肺動脈栓塞診斷和治療演示文稿

肺動脈栓塞診斷和治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有132頁\編輯于星期四優(yōu)選肺動脈栓塞診斷和治療現(xiàn)在是2頁\一共有132頁\編輯于星期四

名詞與定義

(2/2)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)現(xiàn)在是3頁\一共有132頁\編輯于星期四流行病學(xué)

發(fā)病率與患病率(1/2)國外資料：西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率估計分別為1.0‰和0.50‰；美國VTE每年650000-700000例；法國VTE每年100000例；英格蘭和威爾士VTE每年約65000例；意大利VTE每年不少于60000例；VTE的患病率尚無明確數(shù)據(jù)，且無法確定臨床上無癥狀的非致死病例的數(shù)量。比薩大學(xué)第二醫(yī)療中心，從1969年的40例增至1990年的380例。現(xiàn)在是4頁\一共有132頁\編輯于星期四流行病學(xué)

發(fā)病率與患病率(2/2)國內(nèi)資料：75140例外周血管疾病，深靜脈炎和靜脈曲張分別占11.6％和9.6％，另一組報道深靜脈炎高達(dá)19.6％；連續(xù)900例尸檢資料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0％；242例肺血管病分類，肺栓塞占肺血管病的第一位；1997-1999年，21家醫(yī)院診斷急性肺栓塞患者297例；某醫(yī)院3-5例(1996年以前)~40-60例(近幾年)；現(xiàn)在是5頁\一共有132頁\編輯于星期四流行病學(xué)

病死率(1/2)國外資料：美國每年約有50000至200000人死于肺栓塞；急性肺栓塞中約11%死于發(fā)病后1小時以內(nèi)，活到1小時以上者達(dá)89%，正確治療者92%存活，8%死亡；未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為25%-30%；右心系統(tǒng)活動性血栓的患者，其病死率為35%-47%；300例隨訪，原發(fā)組、繼發(fā)組和心源組6年存活率分別為59.5%、83.9%和44.9%；現(xiàn)在是6頁\一共有132頁\編輯于星期四流行病學(xué)

病死率(2/2)國內(nèi)資料：北京阜外醫(yī)院70例患者，2、3、5和10年生存率分別為95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影響生存率的主要因素有心臟指數(shù)、肺動脈壓力和動脈血氧分壓;北京協(xié)和醫(yī)院一組52例的報道(1998年)病死率為19.2%，治療者為7.0%，未治療者77.8%；北京安貞醫(yī)院報道(1999年)病死率為19.2%；現(xiàn)在是7頁\一共有132頁\編輯于星期四流行病學(xué)死因現(xiàn)在是8頁\一共有132頁\編輯于星期四流行病學(xué)易患因素(1/3)遺傳性易患因素：抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥Ⅻ因子缺乏

抗心脂抗體綜合征纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏

血栓調(diào)節(jié)因子異常凝血酶原20210A基因變異V因子Leiden突變(活性蛋白C抵抗)

纖溶酶原激活物抑制因子過量現(xiàn)在是9頁\一共有132頁\編輯于星期四流行病學(xué)易患因素(2/3)獲得性易患因素： 創(chuàng)傷／骨折

-髖部骨折(50％-75％)-脊髓損傷(50％-100％) 外科手術(shù)后

-疝修補(bǔ)術(shù)(5％)-腹部大手術(shù)(15％-30％)

-冠狀動脈搭橋術(shù)(3％-9％) 腦卒中(30％-60％)

充血性心力衰竭(>12％)

急性心肌梗死(5％-35％)中心靜脈插管

慢性靜脈功能不全 妊娠/產(chǎn)褥期現(xiàn)在是10頁\一共有132頁\編輯于星期四流行病學(xué)易患因素(3/3)獲得性易患因素： 腎病綜合征 吸煙 血液粘滯度增高 血小板異常 克羅恩病(Crohn’sdisease) 惡性腫瘤

腫瘤靜脈內(nèi)化療 肥胖

因各種原因的制動/長期臥床 高齡

長途航空或乘車旅行 口服避孕藥

真性紅細(xì)胞增多癥 巨球蛋白血癥

植人人工假體現(xiàn)在是11頁\一共有132頁\編輯于星期四分類(1/3)依據(jù)肺栓塞發(fā)生前的臨床情況，將肺栓塞分為三大類：①原發(fā)性或特發(fā)性VTE；②繼發(fā)性VTE；③心源性VTE：根據(jù)臨床表現(xiàn)，將急性肺栓塞分為五型：①猝死型；②急性心源性休克型；③急性肺心病型；④肺梗死型；⑤不可解釋的呼吸困難型?，F(xiàn)在是12頁\一共有132頁\編輯于星期四分類(2/3)美國心臟病學(xué)會將急性肺栓塞分為兩大類：大面積肺栓塞；非大面積肺栓塞；非大面積肺栓塞中，右心室運(yùn)動功能減弱，被歸類為次大面積肺栓塞；根據(jù)臨床病理過程，可將肺栓塞分為：急性肺栓塞；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；現(xiàn)在是13頁\一共有132頁\編輯于星期四分類(2/3)歐洲心臟病學(xué)會將急性肺栓塞分為四類：高危肺栓塞；非高危肺栓塞；中危肺栓塞;低危肺栓塞;現(xiàn)在是14頁\一共有132頁\編輯于星期四病理形狀：微小血栓栓子—騎跨型巨大栓子長度：數(shù)毫米—數(shù)十厘米分布：單側(cè)—雙側(cè)

左側(cè)—右側(cè)上肺—下肺成分：纖維蛋白、紅細(xì)胞、血小板新老：新鮮—陳舊，新鮮+陳舊+纖維間隔現(xiàn)在是15頁\一共有132頁\編輯于星期四病理生理肺血栓肺血管堵塞肺血管收縮肺動脈高壓急性肺心病神經(jīng)性體液因素支氣管收縮通氣血流比失衡低氧血癥休克現(xiàn)在是16頁\一共有132頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)常見癥狀1．呼吸困難，約占84%~90%；2．胸痛，約占70%；3．驚恐，約為55%；4．咳嗽，約占37%；5．咯血，約占30%；6．暈厥，約占13%；7．喘息，約9%；8．腹痛；雖90％以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28％?，F(xiàn)在是17頁\一共有132頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

