直腸指診前列腺指診

直腸指診現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期二肛腸科——肛門直腸疾病婦產(chǎn)科——三合診泌尿外科——前列腺疾病現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺的解剖與生理現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之間，是男性最大的附屬性腺器官。其大小與重量隨著年齡的增長而不斷變化；小兒前列腺小，腺體不發(fā)達(dá)；隨著青春期的到來，前列腺逐漸發(fā)育成熟。一般成年大?。?cm×3cm×2cm，重約20克。現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期二解剖學(xué)上把前列前列腺分為五個葉，即前、中、后及兩個側(cè)葉。前列腺組織可分為中央帶、移行帶及外周帶；其中移行帶好發(fā)前列腺增生，外周帶好發(fā)前列腺癌。臨床上還經(jīng)常根據(jù)前列腺中央溝的左右分為左側(cè)葉及右側(cè)葉，區(qū)分病變發(fā)生的不同部位現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺毗鄰關(guān)系前列腺的解剖位置十分重要，與周圍組織器官關(guān)系密切，這是其患病后產(chǎn)生臨床癥狀的重要基礎(chǔ)現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺生理功能前列腺有著多方面的生理功能構(gòu)成了部分的尿道壁，包括尿道內(nèi)括約肌最大的附屬性腺,男性生殖功能具有特殊的作用外分泌功能:前列腺液,是精液的重要組成部分現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺液的成分及其作用在正常情況下，前列腺液是一種乳白色的稀薄液體，呈弱酸性。是精液的重要組成成分。前列腺液的分泌受雄性激素的控制，每日分泌量約為0。5～2毫升。它是精液的重要組成成分，是精液中精漿成分之一，約占射出精液量的1/10～1/3。在射精順序中，前列腺液是精液的前導(dǎo)成分之一。前列腺液中蛋白質(zhì)的含量很少，主要含有高濃度的鋅離子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纖維蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纖維蛋白酶有促進(jìn)精液液化的作用。

現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期二常見前列腺疾病一、前列腺炎：急性和慢性二、前列腺增生三、前列腺癌現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺炎前列腺炎是指在病原體或/和某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組癥候群.慢性前列腺炎是臨床綜合征現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺炎新的分類Ⅰ型:即為急性細(xì)菌性前列腺炎(ABP),起病急,伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀,尿液中白細(xì)胞數(shù)量升高,血液和(或)尿液中的細(xì)菌培養(yǎng)陽性。Ⅱ型:即為慢性細(xì)菌性前列腺炎(CBP),有反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀,前列腺液(EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白細(xì)胞數(shù)量升高,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。Ⅲ型:即為慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CP/CPPS),主要表現(xiàn)為長期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適,持續(xù)時間超過3個月,EPS或精液或VB3細(xì)菌培養(yǎng)陰性;根據(jù)EPS或精液或VB3常規(guī)顯微鏡檢查,該型又分為ⅢA(炎癥性CPPS)和ⅢB型(非炎癥性CPPS)兩種亞型,即ⅢA患者的EPS或精液或VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高,ⅢB型患者的EPS或精液或VB3中白細(xì)胞在正常范圍。（95%）Ⅳ型:無癥狀性前列腺炎(AIP)，無主觀癥狀,僅在有關(guān)前列腺方面的檢查時發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)。現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺炎的病因

I型：病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等II型：病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等Ⅲa型常規(guī)細(xì)菌檢查未能分離出病原體局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%可能與厭氧菌及細(xì)菌變異為L型有關(guān)也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結(jié)核分支桿菌等現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期二病原體感染排尿功能失調(diào)精神心理因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素免疫反應(yīng)異常氧化應(yīng)激學(xué)說盆底相關(guān)疾病因素反應(yīng)（機(jī)制）疼痛病因前列腺炎的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺炎的誘因吸煙、飲酒、嗜辛辣食品不適當(dāng)性活動、久坐引起前列腺長期充血和盆底肌肉長期慢性擠壓受涼、疲勞等導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降特異體質(zhì)現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期二慢性前列腺炎的臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀：不同程度的尿頻、尿急、尿痛，尿不盡感，尿道灼熱，于晨起、尿末或排便時尿道有少量白色分泌物流出，還可有排尿等待、排尿無力、尿線變細(xì)或中斷及排尿時間延長、射精異常等。與生殖器有關(guān)的癥狀：會陰部、外生殖器區(qū)、下腹部、恥骨上區(qū)、腰骶及肛周墜脹疼痛不適。神經(jīng)官能癥狀：部分患者還可出現(xiàn)頭暈、乏力、眼花、失眠、記憶力減退，精神郁抑等癥狀。性功能障礙癥狀：性功能下降，遺精，性冷淡，早泄，陽痿等。現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期二體格檢查局部體檢:檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索等有無異常,有助于進(jìn)行鑒別診斷。前列腺指診:質(zhì)地:腺體飽滿,或軟硬不勻,或有結(jié)節(jié),或質(zhì)地較硬;壓痛:可有局限性壓痛;大小:可輕度增大或正?！，F(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期二實驗室檢查尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查尿常規(guī)及尿沉渣檢查是排除尿路感染和診斷前列腺炎的輔助方法。前列腺液(EPS)檢查

