小兒胃腸外營養(yǎng)

小兒胃腸外營養(yǎng)1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸改變切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)〔TPN〕長期安康生存.全胃腸外營養(yǎng)2021/1/1221992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)〔TPN〕孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀錄。全胃腸外營養(yǎng)2021/1/123概述全胃腸外營養(yǎng)〔Totalparenteralnutrition，TPN〕又稱靜脈高營養(yǎng)〔IVH〕，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量〔碳水化合物、脂肪乳劑〕、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。2021/1/124臨床營養(yǎng)重要性國內(nèi)臨床流行病學調(diào)查顯示我國有30%-70%的住院病人在入院時或住院期間即存在現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復期延長，住院期延長，臨床花費增加，加重了社會、醫(yī)院及家庭的負擔。及時給予合理的營養(yǎng)支持，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短康復期和住院期。2021/1/125營養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系住院患兒30－40％可發(fā)生急性蛋白質(zhì)－熱能營養(yǎng)不良（PEM）PICU中16-20%患兒入院48小時內(nèi)存在主要營養(yǎng)物質(zhì)不良.60%有低蛋白血癥2021/1/126急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良APEM根底代謝率明顯增加應(yīng)激高分解狀態(tài)營養(yǎng)素需求增加喪失過多攝入缺乏根底疾病2021/1/127代謝病理糖元分解糖異生糖利用降低血糖增加蛋白分解糖異生負氮平衡優(yōu)先動用FFA↑TG↑糖蛋白脂肪2021/1/128臨床營養(yǎng)不良導致的后果重要生命器官功能受損，營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長體重喪失免疫功能受損呼吸，消化及心血管功能受損

2021/1/129臨床營養(yǎng)不良導致的后果體重喪失0-10%平安期10-15%進入危險期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開場營養(yǎng)支持20-25%危險期應(yīng)馬上開場營養(yǎng)支持30-35%惡液質(zhì)，死亡，馬上開場營養(yǎng)支持2021/1/1210靜脈營養(yǎng)適應(yīng)癥不能經(jīng)胃腸營養(yǎng)者：嚴重腹瀉、短腸綜合征、嚴重腸道感染性疾病、胃腸道的構(gòu)造異?；蚬δ軉适?。嚴重的營養(yǎng)不良分解代謝旺盛時期的病人：如燒傷、嚴重創(chuàng)傷或敗血癥。一些臨床病癥迫使腸完全靜止的病人：如壞死性小腸結(jié)腸炎、胰腺炎、胃腸瘺或新近做過胃腸手術(shù)上呼吸機的患兒2021/1/1211禁忌癥心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂高膽紅素血癥肝腎功能不全的應(yīng)慎用病人的胃腸功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者2021/1/1212靜脈輸注途徑1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈〔PICC〕2021/1/1213周圍靜脈操作方便且全身繼發(fā)感染的危險性小。輸注葡萄糖的最高濃度為12.5%完全胃腸外營養(yǎng)的患兒單靠外周靜脈途徑很難在單位時間內(nèi)提供足夠的液體及熱量維持靜脈輸液時間短。可使用靜脈套管針延長了穿刺靜脈使用的時間。經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營養(yǎng)只適用于:1、短期需營養(yǎng)支持2、輕度急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患兒的圍手術(shù)期3、不能承受中心靜脈插管4、暫時不能確定禁食時間5、使用中心靜脈導管前后6、糖利用障礙的患兒2021/1/1214中心靜脈:

