護(hù)理查房新做

護(hù)理查房新做第1頁(yè)/共76頁(yè)第2頁(yè)/共76頁(yè)第3頁(yè)/共76頁(yè)第4頁(yè)/共76頁(yè)第5頁(yè)/共76頁(yè)第6頁(yè)/共76頁(yè)1疾病相關(guān)知識(shí)2病例分析3相關(guān)護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)5相關(guān)護(hù)理措施6健康教育目錄第7頁(yè)/共76頁(yè)

膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，肝外膽道包括膽囊和輸膽管道（肝左管、肝右管、肝總管、膽總管）。膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)血管，開(kāi)口于十二指腸乳頭。一、膽道系統(tǒng)解剖第8頁(yè)/共76頁(yè)膽道系統(tǒng)解剖

膽總管由肝總管和膽囊管匯合而成，向下經(jīng)十二指腸上部的后方，降至胰頭后方，在轉(zhuǎn)向十二指腸降部中份，在此處的十二指腸后內(nèi)側(cè)壁內(nèi)與胰管匯合，形成一略膨大的共同管道稱(chēng)肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭，由肝分泌的膽汁，經(jīng)肝左、右管、肝總管、膽囊管進(jìn)入膽囊貯存；進(jìn)食后，在神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)下，膽囊收縮，肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內(nèi)的膽汁自膽囊經(jīng)膽囊管、膽總管、肝胰壺腹、十二指腸大乳頭，排入十二指腸腔內(nèi)。第9頁(yè)/共76頁(yè)膽道系統(tǒng)解剖

膽汁的分泌和排泄

約75%由肝細(xì)胞生成，25%由膽管細(xì)胞生成，成人分泌的膽汁量約800-1000ml/天，參與脂肪的消化和吸收。未進(jìn)食時(shí):肝細(xì)胞分泌

膽小管

小葉間膽管肝總管

膽囊管

膽囊存貯與濃縮

進(jìn)食時(shí)：肝內(nèi)膽汁

左右肝管

肝總管膽總管

肝胰壺腹十二指腸大乳頭管

十二指腸降部膽囊內(nèi)膽汁膽囊管膽總管肝胰壺腹十二指腸大乳頭十二指腸降部左右肝管

第10頁(yè)/共76頁(yè)

一、膽道結(jié)石的分類(lèi)

按結(jié)石的部位肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石第11頁(yè)/共76頁(yè)膽道結(jié)石的分類(lèi)·混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)

膽管結(jié)石

分類(lèi)1、按結(jié)石成分：·膽固醇結(jié)石·膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石第12頁(yè)/共76頁(yè)膽道結(jié)石的病因

膽道結(jié)石

病因

不可更改因素

年齡增長(zhǎng)、女性、種族、基因和家族史。

可逆轉(zhuǎn)因素

妊娠、肥胖、低纖維、高熱飲食、長(zhǎng)時(shí)間禁食、藥物如頭孢曲松，降脂藥，口服避孕藥，代謝綜合征等。第13頁(yè)/共76頁(yè)膽道結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)消化道癥狀：右上腹痛，是由膽結(jié)石在膽道內(nèi)移動(dòng)使膽囊或膽總管平滑肌擴(kuò)張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，Murphy陽(yáng)性。黃疸：如果膽結(jié)石位于膽總管開(kāi)口或膽總管開(kāi)口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。發(fā)熱：提示合并膽道感染第14頁(yè)/共76頁(yè)膽結(jié)石的鑒別

不同部位膽結(jié)石的鑒別

項(xiàng)目

膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石

病史消化不良、右上腹不適、急性發(fā)作多在夜間。

反復(fù)發(fā)作史無(wú)典型表現(xiàn)、多有長(zhǎng)期膽道病史。

癥狀

右上腹絞痛、一般無(wú)黃疸、全身中毒輕、可有低熱。上腹或右上腹絞痛、波動(dòng)性的中度黃疸、常有高熱和寒戰(zhàn)。發(fā)作時(shí)肝區(qū)不適或輕度悶痛、黃疸不明顯、常有畏寒發(fā)熱。第15頁(yè)/共76頁(yè)黃疸

黃疸

黃疸是指高膽紅素血癥，臨床表現(xiàn)即血中膽紅素增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其它組織和體液出現(xiàn)黃染。隱性黃疸顯性黃疸血紅總膽紅素濃度17.1~34.2umol/L(1~2mg/dl)時(shí)，肉眼看不出黃疸。

如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/dl)。

第16頁(yè)/共76頁(yè)

