冠心病心絞痛綜述

冠心病心絞痛綜述班級(jí)：中醫(yī)學(xué)（臨床）2班姓名：張森悅學(xué)號(hào)：2012204013日期：2014年5月2日冠心病心絞痛綜述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病心絞痛的認(rèn)識(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronaryatheroscleroticheartdisease）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease）,簡(jiǎn)稱冠心病，也稱缺血性心臟病。臨床通常所稱的冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠心病，一般指的就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。1979年WHO將冠心病分為以下5型：無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，是冠心病最主要和最常見(jiàn)的類型。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或用硝酸酯制劑后往往迅速消失。勞累、情緒變化、飽食、受寒、陰雨天氣、高血壓等為心絞痛發(fā)作的常見(jiàn)誘因。本病多見(jiàn)于男性，發(fā)病年齡多在40歲以上，女性多發(fā)生于絕經(jīng)期前后【1】【2】。心絞痛的發(fā)生是由于短暫的心肌缺血。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。心肌由于不斷地進(jìn)行節(jié)律性收縮，對(duì)氧的需求量很大，對(duì)血流中氧的攝取率遠(yuǎn)高于其他組織器官。當(dāng)心肌需氧量增大時(shí)，主要是通過(guò)提高冠狀動(dòng)脈血流量來(lái)增加供血。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，其血流量減少，擴(kuò)張性也減弱。心臟一旦負(fù)荷突然增大，如體力活動(dòng)、勞累、激動(dòng)等，心肌氧耗量增加，對(duì)血液的需求增加，而冠狀動(dòng)脈的固有狹窄限制了血液供應(yīng)能力，則導(dǎo)致缺血缺氧。各種原因如吸煙、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙等，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，或突然發(fā)生循環(huán)血流量減少，如休克、心動(dòng)過(guò)速等，使冠狀動(dòng)脈血流量突然降低，也可導(dǎo)致心肌血液供給不足。慢性穩(wěn)定型心絞痛的最常見(jiàn)促發(fā)因素是心肌氧耗增加。不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生常常有新近的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展，包括血小板聚集、血栓形成、冠狀動(dòng)脈收縮等，導(dǎo)致氧供顯著減少，同時(shí)存在心肌氧耗的增加。心絞痛發(fā)作時(shí)產(chǎn)生疼痛的機(jī)理可能是在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚了過(guò)多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段，傳入大腦，產(chǎn)生疼痛感。同時(shí)也不能否認(rèn)在心肌缺血時(shí)由于心肌的異常牽拉所引起的疼痛。根據(jù)牽涉性或感覺(jué)性疼痛的學(xué)說(shuō)，由內(nèi)臟產(chǎn)生的痛覺(jué)常反映在進(jìn)入相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，由此可以解釋心絞痛時(shí)多種臨床表現(xiàn)。有的患者心肌缺血時(shí)并不發(fā)生心絞痛，這可能與其內(nèi)源性止痛物質(zhì)增加或其疼痛閾值提高有關(guān)。因此，心肌缺血時(shí)產(chǎn)生的疼痛與心肌缺血的程度及心肌缺血的原因和預(yù)后均無(wú)關(guān)【2】。心絞痛的臨床特征心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，其疼痛的特點(diǎn)為：（1）誘因：疼痛常由體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、排便、寒冷以及大量吸煙等原因誘發(fā)，貧血、脫水、心動(dòng)過(guò)速或休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是之后。（2）疼痛部位、范圍和性質(zhì)：典型心絞痛以突然發(fā)生的胸骨后或心前區(qū)壓榨性、窒息樣、緊縮感和悶脹性疼痛為特點(diǎn)，可放射至左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、下頜、左肩胛部、左側(cè)無(wú)名指和小指，嚴(yán)重時(shí)可有瀕死感及恐懼感，往往迫使病人立即停止活動(dòng)。疼痛范圍呈片狀，有手掌和拳頭大小，界限不清。如能用一手指明確指出疼痛部位，多不是心絞痛，刀扎樣和針刺樣疼痛多不是心絞痛。（3）疼痛持續(xù)時(shí)間：疼痛歷時(shí)1～5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。休息或去除誘因或含化硝酸甘油常在3～5分鐘內(nèi)癥狀消失。