操作復雜所需導管價高易出現(xiàn)機械合并癥存在全身感染和血栓的危險可輸入高濃度葡萄糖(>12.5%)；單位時間內(nèi)可提供較高的熱卡和較大量的液體；中心靜脈開放維持時間長；液體外滲發(fā)生率低；一般選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、大隱靜脈及貴要靜脈放置單腔或多腔中心靜脈導管。2021/1/1215經(jīng)周圍靜脈插入中心靜脈導管(PICC)用高生物相容性的、很細的(外徑08ｍｍ)導管由周圍靜脈插入中心靜脈。優(yōu)點：實用、留置時間長、感染性并發(fā)癥少?！睟〕缺點：護理不當,可能引起導管阻塞、感染等并發(fā)癥。〔B〕2021/1/1216靜脈輸注途徑短期應(yīng)用(<1周一2周)腸外營養(yǎng)時可使用經(jīng)周圍靜脈導管輸注；(A)長期應(yīng)用時推薦使用PICC或中心靜脈導管。(A)2021/1/1217靜脈營養(yǎng)的施行2021/1/1218胃腸外營養(yǎng)支持時機選擇重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開場〔B級〕〔預計5－7天內(nèi)不能經(jīng)口攝食者應(yīng)及早開場營養(yǎng)支持〕2021/1/1219如何進展？量〔液體量、熱量〕種類〔營養(yǎng)素的分配〕2021/1/1220靜脈營養(yǎng)的需求----液體量年齡ml/kg<1y120~1601~3y100~1204~9y70~11010~14y50~90年中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南2021/1/1221能量供給20kal×Wt50kal×Wt100kal×Wt>20Kg部分第二個10Kg第一個10Kg胃腸外營養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d)體溫每增高1°C,熱量需增加12%;心力衰竭時需增加5-25%;大手術(shù)時需增加20-30%;嚴重敗血癥時需增加40-60%;燒傷時需增加100%。胃腸消耗一定熱卡，TPN0.75kcal=EN1kcal年中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南2021/1/1222對于不活動的重癥患者能量消耗“允許性低熱卡”輕度的能量缺乏對于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥2021/1/1223營養(yǎng)素的分配2021/1/1224水與電解質(zhì)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)維生素微量元素MacronutrientsMicronutrients營養(yǎng)底物Nutrients2021/1/1225碳水化合物〔葡萄糖〕作用在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織〔如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細胞〕只能以其為能源物質(zhì)糖能起保護氨氮的作用，能平衡脂肪代謝，提供能量充分利用氨基酸。2021/1/1226碳水化合物〔葡萄糖〕濃度：葡萄糖濃度過高可引起呼吸停頓，周圍靜脈葡萄糖濃度最高12.5%，中心靜脈可達30%。供能：1g糖產(chǎn)生4Kcal熱量，一般占總熱卡的50-60％監(jiān)測：親密監(jiān)測血糖濃度，必要時配合胰島素治療，嚴格控制血糖程度≤150mg/dl并應(yīng)防止低血糖發(fā)生

2021/1/1227碳水化合物〔葡萄糖〕本卷須知每天監(jiān)測血糖，查微量血糖、尿糖，維持血糖在正常范圍，尿糖±。葡萄糖高，可引起高滲性利尿和昏迷，肝脂肪浸潤。糖氧化時產(chǎn)生大量二氧化碳，增加肺的負擔。葡萄糖少，蛋白質(zhì)不能充分利用，停時要慢慢停，以免突然停發(fā)生低血糖。2021/1/1228必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多： 呼吸應(yīng)激反響浸透壓過高： 多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來源的缺陷低磷血癥： 降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和： 增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎： 高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈2021/1/1229脂肪乳作用提供非蛋白熱量和平衡的熱量來源，單位體積含熱卡量高提供必需的脂肪酸，滿足生物膜和生物活性物質(zhì)的代謝為病人提供能量,增強去除二氧化碳的才能協(xié)助脂溶性維生素吸收脂肪乳劑的pH為8左右。2021/1/1230脂肪乳劑脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40％用量從0.5-1.0g/kg.d開場,每1～2天增加0.5g/kg,總量不超過3.0－3.5g/kg.d。輸注時間至少>6小時，最好全日均勻給予供能：20%脂肪乳1ml可提供熱卡2kcal，一般提供人體所需總熱量30-40%2021/1/1231脂肪乳劑本卷須知并發(fā)癥：高膽紅素血癥，PLt<10萬有出血傾向，血栓，相對禁忌癥嚴重疾?。焊窝?、胰腺炎、肺部嚴重感染〔有可能加重呼吸困難〕爆發(fā)性嚴重感染相對禁忌。2021/1/1232蛋白質(zhì)/氨基酸〔氮〕作用供給機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮來源以維持生命主要作用氨基酸分子可吸附在油水界面上，增強了機械屏障，其緩沖作用可減輕由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳劑穩(wěn)定性下降供給機體能量2021/1/1233蛋白質(zhì)/氨基酸〔氮〕氨基酸推薦攝入量：首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加0.5－1g/kg.d，濃度要求：周圍靜脈注射氨基酸濃度應(yīng)<2%，中心靜脈<3%2021/1/1234蛋白質(zhì)/氨基酸〔氮〕本卷須知營養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量(g)與非蛋白熱卡(kcal)之比最好為1:150-200〔6.25g蛋白質(zhì)〔或氨基酸〕含有１g氮質(zhì)〕使用氨基酸時，應(yīng)每克給鉀3-5mmol穩(wěn)定持續(xù)、優(yōu)化的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略2021/1/1235雙能源系統(tǒng)在計算熱卡時，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡，即糖和脂肪所提供的能量

.雙能源系統(tǒng)

