人體營養(yǎng)狀況測定和評價(jià)

膳食調(diào)查體格測量生化檢驗(yàn)臨床診斷人體營養(yǎng)狀況判定1第一頁，共153頁。1、人體體格指標(biāo)概述對于正在生長發(fā)育中的人體，營養(yǎng)不良會(huì)直接影響生長發(fā)育速度，而對于成年人，熱量、蛋白質(zhì)以及其他一些營養(yǎng)素的營養(yǎng)水平也會(huì)反映在體重的變化上。因此，身體的各種物理測量指標(biāo)能夠靈敏地反映總體營養(yǎng)營養(yǎng)狀況。人體體格指標(biāo)簡便易行，成本低廉，尤其適用于大規(guī)模的人群營養(yǎng)調(diào)查。但值得注意的是，營養(yǎng)以外的因素也影響這些指標(biāo)，因此在指標(biāo)選擇、測量、分析解讀和營養(yǎng)水平的判斷方面都應(yīng)十分謹(jǐn)慎主要的人體體格指標(biāo)A用于人群營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)體重別年齡：生長發(fā)育中的人體，體重與年齡相關(guān)。因此，測量體重占同年齡標(biāo)準(zhǔn)體重的百分比是嬰幼兒、青少年?duì)I養(yǎng)評價(jià)和個(gè)體營養(yǎng)評價(jià)最簡便、最常用的營養(yǎng)指標(biāo)。但是單純的體重指標(biāo)并不能區(qū)分急性和慢性營養(yǎng)不良。因此，僅可用于篩選營養(yǎng)干預(yù)的可能對象。成年人的體重在理想狀態(tài)下應(yīng)保持恒定，除了老年性的衰退外，基本與年齡無關(guān)，使用更為方便。第一節(jié)人體體格指標(biāo)測量2第二頁，共153頁。體重別身高：以相同身高標(biāo)準(zhǔn)人群的體重為對照，可以反映出測量對象的胖瘦程度或身體消耗，因此，是一個(gè)反映當(dāng)前營養(yǎng)狀態(tài)或急性營養(yǎng)不良的指標(biāo)。體重別身高在1~10歲之間是年齡的變量，因此必須以同年齡、同身高的標(biāo)準(zhǔn)人群為參考體重。對于成年人，與年齡關(guān)系不大，因此常用體質(zhì)指數(shù)(BMI)作為成年人營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一：

BMI=(體重kg)/(身高m)2

正常成年人的體質(zhì)指數(shù)在18.5~22.9之間，過高或過低表示營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良。身高別年齡：人體的高度是長期營養(yǎng)的結(jié)果，因此，以同年齡標(biāo)準(zhǔn)人群的身高為對照，可以反映出測量對象的長期平均營養(yǎng)水平或慢性營養(yǎng)不良。該指標(biāo)主要用于生長發(fā)育過程中的人體。3第三頁，共153頁。上臂圍（MUAC)：與標(biāo)準(zhǔn)人群的上臂臂圍相對照，可反映測量對象的平均營養(yǎng)狀況。這種方法簡便易行，可用于大量人群的篩選。但這個(gè)指標(biāo)的靈敏度不如體重。該指標(biāo)的另一個(gè)好處是，12~60月齡的人體MUAC變化不大，因此，測量時(shí)并不需要同時(shí)采集準(zhǔn)確的年齡作為比較依據(jù)。在5歲以上的兒童中，MUAC應(yīng)以年齡、身高或頭圍為基準(zhǔn)。皮褶厚度：表示身體皮下脂肪（能量貯備）的程度。該指標(biāo)需要特定的儀器設(shè)備，測量誤差也比較大，同時(shí)在體脂的分布上還存在種族差異，國際標(biāo)準(zhǔn)主要為高加索人種，不太適用發(fā)展中國家，因此該指標(biāo)較少用于人群篩選評價(jià)，主要用于研究目的。出生體重：出生體重與家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和母體營養(yǎng)有密切關(guān)系。但其他因素，如懷孕月齡、感染、吸煙等均對出生體重有影響，因此，該指標(biāo)只能作為社區(qū)母體營養(yǎng)的一個(gè)群體指標(biāo)。建議分組如下：

<2000g；2000~2499g；2500~2999g；>=3000g4第四頁，共153頁。B.用于個(gè)體生長速度/趨勢：由于正常的個(gè)體差異分布，任何人體體格指標(biāo)的一次測量并不能準(zhǔn)確給出個(gè)體的營養(yǎng)信息。因此，應(yīng)該按一定時(shí)間間距進(jìn)行人體指標(biāo)的測量，并表達(dá)為連續(xù)曲線。最合適的方法是使用標(biāo)準(zhǔn)生長曲線圖，圖中標(biāo)有標(biāo)準(zhǔn)范圍，即可用來做一次性的橫向標(biāo)準(zhǔn)，給出可能的營養(yǎng)狀態(tài)，又可用來記錄和分析連續(xù)曲線，給出準(zhǔn)確的營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)。對于成年人，體重別身高的一次性測量能夠給出相對明確的營養(yǎng)狀態(tài)信息，但連續(xù)的體重測量能夠抵消標(biāo)準(zhǔn)參考值中的個(gè)體差異因素，可以給出更準(zhǔn)確的信息。

5第五頁，共153頁。WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)體重增長圖6第六頁，共153頁。2、人體體格指標(biāo)的分析解讀參考值利用人體體格指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)時(shí)，必須將測量值與相同特征的健康人群的測量值進(jìn)行比較。健康人群測量值稱為“標(biāo)準(zhǔn)值”。但“標(biāo)準(zhǔn)值”的建立是一項(xiàng)巨大的工程，極端費(fèi)時(shí)費(fèi)力，一般國家難以獨(dú)自完成此項(xiàng)工作。因此，多數(shù)國家利用國際“參考值”。這些數(shù)據(jù)大多來自美國經(jīng)幾十年積累獲得的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，反映的是高加索人種的生長發(fā)育特征。由于可能存在種族方面的差異，這套國際標(biāo)準(zhǔn)只能稱為“參考值”。所幸在0~10歲期間，已有證據(jù)表明人種之間的差異不大。但青春期和成年人不適用。在實(shí)際工作中，人體測量值可以：首選與國家標(biāo)準(zhǔn)或本地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)相比較。如沒有國家標(biāo)準(zhǔn)，0~10歲年齡組可與國際參考值相比較。7第七頁，共153頁。人體測量結(jié)果的比較：測量值分布與正常人群的參考值分布的比較，以及“非正常”界線的劃定測量值8第八頁，共153頁。數(shù)據(jù)整理與分析A人群測量值平均值，標(biāo)準(zhǔn)差：利用從一個(gè)群體中測量獲得的數(shù)據(jù)，計(jì)算平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，用于對不同群體或不同時(shí)間獲得的群體數(shù)據(jù)作整體評價(jià)以健康人群參考值為對照的測量值評價(jià)：將健康人群參考值與測量值的分布相對比，鑒別出超出或低于正常水平（通常為高于參考人群97%位數(shù)值或低于參考人群3%位數(shù)值）的個(gè)體，或超出/低于某個(gè)篩選水平的個(gè)體。有四種方法：測量值占參考值的百分比：

