《血液凈化新技術(shù)》

血液凈化技術(shù)

BloodPurification編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt中國血液透析概況

缺乏全國終末期腎衰竭的發(fā)病率(incidence)、患病率(prevalence)死亡率、病因等重要資料

2006年中國腎臟病專業(yè)委員會委托上海質(zhì)控中心建立全國透析登記網(wǎng)絡(luò)8編輯ppt

2008年CSBP透析登記狀況

（ChineseSocietyofBloodPurification,CSBP)

9全國31個省、自治區(qū)及直轄市應(yīng)答率87％（4省未參加登記）（1999年應(yīng)答率<50％）編輯ppt終末期腎病發(fā)病率/百萬人口281.84pmp299.94pmp上海（2006）廣東?。?005）北京（2006）87.83pmp美國（2001）336pmp上海（2007）96.75pmp日本國（2007）285pmp10編輯ppt

中國血液透析概況

（至2008.12不完全統(tǒng)計）在中國需接受透析治療的患者每年

15-36.7%速度遞增但至今接受腎臟替代治療的患者不足總數(shù)的10%11編輯ppt

2007、2008年我國ESRD透析總數(shù)12透析患者65074透析患者102863編輯ppt

2007年.2008年我國ESRD患病率13點患病率51.7點患病率79.12007每百萬人口2008每百萬人口編輯ppt日本、上海、全國點患病率變化/PMP編輯ppt

中國、日本血液透析概況

至2008.12統(tǒng)計日本人口1億2千萬接受腎臟替代治療的患者總數(shù)為294473人

至2008.12不完全統(tǒng)計中國人口13億接受透析治療的患者總數(shù)為102863人包括腹膜透析

15編輯ppt中國、日本慢性透析患者數(shù)的年變化編輯ppt現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展也促進了醫(yī)學(xué)的飛躍，在血液透析的基礎(chǔ)上當(dāng)今以派生出多種血液凈化技術(shù)，近來在國內(nèi)已相繼出現(xiàn)了血液濾過、血液透析濾過、血漿置換和免疫吸附等高、難、新的血液凈化方法編輯ppt當(dāng)今血液凈化技術(shù)早已超出血液透析的范疇，治療指征也不僅是尿毒癥，血液凈化已成為一門多學(xué)科的邊緣科學(xué)，它可以治療腎病、血液病、風(fēng)濕病、免疫性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種跨科別的疾病。

編輯ppt

有些過去認為是難治之癥的，通過血液凈化技術(shù)可以得到神奇的療效，已經(jīng)引起很多學(xué)者和臨床工作者的關(guān)注和興趣。編輯ppt常用的血液凈化技術(shù)血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液透析（HD）連續(xù)性血液凈化（CRRT)血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）編輯ppt白細胞---紅細胞---血小板---LDL（不良膽固醇）膽固醇------IDL---HDL（良性膽固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）---IgA白蛋白蛋白膽紅素維生素尿素氮肌酸內(nèi)酰胺糖電解質(zhì)水血細胞血漿分子量大分子量小血液透析血液濾過血液吸附法單重血漿置換雙重血漿置換免疫吸附血液細胞吸附編輯ppt一.血液透析概念血液透析采用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。編輯pptCVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析編輯ppt1.透析原理（1）、彌散（分子擴散或擴散）：溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運動。（2）、對流（超濾，對流轉(zhuǎn)運）液體在壓力梯度下，透過半透膜的運動編輯ppt（3）、吸附通過正負電荷的相互作用使膜表面的親水性基團選擇性的吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如：β2-球蛋白、補體、內(nèi)毒素等）。編輯ppt原理與機制彌散對流吸附500500050000編輯ppt彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中編輯ppt彌散模式圖編輯ppt半透膜外透析液循環(huán)半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)編輯ppt溶質(zhì)的彌散通量彌散面積（膜面積），半透膜厚度濃度梯度血流率（ml/min)透析液流率（ml/min)編輯ppt小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180編輯ppt對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中P編輯ppt對流模式圖編輯ppt半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)血液循環(huán)補充置換液對流（血液濾過HF）編輯ppt中分子物質(zhì)多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000編輯ppt彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過*應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定ICU中多使用血液濾過模式編輯ppt吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中編輯ppt大分子物質(zhì)前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinogen341000二聚體Fibronectin(dimer)450000