雖然１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，但氨基酸是不計算在總熱量內(nèi)的。因為補充氨基酸的目的是用來合成蛋白質(zhì)和其它生理活性物質(zhì)的，不是用來提供能量2021/1/1236營養(yǎng)供給原則－能量分配Fat30-40%G.S50%Protein15-20%能量分配2021/1/1237電解質(zhì)Na+3-4mmol/kg.d0.9%NS4ml/kg約提供1mmolNa+10%KCL1.3ml/kg約提供1mmolK+2021/1/1238維生素水溶性維生素水樂維他嬰兒1ml/kg.d,1歲以上每天10ml脂溶性維生素1歲以上每天10ml機體無水溶性維生素儲藏。短期禁食〔2－3周〕不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。2021/1/1239微量元素生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種〔一說有14種〕承受短期腸外營養(yǎng)的病人不會發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過4周則必須給予補充安達美：0.1ml/kg/d(>15kg)派達益兒:4ml/kg/d(<15kg)2021/1/1240微量元素生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種〔一說有14種〕。承受短期腸外營養(yǎng)的病人不會發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過4周則必須給予補充。2021/1/1241谷氨酰胺〔GLN〕是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份〔嘌呤、嘧啶…〕合成的前體，也是代謝快的組織細胞〔腸粘膜細胞〕及免疫細胞的主要能源。小腸粘膜細胞主要能量來源是GLN，而非葡萄糖。谷氨酰胺能促進氮平衡，保持腸粘膜完好，防止細菌移位和腸道毒素入血。大于一周適量補充谷氨酰胺。因GLN屬于氨基酸的一種，故補充的GLN應(yīng)計算入每日氨基酸的供給量中。但通過本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸量的20%。2021/1/1242并發(fā)癥感染肝功能損害代謝并發(fā)癥:高血糖,低血糖,酸中毒,高血脂,電解質(zhì)紊亂〔低鈣、低磷等〕微量元素缺乏中心靜脈置管并發(fā)癥:氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導管折斷TPN相關(guān)性膽汁淤積2021/1/1243腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測每日出入水量體溫、脈搏、呼吸變化、神志尿糖和血糖，開場2~4/天，穩(wěn)定后2天1次電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，疑心電解質(zhì)紊亂時隨時監(jiān)測。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，1~2次/周血氣分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周膽囊的B超檢測，TPN超過兩周者1次/周2021/1/1244胃腸外營養(yǎng)的終止原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時,應(yīng)給予胃腸道充分的“復蘇〞時間及條件?？上冉?jīng)口、經(jīng)胃管或經(jīng)腸管給予等滲葡萄糖液,由1-2ml/kg/次開場,每日三次；逐漸增至8次/日;當患兒在24小時內(nèi)耐受量達20-30ml/kg時,可把喂養(yǎng)液改為2:1稀釋奶,假設(shè)仍能耐受,繼用1:1稀釋奶,逐漸過度到全奶。增加胃腸內(nèi)喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)液性質(zhì)時,逐漸減少胃腸外營養(yǎng)液量;當經(jīng)腸喂養(yǎng)量>50ml/kg/d時,即可停用胃腸外營養(yǎng)。此交替過程至少也需一周的時間。2021/1/1245舉例說明TPN液計算方法一般性禁食臥床1歲患兒

〔10kg，無特殊喪失，無特殊消耗〕TPN的一般配方2021/1/1246步驟一：首先計算總液體量1歲患兒，液體量100-120mL/kg總液體量10*〔100-120〕mL=1000-1200mL2021/1/1247步驟二：先計算氨基酸第一天：10*0.5=5g19-AA〔100mL，6g〕100/6mL*5=83.3mL(85mL)

2021/1/1248步驟三：再計算脂肪乳第一天：10*0.5=5g20%脂肪乳〔1ml可供能2kcal)100/20*5=25mL熱量：25*2kcal=50kcal2021/1/1249步驟四：計算電解質(zhì)3%NaCl1.2mL/kg可提供1mmol/LNa+0.9%NS4ml/kg約提供1mmolNa+

0.9%NS：4*10*4=160mL2021/1/1250步驟四：計算電解質(zhì)K+：2-3mmol/kg.d10%KCL1ml/kg約提供0.75mmol/LK+

10%KCl：2*10*1.3=26mL2021/1/1251步驟四：計算電解質(zhì)Ca2+、P、Mg2+：0.5-2.0ml/kg.d

Ga2+：1*10=10mL2021/1/1252步驟五：計算葡萄糖10%GS1000-85-25-160-26-10=694mL50%GS周圍靜脈糖濃度<12.5%熱量：(700*0.1+60*0.5)*4=400kcal2021/1/1253醫(yī)囑靜脈高營養(yǎng)1)19-AA85ml泵入4.5ml/h〔18.8h〕3)10%GS650ml〔20.8h〕三通管0.9%NS160ml泵入44ml/h同時10%KCL26ml〔20.4h〕泵入50%GS60ml10%GS50ml泵入10%葡萄糖酸鈣10ml50ml/h2021/1/1254總結(jié)一下總液量：1000mL〔100mL/kg〕總熱量：470.5kcal〔47.05kcal/kg〕氮熱比：〔營養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量(g)與非蛋白熱卡(kcal)之比〕5/6.25:〔400+50〕=1:560能量分配：糖400/470.5=85%2021/1/1255還沒完！2021/1/1256全靜脈營養(yǎng)液19-AA85ml20%脂肪乳25ml10%GS700ml泵入0.9%NS160ml45mL/h10%KCL26ml50%GS