輔助檢查血紅總膽紅素濃度17.1~34.2umol/L(1~2mg/dl)，肉眼看不出黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血清學(xué)檢查影像學(xué)檢查：B超（首選）、腹部X線、口服膽囊造影、靜脈造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、CT、MRI、纖維膽道鏡檢查。輔助檢查第17頁(yè)/共76頁(yè)

治

療原

則1、解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶。2、去凈結(jié)石。3、保持膽道引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)治療原則第18頁(yè)/共76頁(yè)

常用手術(shù)方式血紅總膽紅素濃度17.1~34.2umol/L(1~2mg/dl)，肉眼看不出黃疸。1、ERCP（逆行胰膽管造影）+EST（十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)）除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶。常用手術(shù)方式2、LCBDE（腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)）3、OC+CBDE（開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)）4、膽腸吻合術(shù)也稱(chēng)膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)第19頁(yè)/共76頁(yè)

OC+CBDEOC+CBDE

膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)癥

膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)1、結(jié)石直徑≥3㎝；合并需要開(kāi)腹的手術(shù)2、伴有膽囊息肉＞1㎝；3、膽囊壁增厚；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊4、兒童膽囊結(jié)石；5、合并糖尿?。挥行姆喂δ苷系K；發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。1、適用于術(shù)前有梗阻性黃疸史2、膽囊多發(fā)結(jié)石3、膽總管擴(kuò)張、狹窄或有炎癥表現(xiàn)4、有急性或慢性胰腺炎病史5、膽總管切開(kāi)后常規(guī)留置橡膠T型管。第20頁(yè)/共76頁(yè)

T管引流T型管引流

適用于術(shù)前有梗阻性黃疸史2、膽囊多發(fā)結(jié)石3、膽總管擴(kuò)、狹窄或有炎癥表現(xiàn)4、有急性或慢性胰腺炎病史5、膽總管切開(kāi)后常規(guī)留置橡膠T管。手術(shù)方法：在膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)后，于膽總管切開(kāi)處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經(jīng)腹壁切口至體外，接無(wú)菌引流袋。T型引流管一般手術(shù)后1-3個(gè)月拔除。第21頁(yè)/共76頁(yè)

T管引流護(hù)理

T型管引流護(hù)理

適用于術(shù)前有梗阻性黃疸史2、膽囊多發(fā)結(jié)石3、膽總管擴(kuò)、狹窄或有炎癥表現(xiàn)4、有急性或慢性胰腺炎病史5、膽總管切開(kāi)后常規(guī)留置橡膠T管。第22頁(yè)/共76頁(yè)

T型管引流的目的血紅總膽紅素濃度17.1~34.2umol/L(1~2mg/dl)，肉眼看不出黃疸。T管引流的目的、2、引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過(guò)T型管排出體外。3、支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4、經(jīng)T型管溶石或造影等1、引流膽汁和膽道減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。第23頁(yè)/共76頁(yè)T管的觀察T型管的觀察

正常引流液正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200ml，黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定粘性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml，以后每日減少至每日200ml。第24頁(yè)/共76頁(yè)T管的觀察T型管的觀察

異常引流液色、質(zhì)：混濁（膽道感染）、有渣屑（膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石）、淺淡（肝功能差）量：少（除肝功能衰竭外，有無(wú)癥狀表現(xiàn)一般無(wú)問(wèn)題）、多（膽管下端梗阻）、無(wú)（T管脫出或折疊或阻塞）第25頁(yè)/共76頁(yè)各種膽汁顏色的意義各種膽汁顏色的意義

草綠色膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸的氧化

白色膽囊頸管或膽管內(nèi)由于長(zhǎng)期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊粘膜，膽管粘膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來(lái)。膿性、泥沙樣混濁：說(shuō)明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石。紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。第26頁(yè)/共76頁(yè)T管拔管指征T型管拔管指征黃疸減退，無(wú)腹痛發(fā)熱癥狀，T管引流液色質(zhì)正常，量減少夾管后無(wú)腹痛發(fā)熱黃疸加重表現(xiàn)T管造影無(wú)殘余結(jié)石或膽道狹窄放置6周以上試行拔管第27頁(yè)/共76頁(yè)患者一般資料

患者一般資料姓名：王威寬性別：男年齡:40歲入院查體：T36.3℃P76次／分R18次／分BP:110／70mmHg,發(fā)育正常，心肺未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，檢查合作。第28頁(yè)/共76頁(yè)患者一般資料

