臨床診療指南

控制出現(xiàn)出血及休克處理【概述】當(dāng)血液（主要指紅細(xì)胞）從血管或心臟出至組織間隙、體腔內(nèi)或身體外面，稱(chēng)為出血，流入（進(jìn)入）體腔或組織間隙的為內(nèi)出血，流出體外稱(chēng)外出血。控制出血示采取各種止血方法、緊急措施搶救出血傷員，防止因大出血引起休克甚至死亡，達(dá)到快速，有效、安全的止血目的，它對(duì)挽救傷員生命具有特殊意義。休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲，有效循環(huán)血量銳減、全身臟器組織中的微循環(huán)灌流不足、細(xì)胞缺氧所致的一種危急的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】急性出血是外傷后早期致死的主要原因，因此血液示維持生命的重要物質(zhì)保障。成人的血液約占自身體重的8%，外傷出血時(shí)，當(dāng)失血量達(dá)到總血量的20%以上時(shí)，出現(xiàn)明顯的休克癥狀。當(dāng)失血量達(dá)到總血量的40%時(shí)，就有生命危險(xiǎn)。休克常為大失血所致的臨床表現(xiàn)，有神志淡漠、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、口唇青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱或摸不到，心律加快、血壓下降、血色素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降；在無(wú)嚴(yán)重外出血可見(jiàn)時(shí)必須考慮胸、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折等?！驹\斷要點(diǎn)】休克診斷要點(diǎn)神志：煩躁不安，表現(xiàn)淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷。皮膚：蒼白，濕冷，口唇及肢體發(fā)紺。呼吸：淺快，微弱。脈搏：細(xì)速，口渴，尿量<20ml/h。收縮壓降至90mmhg以下，脈壓<20mmhg。判斷出血的性質(zhì)對(duì)搶救具有一定的指導(dǎo)意義。出血的特點(diǎn)：按損傷的血管性質(zhì)分類(lèi)：(1)動(dòng)脈出血：血色鮮紅，血液由傷口向體外噴射，危險(xiǎn)性大。（2）靜脈出血：血色暗紅，血液不停地流出。（3）毛細(xì)血管出血：血色鮮紅，血液從整個(gè)創(chuàng)面滲出，危險(xiǎn)性小。出血的種類(lèi):根據(jù)出血部位的不同分類(lèi)：（1）外出血：由皮膚損傷向體外流出血液，能夠看見(jiàn)出血情況。（2）內(nèi)出血：深部組織和內(nèi)臟損傷，血液由破裂的血管流入組織或臟器、體腔內(nèi)，從體表看不見(jiàn)出血?！局委煼桨讣霸瓌t】搶救措施平臥少搬動(dòng)，保持安靜，保暖。保持呼吸道通暢，用鼻導(dǎo)管或面罩給養(yǎng)。特別護(hù)理盡早建立靜脈通道，必要時(shí)深靜脈置管，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。升壓藥多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜脈滴注，必要時(shí)加用間羥胺10-20mg。擴(kuò)容劑用葡萄糖苷，706代血漿，羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液（賀斯），輸血。病因治療低血容量性休克：輸血或賀斯靜脈滴注，必要時(shí)手術(shù)止血。糾正酸中毒5%碳酸氫鈉100-200ml靜脈滴注，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)用量。糾正低血壓在以上治療的基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，選用血管擴(kuò)張劑，如酚妥拉明10-20mg，加入100ml液體中靜脈滴注，硝普鈉50-100mg加入250-500ml液體中靜脈滴注。硝酸甘油10mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，小于14滴/分。防治并發(fā)癥防治腎衰竭、ARDS、MODS、MOF等并發(fā)癥。休克搶救程序：維護(hù)重要臟器供血供氧暢通氣道，雙鼻管輸氧，以流量2-4L/min為宜，必要時(shí)建立人工氣道；體位：頭與雙下肢均抬高20°左右，對(duì)嚴(yán)重休克的患者應(yīng)去枕平臥位；開(kāi)放靜脈通道或雙條靜脈通道，低溫者保暖，高熱者物理降溫。迅速病因治療創(chuàng)傷性：止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查，失血、低血容量性：擴(kuò)容、輸血、中分子葡萄糖苷、血漿、白蛋白等。嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)而詳細(xì)地記錄病情變化。完善各種輔助檢查。補(bǔ)足血容量，糾正酸中毒，改善臟器灌注?！咎幹谩恐寡趧?chuàng)傷中主要因大量出血而出現(xiàn)的休克，控制出血量是創(chuàng)傷性休克急救處理的緊急措施，成年人出血量超過(guò)800-1000ml就可引起休克，危及生命。控制出血有六種有效止血方法。壓迫止血法：針對(duì)小的創(chuàng)口出血。需用生理鹽水沖洗消毒患部，然后覆蓋多層消毒紗布用繃帶扎緊包扎。指壓止血法：只使用于頭面頸部及四肢的動(dòng)脈出現(xiàn)急救，注意壓迫時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。頭頂部出血:在傷側(cè)耳前，對(duì)準(zhǔn)下頜耳屏上前方1.5cm處，用拇指壓迫顳淺動(dòng)脈。頭頸部出血：四個(gè)手指并攏對(duì)準(zhǔn)頸部胸鎖乳突肌中段內(nèi)側(cè)，將頸總動(dòng)脈壓向頸椎。注意不能同時(shí)壓迫兩側(cè)頸總動(dòng)脈，以免造成腦缺血壞死。壓迫時(shí)間也不能太久，以免造成危險(xiǎn)。上臂出血：一手抬高患肢，另一手四指對(duì)準(zhǔn)上臂中段內(nèi)側(cè)壓迫肱動(dòng)脈。手掌出血：將患肢抬高，用兩手拇指分別壓迫手腕部的尺、橈動(dòng)脈。足部出血：用兩手拇指分別壓迫足背動(dòng)脈和內(nèi)踝與跟腱之間的脛后動(dòng)脈。指屈肢加墊止血法：當(dāng)前臂或小腿出血時(shí)，可在肘窩、膝窩內(nèi)放以紗布?jí)|、棉花團(tuán)或毛巾、衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾作“8”字形固定。但骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用。橡皮止血帶止血：常用的止血帶是三尺左右長(zhǎng)的橡皮管。注意使用止血帶要加墊，不要直接扎在皮膚上。每隔45分鐘放松止血帶2-3分鐘，放松時(shí)慢慢用指壓法代替。上止血帶的部位在上臂上1/3處、大腿中上段，操作時(shí)要注意使用的材料、止血帶的松緊程度、標(biāo)記時(shí)間等問(wèn)題。絞緊止血法：把三角巾折成帶形，打一個(gè)活結(jié)，取一根小棒穿在帶子外側(cè)絞緊，將絞緊后的小棒插在活結(jié)小圈內(nèi)固定。填塞止血法：將消毒的紗布、棉墊、急救包填塞、壓迫在創(chuàng)口內(nèi)，外用繃帶、三角巾包扎，松緊度以達(dá)到止血為宜。迅速擴(kuò)充血容量搶救休克的患者首要措施是補(bǔ)充血容量。輸液的部位應(yīng)選擇表淺、較粗的靜脈。加快輸液速度。一般需同時(shí)開(kāi)放兩條靜脈，一條作擴(kuò)容，給予少量生理鹽液，以備輸血或輸平衡液，既能擴(kuò)張細(xì)胞外液，又能兼補(bǔ)血容量和電解質(zhì)，降低腎衰的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，還可輸一定量的低分子葡萄糖苷或706代血漿等膠體液，用于維持膠體滲透壓、擴(kuò)容、疏通循環(huán)、增加心肌收縮力，起到抗休克的作用；另一條則為及時(shí)輸入各種搶救藥品，達(dá)到增加有效循環(huán)量的目的。保持呼吸道通暢，迅速清除口腔及呼吸道內(nèi)分泌及異物，遇有喉頭水腫或昏迷者舌后墜可用舌鉗夾出。必要時(shí)立即進(jìn)行氣管插管，給予氧氣吸入，及時(shí)改善缺氧狀態(tài)。及早發(fā)現(xiàn)休克早期狀態(tài)要嚴(yán)密觀察患者神志與表情。嚴(yán)密觀察脈搏與血壓的變化示搶救休克的關(guān)鍵。大部分休克患者均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量極為重要。體溫：休克患者體溫一般偏低，如患者突然體溫升高表示有其他感染，要及時(shí)處理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理室溫保持在18-20℃【注意事項(xiàng)】避免搬運(yùn)或刺激而加重休克甚至延誤搶救時(shí)機(jī)。搶救創(chuàng)傷性休克時(shí)，要體現(xiàn)果斷、迅速的特點(diǎn)。在救治中及時(shí)有效、爭(zhēng)分奪秒地實(shí)行各項(xiàng)治療，并及早發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，是創(chuàng)傷性休克搶救成功的關(guān)鍵，同時(shí)還需要注意預(yù)防其他并發(fā)癥。應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，靜脈選擇近心端穿刺，對(duì)穿刺另一條則可及時(shí)輸入各種搶救藥品。大量輸血的同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，若中心靜脈壓在1.47-1.96kPa時(shí)，提示血容量不足，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，加快輸液速度。多數(shù)創(chuàng)傷性失血患者同時(shí)伴有多處損傷，骨折、腹部臟器破裂等，需及時(shí)手術(shù)止血及清創(chuàng)等。對(duì)需手術(shù)的患者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)，做好必需的術(shù)前準(zhǔn)備，休克患者應(yīng)給予保暖，避免受寒，以免加重休克。休克患者應(yīng)用心血管活性藥，應(yīng)從低濃度慢速開(kāi)始，每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次，并按藥物濃度嚴(yán)格掌握輸液速度，使血壓維持在穩(wěn)定狀況。在用藥同時(shí)嚴(yán)格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。高級(jí)生命支持【概述】高級(jí)生命支持(advancedlifesupport，AIS)通常由專(zhuān)業(yè)急救人員到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)或在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，是在BLS基礎(chǔ)上利用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)和藥物等進(jìn)行更為有效的呼吸、循環(huán)支持以恢復(fù)患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功能?！九R床表現(xiàn)】同基礎(chǔ)生命支持?！驹\斷要點(diǎn)】同基礎(chǔ)生命支持?！局委煼桨讣霸瓌t】1．輔助設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用(1)氣道控制和通氣：ALS階段專(zhuān)業(yè)急救人員應(yīng)重新對(duì)患者氣道進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)情況建立高級(jí)人工氣道，多采用氣管內(nèi)插管，也可通過(guò)置人喉罩、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管等方式建立，必要時(shí)還可進(jìn)行氣管切開(kāi)置管。高級(jí)人工氣道建立后根據(jù)患者自主呼吸情況選擇氧療或呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)循環(huán)輔助設(shè)備：胸外按壓器、心肺復(fù)蘇機(jī)以及主動(dòng)脈球囊反搏等。2．