腸易激綜合征的診斷治療

（優(yōu)選）腸易激綜合征的診斷治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四2腸易激綜合征是指一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀異常，而缺乏特異性形態(tài)學(xué)、生化改變的綜合征。受累的器官包括食管、胃、膽道、大小腸和肛門(mén)、直腸，但其主要靶器官為腸道。IBS特征性表現(xiàn)是疼痛或不適，排便習(xí)慣改變和腹脹?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四3腸易激綜合征發(fā)病非常普遍，在門(mén)診病人中，50％是這種病例。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)病人群中，發(fā)達(dá)國(guó)家比發(fā)展中國(guó)家多，城市人口比農(nóng)村人口多，文化層次高的比層次低的人多。由于發(fā)病率高，西方國(guó)家對(duì)此研究比較多。

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四4研究表明，相對(duì)來(lái)講，女性人群的發(fā)病率高，比例大約為2：1，在我國(guó)，這個(gè)比例是2.5：1。就年齡段而言，20－80歲的人都可能得這個(gè)病，其中，以20－29年齡段的發(fā)病率最高?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四5把這些數(shù)據(jù)歸納起來(lái)，成人發(fā)病率在10－22％，其中，只有15－50％的人會(huì)去看病。我們國(guó)家的成人發(fā)病率為7.01％，兒童為13％。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，每個(gè)地方的患病率也有所不同，廣州做出的患病率是5.6％。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四6一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因 1）心理因素，占的比例比較重。顧名思義，腸易激就是腸子容易激動(dòng)，引起激動(dòng)的原因大多是心理因素所致；

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四72）食物因素，如有些人喝了牛奶會(huì)拉肚子，還有的人吃了條蝦會(huì)腹瀉，這就是食物因素；

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四83）感染因素：有部分IBS患者在出現(xiàn)癥狀前曾患細(xì)菌性痢疾等腸道感染性疾病。在腸道疾病痊愈，痢疾癥狀緩解，細(xì)菌學(xué)檢查為陰性后，逐漸出現(xiàn)IBS癥狀，而反復(fù)的細(xì)菌學(xué)檢查均為陰性?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四9此外在阿米巴性腸病、腸血吸蟲(chóng)病告示感染性疾病患者在自身疾病治愈后出現(xiàn)IBS癥狀。目前有學(xué)者認(rèn)為是，局部感染使腸道對(duì)剌激的敏感性增加所致。

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四104）藥物因素，有些人因?yàn)榻?jīng)常拉肚子，一拉肚子就服藥，長(zhǎng)此以往，破壞腸道內(nèi)的菌群平衡，造成腸功能紊亂；5）手術(shù)因素；6）不良習(xí)慣，這里主要是指不良的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒；7）環(huán)境因素，如氣候等?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四11

（二）發(fā)病機(jī)制及病理生理改變腸易激綜合征的病理生理基礎(chǔ)最關(guān)鍵的是：腸道高敏感性和高反應(yīng)性。下面稍微展開(kāi)講一下：

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四121、胃腸動(dòng)力異常:就是指腸傳送時(shí)間改變、高幅收縮波。2、內(nèi)臟感覺(jué)異常：腸道敏感性增高。如有些人做腸鏡感覺(jué)會(huì)很難受，有些人感覺(jué)還可以，這就是每個(gè)人的腸道敏感性不同。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四133、精神心理異常：主要與情緒因素有關(guān)。腸易激綜合征根本問(wèn)題可能在于過(guò)多的鈣離子流入，腸壁平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致平滑肌過(guò)度收縮。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四14二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

主要表現(xiàn)歸納為ABCD四點(diǎn)：A：Abdominalpain（腹痛）、B：Bloating（腹脹）、C：Constipation（便秘）、D：Diarrhea（腹瀉）

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四15最大特點(diǎn)：癥狀都在，但檢測(cè)不出。關(guān)于腹痛，有一篇文獻(xiàn)，一個(gè)病人由于腹痛不止，不得已到手術(shù)室開(kāi)刀，但出來(lái)還是痛。腹?jié)q嚴(yán)重的可能肚皮嚴(yán)重突出。這些癥狀嚴(yán)重影響到病人的生活。

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四16它的次要表現(xiàn)為：上消化道癥狀，由于它主要影響平滑肌，上消化道也有平滑肌，因此會(huì)引起相應(yīng)癥狀；泌尿生殖道癥狀，輸尿管也有平滑肌，因此會(huì)導(dǎo)致大、小便頻繁，性交時(shí)出現(xiàn)疼痛情況，特別是女性病人；自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，一般表現(xiàn)為失眠、多夢(mèng)等。其中，第二種病人不太愿意跟醫(yī)生交流?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四17三、診斷和鑒別診斷

