護理評估MicrosoftPowerPoint演示文稿

護理評估MicrosoftPowerPoint演示文稿第1頁/共40頁護理評估

護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測量等技術(shù)對病人進行細致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護理評估方法。它是護理程序的首要環(huán)節(jié)，具有很強的專業(yè)性，護理評估是護士必須掌握的一項基本功。第2頁/共40頁護理評估的步驟收集資料整理和分析資料整理資料-----將資料分類整理按馬斯洛需要層次進行分類例如：生理需要----體溫39度，心率128次/分，呼吸36次/分，腹痛，稀便等。安全的需要----對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，夜間睡眠需開燈，手術(shù)前精神緊張等。愛與歸屬的需要----害怕孤獨，希望親屬探望等。第3頁/共40頁收集資料的類型1.主觀資料病人的主訴是病人對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進行的描述。如“我感覺煩悶”“我擔(dān)心自己的病治不好了”“我希望得到最好的護理照顧”等。2.客觀資料是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。如血壓120/80mmHg、心率86次/min、血紅蛋白60g/L等。第4頁/共40頁資料的來源1.直接來源病人是健康資料的主要來源。2.間接來源病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。3.有關(guān)保健人員，如主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。4.病案記錄、有關(guān)的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。5.體格檢查所見。6.醫(yī)療和護理的有關(guān)文獻資料。第5頁/共40頁資料的內(nèi)容1.一般情況：包括病人的年齡、職業(yè)、單位、職務(wù)、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成員、病人在家庭中的地位和作用等。精神情感狀況：病人對疾病和健康的認識，精神及情緒狀態(tài)，人格類型，感知和辨認能力，病人對壓力的反應(yīng)，對自己目前狀況的看法和自我形象概念等。第6頁/共40頁資料的內(nèi)容3.生殖系統(tǒng)：性功能的狀況及有無改變，女病人要詢問月經(jīng)史、分娩史、計劃生育情況。4.環(huán)境狀況：病人有無安全感，并根據(jù)病人的年齡和精神狀況分析是否需要安全保護措施如床欄；是否有交叉感染的環(huán)境因素。第7頁/共40頁資料的內(nèi)容5.感覺狀況：視覺；有無視力障礙甚至失明、復(fù)視和幻視等。聽覺：有無聽力障礙、失聰，能否聽清楚一般說話的聲音，是單耳還是雙耳有問題，有無耳鳴、幻聽等。嗅覺：是否有與眾不同的嗅覺。觸覺：對各種疼痛、刺激以及觸摸的感覺等。味覺：味覺是否齊全，最簡單、最基本的味覺是否存在。第8頁/共40頁資料的內(nèi)容6.運動神經(jīng)狀況；行動是否方便、有無受到限制對日常和劇烈活動的承受能力，關(guān)節(jié)有無畸形，肌肉有無萎縮，走路的方式是否需要借助拐杖、輪椅等。7.營養(yǎng)狀況：病人肥胖還是消瘦，有無體重增加或減輕，飲食習(xí)慣，有無偏食，喜歡吃什么，胃腸道有無手術(shù)史，檢查或服藥對食欲有無影響。8.排泄?fàn)顩r；平時的排便習(xí)慣與規(guī)律，最近有無其他特殊問題如大、小便失禁、便秘、腹瀉等。第9頁/共40頁資料的內(nèi)容9.水、電解質(zhì)平衡狀況；正常攝入及排泄情況，有無特殊方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲等。10.循環(huán)狀況；脈搏的速率、強弱、節(jié)律，心音是否正常，心律與脈律是否一致，血壓是否正常，觀察指甲、皮膚以了解末梢循環(huán)。11.呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音，體位對呼吸的影響，有無吸煙史，吸煙多長時間，每天吸多少。第10頁/共40頁資料的內(nèi)容12.體溫狀況；病人對體溫的主訴，測量體溫以了解基礎(chǔ)體溫，有無盜汗。13.皮膚狀況：皮膚的顏色、彈性、完整性，有無出血點和淤斑。14.舒適和休息狀況；不舒適的原因，哪些措施可使病人感到舒適，病人睡眠是否足夠，借用何種方法可以幫助睡眠。第11頁/共40頁評估的方法

1.系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學(xué)工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應(yīng)情況等；而病人住院期間，護理人員的評估及實施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細致的觀察。因此，護士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個細微的變化，從中選擇性地收集與病人健康問題有關(guān)的資料。第12頁/共40頁觀察1.視覺觀察：運用眼睛觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動能力等。2.觸覺觀察：運用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度、脈搏的跳動、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。第13頁/共40頁觀察3.聽覺觀察：運用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時的語音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。4.嗅覺觀察：運用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味。第14頁/共40頁評估的方法2.交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項目和內(nèi)容收集資料。第15頁/共40頁評估的方法非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。交談時應(yīng)根據(jù)病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運用不同的溝通方式。第16頁/共40頁評估的方法交談要點：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于保護病人的隱私；抓住主題，引導(dǎo)交談；注意傾聽；語句表達清晰，語意明確，語速適當(dāng)；談畢小結(jié)。第17頁/共40頁評估的方法3.護理體檢：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。第18頁/共40頁評估的方法4.查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關(guān)文獻等。有關(guān)的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。

