頸椎病的診斷和治療

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頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變，及其繼發(fā)病理改變累及周邊組織結(jié)構(gòu),從而出現(xiàn)壓迫或刺激神經(jīng)、脊髓、血管所表現(xiàn)的病癥與體征等相應(yīng)的臨床病癥。頸椎病的診斷必需具備以下條件:①有頸椎病的一些臨床表現(xiàn);②影像學(xué)顯示頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變;③影像學(xué)征象必需與臨床表現(xiàn)相一致。

假使患者雖然有明顯的與頸椎病類似的臨床表現(xiàn),但影像學(xué)上沒有明顯退行性改變時(shí),就不能診斷為頸椎病。由于,頸椎病的好多臨床表現(xiàn)可以在頸椎病以外的疾病中同樣存在。如上肢麻木無力也可以由胸廓出口綜合征引起;頭暈也可以由腦血管疾病及高血壓病或耳科等疾患引起;四肢痙攣性不全癱瘓可以有椎管內(nèi)占位性病變、肌萎縮型側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥等疾病引起。同樣,有些患者雖然影像學(xué)顯示脊髓或神經(jīng)根已經(jīng)存在很嚴(yán)重的壓迫,但是臨床檢查卻沒有任何相應(yīng)的神經(jīng)損害的病癥和體征,此時(shí)也不能診斷為頸椎病。由于55歲以上的人群中80%在放射學(xué)上顯示有頸椎的退行性改變,但他們絕大部分并沒有頸椎病的臨床表現(xiàn)。因此,在診斷頸椎病時(shí)要注意病癥、體征與影像學(xué)相一致。

即不能僅僅根據(jù)影像學(xué)征象做出頸椎病的診斷,也不能只根據(jù)臨床表現(xiàn),在沒有必要的影像學(xué)檢查證明相應(yīng)的頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變性病理改變的狀況下確定診斷。

一、頸椎病的分類

頸椎病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)受累組織結(jié)構(gòu)的不同而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)尋常分為:神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動(dòng)脈型。假使兩種以上類型同時(shí)存在,稱為“混合型頸椎病〞。

1、神經(jīng)根型頸椎病

是由于椎間盤突出、骨贅增生等原因在椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。在各型中發(fā)病率最高,約占60%～70%,是臨床上最常見的類型。多為單側(cè)、單根發(fā)病,但是也有雙側(cè)、多根發(fā)病者。

臨床表現(xiàn)患者年齡一般在40歲左右,勞累或輕傷后,或“落枕〞后,開始頸肩痛,幾天后疼痛放射到一只手的2個(gè)或3個(gè)手指,感麻脹。患者間或有頭暈、頭痛,白天不能工作,夜間無法入睡;頸部活動(dòng)受限,后伸時(shí)病癥加重;患肢有沉重感,握力減弱隨后不能提重物,手臂肌肉萎縮。神經(jīng)根型頸椎病部位與病癥見表1。

上肢牽拉試驗(yàn)(Eaton征):令患者坐好,一手扶患者頸部,另一手扶患者腕部,兩手向反方向牽拉若患者感覺手麻木或疼痛則為陽性體征,這是由于臂叢受牽拉、神經(jīng)根受刺激所致。壓頭試驗(yàn)(Spurling征):令患者將頭偏向病側(cè)稍后伸,以一手扶患者下頜,另一手掌壓其頭頂若患者感覺頸部疼痛,且疼痛放射到上肢,即為陽性。這是由于神經(jīng)根孔受壓變窄擠壓刺激神經(jīng)根所致。

感覺檢查:病變?cè)缙?神經(jīng)根受到刺激時(shí),表現(xiàn)為其分布部位痛覺過敏,表現(xiàn)為針刺時(shí)較正常一側(cè)更為疼痛。病變中晚期,表現(xiàn)為神經(jīng)分布部位痛覺減退或消失。若上臂外側(cè)、三角肌區(qū)感覺異常,說明第5頸神經(jīng)根受到壓迫或刺激;若前臂橈側(cè)及拇指痛覺異常,說明第6頸神經(jīng)根受壓或受刺激;若為中、示指痛覺減退,說明第7頸神經(jīng)根受壓;若前臂尺側(cè)及小指感覺異常,說明第8頸神經(jīng)根受壓或受刺激。