輸液途徑選擇及輸液治療復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)盡快建立輸液途徑，根據(jù)情況使用復(fù)蘇藥物，存在血容量不足時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。以靜脈輸液方式為主，心肺復(fù)蘇開(kāi)始后應(yīng)盡快建立靜脈通路。為使藥物迅速分布，多采用肘以上的上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)靜脈給藥。如果短時(shí)間內(nèi)靜脈通路不能建立，而氣管內(nèi)插管已成功時(shí)，可將復(fù)蘇藥物加等滲鹽水稀釋至10ml左右，經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管注入。碳酸氫鈉不能由氣管內(nèi)給藥。3．主要復(fù)蘇藥物(1)腎上腺素：腎上腺素是天然的兒茶酚胺和腎上腺能受體激動(dòng)劑，對(duì)a、β腎上腺能受體均有較強(qiáng)激動(dòng)作用，是主要的復(fù)蘇藥物。心肺復(fù)蘇時(shí)腎上腺素對(duì)心血管主要的效應(yīng)是：增加全身循環(huán)阻力、升高收縮壓和舒張壓、增強(qiáng)心肌肌電活動(dòng)、增加冠狀動(dòng)脈和腦血流、增強(qiáng)心肌收縮力、增加心肌耗氧量和自律性，使室顫更易被直流電復(fù)律。在搶救心搏驟?；颊邥r(shí)，予以腎上腺素1mg靜脈快速推注，必要時(shí)每3～5分鐘重復(fù)一次。氣管內(nèi)注入時(shí)，劑量為2～2.5mg。(2)阿托品：為阻斷M膽堿能受體的抗膽堿藥，主要適用于心臟停搏、無(wú)脈性電活動(dòng)以及癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。使用劑量：lmg靜脈注射，必要時(shí)3～5分鐘重復(fù)一次，直到最大劑量0.03～0.04mg/kg。(3)血管加壓素：適用于心搏停止、無(wú)脈性電活動(dòng)和電除顫無(wú)效的頑固性室顫。用法：首次劑量為40U/kg或o．8U/kg靜脈注射，如果未恢復(fù)自主循環(huán)，5分鐘后重復(fù)一次。(4)多巴胺：適用于心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的低血壓，但應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用以免加重內(nèi)臟灌注不良，可與多巴酚丁胺合用。劑量為2~20μg/(kg．min)。(5)多巴酚丁胺：可與多巴胺合用改善心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其是合并有心功能不全時(shí)。用法：將20～40mg多巴酚丁胺加入5%葡萄糖液或生理鹽水250ml中，以每分鐘2～10μg/kg的速度滴注，或以輸液泵精確輸入，并依臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。(6)利多卡因：適用于室顫或室性心動(dòng)過(guò)速引起的心搏驟停。用法：首劑予1.0~1.5mg/kg靜脈注射，如有需要3～5分鐘重復(fù)。單次劑量一般不超過(guò)1.5mg/kg，總劑量不超過(guò)3mg/kg。(7)胺碘酮：適用于室顫或室性心動(dòng)過(guò)速引起的心搏驟停。用法：150mg稀釋于100ml的5%葡萄糖中10分鐘緩慢注射，隨后以1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小時(shí)，然后改0.5mg/min靜脈滴注維持24小時(shí)。(8)碳酸氫鈉：適應(yīng)證：在有效通氣和胸外按壓10分鐘后pH仍低于7.2；已知心搏驟停前存在代謝性酸中毒；伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。劑量應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龃x性酸中毒情況決定，補(bǔ)堿過(guò)程應(yīng)注意要適度，不宜過(guò)量。4．監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇過(guò)程應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心肺功能，如血壓、脈搏、心律以及動(dòng)脈血?dú)馇闆r，以判斷復(fù)蘇的效果以及患者心跳及循環(huán)恢復(fù)情況，并根據(jù)情況處理。呼氣末C02分壓監(jiān)測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、反應(yīng)迅速特點(diǎn)，在通氣恒定的情況下可較好地反應(yīng)患者心輸出量情況?！咎幹谩克谢颊呔枰诰哂辛己帽O(jiān)測(cè)和搶救條件的急救室或ICU接受病因診斷和進(jìn)一步的復(fù)蘇后管理?！咀⒁馐马?xiàng)】1．急救人員應(yīng)充分考慮CPR過(guò)程建立高級(jí)人工氣道的收益和風(fēng)險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)與患者的狀況和操作者熟練程度有關(guān)。置入高級(jí)氣道的過(guò)程勢(shì)必會(huì)影響胸外按壓，因此急救人員應(yīng)該權(quán)衡兩者哪個(gè)更為重要，可以在患者對(duì)初步的CPR和除顫無(wú)反應(yīng)或自主循環(huán)恢復(fù)后再考慮建立高級(jí)人工氣道。為避免長(zhǎng)時(shí)間中斷胸外按壓，嘗試氣管插管的次數(shù)應(yīng)盡可能少，插管時(shí)間應(yīng)控制在10秒以?xún)?nèi)。如果一次插管失敗，應(yīng)該先予以通氣和按壓再進(jìn)行下一次嘗試。2.在大部分復(fù)蘇事件中，不需要建立中心靜脈通道，盡管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，藥物經(jīng)由外周靜脈進(jìn)入時(shí)峰濃度明顯較低和循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但是建立外周靜脈不需要中斷CPR，2005指南凸現(xiàn)在復(fù)蘇過(guò)程中CPR比藥物干預(yù)更加重要。假如由外周靜脈給予復(fù)蘇藥物，靜脈推注隨后給予20ml液體，并且抬高肢體以利于藥物進(jìn)入中心循環(huán)。3．謹(jǐn)記不能因?yàn)榻o藥而中斷CPR。給藥時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)是進(jìn)行CPR過(guò)程和在心律檢查后盡可能快給藥，它的流程為CPR-心律檢查-CPR(在此期間給藥和除顫器充電)一電擊除顫。依據(jù)2005指南推薦，復(fù)蘇過(guò)程藥物的準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)在非常短暫的心律檢查前完成，以便在心律檢查完后立刻給藥。假如藥物在心律檢查后立刻給予，它能在隨后的CPR中到達(dá)血液循環(huán)。4．沒(méi)有證據(jù)顯示復(fù)蘇過(guò)程用藥能提高出院存活率，也沒(méi)有證據(jù)證明其對(duì)CPR和除顫的有益作用。高級(jí)生命支持的基礎(chǔ)仍為高質(zhì)量的胸外按壓（合適的深度和頻率），避免中斷CPR，避免過(guò)度通氣。復(fù)蘇后臟器功能支持【概述】心搏驟停后，全身各系統(tǒng)、各臟器血液中斷或灌注不足，導(dǎo)致組織細(xì)胞不同程度的缺氧和功能損害。隨著心肺復(fù)蘇后的自主循環(huán)恢復(fù)(restorationofsponttanceouscirculation，ROSC)，患者?？沙霈F(xiàn)心、肺、腦、肝、腎和消化道等器官功能不全或衰竭，甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭(mnultipleorganfailure，MOF)。以Safar核心的歐美學(xué)者建議命名這種心搏驟停復(fù)蘇后出現(xiàn)的特殊病理生理狀態(tài)為復(fù)蘇后綜合征。復(fù)蘇后綜合征是心搏驟?；颊呓?jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)后的死亡原因，患者可死于心功能衰竭、再次心搏驟停、缺血性腦病、感染、多器官功能衰竭或同時(shí)并存的情況。加強(qiáng)復(fù)蘇后臟器功能支持是降低死亡率的關(guān)鍵?！九R床表現(xiàn)】1.心功能不全影響復(fù)蘇后心功能最主要的因素是心搏驟停的搶救質(zhì)量和持續(xù)時(shí)間。心功能不全主要表現(xiàn)為不同程度的心肌收縮和舒張功能不全，心肌收縮功能下降表現(xiàn)為左心室收縮壓和最大壓力升高率（+dp/dtmax）下降，舒張功能不全表現(xiàn)為舒張期壓力容積斜度增加。射血分?jǐn)?shù)降低、左心室擴(kuò)大，每搏輸出量下降而心率加快。心功能恢復(fù)到復(fù)蘇前的狀態(tài)可能需數(shù)小時(shí)乃至數(shù)周的時(shí)間。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全自主循環(huán)恢復(fù)后患者可立即清醒，亦可昏迷且無(wú)自主呼吸，表現(xiàn)多樣。若自主循環(huán)恢復(fù)后72小時(shí)的Glasgow評(píng)分在5分或更低，對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，有自發(fā)眼動(dòng)，存在睡眠覺(jué)醒周期及腦干脊髓反射，無(wú)理解能力、言語(yǔ)及目的性活動(dòng)，腦電圖表現(xiàn)為多形的σ或θ波，則患者為持續(xù)的植物狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。早期評(píng)估不能預(yù)見(jiàn)其最終腦功能恢復(fù)水平，自主循環(huán)恢復(fù)72小時(shí)后床旁的腦干和皮質(zhì)功能的評(píng)估可能較準(zhǔn)確地預(yù)見(jiàn)遠(yuǎn)期后果。3．肺功能不全肺臟不是心肺復(fù)蘇中缺血／再灌注損傷的最初靶器官，但胸部按壓、人工氣道和吸人氣體的內(nèi)容可影響胸廓、胸內(nèi)臟器甚至引起肺炎等，成功復(fù)蘇后肺水腫發(fā)生率也可達(dá)30%。4．其他器官同樣出現(xiàn)相應(yīng)功能受損甚至衰竭的表現(xiàn)。【診斷要點(diǎn)】復(fù)蘇后多個(gè)器官出現(xiàn)功能異常和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。【治療方案及原則】心肺復(fù)蘇后，患者的機(jī)體狀況會(huì)發(fā)生很大變化，恢復(fù)情況因人而異。有的患者可能完全康復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)和大腦功能均恢復(fù)正常；有的患者可能仍處于昏迷狀態(tài)，心肺功能仍不能恢復(fù)正常；有的甚至成植物生存狀態(tài)。因此，在處理復(fù)蘇后患者時(shí)需有整體概念，密切監(jiān)測(cè)各器官功能，強(qiáng)調(diào)全身綜合治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保護(hù)各器官功能。1．積極尋找心搏驟停的原因，加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病、誘因的治療。導(dǎo)致的原因主要有心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ绻谛牟?、急性心肌梗死、長(zhǎng)QT綜合征、心肌病、心肌炎、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎、心包填塞、心律失常等）、非心臟血管系統(tǒng)疾?。ㄔl(fā)或繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭、肺栓塞、張力性氣胸、大量出血、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、糖尿病高滲或酮癥酸中毒、尿毒癥等）、過(guò)高或過(guò)低體溫、手術(shù)及其他診療技術(shù)操作中發(fā)生的迷走神經(jīng)反射致心搏驟停、麻醉意外以及電解質(zhì)紊亂（高血鉀、低血鉀）等。在進(jìn)行復(fù)蘇的過(guò)程中及復(fù)蘇后應(yīng)針對(duì)原發(fā)病采取緊急處理措施，特別需要注意是否有急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或原發(fā)性心律失常。如果復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一種抗心律失常藥物應(yīng)用有效，可以維持靜脈滴注該藥治療。