《PTCA介入治療對策》

冠狀動脈介入診治（PTCA與支架）

對策北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科毛節(jié)明編輯ppt選擇PTCA的標(biāo)準(zhǔn)病人有典型心絞痛；無創(chuàng)性功能試驗(yàn)有心肌缺血的證據(jù)；內(nèi)科治療無效需要進(jìn)一步血管重建；冠脈及病變解剖適合于PTCA；為提高生活質(zhì)量；編輯pptPTCA最理想的適應(yīng)證穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人，經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作運(yùn)動ECG和/或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)，冠脈單支病變、特別是近端非開口部位孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、不累及重要分支的病變心功能良好編輯ppt對最理想適應(yīng)證的患者：PTCA的成功率在95%以上與內(nèi)科傳統(tǒng)治療比較，PTCA在術(shù)后6個月內(nèi)可明顯改善病人的心絞痛癥狀編輯ppt理想適應(yīng)證PTCA的

局限性

MASS研究：比較了PTCA、藥物和CABG治療孤立嚴(yán)重的近端LAD病變的結(jié)果：

隨訪3年，三組間在死亡率和MI發(fā)生率方面無顯著差異癥狀游離生存率：CABG組98%、PTCA組82%、藥物組32%（p<0.01）編輯ppt理想適應(yīng)證PTCA的

局限性聯(lián)合終點(diǎn)：心臟死亡、MI或需血管重建的頑固性心絞痛發(fā)生率在PTCA組24%、藥物組17%、CABG組3%編輯pptPTCA的擴(kuò)大適應(yīng)證1.多支、單支多處病變2.開口或分叉病變3.近期完全閉塞病變4.介入治療術(shù)后再狹窄病變5.孤立的靜脈橋狹窄病變6.有保護(hù)的左主干病變編輯ppt多支、單支多處病變選擇介入要素：

穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作

運(yùn)動ECG和或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)

心功能正常沒有需臨床治療的糖尿病編輯ppt多支、單支多處病變選擇介入要素：兩支或三支血管近端孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、非開口部位、不累及重要分支的病變。編輯ppt多支、單支多處病變介入治療臨床療效對比多中心隨機(jī)研究，解剖適合于PTCA的多支病變PTCA與CABG比較:最初成功率兩組類似

住院并發(fā)癥率CABG組略高

隨訪3年后，PTCA組需再次血管重建的病人明顯高于CABG組編輯ppt多支病變介入治療對策正確了解病變認(rèn)真了解各支血管的病變程度：狹窄程度、位置、長度、是否偏心或成角、有無鈣化、有無潰瘍或夾層、是否涉及重要分支等認(rèn)真了解各支血管的非病變部位：直徑（由以病變臨近的血管）、是否迂曲或僵硬、有無管腔外鈣化等編輯ppt多支病變介入治療對策正確了解側(cè)支循環(huán)

認(rèn)真了解各支病變血管與其他正?；虿∽冄艿年P(guān)系：是否有側(cè)支循環(huán)、是供血血管還是受血血管等認(rèn)真了解各支血管對供血的重要性：供血的范圍、所供血的心肌情況等編輯ppt多支病變介入治療對策正確判斷靶血管

正確判斷哪支病變血管或哪個血管病變是產(chǎn)生患者主要癥狀的靶血管或靶病變，需認(rèn)真結(jié)合病史、心電圖、活動平板、超聲心動圖、心肌核素顯象及其他無創(chuàng)檢查綜合進(jìn)行分析編輯ppt多支病變介入治療對策正確選擇手術(shù)方案（PTCA）原則：從病變血管角度∽先罪犯血管后其他血管

從病變程度角度∽先狹窄重后狹窄輕、先全堵病變后狹窄病變編輯ppt多支病變介入治療對策正確選擇手術(shù)方案（PTCA）原則：從血管供血范圍角度∽先供血范圍大的后供血范圍小的

從有側(cè)支血供角度∽先受血血管后供血血管編輯ppt多支病變介入治療對策正確選擇手術(shù)方案（PTCA）原則：從一支病變血管角度∽先狹窄重處后狹窄輕處、先近端后遠(yuǎn)端(?)