參考值的百分比=（測量值/參考值）╳100這種方法容易被一般人所理解。但不能給出在正常人群分布中的準(zhǔn)確位置，因此也難以判斷是否“正?！?。例如，一個(gè)6歲男孩的體重測量值6.8kg,參考值7.5kg,占參考值的91%?？梢岳斫鉃轶w重偏低。但因?yàn)椴煌挲g組健康人群的體重分布標(biāo)準(zhǔn)差是不一樣的，因此不知道“91%”落在正常人群分布曲線的什么位置上，也無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。9第九頁，共153頁。Z評分法:將測量值表達(dá)為距離參考中位數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)，可以非常直觀地鑒別測量值距離參考值的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)或百分位，篩選營養(yǎng)狀態(tài)異常的個(gè)體（通常使用兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差區(qū)間：±1.96SD為95%置信區(qū)間，±2.58SD為99%置信區(qū)間）?；诖嗽淼腪評分法已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。百分位法：測量值在標(biāo)準(zhǔn)群體中的排序。通用3％，10%，50%，90%，97%。在標(biāo)準(zhǔn)生長曲線圖上標(biāo)注所有的測量值。超出邊界的判斷為非正常營養(yǎng)狀態(tài)。群體測量結(jié)果在生長曲線圖上的標(biāo)注10第十頁，共153頁。B個(gè)體測量值Z評分或百分位。方法同上。利用標(biāo)準(zhǔn)生長曲線圖作圖反映系列測量值的變化趨勢。網(wǎng)絡(luò)上的一個(gè)誤導(dǎo)軟件11第十一頁，共153頁。0-24月齡健康男嬰體重分布百分位表健康人群的人體體格指標(biāo)參考值（WHO,2006)12第十二頁，共153頁。0-24月齡健康男嬰身高分布百分位表13第十三頁，共153頁。0-24月齡健康男嬰的體重標(biāo)準(zhǔn)差分布14第十四頁，共153頁。0-24月齡健康男嬰的身高標(biāo)準(zhǔn)差分布15第十五頁，共153頁。0-24月齡健康女嬰體重分布百分位表16第十六頁，共153頁。0-24月齡健康女嬰身高分布百分位表17第十七頁，共153頁。0-24月齡健康女嬰的體重標(biāo)準(zhǔn)差分布18第十八頁，共153頁。0-24月齡健康女嬰的身高標(biāo)準(zhǔn)差分布19第十九頁，共153頁。健康男嬰的體重別身高百分位分布20第二十頁，共153頁。健康女嬰的體重別身高標(biāo)準(zhǔn)差分布21第二十一頁，共153頁。標(biāo)明參考百分位的男嬰體重增長曲線圖22第二十二頁，共153頁。標(biāo)明參考百分位的男嬰身長（高）增長曲線23第二十三頁，共153頁。健康兒童的上臂圍增長參考標(biāo)準(zhǔn)24第二十四頁，共153頁。標(biāo)準(zhǔn)參考值的修訂從1997年起WHO開始同聯(lián)合國大學(xué)合作，在巴西、加納、印度、挪威、阿曼和美國對8000名兒童進(jìn)行了跟蹤調(diào)查。這8000名兒童所具有的共性是他們在所在的國家里都是幸運(yùn)兒，擁有衛(wèi)生組織希望所有兒童都能擁有的一種理想生長環(huán)境，如良好的醫(yī)療保健服務(wù)和母親不吸煙等條件。2006年4月27日推出了新一套《兒童發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)》。研究結(jié)果顯示，在6歲之前，嬰幼兒成長的最重要因素不是遺傳和種族，而是營養(yǎng)、哺育方式和醫(yī)療保健等生長環(huán)境的優(yōu)劣。

對比新老標(biāo)準(zhǔn)，世衛(wèi)組織營養(yǎng)健康發(fā)展部官員特別指出，老標(biāo)準(zhǔn)是以配方奶粉喂養(yǎng)的兒童作為參照，而新標(biāo)準(zhǔn)以母乳喂養(yǎng)兒童作為生長和發(fā)育的參照。這首次將評測兒童成長的工具與國際通行嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)原則相統(tǒng)一。以母乳喂養(yǎng)為基準(zhǔn)確立了這種喂養(yǎng)方式在嬰幼兒健康成長中舉足輕重的地位。

25第二十五頁，共153頁。新標(biāo)準(zhǔn)中最明顯的變化之一就是兒童標(biāo)準(zhǔn)體重有所下降。世衛(wèi)組織專家指出，按照老版“嬰兒標(biāo)準(zhǔn)體重表”檢查，一般吃母乳的嬰兒都會(huì)顯得瘦小，因此母親會(huì)錯(cuò)誤地以為嬰兒營養(yǎng)不足，從而讓她們的孩子攝入許多不必要的營養(yǎng)，這種不正確的喂養(yǎng)方法，是目前全世界各地都出現(xiàn)兒童過度肥胖的根源之一。

參與制訂世衛(wèi)組織新標(biāo)準(zhǔn)的兒童醫(yī)學(xué)專家梅塞德斯·德奧尼斯解釋說，母乳喂養(yǎng)嬰兒長得慢的原因是，這樣的嬰兒能主動(dòng)調(diào)節(jié)自身所需營養(yǎng)?！澳溉槲桂B(yǎng)嬰兒的新陳代謝速度較慢，他們的睡眠方式也跟吃配方牛奶的嬰兒不同。而吃配方牛奶的嬰兒則吸收了過多的不必要營養(yǎng)，結(jié)果導(dǎo)致肥胖?！?/p>

26第二十六頁，共153頁。世衛(wèi)新標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，兒童發(fā)育是否良好并不僅僅在于他們是否個(gè)高體壯，而需由一系列輔助數(shù)據(jù)說明。

新標(biāo)準(zhǔn)除了提供何種年齡應(yīng)達(dá)到什么樣的體重、高度以外的一些指標(biāo)外，還提供了體質(zhì)指數(shù)和包括5歲以下嬰幼兒在不同生長階段應(yīng)具有的運(yùn)動(dòng)機(jī)能參數(shù)，并推算了坐、站立和走路等6個(gè)主要運(yùn)動(dòng)發(fā)育階段的“運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平窗口期”標(biāo)準(zhǔn)。體質(zhì)指數(shù)的計(jì)算公式為：BMI=體重(公斤)/身高(米)2，這是世衛(wèi)組織首次在兒童生長指標(biāo)中引入此項(xiàng)指標(biāo)。這一參數(shù)為評估體重與身高比例提供了工具，對于監(jiān)控兒童肥胖癥非常有效，是評估兒童健康的一個(gè)重大革新。

27第二十七頁，共153頁。新標(biāo)準(zhǔn)簡表

女童體重(kg)女童標(biāo)準(zhǔn)(cm)男童體重(kg)男童身高(cm)初生3.2

49.03.350.01歲9.0

74.09.676.02歲11.5

86.012.187.03歲13.9

95.014.396.04歲16.0

103.016.3103.05歲18.2

109.018.3110.028第二十八頁，共153頁。中國兒童生長發(fā)育參考標(biāo)準(zhǔn)從1975年開始，衛(wèi)生部在北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明等9市，每10年進(jìn)行一次兒童體格發(fā)育調(diào)查，至2005年已進(jìn)行了4次。通過這項(xiàng)大規(guī)模、連續(xù)性的兒童生長發(fā)育專項(xiàng)調(diào)查，基本掌握了我國兒童生長發(fā)育規(guī)律及變化趨勢衛(wèi)生部經(jīng)過兒科、兒童保健、兒童營養(yǎng)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)及流行病學(xué)等方面專家的充分論證，組織制訂了我國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)。此次發(fā)布的《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)》來自健康的、營養(yǎng)良好的兒童，樣本量大，兼顧了中國兒童生長狀況的現(xiàn)實(shí)性和前瞻性。指標(biāo)評價(jià)體系包括分年齡身高(身長)、體重、頭圍，分身高(長)體重，分年齡體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)，各指標(biāo)評價(jià)方法既有百分位數(shù)值也包括標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值，并配有生長曲線圖。29第二十九頁，共153頁。月齡-3SD-2SD-1SD中位數(shù)+1SD+2SD+3SD02.262.582.933.323.734.184.6613.093.523.994.515.075.676.3323.944.475.055.686.387.147.9734.695.295.976.707.518.409.3745.255.916.647.458.349.3210.3955.666.367.148.008.959.9911.1565.976.707.518.419.4110.5011.7276.246.997.838.769.7910.9312.2086.467.238.099.0510.1111.2912.6096.677.468.359.3310.4211.6412.99106.867.678.589.5810.7111.9513.34117.047.878.809.8310.9812.2613.68127.218.069.0010.0511.2312.5414.000~12月齡男嬰的體重參考值（中國衛(wèi)生部，2009)30第三十頁，共153頁。月齡1983標(biāo)準(zhǔn)2006標(biāo)準(zhǔn)03.33.314.34.525.25.636.06.446.77.057.37.567.87.978.38.388.88.699.28.9109.59.2119.99.41210.29.6新老標(biāo)準(zhǔn)男孩體重增長標(biāo)準(zhǔn)的差異比較衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)3.34.55.76.77.58.08.48.89.19.39.69.810.131第三十一頁，共153頁。0～5歲男孩的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)32第三十二頁，共153頁。成人皮褶厚度與體脂含量的關(guān)系：以二頭肌、三頭肌、肩胛骨下、suprailiac四部位測量和值為指標(biāo)。33第三十三頁，共153頁。不同身高成人的合理體重：按不同大小骨架的分組34第三十四頁，共153頁。3、體格測量的實(shí)用技能學(xué)習(xí)目標(biāo)了解測量標(biāo)準(zhǔn)化的基本知識熟悉體格測量工作標(biāo)準(zhǔn)化方案的制定和實(shí)施概念標(biāo)準(zhǔn)——對某項(xiàng)活動(dòng)或結(jié)果（數(shù)據(jù)/產(chǎn)品等）規(guī)定共同和重復(fù)實(shí)用的規(guī)則、指導(dǎo)原則或特性的規(guī)范化文件標(biāo)準(zhǔn)化——進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的過程真值——真實(shí)存在的值，常不可能獲得絕對的真值，而以有經(jīng)驗(yàn)的多人測量的平均值（誤差最?。┐碚嬷禍?zhǔn)確度——測定值與真值的符合程度精確度——又稱“精密度”，衡量測定值之間相互誤差的大小。體格測量的標(biāo)準(zhǔn)化目的——通過標(biāo)準(zhǔn)化使體格測量準(zhǔn)確度盡量接近真值，精確度盡可能高（誤差盡可能低）單元1體格測量的標(biāo)準(zhǔn)化35第三十五頁，共153頁。體格測量標(biāo)準(zhǔn)化工作的程序步驟基本原理：以有經(jīng)驗(yàn)的測量人員作為監(jiān)督員，對同一群被測對象測量兩次，相加值作為準(zhǔn)確度的依據(jù)，誤差平方和作為精確度的依據(jù)。被訓(xùn)練的調(diào)查員測量同一群對象，計(jì)算準(zhǔn)確度和精確度，進(jìn)行評價(jià)(是否符合要求，查找問題出在那里，進(jìn)行反復(fù)矯正訓(xùn)練直至到達(dá)要求）程序1準(zhǔn)備：監(jiān)督員1人，調(diào)查員（訓(xùn)練對象）多人，被測量對象10名（編號）。程序2、3