復(fù)蘇成功的患者如果在復(fù)蘇后的12導(dǎo)聯(lián)心電圖上發(fā)現(xiàn)伴有ST段抬高的急性心肌梗死，若無(wú)溶栓禁忌證，可以考慮溶栓治療；如有禁忌證，則應(yīng)該考慮急診冠脈造影檢查，并行相應(yīng)的介入治療，昏迷并非介入治療的絕對(duì)禁忌證。2.加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè)對(duì)所有患者都需要仔細(xì)、反復(fù)地評(píng)估其一般狀況，包括神經(jīng)系統(tǒng)功能、心血管功能、呼吸功能、腎功能、肝功能、胃腸道功能、血液系統(tǒng)功能和代謝系統(tǒng)功能等；還應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時(shí)的各種并發(fā)癥，如肋骨骨折、血?dú)庑?、心包填塞、腹?nèi)臟器損傷和氣管插管異位等。心搏驟停后出現(xiàn)的代謝性酸血癥，可通過(guò)給予足夠的通氣和組織灌注恢復(fù)后自行糾正，不需大量補(bǔ)堿。但重要器官低血流灌注的狀況只有通過(guò)密切監(jiān)測(cè)才能知其損傷情況，須加強(qiáng)對(duì)各器官系統(tǒng)的功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)受損器官并采取相應(yīng)的治療。3．保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)器官功能尤其是腦神經(jīng)細(xì)胞功能。必須在第一時(shí)間采取腦保護(hù)措施。除常規(guī)盡快進(jìn)行腦外器官的支持治療，盡可能保證腦組織灌注外，還要有針對(duì)性地采取措施減輕腦水腫，降低腦組織代謝率，避免復(fù)蘇后代謝紊及血流動(dòng)力學(xué)改變所造成的進(jìn)一步損傷。4.積極處理心功能不全①收縮功能不全：如果前負(fù)荷已經(jīng)達(dá)到理想水平而心搏量和氧供并未達(dá)到生理水平，可用增加心肌收縮力藥物。β1受體激動(dòng)劑對(duì)改善發(fā)生頓抑的心功能不全有效，可用多巴酚丁胺和(或)多巴胺持續(xù)靜脈滴注，或腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)等。藥物無(wú)效時(shí)應(yīng)使用機(jī)械輔助，以糾正低血流狀態(tài)，可應(yīng)用床旁主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、部分心肺旁路術(shù)等。②心律失常：在自主循環(huán)恢復(fù)后早期，竇性心動(dòng)過(guò)速和頻發(fā)性室性、室上性期前收縮是常見(jiàn)典型表現(xiàn)，除非它們損害了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，一般不必治療。隨著缺血改善、內(nèi)源或外源性?xún)翰璺影返臏p少，心律失?？勺匀粶p少或消失。但若室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)是心搏驟停的促發(fā)事件．則可以預(yù)防性地在自主循環(huán)恢復(fù)后使用利多卡因、溴芐銨或胺碘酮，但必須注意此類(lèi)藥物對(duì)心肌的負(fù)性肌力作用。5.呼吸功能支持首先要保證氣道通暢，在常規(guī)氣管插管或氣管切開(kāi)后呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持必不可少，但須注意插管位置、氣道管理和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣胸的并發(fā)癥的發(fā)生等。6．腎功能支持必須留置導(dǎo)尿管，以計(jì)算每小時(shí)尿量和精確計(jì)算出量，對(duì)于少尿患者，肺動(dòng)脈嵌壓和心排血量的測(cè)量以及尿沉渣、電解質(zhì)、濾過(guò)鈉少量分泌測(cè)量可能對(duì)于鑒別腎臟衰竭很有幫助。呋塞米可以維持尿量以避免發(fā)生腎臟衰竭。注意謹(jǐn)慎應(yīng)用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，并根據(jù)腎臟功能調(diào)節(jié)用藥劑量。對(duì)進(jìn)行性加重的腎衰竭患者可進(jìn)行血液凈化治療，根據(jù)病情選擇血液透析、血液濾過(guò)、血漿置換等方式治療。7．胃腸道功能支持對(duì)于腸鳴音消失和機(jī)械通氣伴有意識(shí)障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道營(yíng)養(yǎng)。如果不能耐受，要及時(shí)給予組胺H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑或硫糖鋁等以減少發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血的危險(xiǎn)。8．維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定保持液體平衡，及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，注意全身營(yíng)養(yǎng)支持，避免血糖過(guò)高或過(guò)低?？傊?，對(duì)心搏驟停復(fù)蘇后患者的治療應(yīng)包括對(duì)多個(gè)器官缺氧、低氧損傷的詳細(xì)評(píng)估，復(fù)蘇后綜合征患者的診治也將進(jìn)一步完善，從而改善生存率和長(zhǎng)期預(yù)后?！咎幹谩克谢颊呔枰诰哂辛己帽O(jiān)測(cè)和搶救條件的急救室或ICU接受病因診斷和進(jìn)一步的復(fù)蘇后管理?！咀⒁馐马?xiàng)】1.盡管目前缺乏臨床研究直接表明復(fù)蘇后預(yù)防體溫過(guò)高對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)有的證據(jù)表明復(fù)蘇后高熱和神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后差相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)監(jiān)測(cè)患者體溫并避免體溫過(guò)高。2．恢復(fù)自主循環(huán)后患者常需要繼續(xù)機(jī)械通氣，醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和影像學(xué)檢查以確保氣管插管位置和深度的正確性，并依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，當(dāng)患者持續(xù)需要和吸人高濃度的氧氣時(shí)，必須明確是心源性還是肺源性因素所引起并作出相應(yīng)處理。3．復(fù)蘇后尤其是24小時(shí)內(nèi)患者常出現(xiàn)明顯心功能不全和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，包括超聲心動(dòng)圖在內(nèi)的無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)血管活性藥物、強(qiáng)心藥和補(bǔ)液的應(yīng)用。支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和廣泛的、可逆性氣流阻塞?！九R床表現(xiàn)】1．常有明確的誘因①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、塵螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空氣、煙霧、刺激性氣體等；④藥物：非甾體類(lèi)抗感染藥、|3受體阻斷劑等；⑤運(yùn)動(dòng)、精神緊張及內(nèi)分泌因素等。2．有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。3．發(fā)作時(shí)為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。4．在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。5．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。6．動(dòng)脈血?dú)庠缙谟捎谶^(guò)度通氣PaC02下降，一旦出現(xiàn)潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)重。病情嚴(yán)重時(shí)Pa02可下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。7．胸部X線(xiàn)顯示肺過(guò)度通氣，透過(guò)度增加。合并呼吸道感染時(shí)可見(jiàn)肺紋理增粗及炎癥浸潤(rùn)影。注意有無(wú)肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。【診斷要點(diǎn)】1．反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。(3)最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘?！局委煼桨讣霸瓌t】氧療可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使Sa02≥90%。腎上腺素0.3～0.5mg皮下注射，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不超過(guò)Img。3.β2受體激動(dòng)劑(1)福莫特羅：1～2噴／次，2次／日吸入。(2)左旋沙丁胺醇：1～2噴／次，4次／日吸入。4．抗膽堿能藥物(1)溴化異丙托品1～3噴／次，3～4次／日吸入。(2)與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用效果更好。5．氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射[注射速度不宜超過(guò)0．25mg/(kg．min)]或靜脈滴注，適用于近24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的患者。負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg/(kg．min)。6．糖皮質(zhì)激素(1)布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。(3)氫化可的松：300～600mg/d，分次靜點(diǎn)。(4)甲潑尼龍：40～160mg/d，分次靜點(diǎn)。7．白三烯受體阻滯劑(1)扎魯斯特：20～40mg，2次／日，口服。(2)孟魯斯特：10～20mg，2次／日，口服。8．重度及危重度哮喘除加大靜脈應(yīng)用激素劑量外，應(yīng)大量補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。9．經(jīng)上述處理，患者病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲勞、PaC()2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?gt;45mmHg，要考慮機(jī)械通氣治療?！咎幹谩?．輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸人l3z受體激動(dòng)劑或合用抗膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。2．經(jīng)上述處理無(wú)效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。3．中度發(fā)作經(jīng)短期治療無(wú)明顯緩解及嚴(yán)重發(fā)作經(jīng)治療有所緩解，則應(yīng)住院治療。4．患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，PEF<30%，PaC02>45mmHg，Pa02<60mmHg，應(yīng)注入ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療。【注意事項(xiàng)】1.少數(shù)患者以咳嗽為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘），有些青少年其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶或呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。