患者一般資料現(xiàn)病史：患者于一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹部脹痛，無(wú)惡心嘔吐，就診于某醫(yī)院，行彩超提示為膽囊結(jié)石，給予藥物治療未行系統(tǒng)治療，進(jìn)來(lái)患者疼痛加劇，治療效果不佳，于7月17日以“膽囊結(jié)石”收入院。既往史：患者無(wú)糖尿病、病及高血壓病史；無(wú)藥物過(guò)敏史；專(zhuān)科情況皮膚鞏膜黃染，腹部平坦，觸及柔軟中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性；腸鳴音4次／分，未聞及振水音及血管雜音。心理社會(huì)史：患者步入病房，神情語(yǔ)利，查體配合。第29頁(yè)/共76頁(yè)輔助檢查輔助檢查一、生化學(xué)檢查IBIL間接膽紅素為23.5（0—14.5）vmol/L,GGTγ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶為1177.0（10—60U/L）,ALP堿性磷酸酶為233（40—129）U/L,ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶666.9（9—50）U/L,AST谷草轉(zhuǎn)氨酶211.8（15—30）U/L；尿液分析中膽紅素為1+。第30頁(yè)/共76頁(yè)輔助檢查第31頁(yè)/共76頁(yè)輔助檢查輔助檢查二、超聲提示肝大、脂肪肝；慢性膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石、膽囊多發(fā)息肉；第32頁(yè)/共76頁(yè)輔助檢查輔助檢查三、核磁影像診斷膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石；膽總管下段小結(jié)石；脂肪肝；第33頁(yè)/共76頁(yè)病情介紹病情介紹患者完善相關(guān)檢查后于7月19日在硬膜外麻醉下行“膽囊切除，膽總管探查取石，T型管引流，腹腔引流術(shù)”手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者安返病房，妥善固定引流管，定時(shí)擠壓保持引流管通暢，做好標(biāo)記。并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察生命體征變化。第34頁(yè)/共76頁(yè)病情介紹病情介紹第35頁(yè)/共76頁(yè)主要護(hù)理經(jīng)過(guò)

主要護(hù)理經(jīng)過(guò)7.19術(shù)后給予心電血氧監(jiān)測(cè)，吸氧，妥善固定各引流管，定時(shí)擠壓保持引流管通暢，做好標(biāo)記。并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察生命體征變化7.206:00患者體溫38℃，給予物理降溫，效果明顯。13:00遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測(cè)、停吸氧，拔出導(dǎo)尿管，小便自解，取半臥位?，F(xiàn)患者保留T管、腹腔引流管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當(dāng)活動(dòng)第36頁(yè)/共76頁(yè)

T圖T圖第37頁(yè)/共76頁(yè)床旁查體

床旁查體請(qǐng)各位主任及各位老師隨我

到患者床旁做詳細(xì)的指導(dǎo)第38頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及措施膽管結(jié)石患者的術(shù)前護(hù)理舒適的改變1、病情觀察注意生命體征及神志循環(huán)血容量，心肺功能狀態(tài)的變化，觀察腹痛的部位及性質(zhì)2、飲食護(hù)理急性期或準(zhǔn)備手術(shù)者，應(yīng)禁食水或胃腸減壓，慢性或病情穩(wěn)定者，給予低脂肪、低蛋白、高熱量、高維生素，易消化的飲食3、疼痛護(hù)理給予減痙劑擴(kuò)張血管，降低膽道內(nèi)壓力，明確診斷和治療方案后或術(shù)前給予止痛劑。4、防止感染可選用兩到三種抗生素，遵醫(yī)囑聯(lián)合運(yùn)用第39頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)前診斷及措施術(shù)前診斷及措施焦慮疼痛舒適的改變

體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第40頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)前診斷及護(hù)理措施術(shù)前診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理

目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月17日焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)病人能了解疾病相關(guān)知識(shí)、焦慮感減輕或消失1、給病人提供安靜、舒適的環(huán)境2、增強(qiáng)病人對(duì)疾病的了解，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心3、耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹有關(guān)相同疾病良好預(yù)后信息。4、臥床期間指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、教會(huì)病人深呼吸患者對(duì)治療充滿(mǎn)信息，焦慮感減輕7月17日第41頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)前診斷及護(hù)理措施術(shù)前診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月17日疼痛：與膽道結(jié)石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及0ddi括約肌痙攣、膽道感染等有關(guān)患者疼痛減輕1、臥床休息、禁食2、心理護(hù)理3、指導(dǎo)深呼吸及一些分散注意力的方法緩解疼痛4、對(duì)診斷明確的劇烈疼痛者遵醫(yī)囑適用止痛針?；颊咛弁摧^前好轉(zhuǎn)7月18日第42頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)前診斷及護(hù)理措施術(shù)前診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期：