（4）不典型心絞痛發(fā)作：疼痛可出現(xiàn)在上腹部、頸部、下頜、左肩胛或右前胸等部位，疼痛較輕，可僅有心前區(qū)不適感、難以形容的悶脹感，個(gè)別為食管燒灼感。（5）體征：心絞痛發(fā)作時(shí)，病人表情焦慮，皮膚蒼白，出汗。血壓可增高或降低，心率可正常、增快或減慢，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈【2】。心絞痛的臨床分型對(duì)心絞痛按表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分類分型有助于認(rèn)識(shí)理解其病理生理特點(diǎn)，并有利于指導(dǎo)臨床治療。1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組制定的“缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)”是心絞痛臨床分型的基本標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床普遍采用的是將心絞痛首先分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛兩大類，然后對(duì)后者再作進(jìn)一步分型。（1）國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織的分型標(biāo)準(zhǔn)①勞力型心絞痛：由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，疼痛經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失?？煞譃?類：a.初發(fā)勞力型心絞痛：勞力型心絞痛病程在1個(gè)月以內(nèi)；b.穩(wěn)定勞力型心絞痛：勞力型心絞痛病程穩(wěn)定1個(gè)月以上；c.惡化勞力型心絞痛：同等程度勞力所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然增加。②自發(fā)型心絞痛：特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。與勞力型心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。未見(jiàn)血清酶的變化，心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)型心絞痛可單獨(dú)發(fā)生或與勞力型心絞痛合并存在，患者的疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)。有時(shí)，患者可有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的胸痛發(fā)作，類似心肌梗死，但沒(méi)有心電圖和酶的特征性變化。某些自發(fā)型心絞痛患者發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段抬高，稱為變異型心絞痛。初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和自發(fā)型心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”【2】。（2）當(dāng)前臨床普遍采用的分型①穩(wěn)定型心絞痛：即上述穩(wěn)定勞力型心絞痛，是由于勞累引起心肌缺血，造成的胸部及附近部位的不適癥狀，伴心肌功能障礙，但沒(méi)有心肌壞死。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性窒息樣感覺(jué)，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至兩臂和右臂的外側(cè)面，或頸與下頜部，持續(xù)幾分鐘之久，經(jīng)休息或舌下含用硝酸甘油后往往迅速消失。它的產(chǎn)生是在一定條件下冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿足心肌需要（冠狀動(dòng)脈供血不足）的結(jié)果。根據(jù)心絞痛的嚴(yán)重程度及其對(duì)體力活動(dòng)的影響，加拿大心臟協(xié)會(huì)（CCS）將穩(wěn)定型心絞痛分為IV級(jí)：I級(jí)：日常體力活動(dòng)不引起心絞痛。通常的步行或上樓并不引起心絞痛發(fā)作，但可發(fā)生于強(qiáng)烈或長(zhǎng)時(shí)間的勞力情況下(指工作或體力活動(dòng))。II級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生于快速步行或上樓、上坡，餐后步行或上樓，或者在寒冷情況下，頂風(fēng)逆行時(shí)，情緒激動(dòng)時(shí)，或醒來(lái)時(shí)的最初幾小時(shí)內(nèi)。平地行走兩個(gè)街區(qū)，或常速情況下上相當(dāng)于3樓以上的高度能誘發(fā)心絞痛。III級(jí):日常體力活動(dòng)明顯受限。心絞痛發(fā)生于平地行走1到2個(gè)街區(qū)，或以平常的速度上3樓。IV級(jí)：任何體力活動(dòng)均可引起心絞痛發(fā)作。②不穩(wěn)定型心絞痛：是動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的破潰表面的血栓形成及遠(yuǎn)端小血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥候群。不穩(wěn)定型心絞痛的定義根據(jù)以下三個(gè)病史特征做出：a.