診斷IBS有兩個(gè)極端，年輕醫(yī)生容易把不是IBS的病人診斷為IBS，而年長(zhǎng)醫(yī)生則比較保守，不肯輕易判斷癥狀就是IBS?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四18世界上曾經(jīng)有過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)大約有五個(gè)，包括Manning標(biāo)準(zhǔn)（七十年代）、Kruis標(biāo)準(zhǔn)（八十年代）、中國(guó)成都標(biāo)準(zhǔn)（我是主要起草人）、羅馬標(biāo)準(zhǔn)（九十年代）、羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)（21世紀(jì)）。

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四19羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前世界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)：近12月中，腹痛或腹部不適出現(xiàn)至少三個(gè)月（12周），伴以下三種情況中的兩種，但無(wú)需連續(xù)：大便后癥狀緩解、伴有排便頻率改變（增加或減少）、伴有大便性狀改變。但是，一定要排除器質(zhì)性疾病，這也是診斷的難點(diǎn)，其中，特別要排除腸癌。

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四20對(duì)于有IBS癥狀，又有以下報(bào)警癥狀者，應(yīng)慎重檢查排除器質(zhì)性疾?。孩倮夏昊颊?，病情持續(xù)加重；②腹瀉為黏液血便，多次大便潛血檢查陽(yáng)性；③發(fā)熱或有病理性腸鳴間或有彌漫性壓痛及反跳痛；④近期體重減輕明顯；⑤夜間睡眠中因腹痛或腹瀉而清醒。如有上述表現(xiàn)者，更應(yīng)仔細(xì)檢查，對(duì)找造成上述癥狀的器質(zhì)性疾病。在診斷過(guò)程中，我們要求病人做腸鏡?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四21四、治療

我們都知道只要病因不明確，就沒(méi)有有效的治療方法，如愛(ài)滋病、癌癥到目前為止人類還不能征服，就是因?yàn)椴恢浪鼈兊拇_切發(fā)病原因，找不到有的放矢的治療辦法，特別是病因很多的疾病，更不容易治療，針對(duì)上面所說(shuō)的腸易激綜合征那些發(fā)病原因，我們首先要保持良好心理狀態(tài)，如經(jīng)常做一些助人為樂(lè)的事，保持知足常樂(lè)、自得其樂(lè)的心態(tài)，正確對(duì)待生活中碰到的各種挫折。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四22（一）一般治療原則

對(duì)于腸易激綜合征病人，首先要避免刺激其情緒，所以醫(yī)生要有耐心，經(jīng)常和病人溝通，因?yàn)槲矣畜w會(huì)，這些病人如果心情好的時(shí)候，病癥會(huì)一點(diǎn)都沒(méi)有，如果心情不好的時(shí)候，就會(huì)有拉肚子等病癥出現(xiàn)。所以病人要保持情緒穩(wěn)定，另外要注意氣候變化，減少氣候?qū)膊〉挠绊憽?/p>

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四23還要注意飲食，避免食用對(duì)自己腸道敏感的食物，如有人吸煙后會(huì)打嗝，那就不要吸煙了，有些人喝牛奶會(huì)拉肚子，那么就要盡量少喝。說(shuō)到這里，要提醒大家，要有這樣一個(gè)概念，不要飲食過(guò)精，特別是對(duì)一些便秘者，建議多吃一些粗纖維的食品或者雜糧，蔬菜綠的比黃的好，黃的比白的好。不過(guò)要因人而異?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四24（二）藥物治療原則

IBS的治療應(yīng)該遵循分級(jí)化、個(gè)體化、綜合治療的原則。1、用于IBS治療的藥物很多，近幾年此類藥物發(fā)展更是迅速，以下列舉已在臨床運(yùn)用的治療藥物?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四25（1）抗膽堿能藥物：用于腹痛、腸痙攣和便意窘迫治療，可部分拮抗胃結(jié)腸反射和減少腸內(nèi)產(chǎn)氣，如雙環(huán)維林（dicyclominebromide,10～20mg，餐前半小時(shí)）、顛茄酊藥等。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四26（2）鈣通道拮抗藥：用于解痙，腹痛癥狀治療，如硝苯地平（nifedipine，10mg，3/d）和(維拉帕米verapermil)等，可減弱結(jié)腸動(dòng)力和抑制胃結(jié)腸反射，對(duì)腹痛和腹瀉有一定療效。而匹維溴胺（punaveriumbromide,50mg,3/d）、奧替溴胺（otiloniumbromide,40mg,3/d)對(duì)胃腸道相對(duì)特異，全身不良反應(yīng)少?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四27（3）其他解痙藥：如美貝維林（mebeverine）其罌粟類，曲美布?。╰rimebutine）為作用于阿片肽受體，正在臨床試用階段。薄荷油（peppermintoil）可松弛胃腸平滑肌，且可消除胃腸道脹氣。