護(hù)理診斷

護(hù)理

目標(biāo)

護(hù)理措施

護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月18日舒適的改變：與腹痛有關(guān)病人能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。1關(guān)心安慰病人，解釋腹痛的原因，幫助病人選擇舒適的體位。2給予腹部按摩，分散病人對(duì)疼痛的注意力3囑病人絕對(duì)臥床休息，減少能量消耗，保護(hù)病人安全。4遵醫(yī)囑給予解痙，止痛藥并觀察用藥后情況。患者疼痛較前減輕7月18日第43頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)前診斷及護(hù)理措施術(shù)前診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月17日有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能：與禁食、惡心嘔吐疾病消耗等有關(guān)患者營(yíng)養(yǎng)能滿(mǎn)足機(jī)體需要量對(duì)禁食患者補(bǔ)充足夠的熱量，氨基酸，維生素，水，電解質(zhì)，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者營(yíng)養(yǎng)能滿(mǎn)足機(jī)體需要量7月17日第44頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及措施膽管結(jié)石患者術(shù)后的護(hù)理舒適的改變1、關(guān)注病人主訴，及時(shí)詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適癥狀2、持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征3、持續(xù)有效的血容量，監(jiān)測(cè)尿量，CVP、觀察各引流管的情況第45頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及措施術(shù)后診斷及措施舒適的改變1.生命體征的改變2.體溫過(guò)高3.口腔黏膜的改變4.清理呼吸道低效5.肺部感染6.有泌尿系感染的危險(xiǎn)7.引流管失效的可能8.靜脈血栓的形成9.疼痛10.皮膚的完整性受損11.舒適的改變12.生活自理能力下降13.自我形象紊亂14.知識(shí)缺乏15.跌倒與墜床的危險(xiǎn)第46頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及護(hù)理措施術(shù)后診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)價(jià)日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日生命體征的改變：與術(shù)后出血，術(shù)中結(jié)扎血管線脫落等有關(guān)病人生命體征平穩(wěn)1、臥床休息，吸氧監(jiān)護(hù)2、觀察生命體征的變化并記錄3、觀察腹腔引流管內(nèi)引流液情況，術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體增多，每小時(shí)超過(guò)100ml，或病人出現(xiàn)腹脹，面色蒼白，血壓下降等表現(xiàn)時(shí)提示腹腔出血應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師?；颊呱w征平穩(wěn)第47頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及護(hù)理措施術(shù)后診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日體溫過(guò)高與感染有關(guān)1患者體溫2保持在正常范圍之內(nèi)1

體溫升高時(shí)向患者解釋體溫升高的原因消除顧慮。2

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，半小時(shí)測(cè)量一次，給予物理降溫。3合理運(yùn)用抗生素，預(yù)防和控制感染，觀察切口有無(wú)疼痛、紅腫、有無(wú)膿性分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染，更換引流管注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。患者體溫恢復(fù)正常第48頁(yè)/共76頁(yè)評(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日口腔黏膜的改變：與術(shù)后禁食水有關(guān)保持口腔清潔，口腔黏膜完整1、每日定期做口腔護(hù)理兩次2、鼓勵(lì)患者隨時(shí)漱口3、能進(jìn)食時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食