2.吸入激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部、選用干粉吸人劑或加用儲(chǔ)霧罐可減少其發(fā)生。伴有結(jié)核病、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)密切隨訪(fǎng)3．使用茶堿時(shí)應(yīng)注意檢測(cè)血藥濃度和“個(gè)體化”用藥。在與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、西咪替丁等降低茶堿清除率的藥物合用時(shí)，應(yīng)調(diào)整劑量，防止造成茶蓄積中毒。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過(guò)大，有引起心律失常、血壓下降甚至心臟驟停的危險(xiǎn)。4.β2體激動(dòng)劑用量過(guò)大，部分患者會(huì)出現(xiàn)心悸、肌顫等癥狀，甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓及心臟病患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜β2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)避免。5．對(duì)于哮喘反復(fù)發(fā)作的患者，要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)使用治療哮喘藥物方法、劑量、服藥時(shí)間，有無(wú)其他疾病、并發(fā)癥，如細(xì)菌感染、茶堿中毒。6．哮喘持續(xù)發(fā)作經(jīng)各種方法仍無(wú)法緩解時(shí)要注意尋找原因：①脫水、電解質(zhì)酸堿紊亂；②氨茶堿中毒；③痰液引流不暢；④感染控制不利；⑤并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張等。7．患者經(jīng)在急診治療緩解后，應(yīng)建議到變態(tài)反應(yīng)或哮喘門(mén)診就診，取得專(zhuān)家指導(dǎo)性的治療。可定期參加“哮喘之家”活動(dòng)，系統(tǒng)了解哮喘自我家庭防治方法。8．患者煩躁不安時(shí)，不能用地西泮等鎮(zhèn)靜藥以避免抑制呼吸。急性呼吸窘迫綜合征【概述】急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，臨床上表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、難治性低氧血癥和肺水腫。ARDS是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)。ARDS可誘發(fā)或合并MODS或MOF?！九R床表現(xiàn)】1．了嚴(yán)重感染、誤吸、創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等肺內(nèi)、外疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為突發(fā)性進(jìn)行性呼吸困難，不同程度咳嗽，少痰，晚期咳血絲痰，伴有煩躁、焦慮、出汗等，多數(shù)可以平臥。2．唇、指明顯發(fā)紺，呼吸深快、用力，鼻翼扇動(dòng)，可有吸氣“三凹征”，早期無(wú)異常陽(yáng)性體征，后期可聞及管狀呼吸音、干噦音、捻發(fā)音或者水泡音。3.動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)镻aCO2降低，PaCO2降低，pH升高。若PaCO2升高，提示病情危重。早期胸片常為陰性，進(jìn)而出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫改變，變現(xiàn)為兩肺散在大小不等、邊緣模糊的斑片狀密度增高影，可融合成均勻致密的“磨玻璃樣影”，可見(jiàn)“支氣管充氣癥”。晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。4.病情發(fā)展后可引發(fā)多器官功能衰竭。【診斷要點(diǎn)】凡是符合以下五項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS.具有發(fā)病的高危因素，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克和誤吸等。急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫。頑固性低氧血癥，常規(guī)給養(yǎng)方法不能緩解：ALI時(shí)氧和指數(shù)（PaCO2/FiO2）≤300mmhg；ARDS時(shí)PaCO2/FiO2≤200mmhg。X線(xiàn)胸片示雙肺有浸潤(rùn)性陰影。肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmhg或臨床上能除外心源性肺水腫。【治療方案及原則】ARDS治療原則：控制原發(fā)病，尤其示控制感染；氧療；保護(hù)性機(jī)械通氣和充分肺復(fù)張；適度的液體管理，減輕肺水腫；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)格控制血糖；營(yíng)養(yǎng)支持等。【處置】ARDS患者應(yīng)該在急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、水電解質(zhì)、酸堿平衡和原發(fā)疾病，隨時(shí)調(diào)整治療方案?！咀⒁馐马?xiàng)】1.ARDS早期，除非伴有低蛋白血癥，否則不宜輸膠體體液，避免大量膠體滲出至肺間質(zhì)，加重肺水腫。2．急診注意及時(shí)糾正和處理誘發(fā)ARDS的因素，對(duì)于休克、重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等患者，應(yīng)密切觀察警惕ARDS的發(fā)生。3．糖皮質(zhì)激素的用量目前仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為24小時(shí)用量應(yīng)該≤300mg（以氫化可的松計(jì)算）。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】參與呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙等。1．呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難，患者感覺(jué)空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。2．發(fā)紺口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。3．精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動(dòng)、肌肉抽搐、夜間失眠而白天嗜睡，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)言和定向力障礙、譫妄，甚至昏迷。4.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒，也可同時(shí)合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。5.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈充盈。嚴(yán)重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各種類(lèi)型心律失常甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，周?chē)h(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。6.其他臟器功能障礙黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中出現(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐升高、嘔血、黑便。7.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2>50mmhg。8.引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀于體征?！驹\斷要點(diǎn)】呼吸衰竭的臨床癥狀和體制無(wú)特異性，明確診斷有賴(lài)于動(dòng)脈血?dú)夥治?，在海平面?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmhg，或伴有二氧化碳分壓高于50mmhg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭。【治療方案及原則】呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。保持氣道通暢，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時(shí)建立人工氣道。氧療常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法，常規(guī)給養(yǎng)無(wú)效時(shí)，可機(jī)械通氣。改善通氣主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能β受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物，鼓勵(lì)患者咳嗽，采取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰?？刂聘腥荆杭词共捎糜行Э股?。應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。機(jī)械通氣：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣;呼吸衰竭者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿失衡和神志改變時(shí)應(yīng)該及時(shí)選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命?；A(chǔ)疾病的治療必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。營(yíng)養(yǎng)支持治療并發(fā)癥處理糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。動(dòng)脈血?dú)鈖h低于7.20，可以適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，及時(shí)糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒?！咎幹谩縥1．急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。2．慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。【注意事項(xiàng)】1.呼吸衰竭時(shí)患者發(fā)紺的程度受還原型血紅蛋白含量、皮膚色素以及心臟功能的影響。2．呼吸衰竭患者興奮躁動(dòng)時(shí)禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。3．Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。4.有氣道痙攣者，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。5.急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無(wú)，還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性），以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過(guò)程（泵衰竭還是肺衰竭），以利于采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?．呼吸衰竭并不一定都有呼吸困難，如鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡。第五節(jié)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作肺炎社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(communltyacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！九R床表現(xiàn)】1.急性起病，常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。2．常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外癥狀。3．患者常有急性病容，肺部炎癥出現(xiàn)實(shí)變時(shí)觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診可有管狀呼吸音或濕啰音。4．患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不升高，甚至下降。5．X線(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變呈滲出改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤(rùn)影。在慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤(rùn)、滲出性病灶合并存在?！驹\斷要點(diǎn)】1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。I2．發(fā)熱≥38℃3．肺實(shí)變體征和（或）濕性噦音。4．WBC>10×l09/L或<4×l09/L，伴或不伴核左移。5．胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要機(jī)械通氣。(2)48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%。(3)感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物>4小時(shí)。(4)急性腎衰竭，尿量<20ml/h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次／分。(2)Pa()2/Fi()2<250。(3)雙側(cè)或多葉炎癥。(4)收縮壓<90mmHg。(5)舒張壓<60mmHg。凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎?！局委煼桨讣霸瓌t】1．及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，所選抗菌藥物盡可能覆蓋可能的病原體。(1)青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒及其他如軍團(tuán)菌等。推薦抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素、第一代頭孢菌素等。(2)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、復(fù)合感染（細(xì)菌十非典型病原體）、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌等。推薦抗菌藥物選擇有：靜脈應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)如頭孢呋辛或β內(nèi)酰胺類(lèi)一酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如阿奇霉素，或喹諾酮類(lèi)。2．重視病原學(xué)檢查和病情評(píng)估(1)需在抗生素治療前采集標(biāo)本，一般要求在2小時(shí)內(nèi)送檢，并且在24小時(shí)內(nèi)處理。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)（2次）和呼吸道分泌物培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效者、免疫功能低下者、懷疑特殊感染而咳痰標(biāo)本無(wú)法獲得或缺少特異性者、需要鑒別診斷者可選擇性通過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。(2)初始經(jīng)驗(yàn)性治療：48～72小時(shí)或稍長(zhǎng)一些時(shí)間后病情無(wú)改善或反見(jiàn)惡化，其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細(xì)菌耐藥；②少見(jiàn)病原體（真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；④非感染性疾病?？筛鶕?jù)具體情況更改抗菌治療方案或進(jìn)一步拓展思路尋找原因和更深入的診斷檢查。3．在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為靶向治療。4.抗菌治療療程視病原體而定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程7～10天，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。療程尚需參考基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。5．支持治療如糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及心肺功能支持等?！咎幹谩?．輕、中度和無(wú)附加危險(xiǎn)因素的CAP提倡門(mén)診治療。附加危險(xiǎn)因素指：(1)肺炎鏈球菌耐藥危險(xiǎn)性，包括：年齡>65歲、近3個(gè)月接受』3內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和密切接觸兒童者。(2)感染腸道革蘭陰性桿菌危險(xiǎn)性，包括：護(hù)理院內(nèi)生活、基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過(guò)抗生素治療。2．有附加危險(xiǎn)因素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。3．重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1．仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，準(zhǔn)確估計(jì)病情，按病情分層治療，合理使用抗生素。2．應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。選擇轉(zhuǎn)換藥物可采用與靜脈用藥同一品種（降級(jí)治療）或抗菌譜相同（近）的其他品種（序貫治療）。3．建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。醫(yī)院獲得性肺炎【概述】醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonla，HAP)亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia，NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院或康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilattor-associatedpneumonia，VAP)是指建立人工氣道（氣管插管／切開(kāi)）同時(shí)接受機(jī)械通氣24小時(shí)后或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP-種常見(jiàn)而嚴(yán)重的類(lèi)型?！九R床表現(xiàn)】1．急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常見(jiàn)，但不少患者可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫功能差、機(jī)體反應(yīng)削弱致使起病隱匿，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻率增加，在機(jī)械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上升。重癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。2．查體可有肺濕性噦音甚至實(shí)變體征，視病變范圍和類(lèi)型而定。胸部X線(xiàn)可呈現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺泡浸潤(rùn)甚至實(shí)變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個(gè)小膿腔形成。部分患者X線(xiàn)檢查可呈陰性?！驹\斷要點(diǎn)】X線(xiàn)顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：①發(fā)熱>38°C，②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實(shí)變體征和或濕噦音；④WBC>10出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需機(jī)械通氣或Fi()2>35%才能維持Sa02>90%；③X線(xiàn)示病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形成；④?chē)?yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能障礙的證據(jù)（休克：收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要應(yīng)用血管活性藥物>4小時(shí)；腎功能損害：尿量<20ml/h除外其他原因），急性腎衰竭需要透析。晚發(fā)NP和VAP大多為多重耐藥菌感染，在處理上不論其是否達(dá)到重癥標(biāo)準(zhǔn)，一般亦按重癥處理?！局委煼桨讣霸瓌t】1.盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌的定量培養(yǎng)，并常規(guī)做血培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效者可選擇性通過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣左細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。2.在病原學(xué)結(jié)果出來(lái)之前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，所選藥物應(yīng)盡量覆蓋可能致病菌。早發(fā)、輕、中、重癥NP以腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常見(jiàn)，抗菌藥物可選擇第II,III代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素過(guò)敏者選用服喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星和莫西沙星。重癥、免疫功能抑制、COPD或ICU患者，銅綠假單胞菌、MRSA、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌多見(jiàn)，抗菌藥物應(yīng)選擇左氧氟沙星或環(huán)丙沙星或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一：(1)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)如頭孢他啶或頭孢吡肟、哌拉西林和頭孢哌酮也可以，但我國(guó)部分地區(qū)分離的銅綠假單胞桿菌對(duì)他們的耐藥率已較高。(2)廣譜l3內(nèi)酰胺類(lèi)/13內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。(3)亞胺培南或美羅培南。存在金葡菌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或替考拉寧。器官移植服用環(huán)孢霉素期間出現(xiàn)NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時(shí)，應(yīng)懷疑卡氏肺孢子蟲(chóng)感染可以經(jīng)驗(yàn)性治療加SMZ-TMP。