晚期癌癥疼痛控制

晚期癌癥疼痛控制第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五晚期癌癥病人的常見身體癥狀（312例）

%疼痛(中度↑)72.4疲乏倦怠92.3消瘦90.7食欲不佳72.6惡心嘔吐48.7肢體水腫36.2

%便秘27.9貧血24.4呼吸困難22.8咳嗽21.8胸水11.9腹水7.7中國腫瘤臨床與康復(fù)2004，11（1）：91-93第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五晚期癌癥病人的身體照顧控制身體不適癥狀至最低整潔的需要飲食合適大小便處理能活動睡眠安適環(huán)境適合第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛的全面評估

明確癌癥的診斷、了解治療情況以及目前存在的問題。相信患者的主訴，了解疼痛的發(fā)病時間、部位、數(shù)目、程度、性質(zhì)、和病期、持續(xù)性或間斷性、加重或減輕因素、疼痛的治療史（用藥、效果、副作用）、疼痛對患者和家屬的影響。第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五分析確定癌痛患者疼痛的原因身體因素：

（1）由癌癥侵犯引起（80%）（2）與癌癥治療有關(guān)（10%）（3）與癌癥相關(guān)（8%）（4）與癌癥無關(guān)（8%）必須明確有無腫瘤相關(guān)急癥：如病理性骨折、腸梗阻、腸穿孔、腦轉(zhuǎn)移等。社會-心理因素：如恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨等。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

疼痛程度評估

程度分級法（VRS）：0級:無痛。1級（輕度）：雖有疼痛但能忍受。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受。3級（重度）：疼痛劇烈。

第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

012345678910數(shù)字分級法（NRS）第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五目測模擬法（VAS）：

—————————————————

無痛最激烈疼痛第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五完整的癌痛診斷癌癥診斷疼痛原因(身體因素、心理社會因素)

部位疼痛程度第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛的治療（一)抗腫瘤治療放療：化療：

手術(shù)：中醫(yī)中藥：（二）控制感染第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五藥物在癌痛治療中的地位與作用1983年我國嗎啡消耗量是7kg/年，2002年為253kg/年（人均0.195mg）。雖有很大進(jìn)步，但與發(fā)達(dá)國家相比（人均22.28mg），仍有很大差距。2001-2004年廣西醫(yī)科大學(xué)一附院嗎啡用量第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五規(guī)范化的藥物止痛治療癌痛的三階梯止痛原則止痛藥物的劑量滴定初始處方舉例注意事項常見不良反應(yīng)的處理骨轉(zhuǎn)移疼痛的處理爆發(fā)性疼痛的處理神經(jīng)病理性疼痛的處理第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五三階梯鎮(zhèn)痛原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五輕度疼痛一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類±可樂定±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物

改良后的癌痛階梯治療方案第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五止痛藥物的劑量滴定

癌痛＞7→｛應(yīng)用短效阿片藥嗎啡片10-30mgq4hATC,

嗎啡片5-15mgprn

預(yù)防便秘、惡心教育、心理治療}24h后再評估癌痛4－6→{滴定短效阿片藥或阿片復(fù)方劑路蓋克片1-2＃

q4hATC

路蓋克片1/2-１#prn

或嗎啡片5-10mgq4hATC

嗎啡片2.5-5mg

prn

其他同上}24-72h后再評估癌痛1-3→{可單用NSAID}24-72h后再評估第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五止痛藥物的劑量滴定（2）

再評估疼痛程度＞7→{評估診斷再滴定短效阿片藥，

ATC和prn均增加50－100％心理社會支持}24h再評估

4－6→{評估診斷再滴定短效阿片藥，

ATC和prn劑量均增加25－50％心理社會支持}24-72h再評估3——{評估診斷，再滴定短效阿片藥，

ATC和prn劑量均增加25％}24-72h再評估第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五止痛藥物的劑量滴定（3）

直到疼痛程度≤2，將ATC的即釋片改為緩釋片，即釋片備用輔助用藥心理社會支持治療處理藥物不良反應(yīng)定期的再評估第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛治療的初始處方舉例：

重度疼痛（疼痛評分為7－10分）處方一：鹽酸嗎啡片10－30mgq4hATC

鹽酸嗎啡片5-15mgprn處方二：美菲康片30mgq12hATC

鹽酸嗎啡片10mgprn處方三；多瑞吉貼劑2.5mg外貼q72h

鹽酸嗎啡片10mgprn第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五中度癌痛（疼痛評分為4－6分）處方一：鹽酸嗎啡片5－10mgq4hATC

