《護(hù)理病歷書寫方法》

護(hù)理病歷的書寫方法

白繼榮編輯ppt

在運(yùn)用護(hù)理程序的過程中書寫一份完整的護(hù)理病歷是每個(gè)護(hù)士重要的護(hù)理工作內(nèi)容。是運(yùn)用護(hù)理程序的體現(xiàn)，護(hù)理病歷的書寫是根據(jù)護(hù)理程序來設(shè)計(jì)的。真實(shí)的觀察，詳細(xì)的記錄了病人的病情變化和護(hù)理活動(dòng)情況，護(hù)理病歷是一份有科學(xué)性的原始資料，為科研和法律提供依據(jù)。編輯ppt

護(hù)理病歷是記錄病人病情變化、發(fā)展和護(hù)理過程的記錄，它是護(hù)士根據(jù)對(duì)病人進(jìn)行收集資料、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理活動(dòng)、護(hù)理效果和護(hù)士思考過程的記錄。書寫一份完整的護(hù)理病歷是護(hù)士應(yīng)該掌握的一項(xiàng)基本技能。編輯ppt

一份合乎要求的護(hù)理病歷，要在內(nèi)容上能如實(shí)的反映病人病情的變化過程和規(guī)律，以及護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)和預(yù)防宣傳及健康教育等進(jìn)行思考分析的經(jīng)過，還要在格式上符合基本要求。達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，護(hù)士需要經(jīng)過一番刻苦的學(xué)習(xí)和鍛煉。編輯ppt

一、護(hù)理病歷的內(nèi)容分六個(gè)部分㈠一般資料：科別：病室：病歷號(hào)：床號(hào):姓名：性別：年齡：職業(yè)：文化程度：籍貫：民族：宗教信仰:婚姻狀況：家庭住址:入院日期：主管醫(yī)生：病歷記錄日期：記錄人：病史可靠性：編輯ppt醫(yī)療診斷:病因病理解剖病理生理癥狀診斷編輯ppt例：高血壓?。á笃冢┘毙宰笮乃バ墓δ堍艏?jí)

糖尿?。á蛐停┨悄虿∧I病慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期編輯ppt㈡主觀資料

⒈入院原因：⒉現(xiàn)在身體狀況：⒊既往身體狀況：既往史:家庭史和家族史：過敏史：個(gè)人史:編輯ppt⒋飲食、休息、睡眠、排泄習(xí)慣及嗜好：⒌心理社會(huì)狀況：

精神狀況：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解：工作與家庭情況:

應(yīng)對(duì)能力：編輯ppt

㈢客觀資料⒈身體評(píng)估：T、P、R、BP、身高、體重及身體各系統(tǒng)的檢查結(jié)果（為護(hù)理診斷提供依據(jù)的陽性體征）。⒉心理社會(huì)評(píng)估：包括人格類型、周圍環(huán)境及人際關(guān)系。

編輯ppt⒊輔助檢查：主要書寫支持護(hù)理診斷的陽性結(jié)果。

4、主要的治療原則（特殊用藥、護(hù)理級(jí)別）。編輯ppt護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)編輯ppt㈤護(hù)理記錄：㈥出院指導(dǎo)：編輯ppt三、書寫護(hù)理計(jì)劃的要求

㈠護(hù)理診斷陳述順序依照Ｐ．S.Ｅ．順序即：Ｐ問題(problem)找出病人的健康問題。

Ｓ癥狀或體征(signs/symptoms)

Ｅ病因(etiology)決定病人問題的發(fā)生原因或相關(guān)因素。編輯ppt

護(hù)理診斷陳述有三種形式第一種三部分書寫法Ｐ．S.Ｅ．第二種二部分書寫法

P.E第三種一部分書寫法

p.編輯ppt護(hù)理診斷分五種類型即存在的問題為Ｐ＋Ｓ＋Ｅ；高危的問題為Ｐ＋Ｅ；可能出現(xiàn)的問題為Ｐ＋Ｅ；良好健康的護(hù)理診斷為

P不寫相關(guān)因素；綜合征：P+E。編輯ppt

醫(yī)護(hù)合作處理的問題例：潛在的并發(fā)癥：低氧血癥與肺炎有關(guān)。排列順序應(yīng)注意按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序排列。編輯ppt㈡護(hù)理診斷依據(jù)是你在收集資料時(shí)所收集到的主觀資料和客觀資料。

㈢護(hù)理目標(biāo)的書寫公式是主語＋謂語＋狀語。

護(hù)理護(hù)理診斷制定的護(hù)理目標(biāo)主語是病人三日內(nèi)病人主訴疼痛減輕或消失。狀語主語謂語標(biāo)準(zhǔn)狀語編輯ppt

醫(yī)護(hù)合作處理問題制定的目標(biāo)主語是護(hù)士例：護(hù)士要密切觀察病人的呼吸變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化或加重，立即報(bào)告醫(yī)生，給予妥善處理。編輯ppt㈣制定護(hù)理計(jì)劃是制定出協(xié)助病人達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的具體措施，把需要做的護(hù)理工作按照一定的順序明確列出。包括預(yù)防、減輕、消除病變反應(yīng)的護(hù)理措施。編輯ppt

護(hù)理計(jì)劃包括：

(1)制定日期（2）具體內(nèi)容（3）方法（4）時(shí)間和持續(xù)時(shí)間（5）制定計(jì)劃人簽名。編輯ppt具體內(nèi)容

第一條要制定：繼續(xù)評(píng)估病人某一個(gè)護(hù)理診斷的具體內(nèi)容。睡眠就要評(píng)估睡眠情況，疼痛就要評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)、時(shí)間及持續(xù)的時(shí)間等。第二條要制定：觀察或監(jiān)測(cè)病人的病情變化。編輯ppt

