護理查房1的學習教案

護理查房1的學習教案第1頁/共26頁

基本資料姓名：性別：女年齡：68歲婚姻狀況：已婚民族：漢族職業(yè)：無過敏史：未發(fā)現(xiàn)第2頁/共26頁病史匯報主訴：患者，于2014年11月22日17：00步行入院，主訴口干、多飲、消瘦10年，尿頻、尿痛1周?，F(xiàn)病史：緣于10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水量約2500－3000ml，尿量與飲水量相當，自覺消瘦，進食量無明顯增加或減少，當時未測體重，未在意，未治療。7年前因視物模糊就診當?shù)蒯t(yī)院，查空腹靜脈血糖“20mmol/l”，診斷為“糖尿病”，口干、多飲癥狀同前，無胸悶、頭暈、心悸，無怕熱、多汗、手抖，仍未行藥物治療，未調(diào)整飲食及生活方式。此后逐漸出現(xiàn)雙下肢末梢酸脹、麻木感，視物模糊逐漸加重，始終未予任何治療。1周前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉等，今覺上述癥狀加重就診我院急診。查尿常規(guī)：葡萄糖：4＋，酮體3＋，隱血3＋，白細胞3＋，細菌1＋，蛋白2＋。血常規(guī)：白細胞：19.19*109/L，中性粒細胞：16.83*109/L，中性粒細胞比值：87.7％。為進一步診治，急診擬“糖尿病酮癥尿路感染”收住入院。第3頁/共26頁病史匯報此次起病以來，精神、睡眠一般，近2日食欲差，今日嘔吐一次胃內(nèi)容物，大便正常，小便尿頻、尿急、尿痛?；颊呷朐汉篌w格檢查：T37.5℃P133次/分R20次/分BP125/76mmHg急診查查尿常規(guī)：葡萄糖：4＋，酮體3＋，隱血3＋，白細胞3＋，細菌1＋，蛋白2＋。血常規(guī)：白細胞：19.19*109/L，中性粒細胞：16.83*109/L，中性粒細胞比值：87.7％。入院診斷1.糖尿病糖尿病酮癥

2.尿路感染患者入院后予完善相關檢查，降糖，頭孢噻肟抗炎，改善循環(huán)，補液等治療。第4頁/共26頁病史匯報2014.11.23日晨急診尿常規(guī)葡萄糖：2＋，酮體1＋，隱血3＋，白細胞3＋，蛋白1＋。急診生化：鈉136.19mmol/l，鉀3.36mmol/l今仍按醫(yī)囑予抗炎、補液、改善循環(huán)等治療。第5頁/共26頁護理診斷排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與尿路感染所致的膀胱激惹狀態(tài)有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關。生活自理缺陷與視物模糊，雙下肢麻木、酸脹有關有電解質(zhì)紊亂體液不足的危險與血糖升高、尿滲透壓增高有關潛在并發(fā)癥：糖尿病足、低血糖、高滲性昏迷知識缺乏缺乏糖尿病的預防和自我護理知識焦慮與擔心疾病預后及角色轉(zhuǎn)變有關第6頁/共26頁護理措施排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛（1）休息：患者應注意臥床休息，宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。保持心情愉快，不要過分緊張，指導病人從事一些感興趣的活動如聊天聽音樂等，以分散病人的注意力，減輕焦慮，緩解尿路刺激征。（2）增加水分的攝入：應盡量多飲水、勤排尿，以達到不斷沖洗尿路，減少細菌在尿路停留的目的。（3）保持皮膚黏膜的清潔：加強個人衛(wèi)生，增加會陰清洗次數(shù)，減少腸道細菌侵入尿路而引起感染的機會。（4）緩解疼痛：指導病人進行膀胱區(qū)熱敷或按摩（注意水溫），以緩解局部肌肉痙攣，減輕疼痛（5）用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗菌藥物第7頁/共26頁護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量A：飲食護理1、制定總能量理想體重（kg）=身高（cm）-105，根據(jù)理想體重計算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105-125.5KJ（25-30kcal）,輕體力勞動125.5-146KJ（30-35kca）,中度體力勞動146-167KJ（35-40kcal），重體力勞動167KJ（40kcal）以上。兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦、伴有消耗性疾病者應酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復至理想體重的±5%。2、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配碳水化合物約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗質(zhì)米、面和一定量雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%、蛋白質(zhì)至少有1/3來自動物蛋白，脂肪約占總熱量30%。第8頁/共26頁護理措施