編輯ppt2.血液透析機、透析器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜編輯ppt編輯ppt編輯ppt血液透析濾過器濾過膜要求生物相容性好高通量截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)）抗高壓濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）編輯ppt血液透析濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt

3.血液透析液的基本成分有：

編輯ppt(1)鈉：鈉是細胞外液中主要陽離子，對維持血漿滲透壓和血容量起重要作用。為保持透析患者鈉平衡，透析液中鈉需略低于正常血清鈉值，濃度一般為130～140mmol/L。

(2)鉀：鉀是細胞內(nèi)液主要陽離子，透析液鉀濃度一般為0～4mmol/L，可根據(jù)不同的需要選用不同鉀濃度的透析液。無鉀透析液(0～1mmol/L)，主要用于ARF無尿期或高分解代謝患者或高血鉀開始透析的頭1～2小時；低鉀透析液(2mmol/L)，多用于每次透析前血鉀偏高或誘導(dǎo)期血鉀偏高的患者；常規(guī)透析液(3～4mmol/L)，用于透析前血鉀正常的維持性透析或服用洋地黃的患者。

編輯ppt(3)鈣：維持性血透病人的血鈣水平多數(shù)偏低，透析時使血鈣達到正?；蜉p度正平衡。透析液鈣含量應(yīng)在1.5～1.75mmol/L之間。

(4)鎂：CRF時常有高鎂血癥，透析液鎂濃度一般為0.6～1mmol/L，略低于正常血漿鎂。

(5)氯：透析液中的氯離子基本上與細胞外液相同，由陽離子和醋酸鈉的濃度決定，濃度為96～110mmol/L。

編輯ppt(6)堿劑：CRF病人均有不同程度的代謝性酸中毒和陰離子間隙增加的狀況，起緩沖作用的碳酸氫根(HCO3-)減少，需從透析液中補充，醋酸鹽和碳酸氫鹽可產(chǎn)生HCO3-，可用于補充體內(nèi)HCO3-的不足。醋酸鹽常用濃度為35～40mmol/L，碳酸氫鹽濃度一般為32～38mmol/L；