第三條要制定：

為病人提供一個(gè)良好的環(huán)境。如睡眠形態(tài)紊亂，應(yīng)提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，有利于病人的睡眠。有感染的危險(xiǎn)，應(yīng)提供一個(gè)清潔的環(huán)境，預(yù)防感染的發(fā)生。編輯ppt

制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)注意保證病人安全，與其他醫(yī)務(wù)人員工作相一致如醫(yī)生要求病人減輕體重，護(hù)士的計(jì)劃也應(yīng)幫助病人減肥。多個(gè)護(hù)理措施保證護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，護(hù)理計(jì)劃必須是病人愿意接受的，書寫時(shí)可按馬斯洛人的基本需要理論從最低層次開始，也可從病人最需要解決的問題開始書寫。編輯ppt㈤措施依據(jù)是書寫每一條護(hù)理措施的理論根據(jù)。包括：藥理、生理過程和病理生理變化等。例如：呼吸困難的病人在護(hù)理措施中可制定”半坐臥位”。編輯ppt

措施依據(jù):

由于重力關(guān)系，部分血流滯留在下肢和盆腔臟器內(nèi)，可使靜脈回流量減少，從而減輕肺部瘀血和心臟負(fù)擔(dān)。還可以使膈肌位置下降，有利于呼吸肌的活動(dòng)，增加肺活量，有利于氣體交換，改善呼吸困難。編輯ppt

㈥評(píng)價(jià)是評(píng)審實(shí)施護(hù)理措施后，護(hù)理目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)的情況。評(píng)價(jià)要在目標(biāo)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。要按公式書寫

評(píng)價(jià)日期或時(shí)間＋目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度＋執(zhí)行措施后的結(jié)果（或反應(yīng)）。編輯ppt

衡量護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的標(biāo)準(zhǔn)

⑴目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)⑵目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)

⑶目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。

編輯ppt５月１日制定的護(hù)理目標(biāo)：三日內(nèi)病人主訴疼痛減輕或消失。

5月4日8AM評(píng)價(jià)⑴目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn):病人主訴疼痛完全消失，舒適感增加。編輯ppt

⑵目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)：病人主訴疼痛比昨天有所緩解，還有輕度疼痛。⑶目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)：病人主訴疼痛無緩解，比昨天還嚴(yán)重。

醫(yī)護(hù)合作問題在書寫評(píng)價(jià)時(shí)，不寫標(biāo)準(zhǔn)（即目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)、目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)、目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)）。但要寫病人的反應(yīng)。編輯ppt

目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)的應(yīng)找出原因重新修訂護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理記錄：你每日為病人所做的護(hù)理活動(dòng)、病人的病情變化和采取的護(hù)理措施要記錄。病情重的病人要每日記錄，病情較輕的病人可2~3天記錄一次。編輯ppt按PIO法記錄

P:問題，即提出新的護(hù)理診斷；

I:措施，護(hù)理診斷提出后應(yīng)采取的護(hù)理措施；

O：結(jié)果即執(zhí)行措施后病人的反應(yīng)與結(jié)果。編輯ppt出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)要有針對(duì)性，病人出院后的休息、飲食、排泄、康復(fù)功能鍛煉、復(fù)診時(shí)間、服藥的注意事項(xiàng)等，結(jié)合家庭情況和病情、個(gè)人的生活習(xí)慣作具體指導(dǎo)。

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護(hù)理小結(jié)：是你護(hù)理此病人后的體會(huì)和感想，總結(jié)一下，對(duì)你今后的工作會(huì)有幫助。記錄人：簽全名及日期編輯ppt病歷書寫的注意事項(xiàng)

1、記錄應(yīng)該是真實(shí)到、完整的、可信的。

2、記錄應(yīng)該是可以修改的，是護(hù)士所能了解的。

3、記錄應(yīng)該是一種正式文件（將來放入病案中）。作為法律的依據(jù)。

編輯ppt4、記錄應(yīng)按日期、時(shí)間的順序?qū)憽?/p>

5、記錄應(yīng)該是連續(xù)的、中間沒有空白，如留有空白應(yīng)劃一對(duì)角線。

6、記錄應(yīng)用蘭黑筆寫。

7、記錄不可以有刪改，如有小的修改應(yīng)用紅筆在修改處簽全名及日期。編輯ppt8、只有書上有的縮寫才能使用在記錄上。

9、記錄者應(yīng)記錄上簽全名及日期。

10、在記錄上簽名的人必須為自己所作的記錄負(fù)責(zé)。編輯ppt

完整的護(hù)理病歷是護(hù)士在護(hù)理工作中的一份全面記錄和總結(jié)。它具有豐富的調(diào)查研究資料，反映了護(hù)理的全過程。它既要確定護(hù)理診斷、制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施、寫出措施的依據(jù)，還包括護(hù)理評(píng)價(jià)。也是總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容、進(jìn)行護(hù)理科研的重要資料，還可為法律提供依據(jù)。編輯ppt

此外，通過書寫完整的護(hù)理病歷可以深刻體現(xiàn)出護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理水平。因此，護(hù)士必需努力學(xué)習(xí)，以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求事的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫護(hù)理病歷。編輯ppt

書寫完整的病歷，可以提高護(hù)士的寫作能力、主動(dòng)思考問題、分析問題、判斷問題和獨(dú)立解決問題的能力。也為在護(hù)