第19頁/共40頁資料的組織及記錄1.資料的整理將收集的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。2.及時記錄。客觀記錄病人的敘述和臨床所見。主觀資料記錄病人原話，加引號?？陀^資料用可測量的詞描述，記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。第20頁/共40頁分析資料1.發(fā)現(xiàn)問題的項目，包括現(xiàn)存的和潛在的。2.合作性問題必須通過醫(yī)療，護理及相關(guān)人員的合作來解決。3.無明顯健康問題的項目，應(yīng)為病人提供保持和促進健康的方法。第21頁/共40頁

例如：肺感染病人入院后的評估生活狀況和自理程度飲食狀態(tài)睡眠休息型態(tài)排泄型態(tài)健康感知和健康管理型態(tài)活動與運動型態(tài)第22頁/共40頁健康體檢生命特征、身高、體重及個系統(tǒng)的功能情況。神經(jīng)系統(tǒng)----意識狀態(tài)、定向力和語言能力。皮膚粘膜----顏色、溫度、干燥程度、彈性、完整性等。呼吸系統(tǒng)----節(jié)律、頻率、有無呼吸困難、咳痰情況、呼吸方式等。第23頁/共40頁消化系統(tǒng)----有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。循環(huán)系統(tǒng)----心律、心率、心音、組織有無水腫、脫水及足背動脈的波動情況。性生殖系統(tǒng)----月經(jīng)周期、月經(jīng)量、性生理及乳房情況。肌肉骨骼系統(tǒng)----骨骼發(fā)育、活動能力、活動耐力、步態(tài)等。認知感受型態(tài)----病人的感受，如：疼痛、眩暈、麻木、瘙癢等。第24頁/共40頁心理社會方面的資料自我感知和自我概念型態(tài)----例如：有無焦慮、恐懼、沮喪、憤怒等情緒反應(yīng)，角色與關(guān)系型態(tài)----例如：就業(yè)狀態(tài)、角色問題和社交狀況。應(yīng)對與應(yīng)激耐受型態(tài)----例如：近期有無重大事件，應(yīng)對能力，應(yīng)對方式。價值信念型態(tài)----例如：人生觀、價值觀等。第25頁/共40頁護理評估的存在問題

1.缺乏護理診斷知識2.不重視護理體查在護理評估中的應(yīng)用。3.思維局限。4.缺乏溝通與交流的技巧。第26頁/共40頁1缺乏護理診斷知識護士往往只局限于用幾個護理診斷，缺少能正確反映病人問題的護理診斷;缺乏臨床經(jīng)驗的護士對信息提示的結(jié)果意識不到，或不知道哪些資料是問題的關(guān)鍵所在，忽視了重要資料的收集，造成護理診斷欠準(zhǔn)確。第27頁/共40頁2不重視護理體查在護理評估中的應(yīng)用護理體查是在職護士的薄弱環(huán)節(jié)，病人入院，護士大多數(shù)只是詢問病史和進行體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征的測量，以及一些癥狀的觀察，而其余的就通過其他途徑獲取，由此造成資料收集不完整。

第28頁/共40頁3思維局限護士在資料的評估和分析利用中，比較重視病人生理、心理方面的問題，而對疾病的預(yù)防和改善影響病人健康方面的不良行為方式及環(huán)境因素的認識還較欠缺。.第29頁/共40頁例如1例冠心病、心絞痛男性病人，在入院評估中有長期吸煙、喝酒嗜好的記錄，這種不良生活行為是冠心病的主要易患因素之一。但責(zé)任護士因為對病人整體的認識不足，而未能及時將這一不良生活行為作為該病人需要解決的護理問題提出來，以致該病人在住院期間經(jīng)常抽煙，尚未意識到不良生活行為對疾病的影響。

第30頁/共40頁4缺乏溝通與交流的技巧護士在采集病人健康史的活動中，不能有效地應(yīng)用溝通和交流技巧，表現(xiàn)為(1)封閉式提問，拿著評估表，逐項逐項問病人，病人有“查戶口”的感覺，另外，封閉式提問也不利于資料收集的完整性。(2)語言生硬刻板，象在背教科書，聽起來象“形式主義”、“教條主義”，完全未根據(jù)實際情況進行有效的交流。

第31頁/共40頁對策1提供以護理評估為基礎(chǔ)的課程培訓(xùn)幫助護士(學(xué)生)形成以護理程序的概念去思考臨床問題和訓(xùn)練護士(學(xué)生)護理評估能力為目的的護理評估基礎(chǔ)課顯得非常迫切和需要，尤其是護理體查的訓(xùn)練。

第32頁/共40頁2認識護理評估的重要性根據(jù)資料收集的時間和目的的不同，分起始評估(即入院評估)和持續(xù)評估。只有做好了護理評估，才能繼續(xù)實施護理診斷、計劃、實施、評價，為病人解決問題，實施整體護理。第33頁/共40頁在護理評估過程中，護士與病人進行了語言和非語言的溝通，護士將自己對病人真誠的關(guān)心、愛護、同情、理解、支持傳遞給病人，使病人容易對護士產(chǎn)生親切、信任感，便于建立良好的護患關(guān)系。只有在良好的護患信任的基礎(chǔ)上，才有可能對病人實施整體護理。第34頁/共40頁護理評估使護士將所學(xué)的知識、技能運用于臨床實踐，還需要具有良好的交流、體檢技能及評判性思維、分析能力，促進護理專業(yè)知識、技能的提高。第35頁/共40頁3.加強護士交流技巧的培訓(xùn)交流技巧是護士成功地進行護理評估所必須具備的素質(zhì)之一，包括語言和非語言的交流。交談又是評估過程中主要的交流形式，以收集病人的社會、文化、精神、心理、家庭等各方面的資料。第36