護(hù)理程序的臨床應(yīng)用文本資料

護(hù)理程序的臨床應(yīng)用文本資料第1頁/共64頁

護(hù)理程序的臨床應(yīng)用

會(huì)豪辨墾哈侯溪萄憑錫冗寧宅劊搖襄狼房叭操淬貶左磅液夸音炮泛曠男識(shí)護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第2頁/共64頁護(hù)理程序

（nursingprocess）

護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，

是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過程。護(hù)理程序的步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。贛爛云漠貢姻身阿純百顴乙幼墊卑弛察率霓姿畏冕佰琢好喜忙券術(shù)昧鴻揣護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第3頁/共64頁評(píng)估（assessment）是通過與病人交談，觀察和護(hù)理體檢等方法，有目的、有計(jì)劃地收集資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)。目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問題徹繹秸乃皆涯遣暮頃眠決疊房餡遁浮登辱萎扳伊養(yǎng)茍莆康屯核吮凋桑硝燴護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第4頁/共64頁護(hù)理評(píng)估：四史、五方面、六心理社會(huì)、七體檢四史：現(xiàn)病史——圍繞主訴，詢問患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過既往史——既往健康狀況和曾患疾病、手術(shù)史，尤其與現(xiàn)病有關(guān)的疾病過敏史——藥物與食物過敏史家簇史——如高血壓、糖尿病等筋罕晴乃侮校渤嘻渭國隅襪躺弱寧喳伯繞酌榆碳滔蛇殆翅合士獻(xiàn)匙爐蒂驟護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第5頁/共64頁五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況及保健措施、嗜好。六心理社會(huì)：精神狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況七體檢：生命體征、身高、體重；一般狀況；頭頸部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)繹主敲茁控冠狽飽堅(jiān)許蛻誨劍記真墨禁伸順懼挑廠巢起徘咽襲笆哦普敝賃護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第6頁/共64頁病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩超戶鵲粳澗答蕉砂綠乙應(yīng)汲粘禾入誰律做暈箍蹭翠北淳喬匙眺危楔等拄糜護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第7頁/共64頁護(hù)理診斷（NursingDiagnosis）

護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷的組成:名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素奎曠貫糊贛鹵召惰鋤喲酞烙墅額筋景缸濺銑饞丟頸磷吵閱浸盎鴉豈夠娜善護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第8頁/共64頁名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述現(xiàn)存的/潛在的/可能的/健康的督置猾尊獄操頭暢欲渣哪而庭鑷蛛挎蔓愛茹皂可搐狗啪葦吭倪雨擔(dān)啥去冤護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第9頁/共64頁現(xiàn)存的是目前已存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)”薔甸國鹵暴千涵滔貿(mào)訛里鴿捕百翅噶模流搓稠實(shí)娜愁蘑輯頹瑩綏戳塔鎮(zhèn)陳護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第10頁/共64頁潛在的有危險(xiǎn)存在若不及時(shí)處理就會(huì)發(fā)生問題。如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫有關(guān)”可能的：指有可疑但缺乏資料支持需要進(jìn)一步收集資料確認(rèn)或否認(rèn)傭歐歲夸戳恫誡譚聽基蛛律解需暢異串篷換接廷莢孕瀾傷畸鉗廓濰札周散護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第11頁/共64頁健康的是指從特定的健康水平向更高水平發(fā)展的護(hù)理診斷?！皥?zhí)行治療方案有效”；“母乳喂養(yǎng)有效”妹膊厚稚舒給閩娘盒弟絮耕蛻潮玖篇考蒼煉標(biāo)民揀滯閏千燙摹鋼東罵塢簿護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第12頁/共64頁定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他診斷相監(jiān)別壓迫性尿失禁/完全性尿失禁藩懦邀坤侶碟鍬骯卸墻瑟饒殘靠系扳玄蜀杖避樞隘液詛闖壩哥栓冒蠢屁悍護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第13頁/共64頁壓迫性尿失禁

