縱隔腫瘤教學(xué)查房

縱隔腫瘤教學(xué)查房

姓名:***|導(dǎo)師:***現(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期二4321CONTENTS疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷與措施病例簡(jiǎn)介健康教育現(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期二0102030204縱膈的解剖與分區(qū)縱膈腫瘤的好發(fā)部位臨床表現(xiàn)診斷與治療現(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期二縱隔的解剖縱隔的定義兩側(cè)縱隔胸膜間全部器官、結(jié)構(gòu)與結(jié)締組織的總稱?？v隔呈矢狀位，位于胸腔正中偏左，上窄下寬，前短后長(zhǎng)。前界為胸骨后界為脊柱胸段兩側(cè)為縱隔胸膜上界為胸廓入口下界為膈肌現(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期二縱隔的解剖縱隔內(nèi)的器官和組織縱隔內(nèi)有心臟、大血管、食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、胸導(dǎo)管、豐富的淋巴組織和結(jié)締脂肪組織現(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期二縱隔的分區(qū)解剖學(xué)四分法在胸骨角水平將縱隔分為上縱隔和下縱隔，下縱隔又分為前縱隔、中縱隔和后縱隔前縱隔上縱隔至膈肌及胸骨至心包后縱隔心包后方的所有組織中縱隔前縱隔至后縱隔內(nèi)所有結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期二縱隔腫瘤的好發(fā)部位縱隔內(nèi)組織器官較多，其胎生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，所以縱隔內(nèi)就可以發(fā)生各種各樣的腫瘤，并且這些腫瘤都有其好發(fā)部位由于縱隔劃分是人為的，其間沒有真正的解剖界線，因此當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大時(shí)，它可占據(jù)一個(gè)以上的區(qū)域現(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期二上縱隔前縱隔

中縱隔后縱隔胸腺瘤胸腺瘤纖維肉瘤神經(jīng)源性腫瘤淋巴瘤畸胎瘤支氣管囊腫腸源性腫瘤胸內(nèi)甲狀腺腫淋巴管瘤淋巴瘤嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀旁腺腺瘤血管瘤間皮瘤胸導(dǎo)管囊腫脂肪瘤纖維瘤纖維肉瘤縱隔腫瘤的好發(fā)部位現(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)縱隔腫瘤的表現(xiàn)多樣，從無癥狀到與侵襲和壓迫有關(guān)的癥狀及全身性癥狀，癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀出現(xiàn)晚，輕微惡性腫瘤侵蝕程度高，進(jìn)展迅速，較早出現(xiàn)癥狀常見的癥狀有胸痛、胸悶，刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管的癥狀、與腫瘤性質(zhì)有關(guān)的特異性癥狀縱隔腫瘤的病人，癥狀的有無對(duì)判斷其病變的良、惡性有一定意義。常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)的縱隔腫瘤，95%是良性有癥狀者，良、惡性各占一半。兒童較成人易出現(xiàn)癥狀和體征現(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)：可引起劇烈的刺激性咳嗽、呼吸困難甚至發(fā)紺。破入呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰甚至咯血壓迫大血管：壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征；壓迫無名靜脈可致單側(cè)上肢及頸靜脈壓增高壓迫神經(jīng)系統(tǒng)：壓迫交感神經(jīng)干時(shí)，出現(xiàn)Horner綜合癥；壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶?。粔浩缺蹍采窠?jīng)出現(xiàn)上臂麻木、肩胛區(qū)痛疼及向上肢放射性痛疼。啞鈴狀的神經(jīng)源性腫瘤有時(shí)可壓迫脊髓引起截癱壓迫食管：可引起吞咽困難特異性癥狀：對(duì)明確診斷有決定性意義，如胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無力；畸胎瘤咳出皮脂樣物或毛發(fā)；神經(jīng)源性腫瘤出現(xiàn)Horner綜合癥、脊髓壓迫癥狀等現(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期二診斷與治療胸部X線檢查診斷縱隔腫瘤的重要手段。亦是主要的診斷方法胸部X線片可顯示縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度及有無鈣化X線透視下還可觀察塊影有無搏動(dòng)，是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，能否隨體位或呼吸運(yùn)動(dòng)而改變形態(tài)等根據(jù)上述特點(diǎn)，多數(shù)縱隔腫瘤均可獲得初步診斷現(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期二診斷與治療CT掃描CT掃描幾乎成為常規(guī)，它能提供許多胸部X線片所不能提供的信息。在脂肪性、血管性、囊性及軟組織腫塊的鑒別上，CT掃描有其優(yōu)越性。CT掃描能顯示出腫瘤所侵及的鄰近結(jié)構(gòu)和組織的關(guān)系?，F(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期二診斷與治療磁共振檢查(MRI)在判斷神經(jīng)源性腫瘤有無椎管內(nèi)或硬脊膜內(nèi)擴(kuò)展方面，MRI優(yōu)于CT。MRI在腫瘤與大血管疾病鑒別時(shí)不需要造影劑；MRI除橫斷面外，還能提供矢狀面及冠狀面的圖像?，F(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期二診斷與治療超聲檢查超聲檢查在實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤的鑒別診斷上有很大價(jià)值。由于縱隔腫塊部位的特殊性，臨床未能廣泛應(yīng)用。在多數(shù)情況下，已被CT、MRI或核素掃描所取代。