腱反射:肱二頭肌腱反射主要由第6神經(jīng)根支配,肱三頭肌腱反射主要由第7神經(jīng)根支配。

肌力:第6神經(jīng)根主要支配三角肌、肱二頭肌、伸腕肌;第7神經(jīng)根主要支配肱三頭肌、胸大肌。依肌肉節(jié)段分布不同,某一組肌力減弱(與健側(cè)同組肌力比較),稍久就出現(xiàn)肌肉萎縮時(shí),可診斷出相應(yīng)的病變間隙。

影像學(xué)X線側(cè)位片上可見頸椎生理曲度前凸減小、變直或成“反曲線〞,椎間隙變窄,前或后或前后同時(shí)有骨刺形成,后骨刺更為多見。一般有個(gè)以上椎間隙改變。頸椎側(cè)位過屈過伸片,可見頸椎不穩(wěn)(鄰近兩椎體后緣縱線平行,距離超過或兩線所成之角超過11°)。在病變間隙常見相應(yīng)的項(xiàng)韌帶骨化(經(jīng)病理證明)。斜位片可見鉤椎關(guān)節(jié)骨刺及神經(jīng)根孔的改變。CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段椎間盤側(cè)方突出或后方骨質(zhì)增生并借以判斷椎管矢狀徑。磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)椎體后方對(duì)硬膜囊有無壓迫。若合并有脊髓功能受損者,尚可看到脊髓信號(hào)的改變。

診斷標(biāo)準(zhǔn)具有根性分布的病癥(麻木、疼痛)和體征;椎間孔擠壓試驗(yàn)或(和)臂叢牽拉試驗(yàn)陽性;影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合;除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎等)所致以上疼痛者。

2、脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病的發(fā)病率為～20%,由于可造成四肢癱瘓,因而致殘率高。尋常起病緩慢,以40～60歲的中年人為多。合并發(fā)育性頸椎管狹窄時(shí),患者的平均發(fā)病年齡比無椎管狹窄者小。有些患者可同時(shí)合并神經(jīng)根型頸椎病。

臨床表現(xiàn)患者年齡在40～60歲左右,發(fā)病緩慢,有“落枕〞史,約20%患者有外傷史?；颊呦葟南轮p側(cè)或單側(cè)發(fā)麻、發(fā)沉開始,隨之行走困難下肢肌肉發(fā)緊,抬步慢,不能快走,重者步態(tài)不穩(wěn),雙腳踩棉花感,頸發(fā)僵,頸后伸時(shí)易引起四肢麻木,?？床煌暌粓?chǎng)電影。此后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛,手無力,拿小物件常落地,不能系扣子;重者寫字困難,甚至不能自己進(jìn)食,部分患者出現(xiàn)尿潴留。間或有頭暈、頭痛、半身出汗等病癥及“束帶感〞。頸部多無體征,四肢肌張力增高,可有折刀感;腱反射活躍或亢進(jìn):包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射;髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射陽性:如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢征、Chacdack征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū),深感覺多正常。假使上肢腱反射減弱或消失,提醒病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。

影像學(xué)X線正側(cè)位片上可見頸椎變直或向后成角,多發(fā)性椎間隙變窄,骨質(zhì)增生,尤以后骨刺更為多見。鉤椎關(guān)節(jié)骨刺形成。頸椎側(cè)位過屈過伸片,可見頸椎不穩(wěn)。若以頸椎椎體橫徑為1,而矢狀中徑在0.75以下,并有三節(jié)段如此者,可認(rèn)為是發(fā)育性椎管狹窄。當(dāng)后骨刺較大,從骨刺尖到同側(cè)椎板最近點(diǎn)的距離在10mm或10mm以下者,也應(yīng)特別注意。CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段椎間盤側(cè)方突出或后方骨質(zhì)增生并借以判斷椎管矢狀徑。磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓有無受壓,是否變細(xì)等。若合并有脊髓功能受損者,尚可看到脊髓信號(hào)的改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn);影像學(xué)顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄,并證明存在脊髓壓迫;除外進(jìn)行性肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。