測量和填表：所有人員對被測對象測量一次，填入表格，然后進(jìn)行第二次測量，填入相應(yīng)表格。注意兩次測定保持獨(dú)立，不能連續(xù)，第二次測定時(shí)不能看到第一次的測量值。36第三十六頁，共153頁。調(diào)查員A第一次測量日期：2009年6月28日被測人員編號身高(cm)體重(kg)184.2286.1386.2484.5582.6686.4782.0888.4982.01086.6備注標(biāo)準(zhǔn)化第一次測定表標(biāo)準(zhǔn)化第二次測定表調(diào)查員A第一次測量日期：2009年6月28日被測人員編號身高(cm)體重(kg)183.7285.4385.8486.5582.7686.0783.5888.2981.51087.0備注37第三十七頁，共153頁。程序4

計(jì)算監(jiān)督員測量數(shù)據(jù)38第三十八頁，共153頁。程序5

計(jì)算調(diào)查員數(shù)據(jù)程序6

比較監(jiān)督員和調(diào)查員數(shù)據(jù)39第三十九頁，共153頁。程序7

評價(jià)與分析監(jiān)督員的精確度誤差平方和（4）應(yīng)為最小，或小于大部分調(diào)查員，否則監(jiān)督員不合格。將監(jiān)督員標(biāo)準(zhǔn)化表（表2－3）中的精確度誤差平方和（4）列總和乘2，為A值（調(diào)查員的精確度達(dá)標(biāo)值）；乘3得到B值，作為調(diào)查員準(zhǔn)確度達(dá)標(biāo)值。調(diào)查員評價(jià)：第（4）列總和小于A為精確度合格，否則說明手法的一致性不好，可參考（3）列的分?jǐn)?shù)值，如過大，則證實(shí)手法一致性存在缺陷。第（8）列應(yīng)小于B值，否則說明準(zhǔn)確度不夠，如伴有（7）列大于等于9/10,則說明存在系統(tǒng)誤差（測定時(shí)總向一個(gè)方向偏，總是過大或總是過小,應(yīng)找出誤差的手法所在，在監(jiān)督員指導(dǎo)下通過反復(fù)練習(xí)加以矯正。準(zhǔn)確度誤差平方和（8列）應(yīng)大于精確度誤差平方和（4列），這一點(diǎn)可作為質(zhì)量控制點(diǎn)，否則說明測定方法或熟練程度有較大問題，或計(jì)算有誤。程序8

標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果的應(yīng)用根據(jù)評價(jià)結(jié)果，找出每個(gè)調(diào)查員測定技術(shù)上存在的問題，通過反復(fù)練習(xí)，達(dá)標(biāo)后方可投入正常測定工作40第四十頁，共153頁。單元2嬰幼兒主要體格指標(biāo)測量目標(biāo)：掌握實(shí)用臥式標(biāo)準(zhǔn)量床或量板測量嬰幼兒身長、頭頂至臀的長度掌握嬰幼兒頭圍、胸圍和體重的測量方法。知識要求臥式標(biāo)準(zhǔn)量床的結(jié)構(gòu)和使用身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量方法和指標(biāo)意義身長、頭頂至臀長等縱向測量指標(biāo)反映骨骼的生長，由于骨骼生長是長期營養(yǎng)的結(jié)果，這些指標(biāo)反映長期營養(yǎng)程度、疾病或其他不良因素的影響。頭圍(從雙側(cè)眉弓上緣經(jīng)后腦勺枕骨粗隆繞頭一周的長度）和胸圍（經(jīng)兩乳頭沿兩肩胛骨繞胸一周的長度）：用于評價(jià)嬰幼兒生長過程，從而反映營養(yǎng)狀況：出生時(shí)：胸圍小于頭圍；1歲：兩者相等；12～21個(gè)月時(shí)胸圍超過頭圍。營養(yǎng)不良時(shí)胸圍超過頭圍的年齡（月齡）推遲。體重：使用專用體重秤測量。反映綜合營養(yǎng)狀況。但不能區(qū)分急性營養(yǎng)不良和慢性營養(yǎng)不良。41第四十一頁，共153頁。嬰兒的體重測量嬰兒身高測量裝置能力要求掌握設(shè)備用具的檢查校正方法掌握測量的標(biāo)準(zhǔn)方法。注意點(diǎn)：胸圍取呼吸的中間值；身長測量時(shí)保持身體平直。42第四十二頁，共153頁。單元3上臂圍和皮褶厚度的測量目標(biāo)掌握使用皮尺測量上臂圍的方法掌握使用皮褶厚度計(jì)測量肱二頭肌、肱三頭肌、肩胛骨下角皮褶厚度的方法了解上述測量指標(biāo)的意義。知識要求上臂的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)肩峰鷹嘴肱二頭肌肱三頭肌43第四十三頁，共153頁。上臂圍和皮褶厚度的標(biāo)準(zhǔn)方法和意義上臂圍：肩峰與鷹嘴連線重點(diǎn)的臂圍長。5歲前變化不大，適用與農(nóng)村地區(qū)兒童的快速簡便的營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)（以12.5cm~13.5cm為中等營養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)）。皮褶厚度是皮下脂肪的積累程度，作為個(gè)體營養(yǎng)狀態(tài)和肥胖程度的指標(biāo)。WHO推薦肩胛下角、肱三頭肌、臍旁三個(gè)測量點(diǎn)的總和，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mm)：

瘦中等胖男性<1010～40>40

女性<2020～50>50由于皮下脂肪的數(shù)量影響人體密度（比重），可根據(jù)皮褶厚度計(jì)算人體密度，進(jìn)而推算人體脂肪百分比。

人體密度計(jì)算公式：D=c–mx(log皮褶厚度）人體脂肪百分含量：BF%=(4.95/D-4.50)x100測量不同部位的皮褶厚度，還可反映皮下脂肪的分布情況44第四十四頁，共153頁。45第四十五頁，共153頁。可用上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度計(jì)算上臂肌圍和上臂肌面積，反映機(jī)體肌肉的發(fā)育

