《護理病歷書寫方法》

護理病歷的書寫方法

白繼榮編輯ppt

在運用護理程序的過程中書寫一份完整的護理病歷是每個護士重要的護理工作內容。是運用護理程序的體現(xiàn)，護理病歷的書寫是根據(jù)護理程序來設計的。真實的觀察，詳細的記錄了病人的病情變化和護理活動情況，護理病歷是一份有科學性的原始資料，為科研和法律提供依據(jù)。編輯ppt

護理病歷是記錄病人病情變化、發(fā)展和護理過程的記錄，它是護士根據(jù)對病人進行收集資料、護理計劃、護理活動、護理效果和護士思考過程的記錄。書寫一份完整的護理病歷是護士應該掌握的一項基本技能。編輯ppt

一份合乎要求的護理病歷，要在內容上能如實的反映病人病情的變化過程和規(guī)律，以及護士的護理活動和預防宣傳及健康教育等進行思考分析的經過，還要在格式上符合基本要求。達到這個目標，護士需要經過一番刻苦的學習和鍛煉。編輯ppt

一、護理病歷的內容分六個部分㈠一般資料：科別：病室：病歷號：床號:姓名：性別：年齡：職業(yè)：文化程度：籍貫：民族：宗教信仰:婚姻狀況：家庭住址:入院日期：主管醫(yī)生：病歷記錄日期：記錄人：病史可靠性：編輯ppt醫(yī)療診斷:病因病理解剖病理生理癥狀診斷編輯ppt例：高血壓?。á笃冢┘毙宰笮乃バ墓δ堍艏?/p>

糖尿?。á蛐停┨悄虿∧I病慢性腎功能不全氮質血癥期編輯ppt㈡主觀資料

⒈入院原因：⒉現(xiàn)在身體狀況：⒊既往身體狀況：既往史:家庭史和家族史：過敏史：個人史:編輯ppt⒋飲食、休息、睡眠、排泄習慣及嗜好：⒌心理社會狀況：

精神狀況：對疾病的認識和理解：工作與家庭情況:

應對能力：編輯ppt

㈢客觀資料⒈身體評估：T、P、R、BP、身高、體重及身體各系統(tǒng)的檢查結果（為護理診斷提供依據(jù)的陽性體征）。⒉心理社會評估：包括人格類型、周圍環(huán)境及人際關系。

編輯ppt⒊輔助檢查：主要書寫支持護理診斷的陽性結果。

4、主要的治療原則（特殊用藥、護理級別）。編輯ppt護理計劃日期護理診斷及診斷依據(jù)護理目標護理措施措施依據(jù)評價編輯ppt㈤護理記錄：㈥出院指導：編輯ppt三、書寫護理計劃的要求

㈠護理診斷陳述順序依照Ｐ．S.Ｅ．順序即：Ｐ問題(problem)找出病人的健康問題。

Ｓ癥狀或體征(signs/symptoms)

Ｅ病因(etiology)決定病人問題的發(fā)生原因或相關因素。編輯ppt

護理診斷陳述有三種形式第一種三部分書寫法Ｐ．S.Ｅ．第二種二部分書寫法

P.E第三種一部分書寫法

p.編輯ppt護理診斷分五種類型即存在的問題為Ｐ＋Ｓ＋Ｅ；高危的問題為Ｐ＋Ｅ；可能出現(xiàn)的問題為Ｐ＋Ｅ；良好健康的護理診斷為

P不寫相關因素；綜合征：P+E。編輯ppt

醫(yī)護合作處理的問題例：潛在的并發(fā)癥：低氧血癥與肺炎有關。排列順序應注意按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序排列。編輯ppt㈡護理診斷依據(jù)是你在收集資料時所收集到的主觀資料和客觀資料。

㈢護理目標的書寫公式是主語＋謂語＋狀語。

護理護理診斷制定的護理目標主語是病人三日內病人主訴疼痛減輕或消失。狀語主語謂語標準狀語編輯ppt

醫(yī)護合作處理問題制定的目標主語是護士例：護士要密切觀察病人的呼吸變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化或加重，立即報告醫(yī)生，給予妥善處理。編輯ppt㈣制定護理計劃是制定出協(xié)助病人達到護理目標的具體措施，把需要做的護理工作按照一定的順序明確列出。包括預防、減輕、消除病變反應的護理措施。編輯ppt

護理計劃包括：

(1)制定日期（2）具體內容（3）方法（4）時間和持續(xù)時間（5）制定計劃人簽名。編輯ppt具體內容

第一條要制定：繼續(xù)評估病人某一個護理診斷的具體內容。睡眠就要評估睡眠情況，疼痛就要評估疼痛的程度、性質、時間及持續(xù)的時間等。第二條要制定：觀察或監(jiān)測病人的病情變化。編輯ppt