體格檢查(1/2)一般檢查低熱占43%，可持續(xù)1周左右，也可發(fā)生高熱達(dá)38.5度以上；呼吸頻率增快占70%，≥20次/分即有診斷意義，最高可達(dá)40—50次/分；竇性心動過速占44%；紫紺占19%；多汗占11%；低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞?，F(xiàn)在是18頁\一共有132頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

體格檢查(2/2)心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓表現(xiàn)；右心功能不全表現(xiàn)；心律失常；心音改變；心臟雜音；現(xiàn)在是19頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

血漿D-二聚體血漿D—二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90％以上，但屬非特異性；D—二聚體含量升高：術(shù)后至少一周；心肌梗死；膿毒??；幾乎所有的其他全身疾病肺栓塞小于500μg/L強(qiáng)烈提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值。現(xiàn)在是20頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

動脈血?dú)釶aO2<80mmHg者發(fā)生率為88%，12%血氧正常;低碳酸血癥占93%;P(A-a)O2增大占86%-95%；正常青年人P(A-a)O2為5mmHg-15mmHg；老年人和有肺疾病者可高達(dá)25~30mmHg。P(A-a)O2

的計算公式為150-[PaO2+(1.25xPaCO2)]。現(xiàn)在是21頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

心電圖(1/4)

右室擴(kuò)張引起的位置變化：

電軸右偏、垂直移位、順鐘向轉(zhuǎn)位 -S1加深 -QⅢ和TⅢ倒置 -RaVR增加 -Ⅱ、Ⅲ、aVF肺型P波

右心勞損 -SI加深 -QⅢ和TⅢ倒置 -TV1-4倒置

右束支傳導(dǎo)阻滯 -Vl呈rsR型

暫時性缺血改變 心律失?，F(xiàn)在是22頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

心電圖(2/4)現(xiàn)在是23頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

心電圖(3/4)現(xiàn)在是24頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

心電圖(4/4)現(xiàn)在是25頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

X線胸部平片(1/2)區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺野透過度增強(qiáng)；肺浸潤或肺梗死陰影；肺容積縮小；奇靜脈和上腔靜脈影增寬；胸腔積液；肺動脈高壓；右心室擴(kuò)大；完全“正?！保滑F(xiàn)在是26頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

X線胸部平片(2/2)X線胸部平片顯示：區(qū)域性肺缺血，肺血分布不均。現(xiàn)在是27頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

超聲心動圖(1/8)經(jīng)胸多普勒超聲心動圖經(jīng)食管多普勒超聲心動圖顯示肺栓塞直接征象顯示肺栓塞間接征象現(xiàn)在是28頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

超聲心動圖(2/8)正常圖象現(xiàn)在是29頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

超聲心動圖(3/8)室間隔與左室后壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)，收縮時間延長，收縮增厚率下降?，F(xiàn)在是30頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

超聲心動圖(4/8)右心室明顯擴(kuò)大，左心室減小現(xiàn)在是31頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

超聲心動圖(5/8)右心室擴(kuò)大，室間隔左移現(xiàn)在是32頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

超聲心動圖(6/8)左肺動脈內(nèi)被回聲均勻的血栓完全堵塞，并延伸至主肺動脈內(nèi)，主肺動脈及左右肺動脈均增寬現(xiàn)在是33頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

超聲心動圖(7/8)右心房內(nèi)血栓現(xiàn)在是34頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

超聲心動圖(8/8)右股靜脈血栓現(xiàn)在是35頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

核素肺顯像(1/5)典型所見是呈肺段分布的灌注缺損；導(dǎo)致肺灌注顯像診斷肺栓塞假陽性率較高的原因如下：①血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)；②支氣管—肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)；③局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)；④肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；⑤肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)；⑥肺切除術(shù)后?，F(xiàn)在是36頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

核素肺顯像(2/5)肺通氣/灌注顯像的常見結(jié)果：①肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度可能是肺栓塞；②病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能的是肺實質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞(肺梗死除外)；③肺通氣顯像異常，灌注無缺損，為肺實質(zhì)性疾病；④肺通氣與灌注顯像均正常，可除外癥狀性肺栓塞?，F(xiàn)在是37頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

核素肺顯像(3/5)(a)為99mTc-MAA肺灌注顯像

(b)為99mTc-DTPA肺通氣顯像現(xiàn)在是38頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

核素肺顯像(4/5)肺灌注顯像顯示多處呈肺段分布的缺損現(xiàn)在是39頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

核素肺顯像(5/5)99mTc-MAA靜脈顯像現(xiàn)在是40頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

CT血管造影(1/9)常用的有增強(qiáng)螺旋CT和電子束CT(超高速CT)檢查：其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損(附壁)，完全梗阻及軌道征；間接征象為主肺動脈，左、右肺動脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小，缺支堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實變組織間于肺灌注期呈馬賽克征(mosaicperfusion)，肺梗死灶及胸膜改變等?，F(xiàn)在是41頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

CT血管造影(2/9)主肺動脈及左肺動脈主干內(nèi)可見較大的充盈缺損影現(xiàn)在是42頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

CT血管造影(3/9)右肺動脈主干后壁充盈缺損現(xiàn)在是43頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

CT血管造影(4/9)右肺動脈遠(yuǎn)端典型“軌道征”現(xiàn)在是44頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

CT血管造影(5/9)右上葉肺動脈完全閉塞，左上葉肺動脈充盈缺損現(xiàn)在是45頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

CT血管造影(6/9)右中葉肺動脈及雙下基底段動脈充盈缺損現(xiàn)在是46頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

CT血管造影(7/9)左上葉肺動脈充盈缺損現(xiàn)在是47頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

CT血管造影(8/9)肺內(nèi)“馬賽克”征現(xiàn)在是48頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

CT血管造影(9/9)右下葉陳舊性肺梗死灶現(xiàn)在是49頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