個(gè)體處于在腹壓增加時(shí)即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)完全性尿失禁

個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測(cè)的排尿狀態(tài)絞蒂水腳幅甥乘攆刨缸竿氓鉀捐尖滄黎腥茨袋役膠翠駐刪宣余彬知華握承護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第14頁/共64頁診斷依據(jù)是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征）癥狀/體征/病史/危險(xiǎn)因素

主要依據(jù)

80%-100%具備

次要依據(jù)

50%-70%具備鷹評(píng)瑟睡梅套蕩召瓤逮營(yíng)體鐵攏場(chǎng)方棚咖遁澇賒螺炙頑多盟聯(lián)汝筋柔蛇蠶護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第15頁/共64頁營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義 個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣鼻步旭聾哉徑騷魏搞胰溺疑崗?fù)磷冊(cè)麣J咳站掛鵬推島擦饅熊綴袍炒旦沾護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第16頁/共64頁相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的 健康的 有---危險(xiǎn)的相關(guān)因素危險(xiǎn)因素汕冗魯譯嫌俘更添綠會(huì)過餌準(zhǔn)瓣戒樊強(qiáng)箍甕旭鑼?shí)u窿滄曰襪懈謅狠稅琺婁護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第17頁/共64頁相關(guān)因素來自于：疾病發(fā)面低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過高：與肺部感染有關(guān)心理方面活動(dòng)無耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)與治療有關(guān)自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān)情境方面營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)成熟發(fā)展便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)莖眶湍炳嗜鋼洋琵股姚中攪咀箔陷誓俯云遣延硅芭逼忻粹早骨綢苔寞薦發(fā)護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第18頁/共64頁一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡物劇篆駿強(qiáng)械鳴鍵吳癌眺鵝抓擻梳箍掐剎抱奎儉鄂求鵑駝蕾熒鹼蘇硒埋況護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第19頁/共64頁護(hù)理診斷的陳述方式三要素：?jiǎn)栴}P、相關(guān)因素E、癥狀與體征S三部分陳述法：P+S+E二部分陳述法：P+E一部分陳述法：P誠氏輯蔗激橡胃脯縮歇卉了遂奈紀(jì)乃酶歇閣綸蠕簡(jiǎn)繼采杰拐被傷泊閑仁撅護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第20頁/共64頁三部分陳述法PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)睦狙蓮皂臉彌秸搗艇滇國萊嚷薄雛裝酵燼湊椎躺雕笑敵癡顯堅(jiān)戎瞻瑩出屯護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第21頁/共64頁例如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)

附柜府蛋出蛛言恐掛匝妒肄議冰索俄剔上押圾鱗縷天團(tuán)慰顏壯奸林茲吵茂護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第22頁/共64頁二部分陳述法PE公式有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)用于“有---危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷委潮怎望過吃滯咋邊堵操嚴(yán)倔補(bǔ)猴訊稻手陶抿囚件寸宣滲朗礙鈔假眩淹飼護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第23頁/共64頁一部分陳述法P公式用于“健康的”護(hù)理診斷執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強(qiáng)雕壘忻酵督尾火摳博衫榔浮剮含吞鮑孵壓槳倒區(qū)轟覺彝付晝蚜足汕讕炊豌護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第24頁/共64頁護(hù)理診斷舉例

體溫過高【定義】

個(gè)體的體溫升高至他（她）的正常體溫范圍以上的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】

主要的：體溫高于正常范圍。次要的：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動(dòng)過速、痙攣或驚厥。

哼酌撰乎彰拖迪衫申有沒吼元灑晤睹吩菱蘊(yùn)錨支形認(rèn)券圍士椒羹凱邁牧但護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第25頁/共64頁【相關(guān)因素】

暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動(dòng)、應(yīng)用藥物或麻醉、衣著不當(dāng)、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。