3、交感型頸椎病

由于椎間盤退變導(dǎo)致頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定,從而對(duì)頸椎周邊的交感神經(jīng)末梢造成刺激,產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。交感型頸椎病病癥繁多,多數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮病癥,少數(shù)為交感神經(jīng)抑制病癥。由于椎動(dòng)脈表面富含交感神經(jīng)纖維,當(dāng)交感神經(jīng)功能紊亂時(shí)往往累及椎動(dòng)脈,導(dǎo)致椎動(dòng)脈的舒縮功能異常。因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)病癥的同時(shí),還往往伴有比較明顯的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：1、頭部病癥:如頭暈、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛,記憶力減退、注意力不易集中等。偶有因頭暈而跌倒者。2、眼部病癥:眼脹、干澀、視力變化、視物不清、眼前好像有霧等。3、耳部病癥耳鳴、耳堵、聽力下降。4、胃腸道病癥:惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣以及咽部異物感等。5、心血管病癥:心悸、心率變化、心律失常、血壓變化等。6、面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒,有時(shí)感覺疼痛、麻木但是又不按神經(jīng)節(jié)段或走行分布。以上病癥往往與活動(dòng)有明顯關(guān)系,坐位或站立時(shí)加重,臥位時(shí)減輕或消失。頸部活動(dòng)多、長(zhǎng)時(shí)間低頭、在電腦前工作時(shí)間過長(zhǎng)或勞累時(shí)明顯,休息后好轉(zhuǎn)。7、臨床檢查:頸部活動(dòng)多正常、頸椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周邊的軟組織壓痛。有時(shí)還可伴有心率、心律、血壓等的變化。

診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、X線上可以顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定,MRI上表現(xiàn)為頸椎間盤及周邊組織有不同程度的退變。對(duì)部分病癥不典型的患者,假使行星狀神經(jīng)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后,病癥有所減輕,則有助于診斷。

4、椎動(dòng)脈型頸椎病

當(dāng)頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時(shí),可以造成椎動(dòng)脈扭曲并受到擠壓椎體邊緣以及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動(dòng)脈、或刺激椎動(dòng)脈周邊的交感神經(jīng)纖維,使椎動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)椎動(dòng)脈血流瞬間變化,導(dǎo)致椎-基底供血不全而出現(xiàn)病癥,因此不伴有椎動(dòng)脈系統(tǒng)以外的病癥。

臨床表現(xiàn)1、發(fā)作性眩暈,復(fù)視伴有眼震。有時(shí)伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些病癥與頸部位置改變有關(guān)。2、下肢突然無力猝倒,但是意識(shí)清醒,多在頭頸處于某一位置時(shí)發(fā)生。3、偶有肢體麻木、感覺異常。可出現(xiàn)一過性癱瘓發(fā)作性昏迷。

輔助檢查X線診斷是椎動(dòng)脈型頸椎病診斷的基礎(chǔ),重點(diǎn)投照顱頸區(qū)側(cè)位片及頸椎正位,必要時(shí)投照左右斜位片及過伸過屈側(cè)位片。從頸椎正位片主要觀測(cè)鉤椎關(guān)節(jié)有無骨贅的縱向或橫向增生,從而了解與椎骨部椎動(dòng)脈的關(guān)系;從斜位上可顯示椎間孔形態(tài)改變與鉤椎關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)增生病變的關(guān)系;過伸過屈側(cè)位片可顯示病變節(jié)段的頸椎穩(wěn)定性程度及其對(duì)椎骨部椎動(dòng)脈的影響。椎動(dòng)脈造影可顯示左側(cè)的及右側(cè)的椎動(dòng)脈形態(tài)以及基底動(dòng)脈形態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)曾有猝倒發(fā)作,并伴有眩暈;旋頸試驗(yàn)陽性;影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生;已經(jīng)除外其他原因?qū)е碌难?椎動(dòng)脈造影可明確診斷。