磁共振血管造影(1/2)肺栓塞診斷；深靜脈血栓形成的檢查；現(xiàn)在是50頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

磁共振血管造影(2/2)磁共振肺動脈造影顯示兩肺多處動脈缺支現(xiàn)在是51頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

肺動脈造影(1/3)有價值的征象：①肺動脈內(nèi)充盈缺損；②肺動脈分支完全阻塞(截斷現(xiàn)象)；③肺野無血流灌注；④肺動脈分支充盈和排空延遲。肺動脈造影檢查具有一定危險性，特別是并發(fā)肺動脈高壓的患者，致殘率為1%，死亡率為0.01%~0.5%。現(xiàn)在是52頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

肺動脈造影(2/3)肺動脈造影現(xiàn)在是53頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

肺動脈造影(3/3)肺動脈造影現(xiàn)在是54頁\一共有132頁\編輯于星期四實驗室檢查

深靜脈檢查(1)靜脈造影:目前已較少應(yīng)用。(2)放射性核素靜脈造影:與傳統(tǒng)靜脈造影符合率達(dá)90%；(3)血管超聲多普勒檢查:準(zhǔn)確率為88%~93%；(4)肢體阻抗容積圖:與靜脈造影的符合率為77%~95%，診斷的敏感性為65%~86%，特異性為95%~97%。小腿靜脈堵塞診斷的敏感性較低；(5)MRI:MRI靜脈造影可用于深靜脈血栓的診斷?，F(xiàn)在是55頁\一共有132頁\編輯于星期四診斷高危因素心電圖/x線胸片癥狀、體征動脈血?dú)夥治鱿轮獶VT檢查超聲心動圖D-二聚體測定診斷性結(jié)論肺灌注/通氣顯像<500μg/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常肺栓塞治療增強(qiáng)CT/MRA排除肺栓塞診斷性結(jié)論肺動脈造影正?，F(xiàn)在是56頁\一共有132頁\編輯于星期四APE危險分層PE相關(guān)早期危險分層指標(biāo)可能的治療死亡風(fēng)險臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷

休克或低血壓高危＋(＋)a(＋)a溶栓或栓子切除術(shù)>15%非高危

－＋＋住院治療中危＋－3-15%

－＋低危－－－早期出院或<1%家庭治療a:當(dāng)存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危患者。

現(xiàn)在是57頁\一共有132頁\編輯于星期四鑒別診斷需與其鑒別的疾病主要包括以下：急性心肌梗死；主動脈夾層；心肌炎；肺炎；胸膜炎；支氣管哮喘；肺不張；急性呼吸窘迫綜合癥；高通氣綜合癥等?，F(xiàn)在是58頁\一共有132頁\編輯于星期四急性肺栓塞治療依據(jù)APE的臨床表現(xiàn)，制定個體化治療方案分為兩個階段：初始治療作為二級預(yù)防的長期抗凝治療主要目標(biāo)：恢復(fù)閉塞肺動脈的血流以挽救生命，或者預(yù)防潛在致命性栓塞的再發(fā)。主要措施包括:溶栓治療、抗凝治療、介入治療及外科手術(shù)等。

現(xiàn)在是59頁\一共有132頁\編輯于星期四急性肺栓塞（PE）的治療指南對于確診為急性非大塊肺栓塞的患者，推薦短期皮下低分子肝素或者靜脈普通肝素治療(證據(jù)級別：1A)對于臨床上高度懷疑肺栓塞的患者，在等待診斷結(jié)果的同時，應(yīng)給予抗凝治療(證據(jù)級別：1C+)1.肺栓塞抗凝治療現(xiàn)在是60頁\一共有132頁\編輯于星期四急性肺栓塞（PE）的治療指南急性非大塊肺栓塞患者，相對于普通肝素，優(yōu)先選擇低分子肝素抗凝治療(證據(jù)級別：1A)急性非大塊肺栓塞患者，推薦應(yīng)用低分子肝素或者普通肝素作為初始治療至少5天（證據(jù)級別：1C）1.肺栓塞抗凝治療現(xiàn)在是61頁\一共有132頁\編輯于星期四急性肺栓塞（PE）的治療指南急性非大塊肺栓塞患者應(yīng)用低分子肝素治療時，不必常規(guī)監(jiān)測抗因子Xa的水平（證據(jù)級別：1A）對于嚴(yán)重腎功能不全的肺栓塞患者，靜脈普通肝素優(yōu)于低分子肝素（證據(jù)級別：2C）1.肺栓塞抗凝治療現(xiàn)在是62頁\一共有132頁\編輯于星期四急性肺栓塞（PE）的治療指南應(yīng)用靜脈普通肝素治療時，推薦應(yīng)用持續(xù)靜脈輸注的方式給藥，保持APTT延長，使血漿肝素抗因子Xa水平在0.3-0.7IU/Ml(證據(jù)級別：1C+)大劑量應(yīng)用低分子肝素仍然不能達(dá)到目標(biāo)APTT值時，推薦通過監(jiān)測抗因子Xa水平來指導(dǎo)治療劑量（證據(jù)級別：1B）1.肺栓塞抗凝治療現(xiàn)在是63頁\一共有132頁\編輯于星期四急性肺栓塞（PE）的治療指南推薦應(yīng)用低分子肝素或者普通肝素治療的第一天加用華法林，待INR值穩(wěn)定〉2.0時停用肝素（證據(jù)級別：1A）1.肺栓塞抗凝治療現(xiàn)在是64頁\一共有132頁\編輯于星期四初始抗凝治療抗凝治療在PE處理中有重要地位?；谏鲜兰o(jì)60年代一項具有里程碑意義的研究顯示應(yīng)用普通肝素治療PE與未治療對比有益，因此對于PE患者，需立即啟動抗凝治療。PE初始抗凝治療的目的是：在出血發(fā)生率處于可接受的范圍內(nèi)這一前提下，預(yù)防死亡及再發(fā)栓塞事件。現(xiàn)在是65頁\一共有132頁\編輯于星期四初始抗凝治療快速抗凝只能通過非口服形式給藥，如靜滴普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺達(dá)肝癸鈉（Xa因子抑制劑：fondaparinux）?？紤]未治療患者死亡率高，在等待確診的疑似PE患者需考慮抗凝治療。

