小兒神經(jīng)外科麻醉杜健兒

小兒神經(jīng)外科麻醉杜健兒前言并非成人神經(jīng)外科的縮影嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的特殊性顱骨發(fā)育腦血管與腦代謝生理顱內(nèi)壓變化腦腫瘤年齡小，瘤體大體重小，出血多風(fēng)險高，要求多2小兒神經(jīng)生理的特點小兒神經(jīng)外科麻醉管理原則幾種常見神經(jīng)外科手術(shù)麻醉主要內(nèi)容3腦血流（）與腦代謝（）顱骨發(fā)育小兒神經(jīng)生理4腦血流（）與腦代謝（）與在出生后就成比例增長過了新生兒階段，和均高于成人，歲是高峰期新生兒個月歲成人()().5腦血流（）與腦代謝（）儲備低，易發(fā)生腦缺血血壓自動調(diào)整范圍成人新生兒（來自動物實驗）歲以內(nèi)范圍較窄（患者最多）更大的心輸出量流向大腦，手術(shù)出血多，血流動力學(xué)不穩(wěn)定.;:6顱骨發(fā)育嬰兒的顱頂包括塊獨立的顱骨，由顱縫連接后囟門關(guān)閉早，前囟門關(guān)閉晚，常在個月開始閉合顱縫關(guān)閉過早——狹顱癥.;:7顱骨發(fā)育緩慢增長的腦腫瘤、腦積水可以被顱內(nèi)容積代償性增加而掩蓋顱高壓癥狀大頭娃娃腦腫瘤臨床癥狀出現(xiàn)晚，發(fā)現(xiàn)時多為晚期巨大腫瘤8顱骨發(fā)育嬰兒顱腔小顱內(nèi)出血或腦脊液梗阻可引起顱內(nèi)壓急劇增加，威脅生命.;:9圍術(shù)期處理原則術(shù)前評估麻醉藥物選擇麻醉誘導(dǎo)麻醉監(jiān)測手術(shù)體位顱內(nèi)壓升高的處理10術(shù)前評估患兒既往史和現(xiàn)病史體格檢查消瘦、神經(jīng)功能異常實驗室檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、電解質(zhì)顱咽管瘤可影響下丘腦垂體軸，激素水平改變、血鈉改變配血與備血新鮮冰凍血漿、血小板用血緊張已成為國內(nèi)醫(yī)療的難題先天畸形困難氣道11術(shù)前評估影像學(xué)檢查腫瘤大小、部位、與腦干延髓的關(guān)系、瘤體血管分布顱內(nèi)壓升高程度三聯(lián)征：意識障礙、瞳孔擴大、心動過緩伴血壓升高有無腦疝嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的可急癥行腦脊液引流術(shù)12麻醉藥物的選擇吸入麻醉藥均增加和七氟烷對、影響最小易用于吸入誘導(dǎo)對呼吸、循環(huán)影響小，臨床應(yīng)用廣泛有誘發(fā)癲癇發(fā)作的擔(dān)憂笑氣增加空氣栓塞的嚴(yán)重性，很少應(yīng)用.;:–.13麻醉藥物的選擇靜脈麻醉藥氯胺酮：增加↑、↑、↑、分泌物↑其他靜脈麻醉藥：↓、↓、↓右旋美托咪啶神經(jīng)系統(tǒng)保護作用減少術(shù)后躁動.;:–..;:–.麻煩！有益！14麻醉誘導(dǎo)一般術(shù)前不予鎮(zhèn)靜處理常規(guī)靜脈使用阿托品顱內(nèi)壓升高可致胃排空延遲，增加誤吸風(fēng)險，選擇快誘導(dǎo)麻醉對于無靜脈且不配合的小兒可選擇七氟烷吸入誘導(dǎo)15麻醉監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：、、、、尿量適應(yīng)癥腦腫瘤切除術(shù)、顱骨重建術(shù)、腦室鏡手術(shù)小小兒，長時間手術(shù)優(yōu)點可進行動脈血氣分析，監(jiān)測、血糖水平無創(chuàng)壓監(jiān)測準(zhǔn)確性差，袖帶損傷16麻醉監(jiān)測適應(yīng)癥出血較多的手術(shù)爭議點可能不能準(zhǔn)確反映血容量狀況，尤其在俯臥位由于導(dǎo)管直徑較小，能否處理空氣栓塞尚有爭議、操作要點多看多摸少動，準(zhǔn)！體位！17麻醉監(jiān)測監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測準(zhǔn)確性好，顱內(nèi)感染可能測壓部位：腦室內(nèi)（側(cè)腦室，最常用）、腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔無創(chuàng)監(jiān)測經(jīng)顱多普勒超聲（常用）、視網(wǎng)膜靜脈壓測量法、鼓膜移位法影響手術(shù)操作，術(shù)中應(yīng)用受限.;:–18麻醉監(jiān)測術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測技術(shù)(，)始于，廣泛用于成人神經(jīng)外科，目前尚無用于小兒的前瞻性研究肌電圖用肌電圖儀記錄神經(jīng)和肌肉的生物電活動反映傳出神經(jīng)功能的間接指標(biāo)術(shù)中肌松藥禁用.;:–19麻醉監(jiān)測神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