(7)葡萄糖：根據(jù)需要選用不同糖濃度的透析液，分為無糖透析液、高糖透析液(10～20g/L)、低糖透析液(1～2g/L)3種

編輯ppt血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子.CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附編輯ppt4.血液透析的指征透析療法是治療急慢性腎衰和其他一些嚴(yán)重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析兩種。嚴(yán)格來說兩種療法都無絕對禁忌證，臨床一般從患者病情、經(jīng)濟條件及醫(yī)療設(shè)備各方面綜合考慮而選擇透析方式。常見疾病的透析指征如下：編輯ppt（1）【急性腎功能衰竭】適時的透析治療，可有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，有利于預(yù)防某些危險并發(fā)癥的發(fā)生，原發(fā)病的治療和腎功能的恢復(fù)。少尿或無尿超過24～48小時，并具備下列條件之一者即可進行透析治療：1.血尿素氮≥21.4mmol/L或每天上升9mmol/L；2.血肌酐≥442μmol/L；3.血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)者；4.HCO3﹣<15mmol/L；5.明顯惡心、嘔吐、精神不振，輕度煩躁、肺水腫或意識障礙；6.誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。編輯ppt在下列情況下應(yīng)進行緊急透析：血鉀≥7mmol/L；二氧化碳結(jié)合力≤15mmol/L；pH≤7.25；血尿素氮≥54mmol/L；血肌酐≥884μmol/L；急性肺水腫。編輯ppt（2）【慢性腎功能衰竭】透析時機一般根據(jù)原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果以及經(jīng)濟條件等綜合決定。過分的強調(diào)保守治療，延緩?fù)肝鲩_始的時間是十分有害的，10余年前，尿毒癥患者開始透析的時間太晚，患者病情十分嚴(yán)重，誘導(dǎo)透析前常因高血鉀或心衰致命。即使度過誘導(dǎo)期，患者一般狀況很差，并發(fā)癥增多。因此，尿毒癥晚期伴有嚴(yán)重并發(fā)癥開始透析為時太晚。編輯ppt以腎間質(zhì)損害為主的腎衰患者，盡管血肌酐700～800μmol/L，但是，每天還保持相當(dāng)?shù)哪蛄?，沒有水鈉潴留和高鉀血癥等危險，往往可以延遲透析。但嚴(yán)重高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或高齡患者，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在10ml/min以上時即應(yīng)開始透析，早期透析可減少長期透析并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率。編輯ppt如果患者臨床癥狀較輕，食欲尚可，無惡心、嘔吐、尿量正常，無水鈉潴留和心衰等臨床表現(xiàn)，Ccr在10ml/min者，可以暫緩?fù)肝?；但臨床表現(xiàn)較重，有嗜睡、反應(yīng)遲鈍、抽搐、納差、惡心、嘔吐、出血傾向(皮膚、粘膜、消化道)、嚴(yán)重酸中毒、高度浮腫、心衰和肺水腫等，而生化指標(biāo)并不十分嚴(yán)重，也應(yīng)考慮開始透析。編輯ppt近來認為，只要患者肌酐清除率達到9～14ml/(min·1.73m2)就應(yīng)進行透析治療，而無需考慮是否合并糖尿病，如患有糖尿病或病人的蛋白攝入量低于0.8g/(kg·d)，應(yīng)更早行透析治療。編輯ppt總之，根據(jù)我國國情，慢性腎衰開始透析治療的指征可歸納如下：一、有尿毒癥的臨床表現(xiàn)二、血肌酐>707.2μmol/L，Ccr<10ml/min三、早期透析的指征腎功能衰竭進展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，嚴(yán)重消化道癥狀，不能進食，營養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細胞容積在15％以下；糖尿病腎病，結(jié)締組織病腎病，高齡患者。編輯ppt需緊急透析的指征①藥物不能控制的高血鉀>6.5mmol/L；②水鈉潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心力衰竭、肺水腫，高血壓；③代謝性酸中毒pH<7.2；④并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。編輯ppt（3）【急性中毒】凡不與蛋白質(zhì)結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻，分子量較小的藥物或毒物均可采取透析治療?？赏ㄟ^血透或腹透清除的藥物與毒物如下。一、鎮(zhèn)靜、安眠及麻醉藥巴比妥類、水合氯醛、地西泮等。二、醇類甲醇、乙醇、異丙醇。三、解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、水楊酸類、非那西丁。四、抗生素氨基糖苷類、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素等。五、內(nèi)源性毒素氨、尿酸、膽紅素。六、其他造影劑，鹵化物，汞、金、鋁等金屬，魚膽、海洛因，地高辛等。編輯ppt（4）【其他疾病】嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡，常規(guī)療法難以糾正者；急性重型胰腺炎，肝昏迷，牛皮癬，高膽紅素血癥等。編輯ppt5.透析處方確定及調(diào)整編輯ppt（一）誘導(dǎo)透析期透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標(biāo)

透前應(yīng)有凝血功能指標(biāo)治療處方時間首次2-3h，后逐次增加時間血流量常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器選擇相對小面積透析器透析液流速常500ml/min，必要時調(diào)整透析液成分常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整透析液溫度常36.5oC編輯ppt超濾總量

不超過2L/次速度每次不超過10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析頻率開始第一周3-5次/周，后過渡到2-3次/周