EPS中WBC數(shù)正常值<10個/HP,WBC≥10個/HP和卵磷脂小體消失或減少為異常。EPS中WBC數(shù)量的多少尚有爭議,但一般認(rèn)為在Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者EPS中WBC數(shù)增加,而ⅢB型則WBC不增多。WBC計數(shù)與癥狀嚴(yán)重程度不一定相關(guān)。前列腺液白細(xì)胞的多少與癥狀的嚴(yán)重程度不相關(guān)。輔助檢查主要有B超、尿流率、尿動力學(xué)、膀胱鏡、尿道鏡、CT和MRI檢查等，B超檢查可見前列腺回聲不均勻,鈣化,結(jié)石,腺管擴(kuò)張,精囊改變,盆腔靜脈充血改變等,但不推薦單一使用B超檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期二鑒別診斷

Ⅲ型前列腺炎需要與良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度活動癥、神經(jīng)原性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期二治療原則

慢性前列腺炎病程較長，病情復(fù)雜，主要采取綜合治療。如物理治療，坐浴，按摩，個體化治療的同時，關(guān)注患者的生活質(zhì)量和糾正不良生活方式?，F(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期二治療最常用的3種藥物是抗生素、α受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥

,其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。前列腺按摩：前列腺按摩可促進(jìn)前列腺血液循環(huán)、腺體排空,促進(jìn)引流,進(jìn)而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀,故推薦為Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎的輔助療法,聯(lián)合其他治療可有效縮短病程。熱療：促進(jìn)炎癥吸收話聊：現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期二健康教育心理治療：工作、學(xué)習(xí)等不要過于緊張，不要受醫(yī)療廣告影響而加重心理負(fù)擔(dān)。不宜久坐，不宜長途騎車，騎馬。預(yù)防感冒，因為感冒容易引發(fā)前列腺炎。飲食有規(guī)律，不宜飲酒及過食辛辣，少飲濃茶，濃咖啡。飲食多以清涼、清補(bǔ)之品為主。煎炒油炸、辛辣燥熱之物（羊肉、狗肉等）宜禁忌或少食。避免憋尿，保持會陰部清潔衛(wèi)生,積極治療感染病灶。規(guī)律的性生活，避免縱欲或手淫，避免不潔性行為?，F(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期二良性前列腺增生定義是一種中老年疾病，發(fā)病率隨年齡增長臨床概念上的良性前列腺增生，表現(xiàn)為由BPH引起的一系列臨床癥狀、體征和并發(fā)癥，以及血清學(xué)、影像學(xué)、尿動力學(xué)檢查的異常病理概念上的良性前列腺增生，主要指前列腺體積增大、重量增加、腺體或間質(zhì)增生性結(jié)節(jié)形成。現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期二病理特征病理學(xué)指標(biāo)：前列腺質(zhì)量大于20g或體積大于20ml通過肛指檢診斷BPH具有主觀性和不可靠性，目前主要經(jīng)B超測量前列腺體積供診斷參考大體呈結(jié)節(jié)狀，有假包膜形成，切面見大量小囊腔，呈海綿狀，質(zhì)地視增生腺體和間質(zhì)的比例而定現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期二BPH發(fā)生機(jī)制

BPH的發(fā)生必需具備（1）高齡男性（2）功能性睪丸的存在40歲以前極少發(fā)生BPH，80歲以后80-90%有不同程度的BPH前列腺是唯一隨年齡增大仍在增生的器官經(jīng)調(diào)查清朝末年的太監(jiān)，無一發(fā)生BPH現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期二BPH發(fā)生機(jī)制老年男性雄激素水平下降，雌激素水平相對升高，導(dǎo)致雌激素/雄激素比值升高，促進(jìn)前列腺兩性部增生，即BPH各種生長因子和生長抑制因子的平衡失調(diào)，導(dǎo)致BPH經(jīng)過研究，BPH中上皮增生僅占20%，間質(zhì)占80%，主要是間質(zhì)增生現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期二BPH的早期臨床表現(xiàn)

尿頻：早期癥狀，以夜尿明顯.