在非口服抗凝治療后給予患者口服維生素K拮抗劑。一項隨機(jī)對照研究表明，單獨(dú)應(yīng)用維生素K拮抗劑治療，與肝素加維生素K拮抗劑治療相比，前者再發(fā)VTE風(fēng)險高3倍。

現(xiàn)在是66頁\一共有132頁\編輯于星期四基于APTT的靜脈普通肝素劑量調(diào)整

基于APTT的靜脈肝素劑量調(diào)整

APTT（活化部分凝血激酶時間）劑量調(diào)整<35s(<1.2倍對照)80U/Kg彈丸注入；增加滴注速度4U/Kg/h35-45s(1.2-1.5倍對照)40U/Kg彈丸注入；增加滴注速度2U/Kg/h46-70s(1.5-2.3倍對照)不調(diào)整71-90s(2.3-3.0倍對照)降低滴注速度2U/Kg/h>90s(>3.0倍對照)停用1小時，然后降低滴注速度3U/Kg/h現(xiàn)在是67頁\一共有132頁\編輯于星期四普通肝素與低分子肝素比較有多項研究比較了皮下注射低分子量肝素與靜脈應(yīng)用普通肝素的有效性和安全性。一項薈萃分析包括了共有1951例有癥狀非高危的PE患者和無癥狀PE患者（伴有DVT相關(guān)癥狀）組成的大型研究。在兩種治療結(jié)束時（5-14天），比較兩組VTE的再發(fā)率（OR，0.63；95%CI：），提示低分子肝素和普通肝素至少同樣有效；比較大出血發(fā)生率（OR，0.67；95%CI：），提示兩者至少同樣安全；兩組全因死亡率（OR，1.20;95%CI：）相似。

現(xiàn)在是68頁\一共有132頁\編輯于星期四目前已批準(zhǔn)用于急性PE治療的幾種

低分子量肝素

皮下注射低分子肝素及磺達(dá)肝癸鈉治療PE

劑量

間隔時間依諾肝素(Enoxaparin)1.0mg/Kg每12小時或

1.5mg/Kga每天1次a亭扎肝素(Tinzaparin)175U/Kg每天1次磺達(dá)肝癸鈉(Fondaparinux)5mg（體重<50Kg）每天1次7.5mg（體重50-100Kg）每天1次

10mg（體重>100Kg）每天1次現(xiàn)在是69頁\一共有132頁\編輯于星期四選擇性Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉按體重調(diào)整劑量皮下給藥并且無需監(jiān)測的選擇性Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉，可作為低分子量肝素的替代藥物。由于磺達(dá)肝癸鈉的半衰期長達(dá)15-20個小時，允許一天一次皮下給藥。一項納入2213例無溶栓適應(yīng)證的急性PE患者的開放性研究發(fā)現(xiàn)，按體重調(diào)整劑量和固定劑量使用磺達(dá)肝癸鈉，3個月時VTE再發(fā)率分別為3.8%和5.0%，而大出血的發(fā)生率則與接受靜脈注射普通肝素的患者相似，分別為1.3%和1.1%。由于沒有案例證實接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者發(fā)生HIT，因此不必監(jiān)測血小板計數(shù)。禁忌證：肌酐清除率小于20ml/min的嚴(yán)重腎功能衰竭。

現(xiàn)在是70頁\一共有132頁\編輯于星期四初始抗凝治療普通肝素、低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療應(yīng)持續(xù)至少5天。兩項針對近端DVT的隨機(jī)臨床試驗發(fā)現(xiàn)，如果能給予足夠長期的后續(xù)抗凝劑治療，使用普通肝素治療5-7天與10-14天同樣有效。維生素K拮抗劑應(yīng)盡早應(yīng)用，最好在啟動抗凝治療的當(dāng)天即開始應(yīng)用。當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）連續(xù)兩天以上維持在2.0—3.0時，非口服抗凝劑應(yīng)停止應(yīng)用。如果開始使用華法林，5mg或者7.5mg的起始劑量優(yōu)于更高的劑量。

現(xiàn)在是71頁\一共有132頁\編輯于星期四大部分肺栓塞患者不需要靜脈溶栓治療（證據(jù)級別：1A）推薦對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者，進(jìn)行溶栓治療（證據(jù)級別：２B）2.肺栓塞靜脈或局部溶栓治療急性肺栓塞（PE）治療指南現(xiàn)在是72頁\一共有132頁\編輯于星期四不建議肺栓塞患者接受經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療（證據(jù)級別：1C）對接受溶栓的肺栓塞患者，短時間輸注溶栓藥物要優(yōu)于長時間給藥（證據(jù)級別：２C）2.肺栓塞靜脈或局部溶栓治療急性肺栓塞（PE）治療指南現(xiàn)在是73頁\一共有132頁\編輯于星期四溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多項隨機(jī)試驗一致顯示，溶栓治療可迅速溶解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對改善血流動力學(xué)指標(biāo)有益。一項早期小規(guī)模試驗顯示，鏈激酶治療72小時后，心指數(shù)增加80%，肺動脈壓力降低40%。纖維蛋白溶酶原激活劑意大利多中心研究2顯示，連續(xù)血管造影顯示重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）100mg，2小時靜滴后，血管阻塞減輕12%，而肝素組患者未發(fā)現(xiàn)任何變化。rtPA使肺動脈壓降低30%，心指數(shù)升高15%。其中一項最大的溶栓治療試驗表明，rtPA溶栓治療3小時后，行超聲心動圖檢測發(fā)現(xiàn)患者平均右室舒張末容積顯著縮小?，F(xiàn)在是74頁\一共有132頁\編輯于星期四溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)USPET試驗（即尿激酶-鏈激酶PE試驗），尿激酶、鏈激酶靜滴12-24小時療效相當(dāng)。

