CIT專家共識(shí)課件

CIT專家共識(shí)解讀及病例分享（Chemotherapy-Induced

Thrombocytopenia）CIT是腫瘤化療實(shí)踐中的一大挑戰(zhàn)

CIT----化療引起的血小板減少

腫瘤化療藥物對(duì)骨髓產(chǎn)生抑制作用尤其是對(duì)巨核細(xì)胞產(chǎn)生抑制和殺傷作用導(dǎo)致的外周血中血小板計(jì)數(shù)低于100x109/L的臨床情況。不關(guān)注2012年共識(shí)發(fā)表特異性血小板生長(zhǎng)因子

CIT共識(shí)啟動(dòng)會(huì)

2012年3月12日江蘇南京紫金山莊減量停藥，修改方案DXM，止血敏，中藥等2005年

輸注血小板

白細(xì)胞介素11

啟動(dòng)CIT共識(shí)編寫2014.11共識(shí)發(fā)表艾曲波帕？羅米司亭？rhTPO上市2014年

2015….新探索中國(guó)腫瘤CIT飛速發(fā)展的十年

其他……

2005年-2014年，十年做了三件事

?上市一個(gè)產(chǎn)品：針對(duì)性的血小板生長(zhǎng)因子?提出一個(gè)概念：CIT（化療所致血小板減少癥）

?完成一個(gè)共識(shí)：腫瘤CIT中國(guó)專家共識(shí)腫瘤CIT流行病學(xué)國(guó)外一些相關(guān)研究中

3/4度CIT發(fā)生以及血小板輸注的情況。替以莫單抗、

硼替唑米、吉西他濱、卡

鉑、MAID、CHOP等方案仍

然是導(dǎo)致CIT的高發(fā)方案Oncology

(Williston

Park).

2015

Apr;29(4):282-94.不同的化療方案導(dǎo)致不同程度的CIT

美國(guó)一項(xiàng)研究47,159例75,243個(gè)化療周期進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，各種化療方案均可導(dǎo)致CIT，其中含吉西他濱及鉑類為主的化療方案更容易發(fā)生CIT，且容易發(fā)生3、4度CITClinical

Therapeutics/Volume

31,

Theme

Issue,

2009不同瘤種均可發(fā)生CITClinical

Therapeutics/Volume

31,

Theme

Issue,

2009

美國(guó)一項(xiàng)研究47,159例75,243個(gè)化療周期進(jìn)行觀察，按瘤種分類顯示CIT總體發(fā)生率22.36%，NSCLC及血液腫瘤、卵巢癌更容易出現(xiàn)CIT且更容易出現(xiàn)3、4度CIT。反療進(jìn)程，血小板減少的程度逐漸加重隨著化復(fù)化療更容易導(dǎo)致血小板減少反復(fù)化療更容易導(dǎo)致血小板減少血小板減少對(duì)化療患者影響出血傾向?qū)ρ“遢斪⑿枨笤黾佑绊懟熌褪苄裕赡芙档椭委熜Ч黾又委熧M(fèi)用PLT<100×109/L共識(shí)一：CIT的診斷與評(píng)估

病情評(píng)估化療所致血小板減少癥

非化療所致血

小板減少

血小板減少嚴(yán)重程度Ⅰ度

(PLT＞75.0×109/L)Ⅱ度

(50.0-75.0×109/L)Ⅲ度

(25.0-50.0×109/L)Ⅳ度

(PLT＜25.0×109/L)

Ⅴ度

死亡

出血嚴(yán)重程度

有出血癥狀

無出血癥狀

專家共識(shí)2血液學(xué)

檢查

根據(jù)病因

進(jìn)行治療診斷CIT需要八問

乳腺癌、肺癌、淋巴瘤……..當(dāng)骨髓浸潤(rùn)到一定程度血小板就會(huì)降低

是否有免疫性血小板減少癥(ITP)?