3．機(jī)械通氣治療。4．支持治療。【處置】輕中癥患者住普通病房，重癥患者人住ICU?！咀⒁馐马?xiàng)】1．患者取半坐位以減少吸人危險(xiǎn)性。2．診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒及滅菌，切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡(jiǎn)便和有效措施之一。3．盡量使用無(wú)創(chuàng)通氣預(yù)防VAP。4．盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間，盡量避免或減少使用Hz受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。5．為減少耐藥菌產(chǎn)生，避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。6．抗感染療程提倡個(gè)體化，時(shí)間長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客蝗弧@著降低而導(dǎo)致急性嚴(yán)重肺淤血。最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性心力衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)重者可致心源性休克或心臟停搏?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀發(fā)病急驟，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。2.體征呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓；心尖沖動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心界擴(kuò)大，雙肺滿(mǎn)布濕性啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓升高，但伴心源性休克時(shí)血壓降低。3.輔助檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙赑aO2輕度下降或正常，肺水腫期間PaO2明顯下降，PaCO2增高。（2）X線(xiàn)胸片：可見(jiàn)兩肺大片云霧狀影、肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀。（3）血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：左心室舒張末壓增高，PCWP18-20mmhg出現(xiàn)輕度淤血，20-25mmhg為中度肺淤血，>30mmhg出現(xiàn)肺水腫?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)有引起急性左心衰病因。發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。雙肺可聞及布滿(mǎn)濕性啰音，心率加快，奔馬律。X線(xiàn)兩肺大片云霧狀影、肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高PCWP>18mmhg?！炯痹\處理】1．急性左心衰治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。注意評(píng)估血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚溫度。2．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線(xiàn)胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。i3．靜脈注射嗎啡3～5mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以減輕患者焦慮，消除煩躁，同時(shí)可擴(kuò)張靜脈動(dòng)脈，減輕心臟前負(fù)荷。4．維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣／血流比，必要時(shí)行氣管插管。5．使用利尿劑呋塞米20～40mg，1V，必要時(shí)每次4～6小時(shí)。6．使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從5～10mg/min開(kāi)始，5～10分鐘增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血壓變化。若有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。7．增強(qiáng)心肌收縮力(1)洋地黃：2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃者，可用毛花苷0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。(2)多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)靜脈滴注。(3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.7spg/(kg．min)靜脈滴注．8．其他(1)氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。(2)地塞米松10～20mg靜脈注射，可減輕肺毛細(xì)血管通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。(3)四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血（不常用）等都可按病情需要采用。(4)藥物治療無(wú)效時(shí)，要早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。慢性心力衰竭【概述】慢性心力衰竭(chronicheartfailure)又稱(chēng)充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕?！九R床表現(xiàn)】1．左心衰竭(1)癥狀：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左心衰竭典型的臨床癥狀。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱(chēng)為端坐呼吸。②咳嗽：其特點(diǎn)是勞力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴(yán)重者咳大量粉紅色泡沫狀痰。③咯血：由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。④疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。⑤潮式呼吸：見(jiàn)于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。(2)體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)紺，高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動(dòng)可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對(duì)稱(chēng)性濕噦音，可伴有哮鳴音。2.右心衰竭癥狀：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟器功能改變，如上腹部脹滿(mǎn)是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左緣可聽(tīng)到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力衰竭疾病體征。3．全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。4．輔助檢查(1)心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。(2)X線(xiàn)檢查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺大片云霧狀影、肺門(mén)呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。(3)超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I_VEF值>50%，LVESV、I)VEDV增大。舒張性心功能不全表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF值正常、舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾担‥峰）和心房縮期心室充盈速度最大值（A峰）的比值(E/A)<1。(4)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查：應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測(cè)定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)。【診斷要點(diǎn)】1．有器質(zhì)性心臟病的病史，及實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)。2.心力衰竭癥狀是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。3.體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。4.上述輔助檢查的指標(biāo)可以直接反映左心室功能。【治療方案與原則】慢性心力衰竭治療：(1)-般治療1)改善生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。2)去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證實(shí)有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。3)去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房顫動(dòng)并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓塞等。(2)藥物治療1)利尿劑：①輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯噻嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋塞米。②通常從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d)。如心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。③不良反應(yīng)：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。2)ACE抑制劑：①適用所有左心室收縮功能不全（LVEF≤40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無(wú)癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；②適用于慢性心力衰患者的長(zhǎng)期治療?？ㄍ衅绽鹗?.25mg，tid，至50mg，tid；依那普利2.5mg，pd始，至10mg，bid;福辛普利10mg，qd始，至20～40mg，qd;貝那普利2.5mg，qd始，至5～10mg，bid;培哚普利2mg，qd始，至5～20mg，qd。3)β受體阻滯劑：①適用于所有慢性收縮性心力衰竭，LVEF<35%一40%，病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用p受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受者。②禁忌支氣管痙攣性疾?。恍膭?dòng)過(guò)緩（心率<60次／分）；Ⅱ度以上房室阻滯（已安起搏器除外）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。4)洋地黃：適用于中、重度收縮性心力衰竭者，對(duì)伴有心室率快的心房顫患者特別有效。