上臂肌圍(cm)=上臂圍－3.14x肱三頭肌皮褶厚度上臂肌面積(cm2)=[上臂圍－3.14x肱三頭肌皮褶厚度]2

÷(4x3.14)用上臂緊張圍和松馳圍的差值，也可反映肌肉發(fā)育的狀況。正常人體的脂肪含量百分比：年齡脂肪%18~22男性11女性26運(yùn)動(dòng)員6.3~825~30男性14女性2955~60男性26女性4246第四十六頁，共153頁。能力要求設(shè)計(jì)測量結(jié)果記錄表掌握各種工具的校正和使用方法掌握正確的測量方法注意點(diǎn)：皮褶厚度的測量，不同人員間，以及不同測量重復(fù)間誤差較大，需要反復(fù)練習(xí)用兩個(gè)手指夾提的力度，測量部位與夾提部位的距離保持一致，厚度計(jì)的讀數(shù)時(shí)機(jī)保持規(guī)范一致，均有利于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度和精確度。47第四十七頁，共153頁。皮褶厚度測量的標(biāo)準(zhǔn)方法48第四十八頁，共153頁。第二節(jié)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集和判斷生物樣品收集的正確與否，關(guān)系到生化指標(biāo)測定的真實(shí)性和準(zhǔn)確性生物樣品主要包括尿液、糞便和血樣。尿液是代謝的產(chǎn)物，主要由水、尿素和鹽類，以及許多代謝產(chǎn)物組成，用于測定許多生理代謝指標(biāo)。糞便主要由未消化的食物殘?jiān)?、消化道分泌物和脫落物（?xì)胞和組織）、腸道菌群和水組成。主要用來了解消化系統(tǒng)狀況、營養(yǎng)吸收狀況。血液是人體代謝原料和產(chǎn)物的輸送者，用于了解人體的全面代謝機(jī)能和疾病狀況。49第四十九頁，共153頁。單元1尿液樣品的收集和保存目標(biāo)掌握用于人體營養(yǎng)狀況評價(jià)的24h尿樣收集和保存方法了解尿液用于營養(yǎng)評價(jià)的意義知識要求尿液的種類任意尿、晨尿、餐后尿、白晝尿、夜間尿、3h尿(早6～9h)、負(fù)荷尿、24h尿。尿液的保存防止細(xì)菌繁殖是基本要求冷藏于4℃使用化學(xué)防腐劑：注意避免防腐劑對檢驗(yàn)結(jié)果的干擾。主要的防腐劑如下：50第五十頁，共153頁。防腐劑使用量福爾馬林（40％(v/v)或37％(v/v)甲醛溶液5ml/L甲苯5～10ml/L麝香草酚<1g/L濃鹽酸10ml/L(可用于部分指標(biāo)的定量檢測）碳酸鈉卟啉測定的專用保存劑氯仿防腐效果好，但干擾尿糖測定（通常煮沸祛除氯仿后可測定尿糖）混合防腐劑0.5g/100ml,（不影響蛋白質(zhì)和糖的定性）常用的尿樣保存用防腐劑51第五十一頁，共153頁。尿液用于營養(yǎng)評價(jià)的意義用于測定人體蛋白質(zhì)需要量和氨基酸代謝試驗(yàn)用于水溶性維生素的耐受試驗(yàn)，評價(jià)機(jī)體水溶性維生素的營養(yǎng)狀況，研究水溶性維生素的需要量用于評價(jià)礦物質(zhì)的代謝，研究人體礦物質(zhì)的需要量能力要求工作準(zhǔn)備容器、冷藏設(shè)備和防腐劑的準(zhǔn)備。24h尿樣的收集作好容器標(biāo)記(被檢者姓名、性別、年齡等）清晨8時(shí)排空小便，收集此后至第二天8時(shí)的所有尿液（大便時(shí)排出的小便也必須收集）容器應(yīng)在4℃保存，新收集樣品應(yīng)及時(shí)加入，便于冷卻保存。完成后，測量總?cè)莘e，混勻。取樣60ml于棕色瓶中，標(biāo)記并寫明總尿量，送檢。注意點(diǎn)：保留足夠標(biāo)本供復(fù)檢；培養(yǎng)試驗(yàn)用尿樣需無菌收集。52第五十二頁，共153頁。單元2糞便的收集和保存目標(biāo)掌握正確收集人體糞便樣品的方法了解糞便保存的方法了解糞便用于營養(yǎng)研究和評價(jià)的意義知識要求糞便收集的種類常規(guī)糞便標(biāo)本：自然排出的糞便，一小塊（20～40g),放在紙盒中送檢。如為腹瀉病人應(yīng)取膿血或黏液部分。濃縮糞便標(biāo)本：收集24h全部糞便。防止小便混入。糞便的保存應(yīng)及時(shí)送檢，防止菌群的顯著變化和寄生蟲等的分解消失。沒有條件即時(shí)送檢時(shí)，采用固定液保存、冷藏保存、運(yùn)送培養(yǎng)基保存、冷凍保存等方法53第五十三頁，共153頁。糞便用于營養(yǎng)學(xué)研究的意義測定人體蛋白質(zhì)需要量（氮平衡）評價(jià)食物蛋白質(zhì)的消化吸收率/利用率等（氮平衡）研究人體礦物質(zhì)的需要量（研究吸收率）評價(jià)食物中礦物質(zhì)吸收的影響因素檢測體內(nèi)礦物質(zhì)隨糞便的排泄情況。對糞便檢測項(xiàng)目有影響的因素一些藥物對檢查鑒別寄生蟲有干擾作用，如非吸收性的止瀉藥、制酸劑、鉍劑、硫酸鋇、礦物油等抗生素影響腸道菌群肉類及含有動(dòng)物血的食物，可導(dǎo)致隱血試驗(yàn)假陽性能力要求掌握正確的收集程序，包括容器材料準(zhǔn)備、標(biāo)記、向被檢者介紹方法和注意事項(xiàng)、取樣和送檢注意點(diǎn):糞便應(yīng)直接收集在容器中，不能從便池或地面收集一防止被污染；細(xì)菌學(xué)試驗(yàn)樣本應(yīng)收集在無菌容器中；特殊用途標(biāo)本采集應(yīng)遵循各自特定的要求。54第五十四頁，共153頁。單元3血樣的收集和保存目標(biāo)了解取血部位和途徑了解血樣保存的主要事項(xiàng)知識要求血樣的種類指血、耳垂血、足跟血、靜脈血、眼眶取血等抗凝劑的使用常用抗凝劑有草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等。以草酸鉀常用。通常配成10％溶液，按規(guī)定份量（20mg/試管）事先加入，烘干后備用，可保存10ml血樣。血清或血漿的分離需用血清標(biāo)本時(shí)，不使用抗凝劑，待血液凝固后取上層血清需要全血標(biāo)本，則使用抗凝劑混勻需要血漿標(biāo)本，可使用上述標(biāo)本3000轉(zhuǎn)/分離心10～15min.55第五十五頁，共153頁。能力要求工作準(zhǔn)備；嚴(yán)格消毒的注射器、采血器具和容器、抗凝劑、離心機(jī)、冰箱等。工作程序：血樣采集末梢采血：耳垂、指尖或腳后跟，表面按摩后消毒、穿刺采血，棄去第一滴后采集。靜脈采血：使用一次性注射器，嚴(yán)格無菌操作。血清或血漿分離：及時(shí)離心分離，在4℃冰箱中保存的時(shí)限不超過72h血樣保存：溫度對不同指標(biāo)的影響不同，Vc在38℃下1h可破壞；標(biāo)本冷凍在－30℃可保存數(shù)周至數(shù)年。注意事項(xiàng)防止溶血（避免混入大量空氣）根據(jù)不同的檢測項(xiàng)目需要確定合適的采血程序和保存期限，如有些檢驗(yàn)項(xiàng)目受飲食因素影響較大，應(yīng)在清晨空腹采血。多數(shù)項(xiàng)目需要快速送檢。56第五十六頁，共153頁。第三節(jié)營養(yǎng)不良的癥狀和體征判別我國居民的總體營養(yǎng)狀況存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩（也是一種營養(yǎng)不良）同時(shí)存在的局面。微量元素缺乏的問題則無論在城市和鄉(xiāng)村廣泛存在。判別營養(yǎng)不良癥狀和體征，對人體的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)是營養(yǎng)師的最基礎(chǔ)的技能之一。人體營養(yǎng)素缺乏的評價(jià)應(yīng)綜合體格檢查、人體測量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查（生化指標(biāo)）、病史和癥狀問診等方面的信息進(jìn)行綜合判斷。57第五十七頁，共153頁。單元1蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（Protein-energyMalnutrition)是指由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足引起的營養(yǎng)缺乏癥。在成人和兒童均可發(fā)生，但在嬰幼兒期最為敏感，是貧窮國家和地區(qū)兒童死亡的主要原因。一、目標(biāo)掌握蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良的癥狀和體征能夠根據(jù)體格測量結(jié)果初步判別蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良二、知識要求能量需要與能量平衡的基本知識（略）蛋白質(zhì)需要的基本知識（略）蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良癥狀與體征的基本知識58第五十八頁，共153頁。蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良的定義是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于<3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。臨床上分為：（1）以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；（2）以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型，（3）介于兩者之間的