活組織檢查：經(jīng)上述方法無法滿足臨床診斷的患者，可考慮應(yīng)用纖維支氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡或胸腔鏡等進(jìn)行活組織檢查，以明確診斷，確定治療方案同位素掃描：可協(xié)助胸骨后甲狀腺腫的診斷現(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期二腫瘤的部位診斷要點(diǎn)腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的變化腫瘤的活動(dòng)腫瘤的密度或信號(hào)腫瘤的形態(tài)診斷縱隔腫瘤的要點(diǎn)現(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期二治療外科治療：絕大多數(shù)原發(fā)縱隔腫瘤，無禁忌證放療：惡性淋巴源性腫瘤，惡性腫瘤晚期無法切除或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移化療：惡性腫瘤晚期無法切除或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移縱隔腫瘤手術(shù)可以明確診斷，防止良性腫瘤惡變，解除器官受壓和“減輕瘤負(fù)荷”，為放、化療創(chuàng)造條件。因此，除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無其它手術(shù)禁忌證，均應(yīng)首選外科治療。現(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期二病情介紹基本信息姓名：夏傳鳳性別：女年齡：66歲現(xiàn)病史：患者于2天前體檢發(fā)現(xiàn)縱膈有一腫物，偶有心慌、胸悶。門診擬“縱隔腫物”收住我科。既往史：有高血壓病3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10年。長(zhǎng)期口服藥物治療。查體：T36.5℃P68次/分R20次/分BP131/67mmHg輔助檢查：胸部CT顯示“前縱隔占位性病變”鑒別診斷:1、胸腺瘤:為常見的前縱隔腫瘤，主要發(fā)生在成年人，常伴有重癥肌無力的表現(xiàn)，X線表現(xiàn)為大多數(shù)腫瘤密度均勻，極少有鈣化;2、畸胎瘤:常見于20-40歲成年人，性別無差別，多見于前縱隔，腫瘤較小時(shí)無癥狀，當(dāng)腫瘤逐漸長(zhǎng)大或繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)壓迫或穿破周圍組織及氣管的癥狀;3、神經(jīng)源性腫瘤:來源于神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，主要位于后縱隔，女性略多于男性，多無癥狀;4、縱隔囊腫:包括支氣管囊腫、腸源性囊腫、心包囊腫及淋巴管囊腫，幾乎全部為良性腫瘤，多發(fā)生在中縱隔和后縱隔。現(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期二術(shù)前護(hù)理問題與護(hù)理措施焦慮與對(duì)疾病的擔(dān)心，懼怕手術(shù)有關(guān)1、為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，使病人感到心情舒暢；2、向病人介紹病室環(huán)境，同室病友，負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉；3、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解焦慮的原因；4、用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng);5、介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮；6、指導(dǎo)病人放松技巧，如:深呼吸等；7、經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系?，F(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期二術(shù)前護(hù)理問題與護(hù)理措施知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1、了解其文化程度，用通俗易懂的語言與病人交流。2、向病人介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)。3、應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;4、講解各種檢查的目的及配合方法，注意口腔衛(wèi)生;5、呼吸訓(xùn)練:深呼吸和有效咳嗽:病人進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。