在相對(duì)穩(wěn)定的勞力型心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛（更重、持續(xù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病心絞痛的認(rèn)識(shí)105時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁）。b.初發(fā)的心絞痛（通常在1個(gè)月內(nèi)）、由輕微的勞力活動(dòng)即引起心絞痛。在靜息和很輕勞力時(shí)出現(xiàn)的心絞痛。c.缺血性不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作與明顯的誘發(fā)因素有關(guān)，如貧血、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或心律失常等，稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。變異型心絞痛以靜息時(shí)心絞痛為特征，為不穩(wěn)定型心絞痛的一種類型。根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生的嚴(yán)重程度和臨床環(huán)境，可將不穩(wěn)定型心絞痛作以下分級(jí)（Braunwald分級(jí)）：I級(jí)：初發(fā)的、嚴(yán)重或加劇性心絞痛。發(fā)生在就診前2個(gè)月內(nèi)，沒(méi)有靜息時(shí)疼痛。每日發(fā)作3次或3次以上，或者穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作更頻繁或更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，或誘發(fā)體力活動(dòng)的閾值降低。II級(jí)：靜息型亞急性心絞痛。在就診前一個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)一次或多次靜息性心絞痛，但近48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作。III級(jí)：靜息型急性心絞痛。在48小時(shí)內(nèi)有一次或多次靜息性心絞痛發(fā)作。A級(jí)：繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈血管床以外的疾病引起心肌氧供和氧需之間平衡的不穩(wěn)定，加劇心肌缺血。這些因素包括：貧血、感染、發(fā)熱、低血壓、快速性心律失常、毒性彌漫性甲狀腺腫、繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥。B級(jí)：原發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。沒(méi)有可引起或加重心絞痛發(fā)作的心臟以外的因素，并且病人2周內(nèi)沒(méi)有發(fā)生過(guò)心肌梗死。這是不穩(wěn)定型心絞痛的常見(jiàn)類型。C級(jí)：心肌梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。在確診心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛。約占心肌梗死病人的20﹪【2】。心絞痛的診斷（1）病史與癥狀：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立心絞痛的診斷。根據(jù)疼痛的病史、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式，進(jìn)一步確定心絞痛的分型分級(jí)診斷。（2）體征：通?；颊邿o(wú)明顯陽(yáng)性體征，當(dāng)有下列體征時(shí)有助于診斷。心前區(qū)痛伴心率加快和血壓升高；心前區(qū)痛伴新加強(qiáng)的第四心音；心前區(qū)痛伴新的短暫的心尖部收縮期雜音；心前區(qū)痛伴第二心音逆分裂，癥狀緩解后消失。（3）輔助檢查：各種輔助檢查可為心絞痛的診斷提供客觀依據(jù)。冠狀動(dòng)脈急、慢性缺血時(shí)，心電圖通?？沙霈F(xiàn)ST段和T波的改變；普通心電圖未見(jiàn)明顯異常者，可做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查；冠狀動(dòng)脈造影能夠顯示冠狀動(dòng)脈血管各個(gè)分支，了解其解剖的詳細(xì)情況及側(cè)支循環(huán)狀況，確定冠狀動(dòng)脈病變部位和程度，被稱為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)；此外，放射性核素心肌顯像和超聲心動(dòng)圖檢查也可為診斷提供幫助【2】。本病需與急性心肌梗死、其他疾病引起的心絞痛（包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等）、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎、心臟神經(jīng)癥相鑒別，不典型的心絞痛還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別【1】。糾正冠心病的各種易患因素，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，根據(jù)其不同的病理特點(diǎn)，分別采用相應(yīng)的治療對(duì)策。硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑是心絞痛藥物治療的三大支柱，近年通過(guò)廣泛深入開展冠心病基礎(chǔ)、臨床和循證醫(yī)學(xué)研究，已經(jīng)對(duì)這些藥物的治療作用和使用方法有了嶄新的認(rèn)識(shí)，用藥有了更充實(shí)的理論依據(jù)，減少了盲目性。