醫(yī)院感染管理手冊(cè)

XX醫(yī)院感染治理手冊(cè)XX科室 年度 院感控辦公室填寫說(shuō)明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染治理工作質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)記錄、院感辦督查及年終評(píng)優(yōu)依據(jù)，必需按時(shí)認(rèn)真執(zhí)行并照實(shí)記錄。2、科室院感質(zhì)控小組至少每季度召開(kāi)1次例會(huì)，對(duì)本科室醫(yī)院感染治理存在的問(wèn)題，進(jìn)展?fàn)幷摬⑻岢稣拇胧?、科室院感質(zhì)控小組依據(jù)醫(yī)院感染治理質(zhì)控工程每月自查 1次，覺(jué)察問(wèn)題應(yīng)做好記錄并提出整改措施準(zhǔn)時(shí)整改，一周后進(jìn)展效果評(píng)價(jià)。4、手衛(wèi)生依從性自查表每月自查1次，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空檔打“√”或打“X并進(jìn)展分析匯總存在問(wèn)題及整改狀況。5、各科室應(yīng)妥當(dāng)保存原始資料，環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼于每季度結(jié)果登記處,以備查驗(yàn)。6、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室護(hù)士長(zhǎng)妥當(dāng)保存。7、院感手冊(cè)記錄由科室院感質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)完成。一、科室醫(yī)院感染治理組織及職責(zé)1、科室醫(yī)院感染治理質(zhì)控小組成員2、臨床科室醫(yī)院感染治理小組的職貢3、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)4、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)5、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染治理職責(zé)二、醫(yī)院感染治理小組年度工作打算三、各季度質(zhì)控檢查記錄1、醫(yī)院感染治理質(zhì)量自查記錄2、手衛(wèi)生依從性自查記錄3、手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析4、醫(yī)院感染病例登記表5、職業(yè)暴露登記表6、職業(yè)暴露總結(jié)分析7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告單9、季度醫(yī)院感染治理質(zhì)控會(huì)議記錄四、科醫(yī)院感染治理年度工作總結(jié)五、附件附件1.各類物品常用清潔消毒規(guī)程附件2.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置、報(bào)告流程圖附3.科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工程和監(jiān)測(cè)頻次表附4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)要求組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：質(zhì)控醫(yī)生：質(zhì)控護(hù)士：臨床科室醫(yī)院感染治理小組的職責(zé)1、依據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染治理制度，并組織實(shí)施。2、依據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與把握措施及流程,并組織落實(shí)。3、協(xié)作醫(yī)院感染治理部門進(jìn)展本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，防控工作的落實(shí)狀況進(jìn)展自查、分析，覺(jué)察問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。4、結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥狀況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物治理相關(guān)規(guī)定。5、負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染治理學(xué)問(wèn)和技能的培訓(xùn)。6、承受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染治理工作的監(jiān)視、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染治理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1、檢查催促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控打算的落實(shí)。2、負(fù)責(zé)科室抗感染藥物使用治理，覺(jué)察問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告科主任。3、負(fù)責(zé)治理住院醫(yī)師醫(yī)院感染病例的上報(bào)和催促標(biāo)本送檢。4、負(fù)責(zé)對(duì)上崗人員進(jìn)展有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防把握學(xué)問(wèn)和各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。5、全面了解科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，覺(jué)察問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)報(bào)告科主任并提出意見(jiàn)和建議，定期進(jìn)展總結(jié)。常常與院感辦聯(lián)系，消滅醫(yī)院感染流行爆發(fā)或疑似爆發(fā)時(shí)，要馬上上報(bào)并幫助調(diào)查，落實(shí)、檢查把握狀況。臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、參與制定科室醫(yī)院感染治理規(guī)章制度，負(fù)責(zé)本科室的消毒隔離催促檢查工作。2、負(fù)責(zé)本科室對(duì)醫(yī)院感染治理制度的貫徹執(zhí)行。3、幫助和催促醫(yī)生醫(yī)院感染病例的上報(bào)和送檢標(biāo)本。4、負(fù)責(zé)本科室每月或每季度的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)工作，覺(jué)察問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)幫助護(hù)士長(zhǎng)查找緣由進(jìn)展處理。5、負(fù)責(zé)催促落實(shí)本科室醫(yī)療廢物的分類治理。6、負(fù)責(zé)本科室有關(guān)醫(yī)院感染治理學(xué)問(wèn)的宣傳培訓(xùn)工作。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染治理職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒滅菌隔離制度等醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、把握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、覺(jué)察醫(yī)院感染病例，于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感辦，并準(zhǔn)時(shí)留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，樂(lè)觀查找感染源、感染途徑，治療病人，把握集中；覺(jué)察有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，以最快的方式準(zhǔn)時(shí)報(bào)告院感辦，并幫助調(diào)查。4、把握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理應(yīng)用。5、參與預(yù)防和把握醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)。6、把握自我防護(hù)學(xué)問(wèn)，正確進(jìn)展各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷?？漆t(yī)院感染治理 年度工作打算科主:任:月醫(yī)院感染治理質(zhì)量自查記錄檢查對(duì)象及結(jié)果