鹽酸嗎啡片2.5-5mgprn處方二：路蓋克片1－2＃q4hATC

路蓋克片1/2－1＃PRN處方三：雙克因片60-120mgq12hATC

路蓋克片1-2#prn第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五輕度疼痛（疼痛評分≤3）

處方一：撲熱息痛片0.5-1tid處方二：芬必得1＃q12h處方三：路蓋克片1＃q4hATC

路蓋克片1/2－1＃prn如應(yīng)用即釋片止痛，則臨睡前可增加50－100％的劑量服用。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五常見不良反應(yīng)處理惡心嘔吐便秘頭暈?zāi)蜾罅暨^度鎮(zhèn)靜、嗜睡幻覺、精神錯亂呼吸抑制身體依賴性與耐受性精神依賴第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五惡心嘔吐發(fā)生率約30％，是可耐受的副作用，多數(shù)病人在

4－7天后逐漸緩解。原因：阿片類止痛藥副作用、便秘、化療、放療、高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移、腦血管意外。預(yù)防：在使用阿片類藥物時應(yīng)常規(guī)給予。胃復(fù)安或嗎丁啉治療：輕度：胃復(fù)安重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要時可肌注或靜脈用地塞米松和胃復(fù)安，連用一周。如經(jīng)治療后，嘔吐仍持續(xù)超過一周，可考慮應(yīng)用恩丹西酮止吐。必要時停藥改用其他藥物如多瑞吉透皮貼劑。

第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五便秘：發(fā)生率90－100％，是阿片類藥物不可耐受的副作用。預(yù)防：(1)多喝水，進(jìn)食高纖維食物，適當(dāng)活動。

(2)緩瀉劑：在使用阿片類藥物應(yīng)常規(guī)給予番瀉葉片2＃qd-tid或果導(dǎo)片２＃qd-tid處理：(1)評估原因和程度。

(2)應(yīng)用番瀉葉、開塞露或灌腸治療。（3）如經(jīng)各種措施治療后而便秘仍頑固，可考慮換藥或停藥。第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五過度鎮(zhèn)靜、嗜睡

原因：劑量偏大、并用鎮(zhèn)靜劑、有腦轉(zhuǎn)移、高鈣血癥、年老體弱者等。注意：部分病人因為長期疼痛，無法睡眠，十分疲憊，藥物充分止痛后可能睡眠較長時間，并非過度鎮(zhèn)靜，要仔細(xì)鑒別。預(yù)防：按階梯使用止痛藥，初次劑量要適當(dāng)，劑量以25－50％逐漸增加，尤其對老年及高危病人。治療：減少劑量。減少鎮(zhèn)靜藥物劑量或停用鎮(zhèn)靜藥。換藥，如將多瑞吉貼劑換為嗎啡片。用興奮劑：咖啡因、苯丙胺、利他林等。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五幻覺、精神錯亂少見。常見于老人、高鈣血癥患者。處理：氟哌啶醇如情況嚴(yán)重，必要時可停藥第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五頭暈

發(fā)生率約１５％為自限性癥狀，多數(shù)病人可在5-6天后減輕.處理：臥床休息應(yīng)用維生素Ｂ６、濃茶、咖啡因可減輕癥狀。必要時停藥第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五呼吸抑制這是阿片類藥物最嚴(yán)重的副作用，但癌痛是阿片類藥物呼吸抑制最好的拮抗劑，在充分的鎮(zhèn)痛之前，很少發(fā)生明顯的呼吸抑制。

原因：多見于原有肺功能障礙、初次應(yīng)用阿片類藥物且劑量過大、劑量增加幅度過大、疼痛已迅速緩解者。臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔呼吸頻率小于8次/分。第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防：對有肺功能障礙，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者應(yīng)忌用；對肺氣腫患者應(yīng)慎用。初次應(yīng)用阿片類藥物應(yīng)從小劑量開始，高危病人增加的幅度要小。首次應(yīng)用阿片類藥物或增加劑量時要注意觀察。治療：

納絡(luò)酮0.2-0.4mg靜脈注射，可2小時重復(fù)?？刹⒂煤粑d奮劑。注意有些藥物半衰期較長，期間必須維持解救治療并密切觀察。第37