妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南

最新：妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南妊娠合并貧血對(duì)母體、胎兒和新生兒均會(huì)造成近期和遠(yuǎn)期影響，對(duì)母體可增加妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染和產(chǎn)后抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)胎兒和新生兒可增加胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒缺氧、羊水減少、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)孕婦缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率為19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分別為9.6%、19.8%和33.8%[1]。母體鐵儲(chǔ)存耗盡時(shí)，胎兒鐵儲(chǔ)存也隨之減少。補(bǔ)鐵可增加母體鐵儲(chǔ)存[2-5]。本指南用于指導(dǎo)妊娠期鐵缺乏（irondeficiency，ID）和IDA的診治。本指南的循證證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)及推薦建議說(shuō)明[6]：（1）證據(jù)等級(jí)：Ⅰ：證據(jù)來(lái)自至少1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Ⅱ-1：證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Ⅱ-2：證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列(前瞻性或回顧性)研究或者病例對(duì)照研究；Ⅱ-3：證據(jù)來(lái)自比較不同時(shí)間或地點(diǎn)干預(yù)措施效果的差異。Ⅲ：基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或者專家委員會(huì)報(bào)告等的專家意見。（2）推薦建議：A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防。B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防。C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致。D：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防。E：有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于臨床預(yù)防。I：沒(méi)有足夠的證據(jù)。一、妊娠期鐵缺乏和IDA的定義世界衛(wèi)生組織推薦，妊娠期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度<110g/L時(shí)，可診斷為妊娠合并貧血[7-9]。根據(jù)Hb水平分為輕度貧血（100~109g/L）、中度貧血（70~99g/L）、重度貧血（40~69g/L）和極重度貧血（<40g/L）[7,9]。鐵缺乏目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本指南建議，血清鐵蛋白濃度<20μg/L診斷鐵缺乏。IDA根據(jù)儲(chǔ)存鐵水平分為3期[6,10-11]：（1）鐵減少期：體內(nèi)儲(chǔ)存鐵下降，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及Hb正常。（2）缺鐵性紅細(xì)胞生成期：紅細(xì)胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb水平正常。（3）IDA期：紅細(xì)胞內(nèi)Hb明顯減少，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110g/L[11-12]。推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度<110g/L。推薦1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度<20μg/L。推薦1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb濃度<110g/L。二、妊娠期鐵缺乏和IDA的診斷（一）臨床表現(xiàn)IDA的臨床癥狀與貧血程度相關(guān)。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴(yán)重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb下降之前儲(chǔ)存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時(shí)也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過(guò)貧血、多次妊娠、在1年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食等。存在高危因素的孕婦，即使Hb≥110g/L也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：IDA患者的Hb、平均紅細(xì)胞體積（meancorpuscularvolume，MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（meancorpuscularhemoglobin，MCH）和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（meancorpuscularhemoglobinconcentration，MCHC）均降低。血涂片表現(xiàn)為低色素小紅細(xì)胞以及典型的“鉛筆細(xì)胞”。血清鐵蛋白：血清鐵蛋白是一種穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準(zhǔn)確地反映鐵儲(chǔ)存量，是評(píng)估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標(biāo)?；佳t蛋白病的孕婦，也應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有孕婦檢測(cè)血清鐵蛋白。貧血患者血清鐵蛋白<20μg/L時(shí)應(yīng)考慮IDA。血清鐵蛋白<30μg/L即提示鐵耗盡的早期，需及時(shí)治療。但在感染時(shí)血清鐵蛋白也會(huì)升高，可檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白以鑒別診斷。3.血清鐵、總鐵結(jié)合力（totalironblindingcapacity，TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：血清鐵和TIBC易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營(yíng)養(yǎng)等因素影響，均屬不可靠的鐵儲(chǔ)存指標(biāo)。4.血清鋅原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP）：當(dāng)組織鐵儲(chǔ)存減少時(shí)，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。5.可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（solubletransferringreceptor，sTfR）：sTfR是一種跨膜蛋白，可以將鐵運(yùn)輸入細(xì)胞內(nèi)。在鐵儲(chǔ)存耗盡早期，血液中sTfR幾乎無(wú)變化；一旦出現(xiàn)鐵缺乏，sTfR濃度增加。6.網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：鐵缺乏導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量下降、計(jì)數(shù)減少。7.