對(duì)慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，可用毛花苷C，0.2～0.4mg靜脈注射。出現(xiàn)心律失常；胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）。當(dāng)血清地高辛濃度>2.Ong/ml時(shí)，特別是低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反應(yīng)常易發(fā)生。毒性反應(yīng)的治療：早期診斷與及時(shí)停藥，并予鉀鹽靜脈滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（苯妥英鈉100mg稀釋于20m1注射液中，每5～10分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失?？刂?，總量<300mg。利多卡因50～100mg稀釋于葡萄糖液20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量<300mg，后1～4mg／min靜脈滴注維持，適用于室性心律失常。一般禁忌電復(fù)律，可致心室顫動(dòng)。出現(xiàn)緩慢性心律失常者，可用阿托品0.5～1mg靜脈注射，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙（心源性暈厥、低血壓等），無(wú)需臨時(shí)心臟起搏。5)醛固酮拮抗劑：嚴(yán)重心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)）時(shí)，在使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mg／d；使用4～6天后檢查血鉀和肌酐；如果出現(xiàn)了疼痛、男性乳腺發(fā)育癥，應(yīng)停用。6)血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為減少回心血量，減輕肺淤血；②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明、肼屈嗪等，通過(guò)降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加每搏量及心排出量；③小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、哌唑嗪等，能有效減輕心室前后負(fù)荷；④使用方法：硝酸甘油靜脈滴注，從5～10μg／min開(kāi)始，每10～15分鐘增加5μg，至20～50μg／min。硝酸異山梨酯10～20mg，tid。酚妥拉明0.1mg／min，靜脈滴注，每10～15分鐘增加0.1mg／min，至2mg／min。硝普鈉起始劑量5～10μg／min，避光靜脈滴注，后每5～10分鐘增加5～10μg，至25～50μg／mln，密切觀察血壓、心率變化。長(zhǎng)期或輸入較大劑量硝普鈉時(shí)，應(yīng)注意氰化物中毒。7)環(huán)腺苷酸依賴(lài)性正性肌力藥：①主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。②用法：多巴酚丁胺2～5μg／(kg．min)；米力農(nóng)50μg／kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.75μg／(kg．min)。短期應(yīng)用3～5天。不主張對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期間歇靜脈滴注此類(lèi)正性肌力藥。急性冠脈綜合征【概述】急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是在冠狀動(dòng)脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊表面破潰，血小板黏附和集聚與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈分支部分或完全梗塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛(unstableangina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-STelevatedmyocardiacinfarction，NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STelevatedmyocardiacinfarction，STEMI)的一組臨床綜合征。ACS是成人心臟猝死的最主要原因?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀(1)突然發(fā)作胸痛或胸部不適，發(fā)作頻繁或逐漸加重。(2)胸痛以胸前區(qū)為主，可向左上肢、下頜、上腹部、肩背部放射。(3)可伴呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、乏力等?．體征(1)口唇、末梢發(fā)紺，痛苦面容。(2)心率多增快，少數(shù)可減慢，心界增大、第一心音減弱，第三、四心音，奔律等。(3)兩肺可聞及濕啰音（行Killips分級(jí)）。(4)心源性休克患者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征?！驹\斷要點(diǎn)】1．ST段抬高心肌梗死的診斷(1)持續(xù)胸痛>20分鐘，服用硝酸甘油不緩解。(2)心電圖至少有2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段高≥0.1mV。(3)血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)升高。2．非ST段抬高心肌梗死的診斷非ST段抬高心肌梗死心電圖變化不特異，心肌標(biāo)記物升高，與不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增高≥正常值上限的2倍。3．不穩(wěn)定心絞痛的診斷初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心肌缺血的客觀依據(jù)：①胸痛伴ST段壓低0.05mV，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)T波變化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或TnI增高?！局委熢瓌t與方案】1．監(jiān)測(cè)HR、RR、BP、Sp02、12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)。(1)血常規(guī)、凝血功能、血糖、BUN、電解質(zhì)，尿量等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、PC-WP、CO。(2)超聲心動(dòng)圖、床旁X線(xiàn)胸片。(3)有條件和可能做CT血管掃描。(4)有條件者可行冠脈造影。2.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林300mg。3.鎮(zhèn)痛疼痛劇烈可肌肉注射哌替啶50-100mg，或靜脈注射嗎啡2-4mg，必要時(shí)可以重復(fù)使用。4.溶栓治療胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)明確為STEMI者應(yīng)盡早溶栓治療，目標(biāo)為30分鐘內(nèi)給藥，常用方法：①重組組織性纖維酶原激活劑（rt-PA）50-100mg，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；②鏈激酶（UK）150萬(wàn)-200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；③尿激酶建議劑量150萬(wàn)-200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓后應(yīng)用肝素注射8000-10000U，使APTT延長(zhǎng)1.5-2.0倍。5.如果選擇PCI，則要盡快送達(dá)導(dǎo)管室，目標(biāo)90分鐘內(nèi)將血管開(kāi)通。6.抗缺血包括硝酸甘油5-10μg/min起始靜脈滴注，每10-15分鐘增加5μg，SBp≥100mmhg，可急診給藥β受體阻滯劑，ACEI可在6小時(shí)內(nèi)給予。7.抗血小板阿司匹林和氯吡格雷。8.抗凝血常規(guī)給予低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h，或普通肝素，起始劑量60U/kg，維持量12-15U/(kg.h)，qd。9.如患者有充血性心力衰竭，則按心力衰竭治療；并發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療?！炯痹\處理】1．接觸到患者應(yīng)立即予心電監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括除顫器。2．患者到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷；下一個(gè)10分鐘決定是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門(mén)-用藥時(shí)間<30分鐘、進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90分鐘。如果患者最初心電圖無(wú)法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存在，仍要高度警覺(jué)STEMI，每間隔5～10分鐘重復(fù)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)ST段變化。3．不能確定的ACS患者，要收入CCU密切觀察?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意不典型的病史如以喘息就診，疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，無(wú)疼痛或壓迫感。2．根據(jù)醫(yī)院的診治規(guī)范，盡早決定治療方案。3．如有診斷困難應(yīng)請(qǐng)心臟專(zhuān)科會(huì)診，評(píng)估和選擇溶栓或冠脈介入治療。4．如果進(jìn)行溶栓，要與家屬進(jìn)行病情交代，簽署知情同意書(shū)，并認(rèn)真評(píng)估溶栓適應(yīng)證和禁忌證。(1)溶栓適應(yīng)證I類(lèi)1)無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)、至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出0.1mV應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(證據(jù)水平：A)2)無(wú)禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，有新發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯時(shí)應(yīng)實(shí)施溶栓治療。（證據(jù)水平：A）Ⅱa類(lèi)1)無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)，且12導(dǎo)聯(lián)電圖證明后壁心肌梗死應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(證據(jù)水平：C)2)無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12～24小時(shí)內(nèi)持續(xù)存在缺血癥狀，并有至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出0.1mV應(yīng)行溶栓。(證據(jù)水平：B)Ⅲ類(lèi)1)對(duì)STEMI癥狀消失超過(guò)24小時(shí)患者不再溶栓。(證據(jù)水平：C)2)在除外后壁心肌梗死后，如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅ST段壓低，不進(jìn)行溶栓治療。(證據(jù)水平：A)(2)溶栓禁忌癥1)絕對(duì)禁忌征：顱內(nèi)出血史；大腦血管損害（如血管畸形）；3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中（除外3小時(shí)急性缺血腦中風(fēng)）；可疑主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或有出血因素（包括月經(jīng)）；3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重的頭面部損傷。