3、每餐熱量合理分配可按每日三餐分配為1／5、2／5、2／5或各按1/3分配；對注射胰島素或口服降糖藥且病情有波動的病人，可每天進食5-6餐，從3次正餐中勻出25-50g主食作為加餐用。4、其他飲食注意事項（1）控制總熱量：當病人因飲食控制而出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜、豆制品等副食。在保持總熱量不變的原則下，凡增加一種食物應同時減去另一種食物，以保證飲食平衡。（2）嚴格限制各種甜食：病人需甜食時，為滿足甜味的口感，可使用甜味劑。（3）多食含纖維素高的食物：每天飲食中食用纖維含量40-60g為宜，包括豆類、蔬菜、粗谷物、含糖分低的水果等。第9頁/共26頁護理措施B:運動鍛煉以有氧運動為主，如散步、太極拳等。運動時病人的心率應達到60%的最大耗氧量，心率=170-年齡。運動不宜在空腹時進行，以防發(fā)生低血糖。運動中需要注意補充水分，隨身攜帶糖果，當出現(xiàn)饑餓感、心慌、冒冷汗等低血糖癥狀時應立即食用。身體出現(xiàn)不適時應立即停止運動。運動時要隨身攜帶糖尿病卡，以備急需。運動后做好運動日記，以便觀察療效和不良反應。第10頁/共26頁護理措施C:胰島素治療和藥物治療我們應了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，指導病人正確服用。正確的指導病人使用胰島素，包括消毒方法，使用時間，注射部位、胰島素的保存以及胰島素的不良反應的觀察及處理（低血糖反應、過敏反應、注射部位皮下脂肪萎縮或增生）。第11頁/共26頁護理措施生活自理缺陷：與視物模糊，雙下肢酸脹麻木有關協(xié)助患者做好生活護理，佩戴老花鏡，必要時患者活動時家屬應陪伴以防跌倒。指導患者做好促進下肢血液循環(huán)的運動包括:①提腳跟:將腳跟提起、放下,重復20次;②抬腳尖:將腳尖抬起、彎下,重復20次;③彎腰:手扶椅子做彎腰運動,重復10次,彎腰時頭部越低越好,背部盡可能挺直;④坐椅運動:雙臂交叉胸前,將坐下、起立動作重復10次;⑤抗衡運動:患者雙臂平伸扶墻,以不超過肩高為宜,雙腳并攏腳跟著地,挺直身體,身體重心放于雙臂支撐物上,然后將雙臂伸直、彎曲,重復此動作10次,每日1～2次。第12頁/共26頁護理措施有電解質(zhì)紊亂體液不足的危險與血糖升高，尿滲透壓增高有關1、嚴密觀察和記錄病人的生命征、神志、24h液體出入量等的變化。2、遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖的變化，及時準確的做好各種檢驗標本的采集和送檢。3、開放靜脈通道，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。第13頁/共26頁護理措施潛在并發(fā)癥：糖尿病足、低血糖、高滲性昏迷足部皮膚的護理1.保持足部清潔避免感染，勤換鞋襪，每日用溫水(低于37℃)洗腳5～10min洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間;2.洗足后仔細檢查雙足皮膚,特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無皮膚皸裂、水泡、割傷、紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等,足背動脈搏動及皮膚感覺是否正常;3.檢查后,以手掌的大、小魚際肌從足尖開始做雙足及下肢按摩,雙側(cè)足部和小腿各按摩3～5min,每日早晚各1次,以促進足部及下肢的血液循環(huán);4.皮膚干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上潤膚膏,以保持皮膚柔潤,防止皮膚皸裂,但注意不要涂在足趾間第14頁/共26頁護理措施5、預防外傷：指導病人不要赤腳走路，以防刺傷；外出時不要穿拖鞋，以免踢傷；每天檢查鞋子，清除可能的異物和保持里襯的平整；對視物模糊者應由他人幫助修剪指甲，指甲應避免剪太短，應與腳趾齊平；冬天使用熱水袋、電熱毯或烤燈時謹防燙傷，同時應注意預防凍傷。低血糖的護理措施1、評估誘因：糖尿病病人低血糖有2種臨床類型，即反應性低血糖和藥物性低血糖。前者見于少數(shù)2型糖尿病病人的患病初期，由于餐后胰島素分泌高峰延遲，出現(xiàn)反應性低血糖，大多數(shù)發(fā)生在餐后4-5h，以單純進食碳水化合物為著。后者胰島素或磺胺類藥物的使用不當。第15頁/共26頁護理措施2、一旦確定病人發(fā)生低血糖，應盡快給予糖分補充，輕癥神志清醒著，可給與約含15g糖的糖水、含糖飲料或餅干、面包等，15min后復測血糖如仍低于2.8mmol/l繼續(xù)補充上述食物一份。如病情重，神志不清者，應立即給予靜注50%GS40-60ml，或靜滴10%GS。病人清醒后改進食米、面食物，以防再度昏迷。3、應使患者了解低血糖的臨床表現(xiàn)（如肌肉顫抖、心悸、饑餓感、出汗、軟弱無力等）及應急處理措施。4、指導患者和家屬不要隨意更改降糖藥物和降糖藥物的劑量以及胰島素的劑量，隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急時食用。第16頁/共26頁護理措施知識缺乏缺乏糖尿病的相關知識1.指導病人及家屬增加對疾病的認識，讓病人和家屬了解糖尿病是終身性疾病、強調(diào)治療連續(xù)性，提高對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。2.掌握自我監(jiān)測血糖，了解血糖的控制目標。3.糖尿病飲食的重要性，掌握食物的選擇4、提高自我護理能力，向病人詳細講解降糖藥及胰島素的名稱、劑量、用藥時間及方法第17頁/共26頁護理措施焦慮與擔心疾病預后及角色轉(zhuǎn)變有關1.掌握患者的性格特點、心理變化,充分理解患者的處境和情緒狀態(tài),進行安慰鼓勵,適時疏導,使患者心態(tài)穩(wěn)定,治療順利進行,促進患者的康復。