目前更多的隨機(jī)試驗表明，100mgrtPA與與尿激酶以4400/Kg/h的速度靜滴12-24小時相比，盡管尿激酶靜滴完成后二者的溶栓效果無明顯差異，但100mgrtPA靜脈2小時輸注可更快出現(xiàn)血管造影結(jié)果及血流動力學(xué)的改善。rtPA靜脈2小時輸注似乎優(yōu)于鏈激酶靜脈12小時（以100，000IU/h的速度），但相同劑量鏈激酶靜滴2小時溶栓效果與rtPA相同。2項關(guān)于rtPA100mg，2小時靜脈輸注與快速輸注（0.6mg/Kg，15min）方案比較的試驗表明，2小時給藥方案有輕微地加快癥狀改善及增加出血率的趨勢，但兩者無統(tǒng)計學(xué)意義。與靜脈溶栓比較，經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA（降低劑量）未顯示有任何優(yōu)勢。

現(xiàn)在是75頁\一共有132頁\編輯于星期四溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相隔30分鐘分兩次注射瑞替普酶（Reteplase，10U）也可獲得令人滿意血流動力學(xué)結(jié)果。初步非對照試驗數(shù)據(jù)似乎支持替奈普酶(tenecteplase)治療急性PE的有效性和安全性肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時使用，但可與阿替普酶（alteplase）同時使用。

現(xiàn)在是76頁\一共有132頁\編輯于星期四指南建議的PE溶栓藥物

鏈激酶250000IU靜脈負(fù)荷量，給藥時間30分鐘，繼以100000IU/h維持12-24小時快速給藥：150萬IU靜滴2小時尿激酶4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量，給藥10分鐘，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時rt-PA100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15分鐘（最大劑量50mg）現(xiàn)在是77頁\一共有132頁\編輯于星期四溶栓治療適應(yīng)癥表現(xiàn)為心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危PE患者，幾乎無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。但對于一些中?；颊呷婵紤]出血風(fēng)險后可給予溶栓治療。溶栓治療不用于低?；颊摺，F(xiàn)在是78頁\一共有132頁\編輯于星期四溶栓治療效果判斷根據(jù)36小時內(nèi)臨床及超聲心動圖的改善作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，約92%患者可歸類為對溶栓治療有反應(yīng)者。癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)啟動溶栓獲益最大，但溶栓治療對癥狀發(fā)生6-14天的患者仍有效雖然起效迅速，溶栓相比肝素所帶來的血液動力學(xué)益處似乎在最初的幾天顯現(xiàn)。治療1周后，血管阻塞嚴(yán)重程度的改善及右心室功能不全的逆轉(zhuǎn)在溶栓治療及肝素治療的患者中不再有差別。

現(xiàn)在是79頁\一共有132頁\編輯于星期四溶栓治療出血風(fēng)險溶栓治療具有顯著的出血風(fēng)險，尤其在存有易患條件及合并癥時?？偨Y(jié)隨機(jī)試驗的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大出血累計率為13%，顱內(nèi)出血/致命性出血發(fā)生率為1.8%。這些研究的最新數(shù)據(jù)表明，危及生命的大出血已較少見。溶栓相關(guān)出血發(fā)生率下降與近10年來采用無創(chuàng)手段確診PE的策略不斷增加有關(guān)。現(xiàn)在是80頁\一共有132頁\編輯于星期四溶栓治療絕對禁忌癥絕對禁忌癥a

任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中

6個月內(nèi)缺血性卒中

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤

近期（3周以內(nèi)）重大創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷

最近1月內(nèi)胃腸道出血

已知出血

a對于急性心肌梗死患者而言屬于溶栓的絕對禁忌癥，對于危及生命的高危PE患者則可能是相對禁忌癥。

現(xiàn)在是81頁\一共有132頁\編輯于星期四溶栓治療相對禁忌癥相對禁忌癥

6個月內(nèi)短暫缺血發(fā)作

口服抗凝藥

孕婦及產(chǎn)后1周內(nèi)