第三條要制定：

為病人提供一個良好的環(huán)境。如睡眠形態(tài)紊亂，應提供一個安靜舒適的環(huán)境，有利于病人的睡眠。有感染的危險，應提供一個清潔的環(huán)境，預防感染的發(fā)生。編輯ppt

制定計劃時應注意保證病人安全，與其他醫(yī)務人員工作相一致如醫(yī)生要求病人減輕體重，護士的計劃也應幫助病人減肥。多個護理措施保證護理目標的實現(xiàn)，護理計劃必須是病人愿意接受的，書寫時可按馬斯洛人的基本需要理論從最低層次開始，也可從病人最需要解決的問題開始書寫。編輯ppt㈤措施依據(jù)是書寫每一條護理措施的理論根據(jù)。包括：藥理、生理過程和病理生理變化等。例如：呼吸困難的病人在護理措施中可制定”半坐臥位”。編輯ppt

措施依據(jù):

由于重力關系，部分血流滯留在下肢和盆腔臟器內，可使靜脈回流量減少，從而減輕肺部瘀血和心臟負擔。還可以使膈肌位置下降，有利于呼吸肌的活動，增加肺活量，有利于氣體交換，改善呼吸困難。編輯ppt

㈥評價是評審實施護理措施后，護理目標是否實現(xiàn)的情況。評價要在目標規(guī)定的時間內進行。要按公式書寫

評價日期或時間＋目標實現(xiàn)的程度＋執(zhí)行措施后的結果（或反應）。編輯ppt

衡量護理目標實現(xiàn)程度的標準

⑴目標完全實現(xiàn)⑵目標部分實現(xiàn)

⑶目標未實現(xiàn)。

編輯ppt５月１日制定的護理目標：三日內病人主訴疼痛減輕或消失。

5月4日8AM評價⑴目標完全實現(xiàn):病人主訴疼痛完全消失，舒適感增加。編輯ppt

⑵目標部分實現(xiàn)：病人主訴疼痛比昨天有所緩解，還有輕度疼痛。⑶目標未實現(xiàn)：病人主訴疼痛無緩解，比昨天還嚴重。

醫(yī)護合作問題在書寫評價時，不寫標準（即目標完全實現(xiàn)、目標部分實現(xiàn)、目標未實現(xiàn)）。但要寫病人的反應。編輯ppt

目標部分實現(xiàn)或目標沒有實現(xiàn)的應找出原因重新修訂護理計劃。護理記錄：你每日為病人所做的護理活動、病人的病情變化和采取的護理措施要記錄。病情重的病人要每日記錄，病情較輕的病人可2~3天記錄一次。編輯ppt按PIO法記錄

P:問題，即提出新的護理診斷；

I:措施，護理診斷提出后應采取的護理措施；

O：結果即執(zhí)行措施后病人的反應與結果。編輯ppt出院指導出院指導要有針對性，病人出院后的休息、飲食、排泄、康復功能鍛煉、復診時間、服藥的注意事項等，結合家庭情況和病情、個人的生活習慣作具體指導。

編輯ppt

護理小結：是你護理此病人后的體會和感想，總結一下，對你今后的工作會有幫助。記錄人：簽全名及日期編輯ppt病歷書寫的注意事項

1、記錄應該是真實到、完整的、可信的。

2、記錄應該是可以修改的，是護士所能了解的。

3、記錄應該是一種正式文件（將來放入病案中）。作為法律的依據(jù)。

編輯ppt4、記錄應按日期、時間的順序寫。

5、記錄應該是連續(xù)的、中間沒有空白，如留有空白應劃一對角線。

6、記錄應用蘭黑筆寫。

7、記錄不可以有刪改，如有小的修改應用紅筆在修改處簽全名及日期。編輯ppt8、只有書上有的縮寫才能使用在記錄上。

9、記錄者應記錄上簽全名及日期。

10、在記錄上簽名的人必須為自己所作的記錄負責。編輯ppt

完整的護理病歷是護士在護理工作中的一份全面記錄和總結。它具有豐富的調查研究資料，反映了護理的全過程。它既要確定護理診斷、制定護理目標和護理措施、寫出措施的依據(jù)，還包括護理評價。也是總結護理經驗、充實教學內容、進行護理科研的重要資料，還可為法律提供依據(jù)。編輯ppt

此外，通過書寫完整的護理病歷可以深刻體現(xiàn)出護理質量和護理水平。因此，護士必需努力學習，以極端負責的精神和實事求事的科學態(tài)度，嚴肅認真地書寫護理病歷。編輯ppt

書寫完整的病歷，可以提高護士的寫作能力、主動思考問題、分析問題、判斷問題和獨立解決問題的能力。也為在護