從病變涉及分支角度∽先主干血管后分支血管編輯ppt多支病變介入治療對策手術(shù)（PTCA）原則的具體應(yīng)用：穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛：基本按原則進(jìn)行

急性心肌梗死：只做與梗死相關(guān)的血管

急性心肌梗死伴心原性休克：除梗死相關(guān)血管外還要做其他血管編輯ppt多支病變介入治療對策多中心隨機(jī)化研究證實(shí)：解剖適合于PTCA的多支病變PTCA與CABG比較，兩種方法的最初成功率類似，住院并發(fā)癥率CABG組略高

隨訪3年以后，PTCA組需再次血管重建的病人明顯高于CABG組。編輯ppt多支病變介入治療對策建議:對伴有糖尿病、涉及左主干病變、涉及兩支（或以上）多處或彌漫性病變、病變預(yù)計(jì)需要植入至少三個或以上支架、既往有介入治療后再狹窄、根據(jù)臨床判斷介入治療效果不佳者，應(yīng)積極采用冠狀動脈旁路移植術(shù)（Bypass）。編輯ppt分叉病變PTCA治療分叉病變的成功率在90%左右

并發(fā)癥主要是暫時性分支閉塞因此對直徑>2.0mm的分支常需要導(dǎo)絲保護(hù)

必要時需要“Kissing”球囊擴(kuò)張編輯ppt關(guān)于分叉病變的保護(hù)無需要對分支進(jìn)行保護(hù)：分支直徑<1.5mm

分支血管細(xì)小，所供的心肌范圍小

分支直徑>2.0mm，開口無病變或狹窄<50%，且主支病變位于分支開口上緣或下緣編輯ppt關(guān)于分叉病變的保護(hù)需要對分支進(jìn)行保護(hù)：分支直徑>2.0mm，開口狹窄>50%

分支直徑>2.0mm，開口處無病變或狹窄<50%，但主支有嚴(yán)重病變（狹窄>80%、鈣化病變、非對稱且病變主要在分支開口處）編輯ppt關(guān)于分叉病變的PTCA

分支無需保護(hù)者,可按常規(guī)PTCA方法進(jìn)行分支需保護(hù)者,應(yīng)放二條鋼絲分別置與主支及分支內(nèi):如分支狹窄無需擴(kuò)張,則只需在主支病變行球囊擴(kuò)張;

如分支血管狹窄程度嚴(yán)重,需治療,則應(yīng)比較分支與主支病變,先對病變重者擴(kuò)張,后擴(kuò)張病變相對較輕的血管,必要時行雙球囊技術(shù)(Kissingballoontechnique)編輯ppt關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇選擇大腔導(dǎo)引導(dǎo)管,以便于進(jìn)入雙球囊出現(xiàn)“鏟雪現(xiàn)象”(Snow-Ploweffect),應(yīng)采用雙球囊技術(shù)(Kissingballoon)主支明顯偏心病變,可選用DCA技術(shù)主支病變嚴(yán)重,單純球囊容易出現(xiàn)分支阻塞,可選用切割球囊(cuttingballoon),減少夾層形成編輯ppt關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇主支病變擴(kuò)張后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層形成,應(yīng)在主支內(nèi)植入支架,但擬選用邊孔較大的支架,以便可通過邊孔對分支進(jìn)行球囊擴(kuò)張或植入支架當(dāng)分支出現(xiàn)嚴(yán)重夾層而未涉及主支時,可僅在分支內(nèi)植入相應(yīng)的支架,但支架的近端不要進(jìn)入主支內(nèi)編輯ppt迂曲或成角病變的介入選擇應(yīng)選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)管（Amplatz、VODA、選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)絲（ExtraSuport、BMW、選擇順應(yīng)性、通過性較好的球囊（Viva、編輯ppt開口病變開口病變：