1%霍奇金病患者，2%-10%慢粒，

0.76%(

0–1.8%)

NHD。

按照ITP治療（類固醇、利妥昔單抗、脾切除術(shù)、rhTPO）有效

有沒有近期感染？

一些細(xì)菌可能影響血小板存活、部分病毒抑制骨髓、嚴(yán)重感染消耗性凝血病……如果不治療感染，則血小板不易回升。

有沒有接受其他藥物的治療？

肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥?？股兀ㄈf古霉素、利奈唑胺和抗病毒劑……）等

療效不佳時(shí)需要重新審視！

是CIT還是原發(fā)病骨髓轉(zhuǎn)移？診斷CIT需要八問

新近有沒有多次輸血？

輸血后紫癜(PTP)是輸注紅細(xì)胞和血小板后的一種罕見的并發(fā)癥，對(duì)靜注丙種球蛋白（IVIG）反應(yīng)較好。

患者有沒有需要除外的凝血?。?/p>

一些腫瘤（例如：胃癌和胰腺癌）可以產(chǎn)生慢性播散性血管內(nèi)凝血，肝素+原發(fā)病治療

末次化療時(shí)間與CIT是否吻合？

多數(shù)化療后，PLT一般在第7天開始減少并在第14天達(dá)到最低值，在28到35天時(shí)逐步回歸。

放療取決于放療的劑量和時(shí)間，CIT通常出現(xiàn)在第7-10天，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，有時(shí)會(huì)持續(xù)30-60天。

應(yīng)用了什么樣的化療方案?

化療方案中有沒有已知的會(huì)造成血小板減少的藥物，或合并一些其他藥物。NUMBER

OF

PLATELETS

RISK

OF

HEMORRHAGEReferences:

1.

Elting

LS,

et

al.

J

Clin

Oncol.

2001;19:1137-1146.

2.

Weaver

CH./supportive_treatment.aspx?id=995.

2005.20–50,000/mL10–20,000/mL

<10,000/mL501015255%10%21%20血小板減少---出血

Degree

of

Thrombocytopenia

and

Associated

Risk

of

Hemorrhage1,2CIT常用處理手段

輸注血小板

最快速，有效的手段之一，可減少出血率及死亡率

有傳播疾病的危險(xiǎn)，有輸注無效及免疫反應(yīng)可能

預(yù)防性輸注指征多數(shù)在10x109/L

血小板生長(zhǎng)因子

重組人白細(xì)胞介素11

有效升高血小板，減輕CIT，減少輸血

副作用較大，老年及心腎功能不好的應(yīng)慎用

重組人促血小板生成素

迅速有效升高血小板，降低CIT嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間，減少輸血

副作用輕微，沒有發(fā)現(xiàn)TPO中和性抗體共識(shí)二：CIT的治療使用rhTPO/rhIL-11

輸注血小板輸注血小板+rhTPO是否出血腫瘤化療所致血小板減少癥PLT<10x109/L是否75×109/L≤PLT＜

100×109/

L10x109/L≤PLT<75x109/L預(yù)防性輸注血小板

+rhTPO密切觀察血小板

及出血情況注：1、

血小板生長(zhǎng)因子停藥指征：血小板≥100×109/L

或至血小板較用藥前升高50×109/L。2、需做手術(shù)者，應(yīng)根據(jù)需要使用血小板生長(zhǎng)因子，提高血小板到需要的水平。如100×109/L>PLT>75×109/L無出血者，需使用rhTPO/rhIL-11以達(dá)手術(shù)要求。3、rhIL-11在腎功能受損患者須減量使用。蒽環(huán)類藥物引起的骨髓抑制，rhIL-11應(yīng)慎用。4、對(duì)于既往有體液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齊或冠狀動(dòng)脈疾病史的患者，尤其是老年患者，rhIL-11不推薦使用。比較特比澳IL-11獨(dú)創(chuàng)性一類新藥.世界級(jí)創(chuàng)新產(chǎn)品.國(guó)內(nèi)仿制品.上市時(shí)間20051997產(chǎn)生部位肝臟生成的特異性促血小板生成因子骨髓基質(zhì)細(xì)胞生成的多效性細(xì)胞因子作用部位調(diào)控巨核細(xì)胞分化、成熟的全過程，促進(jìn)巨核細(xì)胞形成和釋放血小板僅作用于巨核細(xì)胞分化的早期階段對(duì)紅系和粒系的影響幾乎沒有影響具有刺激作用表達(dá)系統(tǒng)中華倉鼠卵巢細(xì)胞，不含內(nèi)毒素大腸桿菌，易含內(nèi)毒素劑型及效期高穩(wěn)定水劑.有效期36個(gè)月凍干粉針劑.活性低.效期24個(gè)月起效時(shí)間1周起效，2周到達(dá)高峰一般3周起效半衰期40小時(shí)6-7小時(shí)使用劑量1ug/Kg25ug/Kg特比澳與IL-11的基本特性區(qū)別共識(shí)三：CIT的二級(jí)預(yù)防化療結(jié)束后6-24小時(shí)內(nèi)開始使用rhTPO或rhIL-11是否有出血的高風(fēng)險(xiǎn)