批注[1]:212張，每月一張工程 標(biāo)準(zhǔn)

〔X、不適用打O〕科室院感質(zhì)控小組組織健全，成員知曉和 □科主任組織履行自己職責(zé)，并就科室院感工作定期召 口質(zhì)控醫(yī)生治理開(kāi)會(huì)議。

口護(hù)士長(zhǎng)口質(zhì)控護(hù)士學(xué)問(wèn)1

科室依據(jù)培訓(xùn)打算及要求定期組織培訓(xùn)。 月□打算口簽到口課件□圖片□考核口試卷口護(hù)士站 口醫(yī)生辦公室水龍頭、洗手池光滑、無(wú)污垢。手衛(wèi) 洗手液、手消劑配備齊全，在有效期內(nèi)。生科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問(wèn)知曉率 正確的手衛(wèi)生方法

口男值班室口女值班室口護(hù)士站口醫(yī)生辦公室口治療室口換藥室□治療車1□治療車2口換藥車口走廊口其他口醫(yī)生口護(hù)士口醫(yī)技人員□其他每日進(jìn)展物表的清潔消毒，各室干凈，無(wú) □臺(tái)面口電腦口鍵盤口鼠標(biāo)口積灰，無(wú)明顯污漬。 口傳呼器口地板口風(fēng)口口其它潔具數(shù)量充分，分區(qū)使用，按要求存放， 口臺(tái)面口水池口抹布口消毒液消毒方法正確 口拖把口地板口其他口無(wú)菌敷料口無(wú)菌棉球口換碗無(wú)菌與非無(wú)菌物品分區(qū)存放，在有效期內(nèi) 口無(wú)菌持物鉗口剪刀口無(wú)菌包使用消毒滅

口碘伏棉球 口酒精棉球口其他〔 〕各種無(wú)菌液體注明開(kāi)啟時(shí)間，有效期內(nèi)使 □靜脈輸液2h口皮試液2h口封管液菌用消毒液注明開(kāi)啟時(shí)間，在有效期內(nèi)使用

2h24h24h□其他11周口其他大瓶消毒液〔未注明明確失效期〕30天醫(yī)療物品消毒合格，密閉枯燥存放 口濕化瓶□呼吸機(jī)管道

口止血帶

□體溫表消毒設(shè)備工作正常，消毒有記錄，有定期維口空氣消毒機(jī)口紫外線燈口其他護(hù)記錄環(huán)境衛(wèi)每季度或每月進(jìn)展環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，報(bào)告單 月口醫(yī)務(wù)人員手口物表口空氣生及消齊全，監(jiān)測(cè)不合格有緣由分析、改進(jìn)措施及□消毒劑 口滅菌劑 口生物監(jiān)測(cè)毒效果效果評(píng)價(jià)。 口化學(xué)監(jiān)測(cè)口物理監(jiān)測(cè)□其它監(jiān)測(cè)月醫(yī)院感染治理質(zhì)量自查記錄

工程標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作符合要求，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防〔著裝干凈，戴口罩、帽子等〕工程標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作符合要求，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防〔著裝干凈，戴口罩、帽子等〕業(yè)防護(hù)檢查對(duì)象及結(jié)果〔執(zhí)行打J、未執(zhí)行打X、不適用打?！巢僮鞴こ?口醫(yī)生口護(hù)士口實(shí)習(xí)生口進(jìn)修生口外科口罩口帽子口手套口隔離衣口護(hù)目鏡/面罩口其他生活垃圾、醫(yī)療廢物分類收集，包裝符醫(yī)療廢合要求，無(wú)混裝、亂放，按時(shí)交接，有一月—日—月—日物記錄，資料保存3年；無(wú)流失，無(wú)科室人員截留、私藏現(xiàn)象。多重耐藥菌患者按要求實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離傳染病及特別感染患者按傳播途徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外預(yù)防□一月—日隔離預(yù)防VAP預(yù)防核心措施CRBSI預(yù)防核心措施病歷號(hào) 口單間/床邊隔離口手衛(wèi)生口器械專用口防護(hù)口環(huán)境消毒□醫(yī)廢處理病歷號(hào) □單間/床邊隔離口手衛(wèi)生口器械專用口防護(hù)口環(huán)境消毒口醫(yī)廢處理病歷號(hào) 口床頭抬高30-45?？诿咳赵u(píng)估口口腔護(hù)理1次8h口手衛(wèi)生口聲門下吸引病歷號(hào) 口手衛(wèi)生口定期更換敷貼口最大無(wú)菌屏障口擦拭接口口每日評(píng)估實(shí)狀況CRUTI預(yù)防核心措施SSI預(yù)防核心措施病歷號(hào) 口手衛(wèi)生口尿道口護(hù)理口留置＞3天者定時(shí)夾閉口保持引流密閉不常規(guī)進(jìn)展膀胱沖洗7T0天更換口集尿袋低于膀胱水平□每日評(píng)估病歷號(hào) 口術(shù)前洗澡口術(shù)日備皮口換藥無(wú)菌操作口手衛(wèi)生問(wèn)題檢杳時(shí)間:整改措施效果 復(fù)查人:評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間:≡l≡ft?≡ d神雕脂一日霹腱沙要鵬一觸,≡≡4?11≡≡理肪法騎獻(xiàn)蚣M藏人員Mfi福概,≡福柵懶跚雕螂積娜環(huán)隨籽邨施≡秘棺n季度手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析

