(臨床輸液安全安全用藥)QC活動實施

課題名稱：構建安全用藥模式，降低輸液不安全用藥事件發(fā)生率小組名稱：安全用藥小組小組精神：構建完善的靜脈輸液用藥安全模式，提升臨床用藥安全一、小組成員姓名組內(nèi)職務職稱楊榮源督導員副主任醫(yī)師程蘭圈長副主任醫(yī)師王偉榮秘書主治醫(yī)師仉偉圈員主治醫(yī)生劉譯鴻圈員主治醫(yī)生何健卓圈員主治醫(yī)生賴仁奎圈員主治醫(yī)生李琛圈員住院醫(yī)生羅懿妮圈員副主任藥師王穎彥圈員副主任藥師成立時間：2012年10月二、小組活動進程表月份項目10111213.123456789選題現(xiàn)狀調(diào)查目標設定原因分析制定對策具體實施效果評價鞏固措施總結體會三、選題理由隨著疾病復雜化、臨床診療技術的進步，臨床靜脈用藥不斷推陳出新，臨床靜脈用藥的藥物選擇多樣化、配伍復雜化、溶媒選擇和用藥方法的多樣化、醫(yī)生臨床用藥培訓的不到位等等給靜脈輸液的安全性帶來了更為嚴峻的挑戰(zhàn)。尤其是因醫(yī)生對藥品特性了解不全面導致的用藥安全問題最為突出，給患者安全帶來了極大隱患甚至傷害。因此，為了進一步提高我院醫(yī)生藥品使用的規(guī)范性，安全用藥小組成員擬對我院靜脈輸液用藥安全模式的構建與運作方式進行探索?，F(xiàn)狀調(diào)查對我院2009-2011年發(fā)生的醫(yī)療缺陷和涉及醫(yī)療安全的風險問題進行回顧整理，發(fā)現(xiàn)與醫(yī)生相關并且導致靜脈輸液不安全事件的缺陷共有2項，與醫(yī)生用藥相關的可能導致靜脈輸液不安全的缺陷共有63項。對2例不安全事件進行根因分析，其中1例為醫(yī)生無指征使用藥物而患者在輸液過程中猝死；1例為因醫(yī)生不重視患者基本情況，漏診導致使用了禁忌藥物致患者流產(chǎn)。針對以上二例不良事件和臨床用藥相關風險點，擬發(fā)放問卷調(diào)查表各50份，問卷的科室包括ICU、急診留觀病區(qū)、血液科、心血管科、婦科、腫瘤科，問卷的對象是醫(yī)生。引起“靜脈用藥安全性”的問卷調(diào)查表（醫(yī)生50份）項目醫(yī)生對患者的病情判斷不準確李琤醫(yī)生對使用藥物不熟悉藥學醫(yī)生臨床用藥的不良習慣何建卓患者的不合理要求賴不良反應觀察藥學醫(yī)生醫(yī)囑錄入錯誤劉三級醫(yī)生負責制不落實王利益驅(qū)使王請在表各項目中你認為與血流感染有關的項目后打“√”統(tǒng)計結果項目頻數(shù)百分比%醫(yī)生對患者的基礎疾病不熟悉醫(yī)生對患者的病情判斷不準確醫(yī)生對使用藥物不熟悉醫(yī)生臨床用藥的不良習慣醫(yī)生對現(xiàn)代醫(yī)學的進展跟蹤不上患者的不合理要求醫(yī)生醫(yī)囑錄入錯誤三級醫(yī)生負責制不落實利益驅(qū)使設定目標經(jīng)過QC小組活動，全面降低因醫(yī)生診療不當導致靜脈輸液不安全事件的發(fā)生率，其中率從%降至%，因發(fā)生率從%降至%。原因分析與要因確定無指征用藥要因確定：序號末端原因確認論證主因確認1234