第十章抗慢性心功能不全藥演示文稿

第十章抗慢性心功能不全藥演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期四優(yōu)選第十章抗慢性心功能不全藥現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期四心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量神經(jīng)激素心肌1受體RAASCA心肌肥大重構

水鈉潴留血容量靜脈淤血血管收縮后負荷血管肥厚重構前負荷抗RAAS系統(tǒng)藥改善舒張功能藥正性肌力藥受體阻斷藥利尿藥減前負荷藥減后負荷藥恢復心血管器官病理形態(tài)的藥

CHF的病理生理過程及可能治療的環(huán)節(jié)現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期四CHF藥物治療的演變心臟模式（洋地黃，20世紀20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強心+利尿+擴血管藥，70~80年代）神經(jīng)內分泌綜合調控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質量

現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期四治療CHF藥物的分類1、正性肌力藥（1）強心苷類正性肌力藥地高辛、洋地黃毒苷等（2）非強心苷類正性肌力藥①磷酸二酯酶抑制藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)②受體激動藥多巴酚丁胺

2、減負荷藥（1）利尿藥（2）血管擴張藥（3）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥卡托普利等（4）鈣拮抗藥氨氯地平3、其他（1）受體阻滯藥美托洛爾等現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期四強心苷類

cardiacglycosides

來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)?，F(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期四【體內過程】

1、吸收：取決于甾核上極性基團的數(shù)目

2、分布：地高辛在心、腎、骨骼肌中的濃度較高。

3、代謝：洋地黃毒苷>地高辛>速效洋地黃

4、排泄：大部分原形經(jīng)腎排泄。

現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期四幾種常用強心苷體內過程的比較藥物吸收率（％）蛋白結合率（％）肝腸循環(huán)（％）生物轉化（％）腎排出率（％）T1/2洋地黃毒苷

90-100972630-70105-7天地高辛

50-90<306.85-1060-9032-48h西地蘭

2-425少極少90-10033h毒毛花苷K

2-55少010021h現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期四【EffectandMechanisms】對心臟的作用對心肌收縮力作用對心輸出量的影響對心肌耗氧量影響對心率的影響心肌電生理特性影響對神經(jīng)-內分泌作用對血管及腎臟的作用地高辛（digoxin）現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期四

①正性肌力特點：◆提高心肌收縮的最高張力和最大縮短速率，舒張期相對延長；◆增加心輸出量；◆降低衰竭心臟的心肌耗氧量。1.對心臟的作用現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期四

①正性肌力(1)輸出量↑（衰竭心臟）衰竭心臟：心輸出量↓→交感神經(jīng)反射性↑→血中NA↑→心率↑、血管收縮，以維持BP強心苷：心臟泵血能力↑→交感神經(jīng)興奮性↓→血管擴張→心射血阻力↓→心輸出量↑正常心臟：收縮力↑→外周血管收縮→外周阻力↑→心射血阻力↑（心輸出量并不↑）現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期四

(2)心肌收縮敏捷：收縮期縮短，相對延長舒張期：心臟的休整時間↑→靜脈回心血量↑→心輸出量↑冠狀A供血↑(3)心肌耗氧量↓：室壁張力↓，心率↓（心輸出量↑，心排空完全，心臟體積↓）→耗氧量↓對正常心臟：心肌收縮力↑→耗氧量↑作用小

心肌耗氧量三因素：

收縮力↑→耗氧↑

心率↓→耗氧↓

心室容積↓→耗氧↓

現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期四 強心苷

↓

↓Na+,K+ATPase

↓

Na+,K+

交換↓

Cell內Na+短暫↑

C內Na+

超負荷，失K+

↓ ↓ ↓

影響Na+-Ca2+雙向交換機制Ca2+超負荷異位節(jié)律點

↓↓自律性↑

Na+

外流↑，Ca2+內流↑ 遲后去極

Na+

內流↓，Ca2+外流↓ ↓

C內[Ca2+]i

↑

心律失常 ↓

正性肌力治療量中毒量CICR:Calciuminducedcalciumrelease現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期四②負性頻率特點：只減慢CHF心臟竇性頻率機制：治療量CO↑→敏化頸A竇、主A弓，興奮迷走；增敏竇弓感受器，直接興奮迷走N。大量直接抑制竇房結。意義：負性頻率→心動周期↑→舒張期↑→心室充盈好，利于增加CO；冠脈壓迫解除，心臟自身供血↑；耗氧量↓；心肌獲充分休息→心功能改善?，F(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期四③對心肌電生理特性的影響竇房結自律性降低房室傳導減慢心房ERP縮短浦肯野纖維自律性提高，ERP縮短