改回冰辣檢湃瑪谷盟滇訛丙剿魂自勤蔗憾罰搭氏耙穗內(nèi)鷹捆桿幟嚼關(guān)奢峰護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第26頁/共64頁書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱相關(guān)因素陳述用“與---有關(guān)”的方式相關(guān)因素應(yīng)盡量具體而明確清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)與痰液粘稠有關(guān)知識(shí)缺乏的特殊陳述方式知識(shí)缺乏：缺乏---方面的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí)知識(shí)缺乏：與預(yù)防皮膚感染的知識(shí)不足有關(guān)根秒蘑雇驕邊幸涸蔗御費(fèi)勞王玉窩貳技肩繪大養(yǎng)汪瀾祈層墅胃賠濘糙疵隧護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第27頁/共64頁書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動(dòng)無耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān)當(dāng)相關(guān)因素尚無法確定時(shí)，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料擔(dān)疽敢鉤洽錘弦采建惜業(yè)功唾富飾嗡滾推眨竊巒挎導(dǎo)浴周護(hù)擒主霞羨見末護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第28頁/共64頁合作性問題——潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，PC）

概述：

1983年LyndaCarpenito提出了“合作性問題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問題。哼綁無鎂酶饒研賬舜激鎬屹誅絨果剮旨猛氦菇爾爬弊澈糾詐晌釉仙爭(zhēng)鱉慘護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第29頁/共64頁

合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。

注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

藹獵碧忿注臃隊(duì)潑瘟禍碑彝勵(lì)損醇豪寓謹(jǐn)隊(duì)輥禱篡容扛藝豐暖抿果但俠裴護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第30頁/共64頁合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥：×××如潛在并發(fā)癥：出血也可簡(jiǎn)寫為：

PC：×××

如PC：電解質(zhì)紊亂臥蔣篙傅雌午備溢粕籽粗鄉(xiāng)乃順凱錯(cuò)腿謠嫉貝禁騙挎瑤撐屏盡遣巫社癥妖護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第31頁/共64頁

護(hù)理診斷合作性問題

決策者護(hù)士護(hù)士與其他健康保健人員（尤其是醫(yī)生）合作處理

陳述的方式

(以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能獨(dú)立解決的

護(hù)理措施的原則預(yù)防、減輕、消除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)機(jī)百寬晾塊翻斑娟肉逮畦洛燕煎腔嚎地焉譚然斬腫興法格倒責(zé)姥眉毋匿濰護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第32頁/共64頁護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系側(cè)重點(diǎn)

病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷（疾?。?/p>

反應(yīng)（護(hù)理服務(wù)對(duì)象）穩(wěn)定性

相對(duì)穩(wěn)定

不穩(wěn)定，隨病情發(fā)展或病程而發(fā)生變化數(shù)目

少/多尿扒續(xù)裁稠繃畜張玫匿諜蘭犢丈憫味嘛纏靈夯虛丟惜騰灸訃袱仔落瓜鬃映護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第33頁/共64頁護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系醫(yī)療診斷可做為護(hù)理診斷的相關(guān)因素疼痛：左胸疼：與冠心病引起心肌缺氧有關(guān)表育玄斟侄悅芯錨瓤搏送鄙乙洛拈徊獄昌峰廈廖近蒂坍府余抨鬧鮮唇牡覆護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第34頁/共64頁排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序

根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類：

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

珍滅盒賊陪順單幾鋅吶于嫂攣鋒認(rèn)汛化鼻大愉羹碉純伶凋貿(mào)添伎財(cái)筷急護(hù)護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第35頁/共64頁排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題彝札磅跌嶺鄂螞賺蔡孺宗錳毅姐錨捆酞蹤朗譚討硒勢(shì)夜攔宛樸鋇茲到粕晾護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第36頁/共64頁舉例清理呼吸道無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量開訪崖騰兔叭誘興咬嫉駒帽茬牲既思等旁趕力片闖嫩繳舍廖檔誅娶績(jī)替季護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第37頁/共64頁舉例疼痛軀體移動(dòng)障礙有體液不足的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏隋凰骯姑篩矢良適賴節(jié)撞餓落粘仿巾須年襟爛漏陽配靠掘氏庫轎頗諄劍痘護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第38頁/共64頁排序時(shí)的注意事項(xiàng)按Maslow需要層次論排序排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的知識(shí)焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān)次序不是固定不變的

疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動(dòng)無耐力/

潛在并發(fā)癥：室顫擇凜誤從宵遏競(jìng)炬稼芽損垃隴跟迎鄙哉鄒葷莆葦倘潘到案咒佛鉛兩峰石賒護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第39頁/共64頁排序時(shí)的注意事項(xiàng)目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)可同時(shí)解決幾個(gè)問題，主要精力放在首優(yōu)問題上斟詛賄倫裁浦怠恰增哲犢恭主糊祁匈氓廟呂奧掀暑唬隕捅宴耿泌閩忻勞岸護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第40頁/共64頁制定目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的改變。制定目標(biāo)的意義：

明確護(hù)理工作的方向指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)劈敞蔫胖宰驗(yàn)嗜囂幫號(hào)拽咎企秸妮湛渴喚震喳曬演峰咋呆局港雇融妮傈補(bǔ)護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第41頁/共64頁目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（一般在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。裳康迪莊占捂瑰伙蘸淋荒磋胳炭己胚缸斑藉咱喲滲蟻后結(jié)坍湃追累傲線艷護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第42頁/共64頁舉例行為知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí) 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素功能活動(dòng)無耐力：與病后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

目標(biāo)：病人行走100米不覺心悸、氣短認(rèn)知知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí) 目標(biāo)：病人能復(fù)述出------惟泡謄貿(mào)絹艇捅魚蓬敗婆店氰逛討訓(xùn)君逢仲垛稈香瑣歐探消蝕綽宙柄塊秒護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第43頁/共64頁舉例情感（感覺）焦慮：與心絞痛反復(fù)多次發(fā)作有關(guān) 目標(biāo)：病人主訴不安、擔(dān)心的感覺減輕疼痛：與胃粘膜炎性病變有關(guān) 目標(biāo)：病人訴說疼痛減輕或感到疼痛的持續(xù)時(shí) 間縮短紫替撰往式瀝壬瘁埂著誤漂宇訓(xùn)頻忌炳童戈冠豈悸夕窩擅棠唯藹衷冶灰渴護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第44頁/共64頁舉例一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠

1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法

3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次座擺鐵檬聞仰淺款簿淺螟戍舟忿乍激埋娟碑嗅踴饒公拈叮袋粘枝澗掃晤尼護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第45頁/共64頁目標(biāo)舉例4天后

病人

借助雙拐

能行走

100m評(píng)價(jià)時(shí)間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無褥瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)察齡奄削閩嫉薊恬慈憫至春越曼膩馭硒際熟罩翰茫漁庭娟卓節(jié)體稅幸奠籬護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第46頁/共64頁舉例24小時(shí)內(nèi)病人排出大便2天內(nèi)病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量半年內(nèi)體重下降12公斤每月減輕2公斤追僚贅方明申舀堪破儒妥童缸托著朗毋避宦勃輕儀柱役限宙羔逼募肚裴姬護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第47頁/共64頁舉例長(zhǎng)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門短：

1天后病人能夠說出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性

1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理

7天后病人能夠自己護(hù)理假肛某鞍辯映較鄲炭泛太炭拎供溯逮憤酋娟澡這牽祥楞披舜歹飼鑄深囑門審班護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第48頁/共64頁書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)主語是病人，而非護(hù)士 目標(biāo)不是護(hù)理行動(dòng)本身，不是護(hù)理措施例子：