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四28（4）促動(dòng)力藥：用于便秘癥狀治療，如多潘立酮（doperidone,10mg,3/d），是多巴胺受體拮抗藥，可促進(jìn)胃十二指腸排空和減弱胃結(jié)腸反射。西沙比利（cisapride,5mg,2-4/d)，是一種5-HT4受體激動(dòng)藥，增加腸肌神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元乙酰膽堿釋放，增加LES壓力和（或）食管收縮幅度，促進(jìn)胃排空，增加小腸動(dòng)力，加速結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四29可能機(jī)制包括使結(jié)腸蠕動(dòng)的協(xié)調(diào)性增加、腸道感覺(jué)閾值增加。對(duì)減輕便秘和消除腹脹有效，但需注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。其他促動(dòng)力藥如紅霉素對(duì)IBS癥狀無(wú)明顯改善。

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四30（5）止瀉藥：阿片類制片劑如地芬諾酯、洛哌丁胺和可待因，治療IBS腹瀉有作用。此類制劑作用于腸道阿片受體，減少腸道運(yùn)動(dòng)和分泌，增加液體吸收和大便硬度。臨床研究證明：阿片類藥物改善腹瀉和便意窘迫癥狀。洛哌丁胺提高糞便硬度，改善上腹痛及便意窘迫?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四31（6）抗抑郁藥：阿米替林（amitripryline,10～125mg,1/d），多塞平(doxepin,10～100mg,1/d)，阿莫沙平(amoxapine,25～200mg,1/d)，阿普唑侖(alprazolam,0.25～2.25mg,1/d),硫利達(dá)嗪(thioridazine,10～40mg,1/d)，曲唑酮(trazadone,50～150mg,1/d),普羅替林(protripptyline,5～15mg,1/d)。丙米嗪（imipramine,20～25mg,1/d)。

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四32研究表明，抗抑郁藥物對(duì)控制腹瀉和腹痛癥狀有一定療效?？挂钟羲幰蚱渲雇醇翱菇箲]效果，被用于治療慢性疼痛狀態(tài)?？挂钟羲幇ㄈh(huán)類藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥等。兩者療效差異不明顯，藥物可能通過(guò)減弱中樞喚醒系統(tǒng)（centralarousalsystems）而起效?？菇箲]藥如苯二氮卓類和苯巴比妥類對(duì)部分患者有效?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四33（7）近年用于治療IBS的5-HT受體類藥物包托5-HT受體類藥物包括：①5-HT3受體拮抗藥，如阿洛斯瓊(Alosetron,GR-68755)，阿扎司瓊(azase-tron,Y-25130),西蘭司瓊(cilansetron,KC-9946),多拉司瓊(dolasetron,MDL-73147);②5-HT4受體激動(dòng)藥，替加色羅(HTF-919)和Prucalopride(RO-93877);現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四34③5-HT4受體拮抗藥，Piboserod(SB-207266A);④5-HT7受體激動(dòng)藥，目前尚無(wú)可運(yùn)用于人體的藥物；⑤5-HT1A受體配體，Buspirone;⑥5-HT1B/D受體激動(dòng)藥，如舒馬替坦(sumatripan)等；⑦5-HT3受體拮抗藥昂丹司瓊（16mg,3/d）、格雷司瓊和阿洛司瓊等，減慢結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)速度，可減輕腹痛和改善排便有一定作用。

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四35（8）阿片肽拮抗藥：如納洛酮，對(duì)減輕腹痛和改善排便有一定作用。（9）調(diào)節(jié)腸道菌群藥物整腸生、麗珠腸樂(lè)、酪酸梭狀芽胞糖菌（米雅，40mg,3/d）雙歧三聯(lián)活菌（培菲康，420mg,3/d)等?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四36五、中醫(yī)中藥治療

（一）中醫(yī)認(rèn)識(shí)IBS屬中醫(yī)泄瀉、腹痛、便秘范疇。中醫(yī)辯證對(duì)IBS病因的認(rèn)識(shí)如下：①稟賦虛弱或因病傷脾陰不足。②腹脹滿而便秘者，為脾虛氣滯，中氣不足，推動(dòng)無(wú)力，氣虛而滯。此外，陰虛則腎水不足，津液不行，大腸失潤(rùn)，可至便秘。近兩10年關(guān)于IBS辯證分型研究進(jìn)行分析歸納，最常見(jiàn)的類