介入治療開口病變的成功率在80%左右，常伴有較明顯的殘余狹窄，常需要支架植入來改善即刻效果編輯ppt開口病變開口病變：

單純旋磨、旋切術(shù)；單純支架術(shù)及二種方法聯(lián)合應(yīng)用者一年后再次血管重建術(shù)的發(fā)生率無差異臨床提示單純支架為優(yōu)編輯ppt開口病變的介入治療導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇：

良好的支撐力、與血管保持同軸、伴有左主干病變者可用帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管介入方式選擇：

非鈣化和非偏心病變--球囊+支架鈣化和/或偏心病變--旋磨+球囊+支架非鈣化偏心病變--DCA/切割球囊+/-支架支架的選擇：

支撐力好的管狀支架首選編輯ppt開口病變的介入治療下列情況應(yīng)考慮搭橋手術(shù)：

涉及左主干的LAD或LCX開口病變

涉及兩支或以上支有開口病變

血管直徑<２.５mm的多支開口病變

再狹窄的多支開口病變多支開口病變合并糖尿病編輯ppt近期完全閉塞病變近期完全閉塞病變：

病人的心絞痛癥狀新近出現(xiàn)，考慮血管閉塞發(fā)生在3個月以內(nèi)，特別是無創(chuàng)檢查證實(shí)閉塞血管支配區(qū)域有存活心肌，閉塞血管末端呈鼠尾狀，遠(yuǎn)端通過側(cè)枝循環(huán)血流顯影，閉塞節(jié)段較短者，可行PTCA治療，成功率在80%左右。編輯ppt慢性完全閉塞病變選擇介入治療的指征：

閉塞時間、閉塞段長度及血管直徑

閉塞血管的形態(tài)、側(cè)枝情況

閉塞血管供血部位心肌狀況、存活數(shù)量

臨床癥狀

心功能狀況、全身狀況介入治療手術(shù)成功率可達(dá)60-70%編輯ppt完全閉塞病變的介入治療導(dǎo)引導(dǎo)管必需有好的后座支撐力導(dǎo)引導(dǎo)管需與血管保持同軸導(dǎo)引導(dǎo)絲宜選用較硬（intermediate、Ｓtandard、choicePT）選用over－the－wire、小profile球囊以提高導(dǎo)絲通過完全閉塞病變的幾率必需先確認(rèn)導(dǎo)絲在血管真腔后方可擴(kuò)張編輯ppt完全閉塞病變的介入治療介入治療并發(fā)癥：再狹窄率高大范圍夾層形成血管穿孔、心包填塞輔以支架植入為上策編輯ppt再狹窄病變介入治療術(shù)后再狹窄病變：

與denovo病變相比，再狹窄病變重復(fù)介入治療有較高的成功率(>95%)和較低的并發(fā)癥率(<3%)。編輯ppt再狹窄病變的介入治療再狹窄病變處理原則：病人有典型心絞痛復(fù)發(fā)無創(chuàng)性功能試驗(yàn)有心肌缺血再現(xiàn)的證據(jù)內(nèi)科治療無效為提高生活質(zhì)量編輯ppt再狹窄病變的介入治療再狹窄病變處理方法：原為單純ＰＴＣＡ，可重復(fù)ＰＴＣＡ，（選擇一般球囊或切割球囊）原為支架術(shù)：可用單純ＰＴＣＡ（選用一般球囊或切割球囊）可用旋磨術(shù)＋球囊編輯ppt靜脈橋病變孤立的靜脈橋狹窄病變：

對孤立的靜脈橋狹窄、不含明顯血栓、無嚴(yán)重鈣化、特別是位于遠(yuǎn)端吻合口的狹窄，PTCA有較高的成功率。編輯ppt左主干病變有保護(hù)的左主干病變：

有資料提示當(dāng)病人CABG術(shù)后仍有缺血癥狀或試驗(yàn)依據(jù)時，在有旁路保護(hù)的情況下，行左主干PTCA及/或支架治療。編輯ppt左主干病變無保護(hù)的左主干病變：