不可壓迫的穿刺

創(chuàng)傷性復(fù)蘇

頑固高血壓（收縮壓>180mmHg）

進(jìn)展性肝臟疾病

感染性心內(nèi)膜炎

活動性潰瘍

現(xiàn)在是82頁\一共有132頁\編輯于星期四大部分肺栓塞患者不需要導(dǎo)管取栓或碎栓治療（證據(jù)級別：1C）對依從性好且病情不穩(wěn)定不能進(jìn)行靜脈溶栓的患者，或者病情危重來不及靜脈溶栓治療的肺栓塞患者，可進(jìn)行導(dǎo)管取栓或碎栓治療（證據(jù)級別：2C）急性肺栓塞（PE）治療指南3.導(dǎo)管取栓或碎栓治療現(xiàn)在是83頁\一共有132頁\編輯于星期四急性肺栓塞（PE）治療指南大部分肺栓塞患者，不建議行肺動脈血栓切除術(shù)治療（證據(jù)級別：1C）對于依從性好且無法接受溶栓治療的患者，或者病情危重來不及溶栓治療的患者可行肺動脈血栓切除術(shù)治療（證據(jù)級別：2C）4.肺動脈血栓切除術(shù)現(xiàn)在是84頁\一共有132頁\編輯于星期四對于有抗凝禁忌、出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥，或者充分抗凝后仍復(fù)發(fā)的肺栓塞患者推薦給予置入下腔靜脈濾器（證據(jù)級別：2C）5.下腔靜脈濾器置入治療急性肺栓塞（PE）治療指南現(xiàn)在是85頁\一共有132頁\編輯于星期四應(yīng)對接受肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者進(jìn)行選擇，推薦中央型肺栓塞患者可以在有經(jīng)驗的中心接受肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療（證據(jù)級別：1C）不論CTPH患者是否接受肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，都需要終生接受華法林抗凝治療，INR目標(biāo)值（證據(jù)級別：1C）推薦CTPH患者在接受肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)之前或術(shù)中置入下腔靜脈濾器（證據(jù)級別：2C）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）治療指南現(xiàn)在是86頁\一共有132頁\編輯于星期四深靜脈血栓形成（DVT）治療指南對于確診為DVT的患者，推薦短期皮下注射低分子肝素治療，或者是皮下或靜脈應(yīng)用普通肝素治療（證據(jù)級別：1A）對于高度懷疑DVT的患者，推薦在等待確診結(jié)果的過程中給予抗凝治療（證據(jù)級別:1C）1.下肢急性DVT的初始治療現(xiàn)在是87頁\一共有132頁\編輯于星期四對于急性DVT患者初始治療時，至少給予低分子肝素或者普通肝素抗凝治療5天（證據(jù)級別：1C）推薦在應(yīng)在低分子肝素或者普通肝素抗凝的基礎(chǔ)上給予華發(fā)林治療，一直到INR穩(wěn)定且大于2.0時停用肝素（證據(jù)級別：1A）1.下肢急性DVT的初始治療深靜脈血栓形成（DVT）治療指南現(xiàn)在是88頁\一共有132頁\編輯于星期四不推薦對DVT患者常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療（證據(jù)級別：1A）嚴(yán)重髂靜脈或者股靜脈DVT，存在因靜脈阻塞繼發(fā)肢體壞疽的危險時，推薦應(yīng)用靜脈溶栓治療（證據(jù)級別：２Ｃ）2.DVT的靜脈溶栓治療深靜脈血栓形成（DVT）治療指南現(xiàn)在是89頁\一共有132頁\編輯于星期四不推薦對DVT患者常規(guī)應(yīng)用介入溶栓治療（證據(jù)級別：1Ｃ）為了挽救壞死肢體，才考慮行DVT的介入溶栓治療（證據(jù)級別：IIＣ）3.DVT的介入溶栓治療深靜脈血栓形成（DVT）治療指南現(xiàn)在是90頁\一共有132頁\編輯于星期四不推薦對DVT患者常規(guī)應(yīng)用靜脈血栓切除術(shù)作為初始治療（證據(jù)級別：1Ｃ）嚴(yán)重髂靜脈或者股靜脈DVT，存在因靜脈阻塞繼發(fā)肢體壞疽的危險時，建議選擇靜脈血栓切除術(shù)治療（證據(jù)級別：IIＣ）4.導(dǎo)管取拴、碎拴或者外科血栓切除術(shù)治療DVT深靜脈血栓形成（DVT）治療指南現(xiàn)在是91頁\一共有132頁\編輯于星期四5.下腔靜脈濾器置入治療DVT對于大部分DVT患者，不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器

（證據(jù)級別：1Ａ）推薦抗凝治療禁忌，抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥，或者雖然給予充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)血栓栓塞的患者接受下腔靜脈濾器置入治療

（證據(jù)級別：IIＣ）深靜脈血栓形成（DVT）治療指南現(xiàn)在是92頁\一共有132頁\編輯于星期四對于可逆因素或者是暫時性的因素導(dǎo)致的首次發(fā)作的DVT，推薦應(yīng)用華發(fā)林進(jìn)行3個月的抗凝治療

(證據(jù)級別：1A)對于不明原因的初發(fā)DVT患者，至少需要華法林抗凝治療6-12個月

（證據(jù)級別：1A）6.急性下肢DVT的長期治療深靜脈血栓形成（DVT）治療指南現(xiàn)在是93頁\一共有132頁\編輯于星期四推薦華發(fā)林抗凝的INR目標(biāo)值為2.5(2.0-3.0)

(證據(jù)級別：1A)；不推薦大劑量（）和較小的劑量（）華發(fā)林抗凝治療

(證據(jù)級別：1A)6.急性下肢DVT的長期治療深靜脈血栓形成（DVT）治療指南現(xiàn)在是94頁\一共有132頁\編輯于星期四由可逆性因素導(dǎo)致的初發(fā)肺栓塞，推薦至少應(yīng)用華法林治療3個月（證據(jù)級別：1A）對于不明原因的初發(fā)肺栓塞，推薦至少應(yīng)用華法林抗凝治療6-12個月（證據(jù)級別：1A）急性肺栓塞（PE）治療指南6.急性肺栓塞的長期治療現(xiàn)在是95頁\一共有132頁\編輯于星期四華法林抗凝治療劑量根據(jù)INR進(jìn)行調(diào)整，INR目標(biāo)值為2.5(2.0-3.0)（證據(jù)級別：1A）急性肺栓塞（PE）治療指南6.急性肺栓塞的長期治療guidelines現(xiàn)在是96頁\一共有132頁\編輯于星期四（二）長期抗凝及二級預(yù)防PE患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致命性及非致命性再發(fā)的VTE事件。大部分患者應(yīng)用維生素K拮抗劑，而對于腫瘤患者，低分子量肝素可安全有效地替代維生素K拮抗劑。應(yīng)用維生素K拮抗劑應(yīng)使INR維持在2.5左右（）。

現(xiàn)在是97頁\一共有132頁\編輯于星期四長期抗凝治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)VTE長期抗凝的必要性來源于三項隨機(jī)試驗的證據(jù)：其中一項試驗表明，對于有癥狀的脛部靜脈血栓患者，不接受長期抗凝，3個月內(nèi)20%的患者出現(xiàn)有癥狀的靜脈血栓蔓延和/或再發(fā)。另有證據(jù)顯示，發(fā)生近端DVT后，予低劑量普通肝素替代維生素K拮抗劑缺乏療效。進(jìn)一步研究表明，將傳統(tǒng)的抗凝3-6個月的時程縮短至4-6周，導(dǎo)致再發(fā)率增高。