骨髓鐵：骨髓鐵染色是評(píng)估鐵儲(chǔ)存量的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復(fù)雜案例。（三）鐵劑治療試驗(yàn)小細(xì)胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗(yàn)同時(shí)具有診斷和治療意義。如果鐵劑治療2周后Hb水平升高，提示為IDA。（四）鑒別診斷鐵劑治療無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-1：小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗(yàn)，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。鐵劑治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷（推薦級(jí)別Ⅰ-B）。推薦2-2：鐵劑治療無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(推薦級(jí)別Ⅰ-A)。推薦2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-4：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有孕婦檢測(cè)血清鐵蛋白。推薦2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白（推薦級(jí)別Ⅰ-B）。推薦2-6：檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高（推薦級(jí)別Ⅱ-B）。三、妊娠期鐵缺乏和IDA的處理（一）一般原則鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb達(dá)到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個(gè)月或至產(chǎn)后3個(gè)月[4,13]。（二）飲食通過(guò)飲食指導(dǎo)可增加鐵攝入和鐵吸收[11]。鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度。孕婦對(duì)鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍，且隨妊娠進(jìn)展增加，妊娠中晚期需要攝入元素鐵30mg/d。孕婦膳食鐵吸收率約為15%（1%~40%）[7,11]。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。膳食鐵中95%為非血紅素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C的食物可促進(jìn)鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅(jiān)果、茶、咖啡、可可等。（三）口服鐵劑一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，僅通過(guò)食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑?？诜a(bǔ)鐵有效、價(jià)廉且安全。診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d[11-12,14]，治療2周后復(fù)查Hb評(píng)估療效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3~4周后增加20g/L。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評(píng)估療效?；佳t蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑[11]。治療效果取決于補(bǔ)鐵開始時(shí)的Hb水平、鐵儲(chǔ)存狀態(tài)、持續(xù)丟失量和鐵吸收量。如果存在營(yíng)養(yǎng)素缺乏、感染、慢性腎炎等情況，也影響療效。為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進(jìn)食前1h口服鐵劑，與維生C共同服用，以增加吸收率?？诜F劑避免與其他藥物同時(shí)服用。口服鐵劑的患者約有1/3出現(xiàn)劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。補(bǔ)充元素鐵≥200mg/d時(shí)容易出現(xiàn)惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀[10]。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀。常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及用量見表1。不同亞鐵鹽的鐵吸收效率差異微小。也可選擇含葉酸的復(fù)合鐵劑，但不可代替預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的口服葉酸。（四）注射鐵劑不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無(wú)效者可選擇注射鐵劑[15]。注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲(chǔ)存，升高Hb水平。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，靜脈注射鐵劑能使Hb水平快速并持續(xù)增長(zhǎng)，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵[11-12]。注射鐵劑的用量根據(jù)下列公式計(jì)算：總注射鐵劑量（mg）=體重（kg）×（Hb目標(biāo)值－Hb實(shí)際值）（g/L）×0.24+儲(chǔ)存鐵量（mg）；儲(chǔ)存鐵量=500mg。注射鐵劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過(guò)敏反應(yīng)。由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量、用法和用量見表2。目前認(rèn)為蔗糖鐵最安全，右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[6,14]。注射鐵劑的禁忌證包括注射鐵過(guò)敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病[11]。（五）輸血輸注濃縮紅細(xì)胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb<70g/L者建議輸血；Hb在70~100g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對(duì)失血耐受性低，如產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血。有出血高危因素者應(yīng)在產(chǎn)前備血。所有輸血均應(yīng)獲得書面知情同意[4,11,13]。（六）產(chǎn)科處理孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通常可避免發(fā)生貧血。在產(chǎn)前診斷和治療IDA可減少產(chǎn)時(shí)輸血機(jī)會(huì)?；糏DA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過(guò)程中失血。在胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復(fù)查Hb。Hb<100g/L的無(wú)癥狀產(chǎn)婦，產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d，持續(xù)3個(gè)月，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查Hb和血清鐵蛋白[11]。儲(chǔ)存鐵減少的孕婦分娩時(shí)，延遲60~120s鉗夾臍帶，可提高新生兒儲(chǔ)存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關(guān)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)[16]。