一般不選擇介入治療（相對禁忌征）

主干病變涉及LAD或/和LCX時應(yīng)首選擇搭橋

伴有嚴(yán)重RCA閉塞性病變的左主干病變應(yīng)首選搭橋編輯ppt左主干病變無保護(hù)的左主干病變：

主干近端、體部的限局性病變可考慮選擇PTCA或/和支架植入

搭橋禁忌患者，備有輔助心肌灌注及血液動力學(xué)支持的左主干病變左主干介入首選治療方式：

球囊+支架編輯ppt左主干病變要進(jìn)行左主干病變的介入治療必須具備：

良好的X線圖象分辨力

有熟練技術(shù)的介入醫(yī)生

有齊全的心肺復(fù)蘇設(shè)備

要取得病人家屬的充分理解同意

有心外科作后盾編輯ppt特殊條件的介入治療無痛性心肌缺血：

隨手術(shù)成功率和安全性的提高，對于無癥狀而無創(chuàng)性運(yùn)動試驗(yàn)有心肌缺血提示，特別是同位素心肌顯像有高危缺血表現(xiàn)的病人，造影有嚴(yán)重狹窄、解剖適合于導(dǎo)管介入者，可考慮行介入治療。編輯ppt特殊條件的介入治療年齡：

高齡≥75歲的病人冠脈血管病變的復(fù)雜程度、心絞痛的嚴(yán)重程度及心功能減退的程度均較年輕病人明顯，這增加了PTCA的難度和危險性。但高齡病人接受CABG的風(fēng)險性很大，介入療法是減輕或緩解病人癥狀的較好的替代方法。

報告的成功率在79%-91%

主張只擴(kuò)張罪犯病變血管編輯ppt特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：

對癥狀已被穩(wěn)定但不能被充分控制者：進(jìn)一步可考慮介入治療，成功率近90%，急性并發(fā)癥率較穩(wěn)定性心絞痛時略高。

癥狀穩(wěn)定多長時間才能減少介入的并發(fā)癥還沒有定論，資料提示癥狀穩(wěn)定2周以上對減少并發(fā)癥可能有幫助。編輯ppt特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：

對藥物治療無反應(yīng)的不穩(wěn)定性心絞痛病人：應(yīng)行緊急冠狀動脈造影，對病變解剖適合介入治療者考慮急診PTCA+支架術(shù)，成功率在85%。

建議對臥位心絞痛或心絞痛時間長伴有ECG的ST段顯著壓低或抬高的頻發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛病人行急診冠狀動脈造影并進(jìn)而作PTCA+支架治療。編輯ppt特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：

有多支血管病變的不穩(wěn)定性心絞痛病人罪犯血管病變的PTCA：急性期只擴(kuò)張導(dǎo)致缺血癥狀的罪犯血管病變，可明顯地穩(wěn)定大部分病人的狀態(tài)。

罪犯血管病變的確定可結(jié)合ECG改變、冠脈造影顯示的病變形態(tài)學(xué)特征，包括潰瘍斑塊、病變處血栓和嚴(yán)重狹窄等。

在急性期過后再考慮其它血管病變的重建。編輯ppt特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

直接PTCA：不預(yù)溶栓而直接選擇PTCA作為再灌注治療方法。對經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)熟練的術(shù)者來說，直接PTCA或支架可適合于：

①所有符合溶栓治療或因出血性并發(fā)癥及其它某些禁忌癥的AMI病人；②合并心原性休克的AMI；③大面積或前壁梗塞考慮溶栓可能不能開放梗塞相關(guān)血管者；編輯ppt特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

PTCA不能在病人入院后60-90分鐘內(nèi)開始時，應(yīng)首選溶栓治療以爭取時間。

直接PTCA的血管再通率90%-95%，TIMI3級血流恢復(fù)率在90%左右。

心原性休克PTCA治療的生存率在70%左右，主動脈氣囊反搏的應(yīng)用可提高心原性休克病人搶救的成功率。編輯ppt