現(xiàn)在是98頁\一共有132頁\編輯于星期四不同抗凝治療時程比較相比較的治療持續(xù)時間大致可分為三類：①短程治療與中程治療比較；②不同中程治療比較；③長期治療與中程治療比較。主要結(jié)論如下：①對于不明原因的VTE患者，抗凝治療不應(yīng)限于4-6周；②抗凝6或12個月的預(yù)期再發(fā)風(fēng)險與抗凝3個月相似；③長期抗凝降低再發(fā)風(fēng)險約90%，但大出血的風(fēng)險抵消了長期抗凝的部分益處。通常維生素K拮抗劑治療能很好地預(yù)防VTE的再發(fā)，但是不能消除治療中斷后隨之的再發(fā)風(fēng)險?？鼓臅r程需考慮停止抗凝治療患者再發(fā)的風(fēng)險及抗凝治療時患者出血的風(fēng)險，在以上因素中取得平衡。另一因素是應(yīng)用維生素K拮抗劑使INR維持在時的不便，包括需要監(jiān)測的不便。現(xiàn)在是99頁\一共有132頁\編輯于星期四長期抗凝治療出血危險因素決定治療時程不僅需考慮再發(fā)風(fēng)險，還需考慮出血的風(fēng)險?？鼓委熎陂g出現(xiàn)大出血的危險因素中，以下因素似乎與臨床有關(guān)：①高齡，尤其75歲以上；②既往胃腸道出血，尤其不具有可逆原因的；③既往非心源性卒中，慢性腎臟或肝臟疾病；④同時抗血小板治療（若有可能盡量避免）；⑤其他嚴(yán)重的急慢性疾病；⑥抗凝控制欠佳；⑦抗凝監(jiān)測不理想。現(xiàn)在是100頁\一共有132頁\編輯于星期四長期抗凝治療建議基于以上考慮：對于不明原因的PE患者建議抗凝至少3個月。所有患者均需評價無限期抗凝的風(fēng)險/收益比。對于首次發(fā)生不明原因的DVT或PE患者，同時患者出血風(fēng)險小，而且愿意接受長期抗凝治療，那么可推薦無限期抗凝治療。對于大部分再次發(fā)生的不明原因的PE患者推薦無限期抗凝。采用降低維生素K拮抗劑劑量但延長時程的方案治療特發(fā)性VTE比安慰劑治療安全有效，但該治療方法與傳統(tǒng)的抗凝強(qiáng)度相比，有效性及安全性較低。因此該治療方法不宜普遍使用，僅保留用于經(jīng)選擇的病例?，F(xiàn)在是101頁\一共有132頁\編輯于星期四新型抗凝藥物現(xiàn)在是102頁\一共有132頁\編輯于星期四Xa和IIa凝血通路中的關(guān)鍵步驟內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XaX凝血酶原II纖維蛋白纖維蛋白原血凝塊XaVaPLCa2+凝血酶IIaVIIIaCa2+PLIXa現(xiàn)在是103頁\一共有132頁\編輯于星期四傳統(tǒng)抗凝藥目前常用于防治靜脈血栓形成的藥物主要有三類：維生素K拮抗劑、普通肝素和低分子量肝素。維生素K拮抗劑華法林是最常用的口服抗凝藥，臨床使用超過50年，但存在的問題有：起效延緩，安全窗窄受飲食影響頻繁的國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）監(jiān)測及劑量調(diào)節(jié)與多種藥物之間存在相互作用大出血不少見現(xiàn)在是104頁\一共有132頁\編輯于星期四新型抗凝藥隨著對凝血分子機(jī)制的深入了解、重組DNA技術(shù)的進(jìn)步、抗凝蛋白質(zhì)的分離和鑒定技術(shù)，以及以結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)藥物設(shè)計的進(jìn)展，加速了新型抗凝藥研發(fā)的步伐。目前已涌現(xiàn)出許多以凝血過程中特定的凝血因子或凝血步驟為靶目標(biāo)的新型抗凝劑?，F(xiàn)在是105頁\一共有132頁\編輯于星期四新型抗凝藥物主要特點針對單個凝血因子的抑制作用，有良好的生物利用度，不存在與食物或藥物的交叉反應(yīng)，藥物起效快，抗凝效果可預(yù)測，毒副反應(yīng)低。現(xiàn)在是106頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑FXa抑制劑 其他水蛭素 磺達(dá)肝癸鈉 重組組織因子抑制物重組水蛭素 生物素化依達(dá)肝素重組線蟲類抗凝肽（來匹盧定） 比伐盧定 艾吡沙班纖溶酶原激活抑制劑-1（PAI-1）抑制劑阿加曲班 利伐沙班XIIIa因子抑制劑希美拉加群美拉加群達(dá)比加群酯 新型抗凝藥物現(xiàn)在是107頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑在凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成。直接凝血酶抑制劑主要是抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，同時抑制活化因子V(FVa)、活化因子Ⅷ(FNa)、活化因子Ⅸ(FIXa)、活化因子XⅢ(FXⅢa)以及血小板激酶活化受體。直接凝血酶抑制劑直接與凝血酶的活化位點結(jié)合而抑制凝血酶，很少與血漿中的其他蛋白結(jié)合，所以其抗凝效果可以預(yù)測?，F(xiàn)在是108頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑--水蛭素醫(yī)用水蛭的唾液腺中分離出來的一種含有65個氨基酸的多肽，目前以重組形式獲得。潛在缺點：與凝血酶的結(jié)合是不可逆的，無特異的拮抗劑靜脈注射后半衰期為6O分鐘，皮下注射后為120分鐘。主要經(jīng)腎臟清除，腎功能不全患者應(yīng)注意調(diào)整用藥劑量?？鼓饔每刹捎没罨糠帜蠲笗r間(APTT)進(jìn)行監(jiān)測?，F(xiàn)在是109頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑--重組水蛭素