位（,）腦干聽覺誘發(fā)電位（,）運動誘發(fā)電位（,）視覺誘發(fā)電位（,）腦電圖（，）.;:–20麻醉監(jiān)測神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測麻醉藥對誘發(fā)電位監(jiān)測的影響吸入麻醉藥劑量依賴性的抑制作用均抑制誘發(fā)電位并延長其潛伏期主要抑制皮質(zhì)誘發(fā)電位反應(yīng)，而對皮質(zhì)下、脊髓和外周的作用較輕在高濃度時，可抑制大腦皮層癲癇樣放電21麻醉監(jiān)測神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測麻醉藥對誘發(fā)電位監(jiān)測的影響靜脈麻醉藥延長潛伏期對波幅影響小體溫小兒的體表面積相對較大，易發(fā)生體溫過低的熱量從頭部損失體溫中樞發(fā)育不完善，保溫處理不當(dāng)，致體溫過高22體位的影響增高的患兒送到手術(shù)室時應(yīng)頭部保持正中位抬高，以保證靜脈引流最大化俯臥位軟墊支撐胸壁和髖部，盡量避免胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓增高頭部過度屈曲可引起氣管導(dǎo)管折曲、過深頭部過度旋轉(zhuǎn)可能影響頸靜脈回流口腔分泌物浸泡膠布，影響氣管導(dǎo)管固定術(shù)中頭高位靜脈空氣栓塞可能、零點位置重新標(biāo)定23顱內(nèi)壓增高的處理控制性低碳酸血癥抬高頭部停用吸入，改用靜脈麻醉硫噴妥鈉、丙泊酚加深麻醉腦脊液引流有創(chuàng)，效果明顯甘露醇皮質(zhì)激素起效慢24常見神經(jīng)外科手術(shù)麻醉顱內(nèi)腫瘤手術(shù)脊髓脊膜膨出腦室鏡手術(shù)25顱內(nèi)腫瘤手術(shù)麻醉小兒顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率高，僅次于白血病小兒不合作，表達能力差，早期顱內(nèi)壓升高不明顯，易被誤診漏診晚期病人多見，瘤體巨大術(shù)前患兒明顯消瘦、脫水、電解質(zhì)紊亂，多伴有顱內(nèi)高壓、梗阻性腦積水26顱內(nèi)腫瘤麻醉處理原則快誘導(dǎo)麻醉控制性低碳酸血癥，過低增加腦缺血可能剪開硬腦膜前采用手術(shù)體位頭釘易穿破顱骨，顱內(nèi)血腫，易誤診（我院死亡例）術(shù)畢早期拔管以觀察神經(jīng)功能27術(shù)中大出血出血量的估計腦腫瘤手術(shù)出血量估計難度大使用大量沖洗液、儲液袋和手術(shù)巾單、、和的動態(tài)變化吸引器的即時引流狀況、手術(shù)視野狀況綜合判斷靜脈通道的準(zhǔn)備二路快速輸液通道套管針的輸血效果優(yōu)于小兒深靜脈導(dǎo)管.;:28術(shù)中大出血快速輸血高鉀低溫酸中毒補鈣凝血障礙新鮮冰凍血漿冷沉淀血小板藥物體溫29病例楊文強，男，個月體重左顳巨大囊實性占位嚴(yán)重顱高壓急診腫瘤切除術(shù)出血尿量輸血,輸液手術(shù)小時第二天拔管，二周后出院30麻醉單31病例遇到問題低血壓心律失常低溫凝血障礙代酸低鈣高鉀處理要點沉著應(yīng)對控制節(jié)奏低血壓怎么辦？先保容量再保血壓最后保心跳與時補鈣激素32顱咽管瘤手術(shù)麻醉常見的鞍區(qū)周圍腫瘤多為良性或低度惡性，但手術(shù)完全切除率低，易復(fù)發(fā)，反復(fù)手術(shù)下丘腦垂體功能受損，部分患兒出現(xiàn)尿崩癥、糖尿病、癲癇，術(shù)后處理復(fù)雜激素替代治療33腦干與延髓腫瘤小兒神經(jīng)功能監(jiān)測手段有限成人可采用的清醒鎮(zhèn)靜局麻,不適合小兒氣管插管全麻，保留自主呼吸（我院經(jīng)驗）右旋美托咪定μ()瑞芬太尼μ()七氟烷與時調(diào)整麻醉深度，過深抑制呼吸，過淺出現(xiàn)體動影響手術(shù)安全手術(shù)操作時可見到呼吸暫停，心率減慢術(shù)畢先喚醒再鎮(zhèn)靜，延遲拔管343536脊髓脊膜膨出疾病特點一部分腦膜或脊膜經(jīng)脊椎的缺損向外突出常見的新生兒疾病腰椎多見，偶有頸胸椎常伴有畸形、腦積水37脊髓脊膜膨出麻醉注意事項術(shù)前評估所有神經(jīng)學(xué)不足和其他先天畸形特殊體位右側(cè)臥位插管，術(shù)中俯臥位新生兒麻醉監(jiān)測低估失血失液量（缺損部位出血、長時間手術(shù)）乳膠過敏.;:38腦室鏡手術(shù)小手術(shù)，高風(fēng)險急性顱內(nèi)高壓和心動過緩與沖洗液壓力和第三腦室內(nèi)操作有關(guān)與時提醒術(shù)者，停止操作后多能緩解術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙間腦發(fā)作神經(jīng)源性肺水腫.;:

.;:39腦室鏡手術(shù)三腦室造口術(shù)后間腦發(fā)作多在術(shù)后發(fā)作。臨床表現(xiàn)：意思消失