機制：抑制Na+-K+-ATP酶→細胞內K+↓→最大舒張電位↓（少負）→自律性↑；除極速率↓→ERP↓（地高辛中毒時室性心動過速或室顫的機制）與增加迷走神經(jīng)活性有關現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期四電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維自律性↓↑傳導性↓ERP↓↑↓地高辛對心肌電生理的作用現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期四④地高辛對心電圖的影響治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與AP2相縮短有關。P-R間期延長，說明房室傳導↓Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長，說明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常PQRST現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期四2.對神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內分泌的作用對神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量：

興奮迷走N活性、降低交感N活性中毒量時：

興奮催吐化學感受區(qū)(CTZ)：嘔吐中樞興奮癥狀：精神失常、譫妄、驚厥交感神經(jīng)活性↑：心律失常神經(jīng)內分泌作用可抑制RAS產(chǎn)生利尿作用現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期四3.對血管及腎臟的作用①血管作用：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時，強心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應↓→局部血流↑②腎臟作用：CO↑→腎血流↑→間接利尿；

抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+再吸收↑→直接利尿?，F(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期四一、治療CHF：各型藥理學基礎：（1）加強心肌收縮性，增加CO①CO↑→緩解CHF時A供血不足癥狀②CO↑→腎血流↑→尿量↑→水鈉潴留↓→血容量↓→緩解V淤血癥狀③CO↑→收縮末期心室殘血量↓→心室舒張末期壓力和容積↓→回心血量↑→緩解全身V淤血癥狀（2）↓心肌耗氧量，改善心臟泵血功能【臨床應用】現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期四強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好

3.繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,風濕心肌炎，效差，易中毒5.伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效?，F(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期四

二、心律失常：適用于某些室上性心律失常，對房顫和房撲是首選藥物。

1.心房纖顫

2.心房撲動

3.陣發(fā)性室上性心動過速【臨床應用】現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期四

1.心房纖顫：由于心房異位節(jié)律點多源性快速去極化，心房發(fā)生大量而雜亂的沖動，每分鐘可達350-600次。經(jīng)房室結傳導時，部分被阻滯，但仍有過多的沖動下傳至心室，使心室率達100-200次/分。過快的室率妨礙心臟排血，引起嚴重的循環(huán)功能障礙。強心苷抑制房室傳導，使較多的沖動不能穿過房室結下達心室而隱匿在房室結中。用藥后不能停止房顫，但卻降低心室率，改善心臟泵血功能。心室率控制后，可采用電復律或用奎尼丁治療。房顫fff現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期四2.心房撲動心房的沖動與房顫相比較少(250-300次/分)，但較強而規(guī)則，常以2：1的比例傳入心室，使室率過快而難以控制。電復律首選，強心苷抑制房室傳導，用于預防房撲發(fā)作。強心苷：縮短心房不應期→引起折返激動，使心房撲動轉為心房顫動→再發(fā)揮治療心房顫動的作用→減慢室率。在轉為房顫后停用強心苷可恢復竇性節(jié)律（因停用強心苷→縮短心房不應期的作用取消，不應期相對延長→折返沖動落入較長的不應期中→停止折返→恢復竇性節(jié)律）。房撲現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期四3.陣發(fā)性室上性心動過速：突然發(fā)作，心率快而規(guī)則，150－200次/分，房室1：1傳導。興奮迷走神經(jīng)措施：壓迫頸動脈竇或眼球等，可使發(fā)作驟停；藥物：鎮(zhèn)靜劑；鈣拮抗藥（維拉帕米）；普萘洛爾等。強心苷：興奮迷走神經(jīng)→減慢房室傳導；室性心動過速不能應用（因強心甙增強異位起搏點的自律性，縮短心室肌的不應期，有誘發(fā)心室顫動的危險）?，F(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期四不良反應特點：中毒量與治療量非常接近；個體差異大。胃腸道（早期）：最早出現(xiàn)：厭食、輕度惡心。應及時停藥。隨后可有嘔吐、腹瀉。但CHF時由于胃腸道淤血也有這些癥狀，在臨床中可通過詢問服藥史來鑒別。CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺障礙（黃視、綠視、復視等，停藥指征）心臟反應：各種心律失常，危險?。?！快速型心律失常：室早、二聯(lián)律