混合型。59第五十九頁，共153頁。病因(一)喂養(yǎng)不當(dāng)1、食物量和（或）質(zhì)的不足：2、方法不當(dāng)：母乳不足又不加輔食、人工喂養(yǎng)過稀、長期供給單一食物或長期供應(yīng)量或食量不足等。不定時(shí)、不定量、偏食驟然斷乳等。（二）疾病因素

1.消化系統(tǒng)疾病或先天畸形2.各種急慢性感染及消耗性疾?。ㄈ┫忍觳蛔愫蜕砉δ艿拖?多見于多胎、雙胎、早產(chǎn)等60第六十頁，共153頁。病理生理饑餓新陳代謝失常消耗自身組織器官功能低下糖元消耗血糖偏低，自發(fā)性低血糖脂肪分解血膽固醇，脂肪肝蛋白質(zhì)分解血總蛋白，白蛋白水腫細(xì)胞分解水多、鉀低、鈉低消化液，酶食欲不振，腹瀉。心肌萎縮，心搏量脈搏細(xì)弱，血壓偏低。腎濃縮功能減低多尿，尿比重下降。中樞神經(jīng)抑制精神萎靡，煩躁不安。免疫功能低下易并發(fā)各種感染61第六十一頁，共153頁。臨床表現(xiàn)最先出現(xiàn)體重不增繼而體重下降→皮下脂肪減少或消失

→出現(xiàn)消瘦/全身水腫最后出現(xiàn)身高低于正常皮下脂肪減少順序

腹部→軀干、臀部、四肢→面部輔助檢查血清白蛋白濃度降低是最重要的改變，白蛋白低于30g/L血清膽固醇，血糖、各種電解質(zhì)及微量元素濃度皆可下降血清酶↓62第六十二頁，共153頁。嬰幼兒（出生~3歲）臨床分度輕中重體重減輕15~25%25~40%＞40%腹壁脂肪0.8~0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明顯明顯皮包骨頭精神癥狀無抑郁不安不活潑哭吵、煩躁；晚期萎靡、呆滯肌肉松弛無或輕明顯明顯或張力?

皮膚正常或稍蒼白蒼白彈性差蒼白彈性消失并發(fā)癥無少多63第六十三頁，共153頁。3～7歲兒童臨床分度輕重體重下降15~30%＞30%皮下脂肪減少，面頰脂肪存在全身脂肪消失皮膚狀況稍蒼白、干燥干癟、松弛、色素沉著肌肉狀況較松弛，但具有一定豐滿度及肌張力肌肉變薄、萎縮，肌張力↓精神狀況興奮好哭，夜眠不安淡漠，嗜睡，昏迷器官功能僅有營養(yǎng)性貧血輕度微量元素缺乏無并發(fā)癥各器官功能受損中度貧血、微量素缺乏和并發(fā)癥多64第六十四頁，共153頁。浮腫型消瘦型劣質(zhì)奶粉引起的大頭娃65第六十五頁，共153頁。中度營養(yǎng)不良：腹部，軀干皮下脂肪消失，四肢消瘦。66第六十六頁，共153頁。生長遲緩：長期營養(yǎng)不良（左）致身高低于正常值（右為對照正常同齡兒童）。67第六十七頁，共153頁。重度營養(yǎng)不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉層萎縮成皮包骨。68第六十八頁，共153頁。4歲病兒，（1）治療前體重8.2kg；（2）顯示臀肌萎縮；（3）治療1+月后，體重11.5kg圖1圖2圖369第六十九頁，共153頁。營養(yǎng)不良性水腫男，9歲（1）顯示水腫的面部；（2）治療半月后的面部。圖1圖270第七十頁，共153頁。三、能力要求工作準(zhǔn)備相關(guān)知識測量工具記錄表格工作程序了解一般情況膳食史調(diào)查:個(gè)人健康狀況調(diào)查：相關(guān)疾病體格檢查：檢查體型、外貌、精神狀態(tài)、皮膚彈性、是否有消瘦或水腫等，并測量身高、體重、皮褶厚度、頭圍、胸圍、上臂圍等，并和既往體重比較，作出判斷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查相關(guān)信息詢問：食物來源、家庭經(jīng)濟(jì)、食物觀念、營養(yǎng)知識等綜合判斷：71第七十一頁，共153頁。蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良的綜合判斷指標(biāo)72第七十二頁，共153頁。單元2營養(yǎng)性貧血的判斷一、目標(biāo)掌握營養(yǎng)性貧血的癥狀和體征能夠根據(jù)癥狀和體征進(jìn)行判斷和評價(jià)二、知識要求營養(yǎng)性貧血的基本知識：分缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血（缺乏VB12和葉酸，使紅細(xì)胞成熟受阻），以前者為常見。癥狀與體征73第七十三頁，共153頁。營養(yǎng)性缺鐵性貧血（N-IDA）鐵與血紅蛋白鐵

+protoporphyrin

IDA

血紅素+珠蛋白肽鏈 血紅蛋白74第七十四頁，共153頁。概述（INTRODUCTION）定義

體內(nèi)鐵缺乏致血紅蛋白合成減少產(chǎn)生的貧血。

臨床特點(diǎn)年齡，小細(xì)胞低色素，生化檢查，治療反應(yīng)75第七十五頁，共153頁。病因及生理特點(diǎn)先天儲(chǔ)備不足或丟失早產(chǎn)兒/雙胎多胎/低體重兒/臍帶結(jié)扎過早胎內(nèi)輸血妊母嚴(yán)重貧血生長發(fā)育快生后3-5mo/1yr早產(chǎn)兒青春期病因發(fā)病機(jī)制

(Etiology&Pathogenesis)76第七十六頁，共153頁。病因及生理特點(diǎn)鐵攝入吸收不良乳類/谷類食物含鐵低鐵吸收的影響因素長期腹瀉/急慢性感染鐵丟失或消耗增加長期慢性失血鮮牛奶喂養(yǎng)長期反復(fù)感染病因發(fā)病機(jī)制(續(xù)）

(Etiology&Pathogenesis)77第七十七頁，共153頁。發(fā)病機(jī)制小細(xì)胞低色素性貧血分三期：鐵減少期（ID）紅細(xì)胞生成鐵減少期（IDE）缺鐵性貧血期（IDA）病因發(fā)病機(jī)制(續(xù)）

(Etiology&Pathogenesis)78第七十八頁，共153頁。發(fā)病機(jī)制血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血其它系統(tǒng)肌紅蛋白含鐵酶組織器官異常細(xì)胞免疫功能低下病因發(fā)病機(jī)制(續(xù)）

(Etiology&Pathogenesis)79第七十九頁，共153頁。臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)一般表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白，以嘴唇和甲床最明顯疲乏無力，煩躁或萎靡食欲減退、有時(shí)有異食癖其他消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)免疫功能反甲80第八十頁，共153頁。診斷鑒別