除以上分型之外,近年來有些學(xué)者也將以頸部病癥為主要表現(xiàn)者稱為頸型頸椎病,其臨床表現(xiàn)如下:以青壯年居多。頸椎椎管狹窄者可在45歲前后發(fā)病,個(gè)別患者有頸部外傷,幾乎所有患者都有長(zhǎng)期低頭作業(yè)的狀況。一般患者表現(xiàn)為頸部感覺酸、痛、脹等不適。這種不適感以頸后部為主。而女性患者往往訴肩胛、肩部也有不適。體征:患者頸部一般無歪斜,生理曲度減小或消失,常用手按捏頸項(xiàng)部。棘突間或棘突旁可有壓痛。X線顯示頸椎生理曲度變直或消失,頸椎椎體輕度退變,側(cè)位伸曲位動(dòng)力攝片可見約1/3患者椎間隙松動(dòng),表現(xiàn)為輕度梯形變,或屈伸時(shí)活動(dòng)度變大。

二、頸椎病的治療

1、保守治療

保守治療的目的應(yīng)是改正頸椎傷痛的病理解剖狀態(tài),中止或減緩傷病的進(jìn)展,有利于創(chuàng)傷的恢復(fù)及病變的康復(fù),預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。要求明確目的、循序漸進(jìn)、多種療法并用。①頸椎牽引療法:分為三種方式,即坐式牽引、臥式牽引和攜帶式牽引。②制動(dòng)法:頸椎制動(dòng)包括頸托、圍領(lǐng)和支架三類。③理療:常用的頸部理療方法有離子導(dǎo)入療法、超短波、短波、石蠟療法等。④推拿按摩操作次數(shù)以～5次為準(zhǔn),不可長(zhǎng)期接受推拿按摩。⑤針灸和穴位封閉:根據(jù)經(jīng)絡(luò)走行正確取穴,可緩解頸肩痛病癥。將丹參、當(dāng)歸等制劑注射于頸夾脊穴、風(fēng)池、曲池、合谷等是常用的方法。⑥家庭療法:改正和改善睡眠及工作中的不良體位,牽引及使用圍領(lǐng)等。家庭療法是正規(guī)治療的基礎(chǔ),對(duì)頸椎病的預(yù)防和康復(fù)具有置要作用。⑦藥物:包括消炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀。

2、手術(shù)治療

出現(xiàn)以下狀況應(yīng)當(dāng)是明確的手術(shù)指征:①頸椎病發(fā)展至出現(xiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害,經(jīng)非手術(shù)治療無效即應(yīng)手術(shù)治療;②原有頸椎病的患者,在外傷或其他原因的作用下病癥突然加重者;③伴有頸椎間盤突出癥經(jīng)非手術(shù)治療無效者;④頸椎病患者,出現(xiàn)頸椎某一節(jié)段明顯不穩(wěn)頸痛明顯,經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效,即使無四肢的感覺運(yùn)動(dòng)障礙,亦應(yīng)考慮手術(shù)治療以中止可以預(yù)見的病情進(jìn)展。禁忌證:頸椎病手術(shù)不受年齡的限制,但必需考慮全身狀況。若肝臟、心臟等重要臟器患有嚴(yán)重疾病、不能耐受者,應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。此外頸椎病已發(fā)展至晚期,或已癱瘓臥床數(shù)年,四肢關(guān)節(jié)僵硬;肌肉有明顯萎縮者,手術(shù)對(duì)改善生活質(zhì)量已沒有幫助時(shí),也不宜手術(shù)。若頸部皮膚有感染、破漬則需在治愈這些局部疾患后再考慮手術(shù)。

3、微創(chuàng)治療

脊柱微創(chuàng)外科幾乎涉及了脊柱外科的絕大部分疾病,但現(xiàn)在開展比較多