(33%),室性心動過速甚至室顫。與胞內失K+有關。過緩性心律失常：竇性心動過緩(<60bpm)、房室傳導阻滯?，F(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期四注意事項1．預防：避免誘發(fā)因素：低鉀、高鈣、低鎂、心肌缺氧及腎功能低下；警惕中毒先兆：一定次數(shù)的室早、竇性心動過緩低于60次/分、色視障礙等。一旦出現(xiàn)中毒先兆，立即減量或停用強心苷和排鉀利尿藥。血藥濃度監(jiān)測:地高辛>3ng/ml,洋地黃毒苷>45ng/ml現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期四2.治療①補鉀：鉀可阻止強心苷與Na+-K+-ATP酶結合，恢復胞膜靜息電位，降低細胞的自律性和興奮性。10%KCL10mL3次/日，口服（長期用藥者都應補）；較嚴重者：靜滴KCL，1~3g/日；長期應用糖皮質激素、胰島素、瀉藥及嘔吐的病人都應補鉀?，F(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期四②對心律失常的處理室性心律失常：苯妥英鈉（首選，因苯妥英鈉能降低浦氏纖維的自律性，又能競爭性抑制強心苷與Na+-K+-ATP酶的結合）、利多卡因室上性心律失常：奎尼丁、維拉帕米傳導阻滯：I°：阿托品

II°：異丙腎（舌下）

III°：異丙腎（靜滴）現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期四③對上述措施無效而危及生命的嚴重心律失常，可用地高辛抗體Fab片段，與地高辛有選擇性結合力，能迅速結合并中和地高辛，使其從與Na+-K+-ATP酶的結合中解救出來。它與地高辛的結合物可從腎排泄。每1mg地高辛用80mgFab拮抗。④打破肝腸循環(huán)消膽安、活性炭現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期四給藥方法全效量法：又稱“洋地黃化”量。達全效量后，再每日服維持量補充從體內消除的藥量。此方法中毒發(fā)生率較高，現(xiàn)已少用。地高辛多用（1）速給法：24h達到全效量。多用于心衰較重，病情較重時（2）緩給法：在3~4d內給全效量。適合病情較輕，心衰不嚴重的病人。每日維持量法：補充每天消除的量，要依情而定?？蓽p少中毒發(fā)生率.地高辛每日0.25mg（），經(jīng)6-7d達到Css。加大維持量：出現(xiàn)應激狀態(tài)如感染、手術及出血時；減少維持量：出現(xiàn)嘔吐、腹瀉（體內失鉀）現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期四[機制]

抑制心肌磷酸二酯酶→cAMP↑→正性肌力作用和擴血管→外周阻力↓→心輸出量↑。

主要藥物：米力農(nóng)、氨力農(nóng)、維司立農(nóng)用于心衰短時間的支持療法，尤其對強心苷、利尿藥、擴血管藥反應差者。長期應用可增加死亡率，縮短生存時間。非強心苷類正性肌力藥現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期四受體激動藥

有可能增加心肌耗氧量，不作常規(guī)治療藥應用。多巴酚丁胺（dobutamine）激動β1受體→心排出量↑，激動β2受體→心臟后負荷↓現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期四血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥

(ACEI)

擴血管、降負荷：AngⅡ↓、緩激肽降解↓

抑制心肌肥厚/血管重構/原癌基因表達血流動力學改變：全身血管阻力↓→心輸出量↑，腎血管阻力↓→腎血流量↑，

左室充盈壓↓室壁肌張力↓→改善心臟功能；抑制交感神經(jīng)活性：抑制NA釋放和傳遞恢復下調的β1受體數(shù)量卡托普利、依那普利現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期四激肽水解酶ACE失活肽緩激肽NOPGI2ACEACEIAngI醛