（來匹盧定）能與凝血酶以1：1比例形成高親和力、不可逆的復(fù)合物，從而使凝血酶失去凝血活性。靜脈注射給藥血漿半衰期為0.5～1h，通過腎臟清除，因此腎功能不全的患者需要調(diào)整用藥劑量。用藥安全劑量范圍狹窄，必須進(jìn)行實驗室監(jiān)測，使APTT維持在正常值的1.5～2.0倍。適應(yīng)證：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者的抗凝治療，并且可作為該類患者手術(shù)中體外循環(huán)的抗凝藥物。現(xiàn)在是110頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑--比伐盧定(bivalirudin)比伐盧定是水蛭素的類似物，是一種含有2O個氨基酸的合成多肽?？赏瑫r與凝血酶的活性部位和底物識別部位結(jié)合而使其喪失活性。同水蛭素一樣，比伐盧定與凝血酶形成1：1復(fù)合物。然而，一旦結(jié)合，凝血酶即裂解比伐盧定氨基末端內(nèi)的脯一精鍵，從而允許凝血酶恢復(fù)活性。這種現(xiàn)象可能使比伐盧定變得比水蛭素更安全?，F(xiàn)在是111頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑--比伐盧定靜脈注射后的血漿半衰期為25分鐘，僅一小部分經(jīng)腎臟排泄。美國FDA在2000年批準(zhǔn)應(yīng)用臨床，作為普通肝素和血小板糖蛋白IIb／IlIa受體拮抗劑的替代藥物應(yīng)用于非高?；颊叩慕?jīng)皮冠脈介入治療?，F(xiàn)在是112頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑--阿加曲班(argatroban)合成的左旋精氨酸(L-Larginine)衍生物，是可逆的直接凝血酶抑制劑。靜脈注射給藥后血漿半衰期為30～45min，需根據(jù)APTT值(維持在正常值的1.5～2.5倍）進(jìn)行用藥劑量調(diào)整。通過肝臟清除，嚴(yán)重肝功能不全患者禁用此藥。適應(yīng)證：嚴(yán)重腎功能不全和HIT患者抗凝治療?，F(xiàn)在是113頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑

---希美拉加群(ximelagatran)和

美拉加群(melagatran)

希美拉加群(ximelagatran，Xim)是一種合成的直接凝血酶抑制劑。Xim經(jīng)分解為美拉加群(melagatran，Mel)發(fā)揮抗凝血作用。由于Mel口服吸收不良，從而研制出Mel前體藥物Xim。Mel可迅速、可逆性和競爭性與凝血酶結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用。現(xiàn)在是114頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑

---希美拉加群(ximelagatran)和

美拉加群(melagatran)

Mel半衰期為4～5h，約80%的美拉加群經(jīng)由腎臟清除。希美拉加群的抗凝效果可以預(yù)測，而且很少與其他食物或藥物發(fā)生交叉反應(yīng)，所以不需要進(jìn)行抗凝監(jiān)測。大出血的發(fā)生率與華發(fā)林相似，病人耐受良好。但臨床試驗表明本藥肝功能損害發(fā)生率較高，嚴(yán)重者可致急性肝功能衰竭而死亡，目前該藥已退出市場。

現(xiàn)在是115頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑--達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯是勃林格殷格瀚公司研發(fā)的一種新型、非肽類、競爭性、可逆的凝血酶抑制劑。達(dá)比加群酯自身沒有抗凝血酶活性?？诜蘸蠼?jīng)酯酶轉(zhuǎn)化為活性部分達(dá)比加群，產(chǎn)生凝血酶抑制作用。達(dá)比加群酯被制成膠囊劑，以保證在胃pH值升高時，仍能被充分吸收。達(dá)比加群血漿半衰期為14～17h，主要由腎臟清除。根據(jù)以前或正在進(jìn)行的臨床試驗，使用達(dá)比加群酯，每天300mg（150mgbid）是最佳劑量?，F(xiàn)在是116頁\一共有132頁\編輯于星期四直接凝血酶抑制劑--達(dá)比加群酯與華法林相比，達(dá)比加群酯有以下特征：抗凝血作用起效快不受飲食影響不需要進(jìn)行INR監(jiān)測與細(xì)胞色素P450之間沒有交互作用，藥物相互作用發(fā)生率低現(xiàn)在是117頁\一共有132頁\編輯于星期四

FXa抑制劑有人認(rèn)為，選擇性地抑制位于凝血系統(tǒng)上游的凝血因子，可減少出血風(fēng)險，原因是這樣可以使少量的凝血酶逃避藥物的抑制作用，繼續(xù)發(fā)揮止血活性。由于FX是凝血共同途徑的起始因子，所以高選擇性的FXa抑制劑能有效地抑制凝血而降低出血風(fēng)險。另有假設(shè)認(rèn)為，絲氨酸蛋白酶凝血因子每通過一個凝血步驟都會級聯(lián)放大一次。因此抑制位于凝血系統(tǒng)上游的凝血因子如FXa，其抗凝效果較直接抑制凝血酶為好?，F(xiàn)在是118頁\一共有132頁\編輯于星期四間接FXa抑制劑--磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）Fondaparinux是人工合成的戊多糖，被稱為第三代肝素，能特異而快速地與血漿中的抗凝血酶結(jié)合。這種結(jié)合能使抗凝血酶的構(gòu)象發(fā)生變化，從而使其與

FXa的親和力大大提高。當(dāng)抗凝血酶與FXa結(jié)合后，F(xiàn)ondaparinux則從復(fù)合物中解離出來，繼續(xù)與另一個抗凝血酶結(jié)合，周而復(fù)始，最終這一復(fù)合物通過腎臟清除?，F(xiàn)在是119頁\一共有132頁\編輯于星期四IIaII纖維蛋白原纖維血凝塊外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑ATXaATAT磺達(dá)肝癸鈉

Xa抗凝血酶磺達(dá)肝癸鈉作用機(jī)制

AdaptedwithpermissionfromTurpieAGGetal.N

EnglJMed.2001;344:619.凝血酶現(xiàn)在是120頁\一共有132頁\編輯于星期四Ephesus試驗N=1817Pentathlon2000試驗N=1584Penthifra試驗N=1250Pentamaks試驗N=724總的比值比下降比值比下降百分比磺達(dá)肝癸鈉更好依諾肝素更好-100-80-60-40-2020040608010058.5%28.1%61.6%63.1%55.3%P=0.000000000000000001近端深靜脈血栓總的比值比下降=57.4%

[可信限：72.3-35.6]磺達(dá)肝癸鈉（1次／天、每次2.5mg）與依諾肝素在預(yù)防骨科術(shù)后深靜脈血栓時總體療效的比較：薈萃分析Turpieet.al.ArchInternMed