批注[4]:4頁(yè)觀看時(shí)機(jī)數(shù)觀看時(shí)機(jī)數(shù)執(zhí)行次數(shù)手衛(wèi)生依從性％手衛(wèi)生方法正確數(shù)正確率％記錄人：記錄時(shí)間：存在問(wèn)題整改措施評(píng)價(jià)人:效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間:季度醫(yī)院感染病例登記表

批注[5]:4頁(yè)本季住院人數(shù)：本季住院人數(shù)：醫(yī)院感染人數(shù)：醫(yī)院感染率：病原學(xué)檢S上報(bào)住院號(hào)姓名性年齡別入院日期入院診斷感染感染診斷日期病原體是 否 是否統(tǒng)計(jì)人：統(tǒng)計(jì)時(shí)間：R≡≡季度職業(yè)暴露總結(jié)分析

批注[6]:22頁(yè)即可暴露人數(shù)暴露人數(shù)粘膜暴露人數(shù)銳器傷人數(shù)其他人數(shù)質(zhì)控人：緣由分析改進(jìn)措施評(píng)價(jià)人效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間季度職業(yè)暴露總結(jié)分析暴露人數(shù)暴露人數(shù)粘膜暴露人數(shù)銳器傷人數(shù)其他人數(shù)緣由分析質(zhì)控人：改進(jìn)措施評(píng)價(jià)人效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)工程監(jiān)測(cè)結(jié)果合格不合格監(jiān)測(cè)部門監(jiān)測(cè)人質(zhì)控人存在問(wèn)題檢查時(shí)間改進(jìn)措施評(píng)價(jià)人效果評(píng)價(jià)復(fù)查時(shí)間環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼處 時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人：會(huì)議主題： 參會(huì)人〔簽名〕： 會(huì)議內(nèi)容： 季度醫(yī)院感染治理質(zhì)控會(huì)議記錄

批注［10］本頁(yè)為上一頁(yè)的續(xù)科醫(yī)院感染治理年度工作總結(jié)科主任：附件L 各類物品常用清潔消毒規(guī)程物品 物品分類 名稱

方 法 說(shuō)明無(wú)菌棉簽 應(yīng)注明開(kāi)頭使用日期，開(kāi)啟后使用時(shí)間不 制止過(guò)期使用超過(guò)24小時(shí)無(wú)菌敷料 應(yīng)注明開(kāi)頭使用日期，開(kāi)啟后使用時(shí)間不 24小時(shí)準(zhǔn)時(shí)更換包、棉球 超過(guò)24小時(shí) 滅菌包〔缸〕碘伏、酒 碘伏〔60ml〕使用時(shí)間7天,碘伏〔500ml〕注明開(kāi)啟時(shí)間無(wú)菌 精

30天物品 無(wú)菌持物 高壓滅菌，每周更換2次，注明滅菌日期，保存指示膠帶上鉗、罐

4小時(shí)更換一次

的滅菌日期，便于更換無(wú)菌溶液 注明開(kāi)啟時(shí)間〔am、pm〕抽出藥液，開(kāi)應(yīng)定時(shí)更換啟的靜脈輸入的無(wú)菌液體不得超過(guò) 2小時(shí)，啟封抽吸的各種溶酶超過(guò) 24小時(shí)不得使用血壓計(jì)袖 被血液、體液污染應(yīng)在清潔的根底上使用 每周清洗消毒，有帶 500mg∕L的含氯消毒劑浸泡30分鐘再清污染隨時(shí)消毒洗干凈，晾干備用具