6、完善術(shù)前檢查:向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。7、向病人介紹手術(shù)的目的及必要性，手術(shù)方式，術(shù)后可能引起的不適，可能留置的管道等?，F(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期二術(shù)后護(hù)理問題與護(hù)理措施疼痛:與手術(shù)刺激及病人耐受性有關(guān)1、評(píng)估病人疼痛的程度,觀察疼痛激發(fā)和緩解的因素2、告知患者切口疼痛是術(shù)后常見現(xiàn)象,以給予心理安慰3、疼痛較輕時(shí)指導(dǎo)幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松馳療法,安排舒適體位4、血壓平穩(wěn)后給予半臥位,促進(jìn)滲液、滲血的排出5、根據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑現(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期二術(shù)后護(hù)理問題與護(hù)理措施清理呼吸道低效:與術(shù)后刀口疼痛及肌無力導(dǎo)致的咳嗽無力有關(guān)1、評(píng)估病人咳嗽和咳痰情況,痰量、色、性狀及粘稠度2、評(píng)估記錄用氧的效果3、向病人解釋咳嗽和咳痰的重要性4、教會(huì)病人有效咳嗽的方法5、給予霧化吸入,指導(dǎo)并協(xié)助病人在床上翻身、拍背6、呼吸肌鍛煉:作深呼吸每天5組,每組呼吸8次,增加咳嗽的力量7、保持病人足夠的液體入量,以降低分泌物的粘稠度8、必要時(shí)用吸引器將痰液吸出及給氧現(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期二術(shù)后護(hù)理問題與護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與軀體活動(dòng)受限有關(guān)(1)協(xié)助患者翻身2小時(shí)一次(2)按摩骨隆突部位,如肩胛、骶尾部、足踝等(3)保持皮膚清潔,翻身時(shí)勿拖拉患者,及時(shí)更換床單被套,保持清潔、干燥、平整(4)床上使用便盆時(shí)注意勿擦傷皮膚(5)經(jīng)常觀察受壓部位皮膚,皮膚有無發(fā)紅、淤血現(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期二術(shù)后護(hù)理問題與護(hù)理措施舒適的改變與術(shù)后管道留置、切口疼痛有關(guān)1、將病人盡可能安排在病員少，安靜的病房，減少外界的不良刺激；2、根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)記錄BP/P/R/SP02每小時(shí)一次，根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣吸入，臥氣墊床，協(xié)助病人采取舒適的臥位；3、妥善固定引流管，防止引流管來回移位引起的疼痛?？人詴r(shí)用手按壓切口，減輕切口疼痛。保持鎮(zhèn)痛泵有效在位。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥；5、加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神安慰。現(xiàn)在是23頁\一共有26頁\編輯于星期二術(shù)后護(hù)理問題與護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：肺水腫、重癥肌無力、呼吸衰竭、出血、肺部感染、肺不張、上腔靜脈綜合征、心律失常

1、密切觀察肌無力危象，如手握力、吞咽情況，加強(qiáng)對(duì)患者呼吸的監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)呼吸閑難癥狀，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，并以呼吸機(jī)輔助呼吸。

2、術(shù)后應(yīng)盡量避免一切加重神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的藥物，如:地西泮、嗎啡、利多卡因及某些抗生素藥等。

3、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)病人深呼吸，咳痰，排除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。