甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融指南解讀與操作技巧

甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融指南解讀與操作技巧目錄術(shù)后隨訪概述術(shù)前評估操作技巧單元1單元2單元3單元4目錄單元1

概述甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融治療1.概述甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融治療1.概述首次報道：——KimYS,etal.Radiofrequencyablationofbenign

cold

thyroidnodulesinitialclinicalexperience.Thyroid2006;

16:361-367.甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融治療廣泛應(yīng)用甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融相關(guān)指南2017韓國甲狀腺放射學(xué)KSThR——Thyroid

Radiofrequency

Ablation

GuidelineKoreanSocietyofThyroid

Radiology2018意大利甲狀腺微創(chuàng)治療專家共識：Minimally-invasive

treatments

forbenignthyroidnodules:aDelphi-basedconsensusstatementfromtheItalianminimally-invasivetreatmentsofthethyroid(MITT)

group2019奧地利指南：Radiofrequency

ablation

of

thyroid

nodules:

“GoodClinicalPracticeRecommendations”for

Austria2018版中國指南：甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識（版）2021年ACTA甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融指南熱消融是甲狀腺良性非功能性結(jié)節(jié)的首選治療方法目錄單元2

術(shù)前評估2.術(shù)前評估適應(yīng)癥大小有自覺癥狀美容外觀問題良性2.術(shù)前評估----適應(yīng)癥大小>2cm——2017韓國KSThR和2018意大利指南峽部結(jié)節(jié)癥狀和突出明顯兩個相互垂直的切面測量橫徑、前后徑和上下徑體積=×橫徑×前后徑×上下徑/62.術(shù)前評估----適應(yīng)癥癥狀與美容評分癥狀評分：0-10cm視覺直觀模擬尺評分0：無癥狀。。。10：癥狀難以忍受美容評分:1分：無腫塊2分：不可見但觸及腫塊3分：僅吞咽時可見腫塊4分：肉眼可見腫塊——2017韓國KSThR、2018意大利指南、2021ACTA2.術(shù)前評估----適應(yīng)癥病理確診良性—避免假陰性國際指南推薦至少兩次FNA或CNB病理確定良性（Bethesda-2）超聲征象高度提示良性（惡性概率<1%）：單次FNA或CNB自助功能性結(jié)節(jié)（AFTN）：單次FNA或CNB重復(fù)活檢良性：惡性概率極低懷疑腺瘤：推薦CNB單次FNAFNA和CNB FNA和CNB——2017韓國KSThR、2018意大利指南、2021ACTA單次活檢具有高度提示良性的超聲特征的結(jié)節(jié)（如海綿狀或部分囊性結(jié)節(jié)伴囊內(nèi)彗星尾征）和

AFTNs，單次FNA或CNB病理證實良性即可——2017韓國KSThR、2018意大利指南、2021ACTA關(guān)于活檢次數(shù)的爭議2021ACTA2017韓國

KSThR2018意大利指南2019奧地利指南單次活檢海綿狀或AFTN海綿狀或AFTNAFTN或EU-TIRADS3除非有惡性征象單次FNA確定良性的結(jié)果關(guān)于活檢次數(shù)的爭議囊實性混合實性部分高或等回聲2分ACR

TR-2無惡性風(fēng)險ACR

TR-2惡性風(fēng)險<1.5%實性或幾乎實性高或等回聲3分ACR

TR-3EU

TR-3低度惡性風(fēng)險ACR

TR-2惡性風(fēng)險<5%——AJR2017;

208:1331–1341單次活檢關(guān)于活檢次數(shù)的爭議關(guān)于活檢次數(shù)的爭議實性或幾乎實性低等回聲4分ACRTR-4中度惡性風(fēng)險兩次活檢，建議粗針組織學(xué)FNA假陰性率632個大于3cm的結(jié)節(jié)、初始FNA為良性最終手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)：假陰性率3.6%TI-RADS

3類假陰性率0.9%（沒有惡性征象：低回聲、縱向生長、鈣化、不規(guī)則邊緣）——PLoSOne2017Oct

12;12(10):e0186242

323個初始FNA為良性結(jié)節(jié)假陰性率（小于3cm）

4.8%假陰性率（大于3cm）

11.7%——AnnSurgOncol2015

Jan;22(1):152-7.FNA假陰性率與病灶大小有關(guān)TheBethesdaSystemforReportingThyroid

Cytopathology診斷分類Bethesda系統(tǒng)惡性風(fēng)險評估外科確診的惡性率（%）通常處理1:標(biāo)本無法診斷或不滿意1–420

(9–32)超聲引導(dǎo)下重復(fù)細(xì)針穿刺2:良性0–32.5

(1–10)臨床隨訪3:

意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變5–1514

(6–48)重復(fù)細(xì)針穿刺4:

濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤15–3025

(14–34)甲狀腺腺葉切除術(shù)5:

可疑惡性腫瘤60–7570

(53–97)甲狀腺近全切除術(shù)或腺葉切除術(shù)6:

惡性腫瘤97–9999

(94–100)甲狀腺近全切除術(shù)FNA病理結(jié)果解讀自主功能性結(jié)節(jié)（AFTN）自主功能性結(jié)節(jié)：熱結(jié)節(jié)；自主生長和分泌功能，不受TSH調(diào)節(jié)目前詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)不是特別充足推薦強(qiáng)度——一般可以用于患者拒絕手術(shù)或者核素治療治療效果受病灶大小影響小病灶治療效果理想——2017韓國KSThR、2018意大利指南、2021ACTA意大利Deandrea

M,

et

al.