2)相對(duì)禁忌征：長(zhǎng)期控制不良的嚴(yán)重高血壓史；就診時(shí)有嚴(yán)重未控制高血壓(SBP>180mmHg或DBP>llOmmHg)；3個(gè)月內(nèi)有缺血腦卒中，癡呆或不在禁忌癥范圍內(nèi)的顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間(>10分鐘)或大手術(shù)（3周內(nèi)）；新近內(nèi)臟出血(2～4周)；不能壓迫的血管穿刺；鏈激酶／阿尼普酶：曾使用（5天前）或有過(guò)敏反應(yīng)；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；近期使用抗凝藥物：高INR，有高度出血危險(xiǎn)。致命性心律失?！靖攀觥恐旅孕穆墒СＪ强梢詫?dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常，心電圖常見(jiàn)有：室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、竇性停搏、高度房室阻滯、心室內(nèi)阻滯和心室靜止。絕大多數(shù)致命性心律失常并發(fā)于器質(zhì)性心臟病，只有少數(shù)特殊類(lèi)型為原發(fā)，如先天性QT延長(zhǎng)綜合征，Brugada綜合征，特發(fā)性心室顫動(dòng)等?！炯痹\處理】a1．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速可直接電復(fù)律，藥物首選胺碘酮2．無(wú)脈性室速／室顫應(yīng)按心肺復(fù)蘇處理。3．如果患者左心功能不全，可誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)首選埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)。無(wú)條件置人ICD者，藥物防治。【注意事項(xiàng)】1．急診處理前，要先區(qū)分心律失常是突發(fā)的，還是既往發(fā)作過(guò)。2．急診處理同時(shí)，需要認(rèn)真查找發(fā)病原因，治療原發(fā)病更為重要。3．多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，QT間期延長(zhǎng)所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速是特殊類(lèi)型，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。4．伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)注意降低交感神經(jīng)興奮性。高血壓急癥【概述】高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底及大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害?！九R床表現(xiàn)】可以發(fā)生在高血壓患者，表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病，也可以發(fā)生在其他心、腦血管病急性期，如急性左心室心力衰竭、心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦損害、急慢性腎功能不全?！驹\斷要點(diǎn)】1．?dāng)?shù)小時(shí)或數(shù)天，血壓重度升高。舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg。2．伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底及大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害?！局委煼桨负驮瓌t】1.迅速降低血壓先靜脈給藥，情況允許盡早開(kāi)始口服降壓藥。2.控制性降壓在開(kāi)始的24小時(shí)內(nèi)血壓降低20%～25%，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/lOOmmHg。在隨后的一周內(nèi)再將血壓降至逐步正常。3．合理選用降壓藥起效快，半衰期短，不良反應(yīng)小，不明顯影響心率、心排出量、腦血流量的藥物。首選硝普鈉，亦可選用硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓等?！咎幹谩拷祲?，病情好轉(zhuǎn)后收住院?！咀⒁馐马?xiàng)】1.不主張應(yīng)用利血平治療高血壓急癥。2.腦出血時(shí)，血壓維持于160/lOOmmHg至200/130mmHg。3．急性冠脈綜合征選擇硝酸甘油、B受體阻滯劑。血壓控制目標(biāo)：疼痛消失舒張壓<lOOmmHg。4．急性左心力衰竭選用硝酸甘油、硝普鈉、袢利尿劑。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤【概述】主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁而形成血腫，部分病例發(fā)生主動(dòng)脈壁外膜破裂、死亡?！九R床表現(xiàn)】疼痛為最常見(jiàn)的癥狀、約發(fā)生于85%的患者胸或腹部疼痛，極為劇烈，不能耐受，性質(zhì)為持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣，伴窒息感、瀕死感。2.血壓變化血壓升高。如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低甚至出現(xiàn)休克。3．其他表現(xiàn)①有關(guān)臟器供血不足的癥狀；②夾層血腫壓迫的癥狀；③夾層血腫向外膜破裂穿孔?！据o助檢查】動(dòng)脈彩超、CT為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，有特殊表現(xiàn)。2．?dāng)?shù)字減影血管造影可以明確診斷，準(zhǔn)確率95%。【診斷要點(diǎn)】胸或腹部撕裂樣劇痛。早期持續(xù)高血壓，血腫穿破動(dòng)脈壁外膜時(shí)血壓下降、休克。大動(dòng)脈彩超、CT有助于診斷。4．需除外急性心肌梗死、急腹癥、肺梗死等。【治療方案及原則】控制血壓使收縮壓維持于100～120mmHg。緩解疼痛可以用嗎啡或哌替啶。減弱心肌收縮力可選用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。忌用抗栓藥。手術(shù)治療根本治療方法為大動(dòng)脈支架或大動(dòng)脈置換術(shù)。【處置】監(jiān)測(cè)生命體征。根據(jù)血壓、選擇降壓藥降壓首先硝普鈉。升壓選擇多巴胺。急性出血性胃炎【概述】急性出血性胃炎是以胃黏膜糜爛和出血為特征，又稱(chēng)急性胃黏膜病變或急性胃黏膜出血。亦可有潰瘍形成稱(chēng)應(yīng)激性潰瘍。本病約占上消化道出血病例的20%。主要見(jiàn)于口服非甾體藥物如阿司匹林、解熱鎮(zhèn)痛藥或嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后。老年人胃黏膜抵抗力差，再加上血管因素，因而本病在65歲以上老人尤為常見(jiàn)。【臨床表現(xiàn)】1.以上消化道出血、嘔吐和黑便為主，病變反復(fù)出現(xiàn)，出血亦可呈間歇性發(fā)作。2．消化道癥狀可有上腹部不適，疼痛，食欲缺乏，疲乏無(wú)力。3.X線(xiàn)鋇餐無(wú)特征性表現(xiàn)，主要結(jié)合病史考慮診斷。4.多數(shù)患者有明顯的誘因。5．由于胃黏膜愈合較快，應(yīng)在發(fā)生出血后24～48小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，陽(yáng)性率高，如找不到出血灶需經(jīng)黏膜活檢證實(shí)?！驹\斷】1．近期內(nèi)有服吲哚美辛、水楊酸制劑、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等病史，或有大面積燒傷、腦血管意外、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)為誘因。2．突然出現(xiàn)嘔吐或黑便，伴有上腹痛、燒灼感、腹脹、惡心、嘔吐。3．急診內(nèi)鏡檢查胃黏膜廣泛充血、水腫、糜爛或淺表潰瘍，并有滲血或大出血?！局委煼桨讣霸瓌t】關(guān)鍵是去除誘發(fā)因素，停用加重胃黏膜損傷的藥物，積極止血，預(yù)防和糾正失血性休克。1．一般治療禁食、臥床休息，嘔血停止后可給予流質(zhì)飲食。密切觀察生命體征。2．糾正休克，補(bǔ)充血容量，輸血，輸液，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。輸液開(kāi)始宜快，選用林格液、低分子葡萄糖苷溶液等。3．胃內(nèi)灌注或口服止血藥(1)插胃管，清除胃內(nèi)積血，用冰凍生理鹽水洗胃，或于每250ml冰凍生理鹽水中加入去甲腎上腺素4—8mg，可反復(fù)沖洗到出血停止。(2)口服凝血酶及去甲腎上腺素，去甲腎上腺素濃度與胃管灌注相同，每次口服60～100ml，2～4小時(shí)／次。4．制酸藥包括堿性藥中和胃酸及H2受體阻滯劑，維持胃內(nèi)pH7.4，可明顯濕減少出血。5．可由胃鏡下應(yīng)用微波及高頻電凝止血。6．預(yù)防應(yīng)用非甾體類(lèi)抗感染藥加用堿性藥物或前列腺素制劑，如米索前列醇能預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。7．手術(shù)治療內(nèi)科治療無(wú)效，少數(shù)患者需作胃次全切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷手術(shù)，手術(shù)指征：(1)出血量多，且迅速出現(xiàn)休克，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效。(2)內(nèi)科治療止血后于48小時(shí)內(nèi)又再出血者。(3)伴有穿孔或動(dòng)脈硬化不易止血者。消化性潰瘍穿孔【概述】胃十二指腸潰瘍病變向深度發(fā)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）腸內(nèi)容物流人腹腔，稱(chēng)為急性穿孔（游離穿孔），其后果是產(chǎn)生急性彌漫性腹膜炎。胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，可發(fā)生于任何年齡。十二指腸潰瘍比胃潰瘍發(fā)生穿孔者高3～10倍，前者平均年齡33歲，后者平均年齡46歲。該病發(fā)病急，變化快，若不及時(shí)診治，會(huì)因腹膜炎的發(fā)展而危及生命?！九R床表現(xiàn)】潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)可分以下三個(gè)階段。1．初期(1)穿孔時(shí)患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至臍周以至全腹。(2)常能說(shuō)清楚發(fā)作的具體時(shí)間、地點(diǎn)及當(dāng)時(shí)的情況。疼痛可向肩背部射。(3)胃穿孔時(shí)，疼痛常向左肩部放射，十二指腸穿孔時(shí)，疼痛常向右肩部放射。約50%患者伴發(fā)惡心、嘔吐。(4)腹痛常因翻身、咳嗽等動(dòng)作而加劇，故患者常靜臥不愿動(dòng)，并常呈卷曲體位。(5)體檢發(fā)現(xiàn)腹肌高度緊張，甚至呈板狀腹，中上腹與右下腹、甚至全腹壓痛明顯，肝濁音界縮小或消失則提示有氣腹存在。腸鳴音減弱或消失腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。此階段患者可出現(xiàn)休克。2.反應(yīng)期(1)穿孔后1～5小時(shí)，部分患者由于腹腔滲出液增多，流人腹腔的胃腸內(nèi)容物被稀釋?zhuān)雇纯蓵簳r(shí)減輕，患者自覺(jué)好轉(zhuǎn)，脈搏、血壓、面色與呼吸亦稍恢復(fù)常態(tài)。(2)但患者仍不能作牽涉腹肌的動(dòng)作，腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱或消失等急性腹膜刺激征象仍繼續(xù)存在．3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小時(shí)后，多轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與其他原因引起的腹膜炎相似。(2)患者呈急性重病容，發(fā)熱、口干、乏力、呼吸、脈搏加快。