編輯ppt（二）維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾速度設(shè)定

干體重每2周評估一次設(shè)定超濾量根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定設(shè)定超濾速度根據(jù)超濾量及時間確定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)編輯ppt治療時間每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周總時間10小時以上編輯ppt透析時間調(diào)整

延長時間-理論超濾速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)-spKt/V<1.2，或URR<65％。-雖超濾速度低于10-15ml/h/kg,但反復(fù)發(fā)生透析低血壓-減少每周透析頻率

縮短時間-透析失衡綜合癥

編輯ppt透析治療頻率一般每周3次每周2次透析Kru>2ml/min/1.73m2尿量>200ml/d以上透析間期體重增長<3%~5%心功能較好不作為常規(guī)方案編輯ppt血流速度

開始150ml/min(15min左右)逐漸升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在嚴(yán)重心律失常者，可酌情減慢速度

編輯ppt透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min溶質(zhì)濃度鈉濃度常為135-140mmol/L鉀濃度為0-4.0mmol/L，常設(shè)定2.0mmol/L鈣濃度1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L溫度35.5-36.5oC，常設(shè)定為36.5oC編輯ppt二.血液濾過概念血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血液動力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。編輯ppt其他模式高容量血液濾過HVHF編輯ppt血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附編輯ppt三.血液透析濾過血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。編輯pptCVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過編輯pptHD、HF與HDF的轉(zhuǎn)運機制編輯pptHD、HF與HDF的清除效果編輯pptHDF與HD的比較1--酸堿平衡編輯pptHDF與HD的比較2--酸堿平衡編輯pptHDF與HD的比較3--酸堿平衡編輯pptHDF與HD的比較4--生化檢測編輯pptHDF與HD的比較5--心血管耐受性編輯ppt四.連續(xù)性腎臟替代療法連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)。編輯ppt模擬腎小球工作方式1連續(xù)地2更符合生理狀態(tài)濾出液動脈

靜脈

靜脈

編輯ppt

LPS1000000TNF-a174000.1-1.0Il-b170000.3IL-622000-29000ndIL-88000-90000.05-0.2IL-1035000-400000C3a25000.2-0.8C5a28000.02-0.07TCC10000緩激肽1060B內(nèi)非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000類脂A相關(guān)片斷2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片斷小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量編輯pptPRISMA系統(tǒng)編輯pptSCUF

緩慢連續(xù)性超濾編輯pptCVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過編輯ppt五.血液灌流不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除血中的毒物，主要用于治療藥物和毒物的中毒。其吸附劑多為活性炭或合成樹脂。血液灌流會破壞細胞有形成分：白細胞、血小板等。編輯ppt肝素泵血泵P動脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血液灌流灌流器活性炭樹脂碳化樹脂陽離子吸附劑免疫吸附劑編輯ppt其他模式血液灌流血流血流活性碳編輯ppt血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附編輯ppt六.血漿置換（PE，PlasmaExchange）血漿置換是指用一種替代液置換患者血漿，替代液一般是白蛋白或者新鮮凍血漿。適應(yīng)癥：自身免疫疾?。豪钳?，多關(guān)節(jié)炎，硬化癥，溶血癥，腎病綜合癥，腎小球腎炎···代謝性疾?。杭易逍裕B固性）高脂血癥···粘度過高綜合癥：多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥···移植排異：編輯ppt其他模式血漿置換編輯ppt濾過器2濾過器1其他模式雙重濾過血流血漿血流棄液編輯ppt血漿分離器肝素泵血泵P動脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血漿置換血漿成分分離器廢棄P補充血漿編輯ppt血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附編輯ppt血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附編輯ppt七.免疫吸附利用吸附材料，從血液中特異地或選擇地吸附并除去與免疫有關(guān)的病因物質(zhì)的方法。狹義免疫吸附指利用抗原-抗體反應(yīng)進行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝臟疾病。編輯ppt吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器編輯ppt血液入口血漿分離器血液濾過器血液出口吸附劑置換液超濾液全血經(jīng)血漿過濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細胞混合，再經(jīng)血液濾過器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。編輯ppt血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