(Diagnosis&Differential)診斷：初步：年齡、喂養(yǎng)史、血象確診：鐵代謝生化：至少兩個(gè)以上指標(biāo)綜合：Hb男性<130g/L,女性<120g/L，血清鐵SI<8.95μmol/L;血清運(yùn)鐵蛋白飽和度TS<15%;血清鐵蛋白質(zhì)SF<12μg/L;紅細(xì)胞游離原卟啉FEP>1.26μmol/L證實(shí)：治療鑒別診斷慢性感染性貧血地中海貧血肺含鐵血黃素沉著癥鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血81第八十一頁，共153頁。三、能力要求工作準(zhǔn)備相關(guān)知識和判斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)表格工作程序獲得相關(guān)信息個(gè)人一般情況膳食史健康一般狀況：相關(guān)胃腸道疾病、寄生蟲感染、月經(jīng)狀況、服用抗酸藥等相關(guān)癥狀體格檢查體型、身高、體重、外表（尤其是粘膜/甲床顏色）做一定的運(yùn)動(dòng)（蹲站),看是否出現(xiàn)頭暈、心慌82第八十二頁，共153頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血清鐵、總鐵結(jié)合力…詢問病史相關(guān)信息，初步分析是否鐵攝入不足、機(jī)體需要量上升、吸收障礙、消耗增加等綜合分析判斷提出膳食調(diào)整建議83第八十三頁，共153頁。單元3維生素A缺乏的判斷與評價(jià)一、學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握維生素Ａ缺乏的癥狀和體征能夠根據(jù)體格測量結(jié)果進(jìn)行維生素Ａ缺乏的判斷和評價(jià)二、知識要求維生素Ａ缺乏的基本體征84第八十四頁，共153頁。定義維生素A缺乏性癥（VADD）是指因缺乏維生素Ａ引起的對生長、免疫、胚胎發(fā)生、身體其他系統(tǒng)和生存有關(guān)的所有損害。流行病學(xué)世界性微量營養(yǎng)素缺乏性疾病

全世界學(xué)齡前兒童VADD高達(dá)2.5億，其中3百萬為臨床型維生素A缺乏，30萬兒童（占失明10%）由于干眼病失明。孕婦每年近2千萬患亞臨床型維生素A缺乏，7百萬患臨床型維生素A缺乏，6百萬患夜盲癥。母親夜盲癥是兒童的6.5倍。我國為中度VA缺乏地區(qū)，維生素A缺乏為11.7%，邊緣型維生素A缺乏為39.2%，西部及邊遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村及小兒缺乏更多。85第八十五頁，共153頁。VA生理功能和缺乏引起的病理改變

1.視覺功能2.維持皮膚粘膜層的完整性3.細(xì)胞分化和形態(tài)的維持4.免疫功能5.影響造血6.促進(jìn)生長發(fā)育7.維護(hù)生殖功能8.胚胎發(fā)育

86第八十六頁，共153頁。病因

1．?dāng)z入不足2．吸收減少3．消耗增加4．儲(chǔ)存和利用減少臨床表現(xiàn)

1.亞臨床維生素A缺乏（SVAD)

指維生素A攝入不足導(dǎo)致使體內(nèi)維生素A貯存下降或基本耗竭，血漿或組織中維生素A水平處于正常低值水平或略低于正常水平,無傳統(tǒng)的維生素A缺乏臨床表現(xiàn)，而出現(xiàn)與維生素A有關(guān)的其他非特異的表現(xiàn)，如反復(fù)上呼吸道、消化道感染，缺鐵樣貧血等。87第八十七頁，共153頁。2.臨床型維生素A缺乏（VAD)

血清維生素A<0.35umol/L則出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。（1）暗視覺變化:夜盲癥（2）干眼癥:畢脫氏斑（Bitot‘sSpots）（3）皮膚損害：年長兒多見，可不伴有眼部癥狀。表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、角化增生，常見皮損部位為頸、背、上臂和大腿伸側(cè)。（4）其他：長期、嚴(yán)重維生素A缺乏可出現(xiàn)體格發(fā)育落后、貧血、易感性增高、營養(yǎng)不良等。VA缺乏的皮膚表現(xiàn)88第八十八頁，共153頁。VAD的眼部表現(xiàn)89第八十九頁，共153頁。實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血漿維生素A水平：

可代表體內(nèi)VA營養(yǎng)狀況,但不能說明體內(nèi)貯存。高效液相色譜法最準(zhǔn)確。正常范圍:0.70umol/L-2.56umol/L；

VA缺乏:<0.7umol/L,

臨床型VA缺乏：有臨床癥狀者多<0.35umol/L；亞臨床VA缺乏(SVAD):VA<0.7umol/L但沒有臨床表現(xiàn);

邊緣型VA缺乏(MVAD):VA<1.05umol/L,未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為MVAD。

90第九十頁，共153頁。相對劑量反應(yīng)試驗(yàn)（RDR）血漿VA水平并不能完全反映全身組織的VA營養(yǎng)狀態(tài)，因此在高度懷疑時(shí)可以使用相對劑量反應(yīng)試驗(yàn)（RDR）進(jìn)一步確定。其方法是在空腹時(shí)采取靜脈血（A0），然后口服視黃醇制劑450微克，5小時(shí)后再次采取靜脈血（A5），測定二次血漿中維生素A的水平并按公式（如下）計(jì)算RDR值，如RDR值大于20％為陽性，表示存在亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏。

A5－A0RDR％=×100A591第九十一頁，共153頁。2.尿液脫落細(xì)胞檢查：加1%龍膽紫于新鮮中段尿，搖勻計(jì)數(shù)上皮細(xì)胞，如無泌尿道感染，大于3個(gè)/mm3,找到角化上皮細(xì)胞具有診斷意義。3.暗適應(yīng)檢查4.生理盲點(diǎn)：正常為1.8cm2,缺乏時(shí)擴(kuò)大5.用暗適應(yīng)計(jì)和視網(wǎng)膜電流變化檢查6.眼結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查：VA缺乏時(shí)眼結(jié)膜杯狀細(xì)胞消失，上皮細(xì)胞變大并有角化。92第九十二頁，共153頁。診斷

1.典型VAD:

臨床表現(xiàn)有VA攝入不足或(和)有關(guān)疾病史，以及眼部和皮膚的表現(xiàn)，多可作出診斷。2.SVAD:

出現(xiàn)反復(fù)上呼吸道、消化道感染，缺鐵性貧血治療效果不明顯的兒童應(yīng)考慮是否存在亞臨床VA缺乏。通過膳食調(diào)查與測定血清VA水平可作出診斷。93第九十三頁，共153頁。全盲夜盲機(jī)體VA水平臨床缺乏亞臨床缺乏充足高危因素：*嚴(yán)重疾病*死亡*生長發(fā)育遲緩*血色素合成遲緩眼征死亡0.7umol/L1.05umol/L2.56umol/L0.35umol/L維生素A狀況與臨床的關(guān)系94第九十四頁，共153頁。預(yù)防

健康教育、預(yù)防疾病、藥物補(bǔ)充和強(qiáng)化食品國際維生素A咨詢組推薦方法大劑量補(bǔ)充方法預(yù)防維生素A缺乏：6月以下給維生素A5萬IU，6月-12月給10萬IU，大于12月給20萬IU，每4-6月重復(fù)1次。每日推薦攝入量：嬰幼兒400μg視黃醇當(dāng)量（RE）

>5歲750μgRE

少年和成人800μgRE

孕婦1000μgRE

乳母1200μgRE（1IU維生素A=0.3μgRE=6μgβ胡蘿卜素）95第九十五頁，共153頁。三、能力要求工作準(zhǔn)備掌握相關(guān)知識準(zhǔn)備相關(guān)測量器械工作程序詢問獲取相關(guān)信息膳食史調(diào)查獲取個(gè)人健康相關(guān)資料體格檢查:重點(diǎn)為眼、皮膚、毛發(fā)、體型、外貌表情詢問病史，主訴（是否有夜盲等）綜合判斷：病因分析提出膳食調(diào)整建議96第九十六頁，共153頁。97第九十七頁，共153頁。單元4骨軟化?。╒D缺乏）的判斷與評價(jià)