聽(tīng)診器 清潔的根底上用酒精或速干手消擦拭消 一人一用一消毒毒體溫表 每日用含500-1000mg∕L有效氯消毒液或一人一用一消毒75%酒精浸泡不少于30分鐘，用清水沖凈、擦干，清潔枯燥備用止血帶 消毒供給室集中回收清洗消毒；用含一人一用一消毒500mg∕L有效氯消毒劑浸泡30分鐘后，用清水沖凈晾干，清潔枯燥封閉保存?zhèn)溆酶Q陰器、 使用后清潔去污、擦干，然后高壓滅菌干 一人一用一消毒開(kāi)口器、 燥保存?zhèn)溆?滅菌舌鉗、壓舌板膜的器口表、肛 用后在清潔的根底上，用含500-1000mg∕L一人一用一消毒具表 有效氯消毒液浸泡消毒不少于 30分鐘后用清水沖凈、擦干，清潔枯燥，保存?zhèn)溆梦锲?物品分類 名稱吸引器

方 法 說(shuō)明用后在清潔的根底上，用含 500mg∕L一人一用一消毒力.效氯消毒液浸泡不少于30分鐘后用清水沖凈、晾干備用引流瓶 使用一次性引流瓶，定期更換 一人一用一消毒氧氣濕化瓶消毒供給室集中回收清洗消毒；用含 一人一瓶一管及管芯

500mg∕L有效氯消毒液浸泡不少于30分鐘后用清水沖凈、晾干，清潔干通過(guò)管 燥封閉保存?zhèn)溆?/p>

呼吸機(jī)及麻消毒供給室集中回收清洗消毒滅菌； 一人一用一消毒體腔粘醉機(jī)螺紋管 用含500mg∕L有效氯消毒劑浸泡30滅菌的器具

分鐘后用清水沖凈，晾干，清潔枯燥封閉保存?zhèn)溆谩Ｑ鯕饷嬲?用后在清潔的根底上,用含500mg∕L一人一用一消毒有效氯消毒液浸泡不少于30分鐘后，用清水沖凈、晾干，清潔枯燥封閉保存?zhèn)溆渺F化器具 用后在清潔的根底上，用含 500mg∕L有效氯消毒液浸泡不少于30分鐘后，用清水沖凈、晾干備用注：耐高溫的管與引流瓶在清潔的根底上可承受壓力蒸汽滅菌每天用后用含500mg∕L每天用后用含500mg∕L消毒劑擦拭隨時(shí)保潔干凈、備用每周用含一次500mg∕L含氯消毒劑擦拭物品存放有序，標(biāo)記明確每周用含500mg∕L含氯消毒劑擦拭一次其他物口口

病歷架及夾使用洗手液 用瓶裝洗手液內(nèi)窺鏡 嚴(yán)格依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》程序執(zhí)行口腔診療器械

嚴(yán)格依據(jù)《口腔診療器械清洗消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》程序執(zhí)行附件2. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置、報(bào)告流程圖附件 3.

科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工程和監(jiān)測(cè)頻次表科室手術(shù)室產(chǎn)房

監(jiān)測(cè)工程或物品非干凈手術(shù)室空氣、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手空氣〔隔離產(chǎn)房、產(chǎn)房〕、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手嬰兒洗澡臺(tái)面空氣〔包裝間、無(wú)菌間〕、物體外表〔無(wú)菌間〕、醫(yī)務(wù)人員手壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)頻率每季一次每季一次每季一次每季一次每周一次血液凈化 空氣〔透析間2間〕、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手透析用水、透析液空氣〔診室〕、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手口腔科門診 手機(jī)內(nèi)腔水、車針壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測(cè)空氣〔胃鏡室、腸鏡室〕、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手消化內(nèi)鏡 胃鏡、腸鏡等內(nèi)腔使用中的火曲劑空氣〔冰箱內(nèi)〕

每季一次每月一次每季一次每季一次每月一次每季一次每季一次每月一次輸血科

醫(yī)務(wù)人員手、物體外表〔冰箱內(nèi)壁、配血操作臺(tái)〕

每季一次附件 4

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)要求監(jiān)測(cè)工程監(jiān)測(cè)工程主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)空氣I類環(huán)境≤4cfu∕30πιin?直徑9cm∏類環(huán)境≤4cfu∕15min?直徑9cmGB15982-2023《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》IlkIV類環(huán)境≤4cfu∕5min?直徑9cm皿輸血科冰箱≤8cfu∕10nιin?直徑9cm衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2023)184號(hào)《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》物表I類、∏類環(huán)境≤5cfu∕cm2GB15982-2023《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》IILIV類環(huán)境≤10cfu∕cm2手外科手消毒≤5cfu∕cm2WS/T313-2023《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生手消毒≤10cfu∕cm2內(nèi)鏡消毒滅菌內(nèi)鏡無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)GB15982-2023