原因：1、早期前列腺充血刺激

2、膀胱殘余尿增多

3、膀胱容量減少

4、逼尿肌不穩(wěn)定現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期二當(dāng)梗阻加重達(dá)一定程度時，過多的殘余尿，逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)充溢性尿失禁。前列腺增生合并感染或膀胱結(jié)石時，可出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀，并可出現(xiàn)血尿。梗阻引起嚴(yán)重腎積水、腎功能損害時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全。長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，還可引起腹股溝疝、內(nèi)痔等。BPH的晚期臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期二BPH的診斷1、病史詢問國際前列腺癥狀評分(IPSS)I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分)

輕度癥狀0-7分中度癥狀8-19分重度癥狀20—35分

現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期二外生殖器檢查：除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。直腸指診(digitalrectalexamination，DRE)：直腸指診可以了解是否存在前列腺癌?？梢粤私馇傲邢俚拇笮　⑿螒B(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運動和感覺)。輔助檢查：B超、前列腺體積公式=0.52X前后徑X左右徑X上下徑。尿流動力學(xué)現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期二治療觀察等待藥物治療：α-受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑手術(shù)治療

手術(shù)指征：反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)，反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無效，反復(fù)泌尿系感染，膀胱結(jié)石，繼發(fā)性上尿路積水現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期二經(jīng)典的外科手術(shù)方法：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”?，F(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺癌前列腺癌是歐美許多國家男性最常見的惡性腫瘤，我國前列腺癌的發(fā)病率較低，但近年來有明顯上升的趨勢。前列腺癌多屬腺癌，占95%，其中60%-80%為雄激素依賴型；移行細(xì)胞癌約占5%?，F(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)早期前列腺癌常無臨床癥狀。當(dāng)腫瘤增大，阻塞膀胱頸時，出現(xiàn)與前列腺增生相似癥狀，常有短時的尿頻、尿急、尿流中斷、排尿困難、尿潴留甚至有尿失禁，血尿并不常見。晚期出現(xiàn)腰背痛、腿痛、下肢浮腫、骨痛、病理性骨折、截癱、排便困難、少尿、尿毒癥癥狀。現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期二輔助檢查前列腺直腸指檢DRE是診斷前列腺癌的最簡單、有效的檢查方法。表現(xiàn)為前列腺腺體增大、硬結(jié)節(jié)、中央溝消失、腺體固定。40歲以上的男性應(yīng)該每年進(jìn)行一次DRE，同時注意，直腸指檢可能影響PSA值，所以應(yīng)該在抽血送檢PSA之后方可進(jìn)行DRE。現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期二輔助檢查血清PSA<4ng/ml為正常，PSA＞4.0ng/ml為異常，PSA>10ng/ml時則發(fā)生前列腺癌的概率非常高。經(jīng)直腸超聲檢查、CTMRI檢查可以顯示前列腺包膜是否完整、前列腺周圍組織及器官是否受侵犯，此外，還可以顯示盆腔淋巴結(jié)是否受侵及有無骨轉(zhuǎn)移的病灶，MRI在臨床分期中有重要的作用。ECT骨掃描前列腺癌的最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺活檢前列腺活檢：當(dāng)PSA＞4.0ng/ml或DRE異常時，可選擇前列腺活檢，一般應(yīng)該在MRI檢查之后、B超引導(dǎo)下進(jìn)行，因為前列腺穿刺出血可影響MRI臨床分期。在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行13個點（不同部位）的穿刺法活檢?，F(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期二治療前列腺癌的治療應(yīng)該根據(jù)臨床分期、血清PSA水平、Gleason評分等綜合評價來制定合理的治療方案。根治性手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療等現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期二前列腺直腸指診現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期二主要內(nèi)容1定義3操作2適應(yīng)癥及禁忌癥現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期二1定義

經(jīng)直腸前列腺觸診就是將示指放入病人肛門、直腸觸摸前列腺進(jìn)行前列腺的檢查，所謂前列腺按摩療法就是通過定期對前列腺按摩、引流前列腺液，排出炎性物質(zhì)而達(dá)到解除前列腺分泌液郁積，改善局部血液循環(huán)，促使炎癥吸收和消退的一種療法?，F(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期二現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期二

適應(yīng)癥：慢性前列腺炎、前列腺增生、篩查前列腺癌可行直腸指診，檢查前列腺。所謂前列腺按摩療法就是通過定期對前列腺按摩、引流前列腺液，排出炎性物質(zhì)而達(dá)到解除前列腺分泌液郁積，改善局部血液循環(huán)，促使炎癥吸收和消退的一種療法。

禁忌癥：但前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如禁忌癥：急性前列腺炎、懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩，一般按摩后，病人感覺舒暢，局部不適及墜脹感覺減輕，但若按摩后癥狀加重或有發(fā)熱者，應(yīng)暫停按摩并加用抗菌藥物治療。2適應(yīng)癥及禁忌癥現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期二3操作步驟評估準(zhǔn)備操作注意事項現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期二患者的年齡、病情、臨床診斷、意識狀態(tài)、生命體征、自理能力?；颊叩男睦頎顟B(tài)，對該項操作的認(rèn)識及合作程度。1、評估現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期二