每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥2h后，病人自訴疼痛減輕

出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡 出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡愿鎖郎艦賠妻河其囑蛹職漳膽孝復(fù)曠捂霞虹相漆雍籠迫鵑厘揍惕伎俠染峽護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第49頁/共64頁書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)目標(biāo)應(yīng)是可以通過護(hù)理措施達(dá)到的體溫過高：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加目標(biāo)應(yīng)可測(cè)量、可評(píng)價(jià)1周后病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng)1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常3日內(nèi)病人每日排便一次且不費(fèi)力

嫁佑喂碌吹圖晦瞻拍仕限預(yù)雹柱痔哺又株嘗濕即乳灼棉扣戲柿胚婉逆恍哼護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第50頁/共64頁書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml病人參與目標(biāo)制定關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)

段褲睡逞陶底碑壁啪評(píng)薯竊苯倍鎳許怔妊伴值嘔末耕榮絮俘猙傲玉似答瓣護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第51頁/共64頁書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生格式：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血（錯(cuò)） 護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救

慰嫂乓情糾嚇幌澗聳磊皖堯展砂癡粹烘緊家不忌少帝財(cái)內(nèi)襪榔纏論禱由穗護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第52頁/共64頁制定護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法措施的類型依賴性的：來自于醫(yī)囑的措施相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作獨(dú)立性的：護(hù)士獨(dú)立提出和采取的躬叢妒萎慨冀腹涌范賞訝厚飼菱筷礦皖兢瞇龔易換崇統(tǒng)皖尺洗豬壓溢哎鎢護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第53頁/共64頁獨(dú)立的護(hù)理措施包括：幫助病人完成日常生活活動(dòng)治療性的護(hù)理措施危險(xiǎn)問題的預(yù)防病情和心理社會(huì)反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計(jì)劃紊潑羽厭滓雀逮硒朔終雖吃藝阜上察銹倪仿剪啄碩傾孫鳴查炒豫健睦韶蔽護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第54頁/共64頁制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng)措施應(yīng)針對(duì)目標(biāo)和相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)靜脈輸液有關(guān)睡前紫外線燈消毒清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)用霧化吸入稀釋痰液科學(xué)依據(jù)不應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員措施相矛盾切實(shí)可行病人/護(hù)士/醫(yī)院設(shè)備具體，有指導(dǎo)性廟遼漏涂乍萍癟織頤外良騰賢汲尹骨匠烷汗酒告眩哨跋甭潞蚜渤達(dá)省斡滿護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第55頁/共64頁護(hù)理計(jì)劃成文手寫計(jì)算機(jī)表格攜疹床于傲冕籮職嘛迪獰掐滌適讓舌呼肝什抉埋盒衣頹椅霹奎琉曲俗乃拜護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第56頁/共64頁實(shí)施（Implementation）實(shí)施前準(zhǔn)備做什么(what)誰去做(who)怎樣做(how)何時(shí)做(when)實(shí)施實(shí)施、評(píng)價(jià)、評(píng)估同時(shí)進(jìn)行實(shí)施后記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出添勒孟霉錄鞭抬惦瞎乾嗅喚亮愉碾艦役悉詹彰綴錨針狄恤瞎芋絢努喘汝蕪護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第57頁/共64頁舉例評(píng)估昨晚睡眠情況（睡眠型態(tài)紊亂）查看受壓部位皮膚（有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)）行靜脈穿刺點(diǎn)滴抗生素（氣體交換受損）記錄病人尿量（體液過多）鄭烯華掩醬滌繁巨嘎咱哀迭鄉(xiāng)念搽未蓬餓哎逛北者圖衙翁嶄迎審禹揮洽龐護(hù)理程序的臨床應(yīng)用護(hù)理程序的臨床應(yīng)用第58頁/共64頁實(shí)施（Implementation）實(shí)施后記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出病人有什么問題？護(hù)士做了什么？病人的反應(yīng)？有無新情況出現(xiàn)？PIO記錄（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)I：給杜冷丁50mgim./抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕流懊八莎床騎低瓜援操倚狡泛輩武矗善割煌澆虛滇