早產(chǎn)兒延遲30~120s鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[17]。推薦3-1：所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，以最大限度地提高鐵攝入和吸收（Ⅰ-A）。推薦3-2：一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，僅僅通過(guò)食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑(推薦級(jí)別Ⅰ-A)。推薦3-3：診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d，治療2周后復(fù)查Hb評(píng)估療效（推薦級(jí)別Ⅰ-B）。推薦3-4：治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個(gè)月或至產(chǎn)后3個(gè)月（推薦級(jí)別Ⅰ-A）。推薦3-5：非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評(píng)估療效（推薦級(jí)別Ⅱ-B）。推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。推薦3-7：建議進(jìn)食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時(shí)服用(推薦級(jí)別Ⅰ-A)。推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀（推薦級(jí)別Ⅰ-A）。推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無(wú)效者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（推薦級(jí)別Ⅱ-B）。推薦3-10：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無(wú)效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑（推薦級(jí)別Ⅰ-A）。推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標(biāo)是使Hb達(dá)110g/L（推薦級(jí)別Ⅰ-B）。推薦3-12：注射鐵劑應(yīng)在有處理過(guò)敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員操作。推薦3-13：Hb<70g/L，建議輸注濃縮紅細(xì)胞。推薦3-14：Hb在70~100g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細(xì)胞；輸血同時(shí)可口服或注射鐵劑。推薦3-15：患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過(guò)程中失血（推薦級(jí)別Ⅱ-B）。推薦3-16：對(duì)產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復(fù)查Hb。推薦3-17：對(duì)Hb<100g/L的無(wú)癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d，持續(xù)3個(gè)月，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查Hb和血清鐵蛋白（推薦級(jí)別Ⅰ-B）。四、妊娠期鐵缺乏和IDA的預(yù)防（一）篩查所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)（最好在妊娠12周以內(nèi)）檢查外周血血常規(guī)，8~12周重復(fù)檢查血常規(guī)。有條件者可檢測(cè)血清鐵蛋白[6,11,18]。（二）妊娠期補(bǔ)充鐵由于各地區(qū)孕婦鐵缺乏和IDA患病率差別較大，很難提出統(tǒng)一的妊娠期補(bǔ)充鐵規(guī)范。建議血清鐵蛋白<30μg/L的孕婦口服補(bǔ)鐵[11]。不能檢測(cè)血清鐵蛋白的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補(bǔ)鐵劑的劑量和時(shí)間。無(wú)論是否補(bǔ)充葉酸，每日補(bǔ)鐵可使妊娠期患IDA的風(fēng)險(xiǎn)降低30%~50%[11]。推薦4-1：所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)檢查外周血血常規(guī)，每8~12周重復(fù)檢查血常規(guī)。推薦4-2：建議血清鐵蛋白<30μg/L的孕婦口服補(bǔ)鐵。推薦4-3：不能檢測(cè)血清鐵蛋白的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補(bǔ)鐵劑的劑量和時(shí)間。參考文獻(xiàn)中國(guó)兒童、孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組.中國(guó)孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥患病率調(diào)查[J].中華血液學(xué)雜志,2004,25:653-657.王娟,任愛(ài)國(guó),葉榮偉,等.低出生體重與孕期血紅蛋白濃度的關(guān)系[J].中國(guó)生育健康雜志,2009,20:75-78.TitaleyCR,DibleyMJ,RobertsCL,etal.IronandfolicacidsupplementsandreducedearlyneonataldeathsinIndonesia[J].BullWorldHealthOrgan,2010,88:500-508.JamesDK,SteerPJ,WeinerCP,etal.HighRiskPregnancy:ManagementOptions[M].4thed.StLouis:Elsevier（Saunders）,2011：683-704.Hernández-MartínezC,CanalsJ,ArandaN,etal.Effectsofirondeficiencyonneonatalbehavioratdifferentstagesofpregnancy[J].EarlyHumDev,2011,87:165-169.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletinNo.95:anemiainpregnancy[J].ObstetGynecol,2008,112:201-207.WorldHealthOrganization.Irondeficiencyanaemia:assessment,preventionandcontrol[EB/OL].Geneva:WorldHealthOrganization,2001[2014-04-12]./nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en/index.html.WorldHealthOrganization.Worldwideprevalenceofanemia1993–2005[EB/OL].Geneva:WorldHealthOrganization,2008[2014-04-12]./publications/2008/9789241596657_eng.pdf.WorldHealthOrganization.Hemoglobinconcentrationsforthediagnosisofanemiaandassessmentofseverity[EB/OL].Geneva:WorldHealthOrganization,2011[2014-04-12]./vmnis/indicators/haemoglobin.MilmanN.Prepartumanaemia:preventionandtreatment[J].AnnHematol,2008,87:949-959.PavordS,MyersB,RobinsonS,etal.UKguidelinesonthemanagementofirondeficiencyinpregnancy[J].BrJHaematol,2012,156:588-600.BreymannC,BianXM,recommendationsfortheiron-deficiencyanemiaduring

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