2.與患者及家屬溝通,鼓勵支持家屬陪伴。了解患者的擔憂及期望,耐心解釋病情;告訴患者精神因素可影響血糖波動。第18頁/共26頁相關知識：酮癥酸中毒酮癥酸中毒機理：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)B氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、B-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。血清酮體集聚超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱酮血癥;尿酮體排出增加稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸和B羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，如代謝紊亂進一步加劇，血酮繼續(xù)升高，超過機體的處理能力時，便發(fā)生了代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)意識障礙時則稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。第19頁/共26頁相關知識：糖尿病酮癥酸中毒誘因：1型糖尿病患者有自發(fā)DKA的傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生DKA。常見誘因有：感染、胰島素治療不當或減量或治療中斷、飲食不當、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、麻醉、手術、嚴重刺激引起應激狀態(tài)等。有時可無明顯誘因第20頁/共26頁相關知識：糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人在發(fā)生意識障礙前感疲乏、四肢無力、極度口渴、多飲多尿，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，病人常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。隨著病情的進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失昏迷。感染等誘因的表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。第21頁/共26頁相關知識：糖尿病酮癥酸中毒治療方案1、補液：輸液是搶救DKA首要的、極其關鍵的措施。通常使用生理鹽水，如病人無心力衰竭，開始時補液速度應快，在2h內(nèi)輸入1000-2000ml，以便迅速補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)情況、CVP等決定輸液量和速度。第2-6h約輸入1000-2000ml。第一個24h輸液總量約4000-5000ml，嚴重失水者可達6000-8000ml。當血糖降至13.9mmol/l時改輸入5%GS并加入短效胰島素，同時相應的調(diào)整胰島素劑量。2、小劑量胰島素治療：每小時每公斤體重0.1U的短效胰島素加入生理鹽水中靜滴（常用劑量為4-6U/h胰島素）以達到血糖快速、穩(wěn)定的下降，而又不容易發(fā)生低血糖反應療效。第22頁/共26頁相關知識：糖尿病酮癥酸中毒當血糖降至13.9mmol/l時改用5%GS并加入短效胰島素（按3-4gGS加1U胰島素計算）。尿酮體消失后根據(jù)病人尿糖、血糖及進食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為每4-6小時皮下注射胰島素一次。然后恢復