因素是否

PLT<75x109/L時(shí)開始使用rhTPO或rhIL-11CIT出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素

①

既往有出血史

②

化療前血小板計(jì)數(shù)

<75x109/L③接受含鉑類、吉西他濱、阿糖

胞苷、蒽環(huán)類等藥物的化療④骨髓浸潤(rùn)所造成的血小板減少

⑤體能評(píng)分≥

2

⑥既往接受過放療，如骨盆、胸

骨等注：

1、二級(jí)預(yù)防用藥是針對(duì)于前一周期化療后發(fā)生過嚴(yán)重血小板降低或有出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，為預(yù)防下一個(gè)化療周期再發(fā)生嚴(yán)重血小板減少或出血，而預(yù)防應(yīng)用血小板生長(zhǎng)因子以保證化療順利進(jìn)行的方法。

2、對(duì)于上一周期血小板最低值小于50×109/L，已知血小板最低值出現(xiàn)時(shí)間者，可在血小板最低值出

現(xiàn)的前10-14天注射rhTPO，300U/kg，每日或隔日1次，連續(xù)7-10天。

3、rhTPO最佳用藥時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步探討和嘗試。對(duì)于采用GC/GP方案上一周期血小板最低值小于

50×109/L者，可以在本周期化療第2、4、6、9日使用rhTPO，300U/kg/次。二級(jí)預(yù)防的定義和理論基礎(chǔ)二級(jí)預(yù)防的定義

針對(duì)于前一周期化療后發(fā)生

過嚴(yán)重血小板降低或有出血風(fēng)

險(xiǎn)高的患者，為預(yù)防下一個(gè)化

療周期再發(fā)生嚴(yán)重血小板減少

或出血，在血小板下降之前，

預(yù)防性應(yīng)用血小板生長(zhǎng)因子以

保證患者安全和化療順利進(jìn)行

的方法TPO升血小板具有延遲效應(yīng)挽救還是預(yù)防？

挽救用藥：

CIT降低以后快速回升，縮短3/4度CIT的時(shí)間

不能改變3/4度CIT的發(fā)生比例

二級(jí)預(yù)防：

預(yù)防血小板降低，減少3/4度CIT的發(fā)生比例

避免出現(xiàn)嚴(yán)重的CIT發(fā)生，減少出血風(fēng)險(xiǎn)理論上對(duì)于既往出現(xiàn)過CIT的患者，采用預(yù)防用藥是合適的選擇二級(jí)預(yù)防方案：應(yīng)視不同化療方案而定武迎磊,等.抗腫瘤藥物引起骨髓抑制的預(yù)防及治療.藥品評(píng)價(jià),2010,07(14):30-36順鉑卡鉑鹽酸氮芥苯丁酸氮芥美法侖卡培他濱阿糖胞苷吉西他濱氟達(dá)拉濱阿柔比星絲裂霉素D3D5D7D9D11D13D15D17D19D21D23D25D27D29D31

達(dá)卡巴嗪其他類

替莫唑胺

白消安

依托泊苷

異環(huán)磷酰胺

尼莫司汀亞硝基脲類卡莫司汀

洛莫司汀

甲氨蝶呤

氟尿嘧啶

鉑類氮芥類抗代謝藥

抗生素

化療后第15天線×

109/L如何選擇二級(jí)預(yù)防方案？

Cycle

1

…..

Al

（ADM+IFO）Cycel

2

—

Al+rhTPO

（d-5/+4）（血

小

板

計(jì)）數(shù)35

030

025

020

015

010

050

0-204268

10

12

14

16

18

20GC/GP方案，rhTPO(d2、4、

6、9）

用藥周期

AI方案在化療前-5開始使用rhTPO，取得較好效果GC/GP方案在化療后BPC下降前開始使用rhTPO，取得較好效果

考慮與藥物所致血小板下降曲線有關(guān)系

J

Clin

Oncol.

2003Aug

15;21(16):3158-67.

徐云華,成柏君,陸舜