Ultrasound

Med

Biol

2008

May;34(5):784-91.21個結(jié)節(jié)、單切面消融：5個甲功恢復(fù)正常；16個部分緩解意大利Cesareo

R

,

et

al.

2018

Int

J

Hyperthermi2018;34:

617–623小于20ml：86%甲功恢復(fù)正常大于20ml：18%甲功恢復(fù)正常結(jié)節(jié)大小影響自主功能性結(jié)節(jié)消融療效的關(guān)鍵因素自主功能性結(jié)節(jié)（AFTN）自主功能性結(jié)節(jié)消融效果TSH正常57%核素掃描正常60%VRR（1年）79%影響因素結(jié)節(jié)大小CesareoR,etal.ReviewsinEndocrineandMetabolicDisorders(2019)

20:37–44.——meta-analysis濾泡性腫瘤不推薦消融治療腺瘤與腺癌鑒別基于有無被膜、血管和甲狀腺外組織侵犯FNA或CNB難以鑒別腺瘤與腺癌鑒別熱消融治療濾泡腺瘤的報道非常少——2017韓國KSThR、2021ACTA2.術(shù)前評估----實驗室檢查血常規(guī)出凝血時間——阿司匹林：停藥1周；——華法令：停藥3-5天傳染病甲功T3、T4、TSH——TSH升高：可以優(yōu)甲樂治療——2017韓國KSThR、2021ACTA目錄操作技巧單元3甲狀腺解剖避開危險三角胸鎖乳突肌胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌迷走神經(jīng)消融前超聲造影評估局部麻醉1-2%利多卡因：甲狀腺被膜周圍麻醉避免局麻藥注射到喉返神經(jīng)區(qū)域腎上腺素：減少被膜血管出血不建議全麻——2017韓國KSThR、2018意大利指南、2021ACTA水隔離技術(shù)防止重要結(jié)構(gòu)損傷——2017韓國KSThR、2018意大利指南、2021ACTA消融技術(shù)移動消融經(jīng)峽部進(jìn)針：危險三角熱量最小化吞咽和說話時電極的移動可以最小化消融電極整個長度可以可視化經(jīng)側(cè)葉進(jìn)針——2017韓國KSThR、2018意大利指南、2021ACTA消融技術(shù)移動消融—-由深到淺、由遠(yuǎn)到近消融后立即超聲造影評估囊性結(jié)節(jié)處理囊性結(jié)節(jié)：50%以上為囊性成分先抽液再消融、必要時生理鹽水沖洗囊腔注意囊壁及血供區(qū)域消融周邊滋養(yǎng)血管消融消融前消融后——2017韓國KSThR目錄單元4

術(shù)后隨訪治療效果實性或大部分實性混合性囊性或大部分囊性實性成分>70%30-70%<30%3月VRR65%68%83%1年VRR79%80%94%VRR:體積縮小率=（治療前體積-最終體積）×100/治療前體積Thyroid

2018；28:472-480VRR：體積縮小率YuWW,etal.Endocrine2017;

55:485–495-----單中心配對研究：治療效果治療效果射頻

vs

微波微波：中心溫度>150°，組織碳化射頻：中心溫度<150°SciRep2017;

7：9554體積縮小率比較射頻vs微波-----中國多中心研究并發(fā)癥輕微并發(fā)癥：血腫、疼痛、惡心、皮膚灼傷、高血壓、一過性甲狀腺功能異常；嚴(yán)重并發(fā)癥：神經(jīng)損壞（喉返神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)）、甲低、結(jié)節(jié)破裂、總發(fā)生率：2.1%并發(fā)癥比較射頻

vs

微波-----中國多中心研究隨訪復(fù)查3、6、12個月，之后每年彩超復(fù)查甲功：T3、T4、THS癥狀評分：0-10cm視覺直觀模擬尺評分美容評分：1-4分不完全消融實性、病灶大小危險三角頸動脈周邊血流ZhaoCK,etal.ClinHemorheolMicrocirc

2017;65(4):393-405復(fù)發(fā)定義：消融區(qū)出現(xiàn)新的血管或者體積較前次檢查增加50%→再次消融——2017韓國KSThR、2018意大利指南、2020ACTA治療前治療后6個月復(fù)發(fā)率110個實性結(jié)節(jié)微波消融，16個復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率14%）（1年復(fù)查）Wang B, et al. Int J Hyperthermia 2017Jun;33(4):459-464.78個實性結(jié)節(jié)激光消融，21個復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率29%）（5年隨訪）D?ssing H, et al. Eur J Endocrinol. 2011Jul;165(1):123-8.影響復(fù)發(fā)率因素原因：邊緣不完全消融影響因素：初治病灶大小病灶緊鄰重要結(jié)構(gòu)血流豐富：特別是邊緣血流Va: 低回聲，消融區(qū)Vv: 等回聲，邊緣不完全