不同年齡的人體維生素D缺乏有不同的臨床表現(xiàn)，嬰幼兒時(shí)期表現(xiàn)為佝僂病，成人則形成骨軟化癥。維生素D缺乏主要發(fā)生在溫帶、寒帶等氣溫低，日照不足地區(qū)，以及食物中缺乏維生素Ｄ來源的地區(qū)和人群。一、學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握成年人維生素Ｄ缺乏的癥狀和體征能夠根據(jù)體格測量結(jié)果進(jìn)行維生素Ｄ缺乏的判斷和評價(jià)二、知識要求骨軟化病的癥狀骨軟化病的判定標(biāo)準(zhǔn)98第九十八頁，共153頁。骨軟化癥的癥狀和體征多發(fā)于妊娠期、哺乳期婦女和老年人常見癥狀：骨痛：模糊，常在腰背部、下肢。部位不固定，發(fā)作無規(guī)律，一般在活動(dòng)時(shí)加重，沒有明顯的體征肌無力：是維生素Ｄ缺乏的主要表現(xiàn)。初期在用力時(shí)感覺吃力，病情加重時(shí)行走困難。在骨痛和肌無力同時(shí)存在時(shí)，或者步態(tài)特殊，表現(xiàn)為“鴨步”重度患者有脊柱壓迫性彎曲、身材變矮、骨盆變形等。體檢時(shí)或者的胸骨、肋骨、骨盆及大關(guān)節(jié)處有明顯壓痛最終表現(xiàn)為骨骼軟化、變形、易折斷，嚴(yán)重時(shí)骨骼脫鈣、骨質(zhì)疏松、有自發(fā)性、多發(fā)性骨折骨軟化病的判斷標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)不便，骨骼疼痛，骨骼壓痛骨質(zhì)軟化，骨樣組織增生，骨骼變形骨折或假性骨折椎體受壓成鍥形骨折骨盆X射線片常呈三葉形上口99第九十九頁，共153頁。Leftnormalbone,rightosteoporoticbone100第一百頁，共153頁。三、能力要求工作準(zhǔn)備掌握骨軟化病評價(jià)的方法與標(biāo)準(zhǔn)，包括一系列實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)準(zhǔn)備相關(guān)表格工作程序詢問獲取基本情況膳食史調(diào)查，是否有活躍的戶外生活。獲取個(gè)人健康相關(guān)資料：胃腸道疾病或兒時(shí)佝僂病等詢問病史，主訴（是否有腿痛、肌無力、骨壓痛等）體格檢查:重點(diǎn)為身高、體重、骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)綜合判斷：病因分析提出膳食調(diào)整建議101第一百零一頁，共153頁。102第一百零二頁，共153頁。單元5兒童佝僂病的判斷與評價(jià)兒童缺乏維生素Ｄ引起的骨骼發(fā)育遲緩和變形癥狀。多發(fā)于日照不足地區(qū)和季節(jié)，常見于3歲以內(nèi)兒童。一、學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握嬰幼兒維生素Ｄ缺乏癥的癥狀和體征能夠根據(jù)體格和生化測量結(jié)果判斷和評價(jià)維生素Ｄ缺乏癥二、知識要求佝僂病的臨床表現(xiàn)X射線檢查特征維生素Ｄ缺乏判定標(biāo)準(zhǔn)103第一百零三頁，共153頁?！靖攀觥烤S生素D缺乏性佝僂病是由于維生素D缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝失常，從而使正在生長的骨骺端軟骨不能正常鈣化，造成骨樣組織鈣化不良，重者造成骨骼畸形的一種慢性營養(yǎng)性疾病。營養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病系兒科的常見病，尤以2歲以內(nèi)小兒發(fā)病率最高，該病本身雖然很少危及生命，但因發(fā)病緩慢，易被忽視，一旦發(fā)生明顯癥狀時(shí)，機(jī)體的抵抗力低下，易并發(fā)肺炎、腹瀉、貧血等其他疾病，該病對小兒健康危害較大。104第一百零四頁，共153頁。【維生素D的來源和生理功能】1.來源：內(nèi)源性：主要來源（7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔?，即?nèi)源性VitD3）外源性：食物（肝、牛奶、蛋黃等）中的維生素D、魚肝油及通過母體—胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)來的維生素D;[植物食物（植物油、酵母）中含豐富麥角固醇麥角骨化醇]2.生理功能：促進(jìn)小腸粘膜合成鈣結(jié)合蛋白，增加腸道對鈣的吸收促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和堿性磷酸酶的合成，促進(jìn)骨鈣素的合成，使其與羥磷灰石分子牢固結(jié)合構(gòu)成骨實(shí)質(zhì)；此外，還促進(jìn)骨質(zhì)吸收，使舊骨溶解，釋放鈣磷，增加細(xì)胞外液鈣磷濃度，利于鈣鹽沉積；增加腎小管對鈣磷的重吸收，減少尿鈣磷排出，有利于骨的鈣化。紫外線105第一百零五頁，共153頁。1，25（OH）D3的作用促進(jìn)小腸粘膜對鈣磷的吸收促進(jìn)腎小管對鈣磷的重吸收促進(jìn)舊骨脫鈣，增加細(xì)胞外液鈣磷的濃度106第一百零六頁，共153頁?！静∫颉咳展庹丈洳蛔悖鹤钪饕牟∫蚓S生素D攝入不足食物中鈣磷比例不當(dāng)生長發(fā)育迅速其他疾病或藥物的影響107第一百零七頁，共153頁。維生素D缺乏性佝僂病和手足搐搦癥的發(fā)病機(jī)制108第一百零八頁，共153頁?！九R床表現(xiàn)和輔助檢查】主要是生長中的骨骼改變、肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀，臨床分為四期：（一）初期（二）活動(dòng)期（三）恢復(fù)期（四）后遺癥期109第一百零九頁，共153頁。（一）初期多于小兒出生后3個(gè)月左右起病，主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，如：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫季節(jié)無關(guān)的多汗，尤其是頭部多汗，可出現(xiàn)枕禿。此期無明顯骨骼改變，X線檢查可正常或鈣化帶稍模糊；血生化檢查血鈣濃度正?；蛏缘停诐舛冉档?，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶正常或稍高。枕禿thelossofhairintheoccipitalposition110第一百一十頁，共153頁。（二）活動(dòng)期1.骨骼改變（1）頭部：3～6個(gè)月可出現(xiàn)顱骨軟化（“乒乓感”）；7～8個(gè)月可出現(xiàn)方顱；前囟增寬及閉合延遲，出牙延遲，牙釉質(zhì)缺乏并易患齲齒。（2）胸部：胸廓畸形多見于1歲左右。佝僂病串珠/郝氏溝/雞胸/漏斗胸（3）四肢：6月以上小兒腕、踝部可形成手鐲或腳鐲；開始行走后嚴(yán)重者可出現(xiàn)“O”型腿或“X”型腿。2.運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩：患兒肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸無力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能落后。腹肌張力下降，腹部膨隆呈蛙狀腹。3.神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩：重癥腦發(fā)育受累，條件反射形成緩慢，表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫功能低下，常伴發(fā)感染。111第一百一十一頁，共153頁。方顱Squarehead112第一百一十二頁，共153頁。肋骨串珠Rachiticrosary漏斗胸Funnelbreast113第一百一十三頁，共153頁。赫氏溝Harrisongrooves

114第一百一十四頁，共153頁。脊柱彎曲Spinalcolumn

雞胸Chickenbreast貓背Catback115第一百一十五頁，共153頁。手鐲braceletsofhands

O型腿bowlegs

X型腿knockknees116第一百一十六頁，共153頁。117第一百一十七頁，共153頁。118第一百一十八頁，共153頁。（三）恢復(fù)期適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)正常。血清鈣磷濃度、鈣磷乘積也漸恢復(fù)正常；堿性磷酸酶開始下降，約4～6周恢復(fù)正常。X線檢查骨骼異常明顯改善。A：佝僂病的X照片，B/C/D為VD治療12、18、29天的變化119第一百一十九頁，共153頁。【治療要點(diǎn)】