口腔黏膜無(wú)改變術(shù)后診斷及護(hù)理措施第49頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及護(hù)理措施術(shù)后診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日清理呼吸道低效：相關(guān)因素傷口疼痛、咳嗽無(wú)力。留置胃管。病人呼吸道通暢1指導(dǎo)病人掌握正確咳嗽排痰技巧：取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促咳嗽，將痰從深部咳出2協(xié)助病人翻身，給予拍背部排痰3妥善固定胃管，防止咳嗽時(shí)脫出患者能配合深呼吸，痰液能自行咳出第50頁(yè)/共76頁(yè)評(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日肺部感染與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)無(wú)感染的發(fā)生1、觀察患者咳嗽咳痰的情況2、定時(shí)給予患者翻身、扣背，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳痰。3、吸氧，遵醫(yī)囑給予霧化4、鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上翻身運(yùn)動(dòng)患者未出現(xiàn)肺部感染術(shù)后診斷及護(hù)理措施第51頁(yè)/共76頁(yè)評(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力差，留置尿管有關(guān)保持會(huì)陰清潔，無(wú)感染的發(fā)生1及時(shí)做好會(huì)陰護(hù)理2及時(shí)排空導(dǎo)尿，不宜管過(guò)滿(mǎn)3每日更換尿袋4保持導(dǎo)尿管低于胯骨聯(lián)合處5病情允許飲水時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水無(wú)泌尿系感染發(fā)生術(shù)后診斷及護(hù)理措施第52頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及護(hù)理措施術(shù)后診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日有引流管失效的可能：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)引流管保持通暢，未扭曲、堵塞1.妥善固定，保持通暢，注意無(wú)菌2.定時(shí)擠捏，記錄引流量及性質(zhì)引流管保持通暢第53頁(yè)/共76頁(yè)評(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日靜脈血栓的形成：與術(shù)后不能下床活動(dòng)有關(guān)鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，無(wú)血栓的發(fā)生1遵醫(yī)囑給予氣壓治療2平臥時(shí)抬高下肢3按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)無(wú)靜脈血栓的形成術(shù)后診斷及護(hù)理措施第54頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及護(hù)理措施術(shù)后診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日疼痛：與術(shù)后切口、留置引流管多有關(guān)患者切口疼痛較前好轉(zhuǎn)1、觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。2、理解同情病人幫助病人調(diào)整舒適的體位。3、病人咳嗽時(shí)，協(xié)助其按壓腹部傷口，防止腹壓增大而增加切口張力，引起疼痛加劇。觀察傷口有無(wú)滲血、裂開(kāi)現(xiàn)象4、妥善固定引流管，避免堵塞。5、給予腹部、腰背部按摩、分散病人對(duì)疼痛的注意力。必要時(shí)遵醫(yī)囑適用止痛藥。患者切口疼痛較前好轉(zhuǎn)第55頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及護(hù)理措施術(shù)后診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、留置胃管有關(guān)患者皮膚完整，未受損傷1

向病人家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損，壓瘡的重要性2協(xié)助患者修剪指甲。保持皮膚清潔，溫水擦洗。3保持床單位清潔干燥4每日更換鼻貼，避免鼻粘膜受壓，使用石蠟油棉簽潤(rùn)滑鼻粘膜?；颊吣壳捌つw完整未受損第56頁(yè)/共76頁(yè)舒適的改變

出血

感染

膽漏

靜脈血栓術(shù)后護(hù)理護(hù)理第57頁(yè)/共76頁(yè)舒適的改變膽石癥治療的微創(chuàng)化趨勢(shì)新進(jìn)展第58頁(yè)/共76頁(yè)舒適的改變加強(qiáng)康復(fù)的問(wèn)題新進(jìn)展第59頁(yè)/共76頁(yè)舒適的改變

T管早期夾管的問(wèn)題新進(jìn)展第60頁(yè)/共76頁(yè)舒適的改變潛在并發(fā)癥術(shù)后護(hù)理第61頁(yè)/共76頁(yè)舒適的改變提問(wèn)提問(wèn)第62頁(yè)/共76頁(yè)舒適的改變答案答案1.T管引流的目的：2.膽漏的臨床表現(xiàn)：第63頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及護(hù)理措施術(shù)后診斷及護(hù)理措施舒適的改變?cè)u(píng)估日期

護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日舒適的改變：與手術(shù)切口疼痛、引流管較多有關(guān)病人能準(zhǔn)確表達(dá)產(chǎn)生不適的原因1關(guān)心安慰病人，解釋疼痛的原因，幫助病人選擇舒適的體位。2指導(dǎo)患者深呼吸及一些分散病人對(duì)疼痛的注意力3囑病人絕對(duì)臥床休息，減少能量消耗，保護(hù)病人安全4必要時(shí)給予止痛藥并觀察用藥后情況患者身體舒適第64頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后診斷及護(hù)理措施評(píng)估日期

護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日生活能力下降：與手術(shù)切口有關(guān)病人生活需要得到滿(mǎn)足1、備常用物品置病人床邊易取到的地方，術(shù)后協(xié)助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。2、保持病人身體清潔，傷口敷料保持干燥，保持床鋪平整干燥提供合適的就餐體位，食物溫度適宜，軟硬適中及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分自理活動(dòng)。

有效的照顧，基本滿(mǎn)足患者身體需要。第65頁(yè)/共76頁(yè)評(píng)估日期

護(hù)理診斷

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護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016年7月19日自我形象紊亂：與皮膚鞏膜黃疸有關(guān)樹(shù)立患者信息，無(wú)皮膚損傷1講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除患者的悲觀情緒2黃疸的皮膚護(hù)理，溫水擦浴，給患者修剪指