治療目的在于控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形和控制病情活動(dòng)，故應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。1.活動(dòng)期：合理喂養(yǎng)，多曬太陽；給予維生素D制劑。3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒或有手足搐搦病史的嬰兒，在肌肉注射維生素D前2～3天至注射后2～3周，口服鈣劑，防止低鈣抽搐。2.恢復(fù)期：夏季多曬太陽，冬季給予維生素D10～20萬單位，一次口服或肌肉注射，以防來年春季復(fù)發(fā)；或每日給預(yù)防量口服。3.后遺癥期：加強(qiáng)體格鍛煉，對骨骼畸形者可采用主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)矯正。（四）后遺癥期多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。120第一百二十頁，共153頁。維生素D缺乏性佝僂病臨床四期的特點(diǎn)121第一百二十一頁，共153頁。VitD缺乏性佝僂病判定標(biāo)準(zhǔn)此外，血清25－（OH)D3水平也是敏感的指標(biāo)：正常10～80μmol/L,典型佝僂病人幾乎為0122第一百二十二頁，共153頁。三、能力要求工作準(zhǔn)備掌握兒童維生素Ｄ缺乏癥評價(jià)的方法與標(biāo)準(zhǔn)，包括一系列實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備相關(guān)表格工作程序詢問獲取基本情況：是否有早產(chǎn)、雙胎、人工喂養(yǎng)、戶外活動(dòng)少膳食史調(diào)查，是否有活躍的戶外生活。體格檢查:重點(diǎn)為骨骼表現(xiàn)，包括頭、胸、脊柱、四肢的骨骼癥狀實(shí)驗(yàn)室檢測:血液鈣磷乘積、堿性磷酸酶、血清25－（OH)D3水平綜合判斷：病因分析提出膳食調(diào)整和營養(yǎng)素補(bǔ)充建議123第一百二十三頁，共153頁。單元6維生素Ｃ缺乏的判斷與評價(jià)維生素C又稱抗壞血酸。其缺乏癥是最早記錄的營養(yǎng)缺乏癥。公元前1550年，古埃及醫(yī)學(xué)書籍記載了其缺乏病。公元前450年，希臘醫(yī)學(xué)書籍描述了壞血病的綜合癥狀。1740年，英國海軍上將Anson帶領(lǐng)6艘船和1955名海員作環(huán)球航行，4年后返航時(shí)，喪失了5艘船和1051名船員，這些喪失的船員中有一半死于壞血病。15世紀(jì)和16世紀(jì)，壞血病曾波及整個(gè)歐洲，以至于醫(yī)生們懷疑是否所有的疾病都起源于壞血病。1747年，英國軍醫(yī)林德(J．Lind)在一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)柑橘和檸檬能防治壞血病并公布廠這一發(fā)現(xiàn)。據(jù)此，英國海軍在1795年曾將檸檬汁列入了海軍軍用口糧。目前大規(guī)模的維生素Ｃ缺乏癥已經(jīng)基本消除了，但在嬰幼兒和老年人、牧區(qū)和邊遠(yuǎn)山區(qū)仍時(shí)有發(fā)生。124第一百二十四頁，共153頁。一、學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握維生素Ｃ缺乏的癥狀和體征能夠根據(jù)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行維生素Ｃ缺乏的判斷和評價(jià)二、知識要求維生素Ｃ缺乏的基本癥狀和體征一般癥狀起病緩慢，自飲食缺乏維生素C至發(fā)展成壞血病，一般歷時(shí)4—7個(gè)月。患者多有體重減輕、四肢無力、衰弱、肌肉關(guān)節(jié)等疼痛。成人患者除上述癥狀外，早期有牙齦松腫，間或有感染發(fā)炎。嬰兒常有激動(dòng)、軟弱、倦怠、食欲減退、四肢動(dòng)痛、肋軟骨接頭處擴(kuò)大。125第一百二十五頁，共153頁。出血癥狀全身任何部位可出現(xiàn)大小不等和程度不同的出血。起初局限于毛囊周圍及牙齦等處，進(jìn)一步進(jìn)展可有皮下組織、肌肉、關(guān)節(jié)、腱鞘等處出血，甚至血腫或瘀斑。小兒皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑多見于骨骼病變的附近，膝部和踝部最多見。內(nèi)臟、黏膜也有出血，如鼻出血、血尿、便血及月經(jīng)過多等。嚴(yán)重時(shí)偶有心包、胸腔、腹腔、腹膜后及顱內(nèi)出血。牙齦炎牙齦可見出血、松腫，尤以牙齦尖端最為顯著，稍加按壓即可溢血。如腫脹面積擴(kuò)大，可遮蓋牙齒，并有潰瘍及繼發(fā)感染。嬰兒患者，常見牙齦上發(fā)生小血袋，且易掩蓋初萌之乳牙。此種血袋如稍加壓力，即可破裂，有時(shí)可引起大量出血。成人患者常伴有慢性牙齦損害，可見牙齦萎縮、牙齦浮霹，最后可使牙齒松動(dòng)、脫落。126第一百二十六頁，共153頁。骨骼癥狀四肢長骨端腫脹以及有出血傾向等。毛囊周圍充血，以成人較多。嬰兒發(fā)病多在6個(gè)月至1周歲，其他時(shí)間也可發(fā)生。小兒常見下肢腫脹和疼痛。患肢保持一定位置，即兩腿外展、小腿內(nèi)彎，呈假性癱瘓狀，即所謂“蛙狀體位”，此因骨膜下出血所致。骨質(zhì)疏松維生素C缺乏引起膠原合成障礙，故可致骨有機(jī)質(zhì)形成不良而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。肋骨及肋軟骨交界處明顯突出呈串珠狀，其角度比佝僂病串珠稍尖，在凸起的內(nèi)側(cè)可捫及凹陷，即所謂“壞血病串珠”。貧血長期出血加上缺乏Vc影響鐵的吸收，晚期患者常伴有中度貧血。壞血病患者若得不到及時(shí)治療，可發(fā)展到晚期，此時(shí)可因出血、發(fā)熱、水腫、麻痹或腸壞疽而死亡。127第一百二十七頁，共153頁。Scurvy128第一百二十八頁，共153頁。129第一百二十九頁，共153頁。判定標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查特有癥狀：綜合出血、牙齦炎及骨骼特征，可判斷典型的維生素Ｃ缺乏癥。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于亞臨床病癥的早期診斷血漿和白細(xì)胞中維生素Ｃ含量：血漿中Vc含量<11.4μmol/L(2.0mg/L);或白細(xì)胞中Vc含量<2.0μ/108細(xì)胞為缺乏。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：缺乏Vc時(shí)，毛細(xì)血管脆性和通透性增加，在對靜脈血管增加一定壓力時(shí)，可發(fā)生毛細(xì)血管破裂，產(chǎn)生出血點(diǎn)，出血點(diǎn)的數(shù)量反映受損程度4h負(fù)荷試驗(yàn)：口服維生素Ｃ500mg,收集隨后4小時(shí)尿樣，測定總Vc,大于10mg為正常，小于3mg為缺乏。130第一百三十頁，共153頁。三、能力要求工作準(zhǔn)備了解維生素Ｃ缺乏的判斷與評價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)備相關(guān)表格工作程序詢問獲取個(gè)人一般情況：年齡、性別等膳食史調(diào)查，重點(diǎn)為果蔬的供應(yīng)量和攝入水平。個(gè)人健康狀況資料：既往病史，相關(guān)癥狀。體格檢查:重點(diǎn)為皮膚粘膜、牙齒牙齦、毛發(fā)毛囊的出血點(diǎn)、骨骼關(guān)節(jié)表現(xiàn)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢測綜合判斷：病因分析提出膳食調(diào)整和營養(yǎng)素補(bǔ)充建議131第一百三十一頁，共153頁。132第一百三十二頁，共153頁。單元7維生素Ｂ２缺乏的判斷與評價(jià)我國居民膳食傳統(tǒng)上以植物性食物為主，核黃素?cái)z入不足是存在的重要營養(yǎng)缺乏問題，也是當(dāng)今世界四大營養(yǎng)素缺乏病之一。一、學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握維生素Ｂ２缺乏的癥狀及體征能夠根據(jù)體格測量結(jié)果進(jìn)行維生素Ｂ２缺乏的判斷與評價(jià)二、知識要求維生素Ｂ２缺乏的基本體征133第一百三十三頁，共153頁?；倔w征早期表現(xiàn)：為疲倦、乏力、口腔疼痛，眼睛出現(xiàn)瘙癢、燒灼感，繼而出現(xiàn)口腔和陰囊病變，稱“口腔生殖系綜合征”，包括唇炎、口角炎、舌炎、皮炎、陰囊皮炎、角膜血管增生等。唇炎、口角炎和舌炎：早期為紅腫，縱裂紋加深，潰瘍，后期出現(xiàn)干燥、皸裂及色素沉著，主要見于下唇口角炎。舌炎表現(xiàn)為舌色紫紅、紅斑、菌狀乳頭肥大、地圖舌。脂溢性皮炎，初期呈輕度紅斑，覆蓋脂狀黃色鱗片，多見于鼻翼窩、耳后及眼外眥，以及身體皮膚皺褶處。中期在黃色鱗片之后有絲狀霜末，晚期更明顯。陰囊皮炎：早期為陰囊瘙癢，夜間尤為明顯，繼而出現(xiàn)紅斑型、丘疹型、濕疹型皮膚損