冠心病介入治療方法，對(duì)去除冠脈狹窄，改善心肌供血，效果迅速可靠，目前已廣泛應(yīng)用?？剐募∪毖木C合防治①戒煙：煙草可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，增加心肌耗氧量，降低冠狀動(dòng)脈血流量，刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，并可降低心絞痛藥物的療效，故必須戒煙。②調(diào)節(jié)血脂：降脂治療可顯著改善預(yù)后，提高總的生存率，減少心血管疾病病死率。③控制高血壓：高血壓作為一種致病因素參與了動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展，高血壓可使冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低，高血壓及其所致左心室肥厚增加心肌耗氧量，可使原有心絞痛加重。④治療其他相關(guān)疾?。喝缣悄虿　⒎逝职Y、肝病、腎病綜合征、甲狀腺疾病等。穩(wěn)定型心絞痛的治療穩(wěn)定型心絞痛除應(yīng)用以上綜合防治措施，主要以藥物治療。根據(jù)病情，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用抗心絞痛藥物，對(duì)某些冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者可施行冠脈血管重建術(shù)。①硝酸酯制劑近年的研究證明硝酸酯類藥可刺激舒血管物質(zhì)一氧化氮(NO)、前列環(huán)素的釋放，抑制血小板的黏附和聚集。通過(guò)上述作用，用藥后可增加穩(wěn)定型心絞痛病人的運(yùn)動(dòng)耐量，減輕心絞痛的發(fā)作，改善病人生活質(zhì)量。常用制劑包括：硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)效硝酸甘油制劑。②β受體阻滯劑該類藥可減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)。常用制劑包括：美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、比索洛爾、塞利洛爾等。冠狀動(dòng)脈痙攣或以痙攣為主的患者，β受體阻滯劑用藥效果不理想，甚至可加劇心絞痛；β受體阻滯劑與硝酸酯制劑合用治療心絞痛有協(xié)同作用，β受體阻滯劑還可防止或減少硝酸甘油引起的反射性心率增快，合用時(shí)劑量要減少。③鈣拮抗劑鈣拮抗劑可抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。適用于同時(shí)有高血壓的患者。常用制劑有：維拉帕米、硝苯地平、尼索地平、氨氯地平。鈣拮抗劑具有明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣、變異型心絞痛治療最為有效。對(duì)心絞痛合并有阻塞性肺部疾病、高血壓和周圍血管疾病的患者，可選用鈣拮抗劑治療。鈣拮抗劑與硝酸酯類制劑合用治療心絞痛有協(xié)同作用，可提高療效。④其他治療高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭或因心力衰竭而誘發(fā)心絞痛者，宜用快速作用的洋地黃類制劑。不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛是一種嚴(yán)重的、具有潛在危險(xiǎn)的臨床情況，診斷時(shí)應(yīng)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行危險(xiǎn)度分層（分層表見(jiàn)附錄IV）。低危險(xiǎn)組患者可酌情短期留觀或住院治療，中?；蚋呶ｋU(xiǎn)組的患者應(yīng)該住院治療。一般內(nèi)科治療不穩(wěn)定型心絞痛急性期臥床休息1～3天，吸氧。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。低危險(xiǎn)組患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無(wú)缺血表現(xiàn)，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，未發(fā)現(xiàn)有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白T或I正常，可于24～48小時(shí)后出院。對(duì)于中?；蚋呶＝M患者，住院后內(nèi)科治療應(yīng)強(qiáng)化，直至病情穩(wěn)定。（2）藥物治療①抗血小板治療：首選阿司匹林，對(duì)于禁忌使用阿司匹林者，改用氯吡格雷。②抗凝血酶治療：應(yīng)用肝素，也可用低分子量肝素替代普通肝素。③硝酸酯類制劑：心絞痛發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油1片，若無(wú)效可在3～5分鐘內(nèi)追加含服1片，若連續(xù)含3～4片仍不能止痛，需應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑如哌替啶以緩解疼痛，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注。硝酸甘油停藥后更換為口服硝酸酯類藥，給予硝酸異山梨酯或5－單硝酸異山梨酯。④β受體阻滯劑：此類藥物可控制心絞痛癥狀，改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后，減少再發(fā)缺血事件及心肌梗死的發(fā)生，因此除有禁忌證外，主張常規(guī)服用。在品種上應(yīng)首選具有心臟選擇性的藥物，如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等。劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)癥狀、心率、血壓情況調(diào)整。不伴有勞力型心絞痛的變異型心絞痛不宜使用該類藥。⑤鈣拮抗劑：不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用鈣拮抗劑的主要目的是控制心肌缺血發(fā)作。硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異型心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制心絞痛的發(fā)作，還可與地爾硫合用，病情穩(wěn)定后改為控釋制劑。地爾硫有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作，可與硝酸酯類藥合用，亦可與β受體阻滯劑合用。對(duì)于嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛患者常聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。（3）介入性治療和外科手術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)短期的內(nèi)科加強(qiáng)治療，絕大多數(shù)病情很快穩(wěn)定。對(duì)經(jīng)藥物治療后仍持續(xù)發(fā)作或心電圖仍然存在心肌缺血改變的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影以明確病變的嚴(yán)重程度，對(duì)符合介入性治療適應(yīng)證而無(wú)禁忌證者，應(yīng)考慮該治療。目前冠心病的介入治療手術(shù)有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊導(dǎo)管旋切或旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊激光消除術(shù)等。一般情況下，介入性治療宜放在病情穩(wěn)定至少48小時(shí)后進(jìn)行。外科手術(shù)治療一般是行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CAPG），適合于以下三類冠心病心絞痛患者：①左冠狀動(dòng)脈主干超過(guò)50﹪的梗阻，尤其合并右冠狀動(dòng)脈病變或左室功能已受損者；②嚴(yán)重心絞痛，正規(guī)內(nèi)科治療仍不能控制，冠狀動(dòng)脈已證實(shí)明顯梗阻者；③三支病變，同時(shí)左心室功能已受損，癥狀明顯者。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的存活率優(yōu)于內(nèi)科治療。（4）出院后治療患者出院后仍需定期門診隨診。低危險(xiǎn)組患者1～2個(gè)月隨訪1次，中、高危險(xiǎn)組的患者無(wú)論是否行介入性治療都須1個(gè)月隨訪1次，如果病情無(wú)變化，隨訪半年即可。不穩(wěn)定型心絞痛患者出院后仍需繼續(xù)服阿司匹林、β受體阻滯劑和硝酸酯類等藥物，不能突然減藥或停藥。對(duì)于作了介入性治療或CAPG者，可減少血管擴(kuò)張劑或β受體阻滯劑的用量。此外應(yīng)重視降脂治療【1】【2】。中醫(yī)對(duì)冠心病心絞痛（胸痹心痛）的認(rèn)識(shí)1949年后，中醫(yī)藥事業(yè)蓬勃發(fā)展，隨著中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作的逐步開展，對(duì)臨床常見(jiàn)多發(fā)的中醫(yī)病證的整理與規(guī)范也達(dá)成了一些共識(shí)，出臺(tái)了一些規(guī)范化研究成果，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中將以胸悶心痛為主癥的疾病命名為“胸痹心痛”，國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)－疾病部分》中稱“胸痹（心痛）”，國(guó)家統(tǒng)編六版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中稱“胸痹心痛”，最新出版的《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》也將該類疾病的規(guī)范化名稱定為“胸痹心痛”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病相對(duì)應(yīng)；雖然也有如中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)心病學(xué)組發(fā)布的《心痹診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（1987年8月）將冠心病統(tǒng)一病名為“心痹”，但這種命名方法并未得到公認(rèn)及推廣。由此可見(jiàn)，當(dāng)代對(duì)于此類疾病的中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)基本趨于統(tǒng)一，即“胸痹心痛”?！夺t(yī)學(xué)源流論》云：“凡人之所苦，謂之??；所以致此病者，謂之因?！币鸺膊〉脑蚓褪遣∫颍鹅`樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛。”這里所說(shuō)的“邪”就是心痛的病因，而究竟此“邪”為何物？歷代醫(yī)家對(duì)其做了不懈的探索。病機(jī)指的是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理。外邪侵襲人體，客于臟腑經(jīng)絡(luò)肢體肌肉之何處，如何引起人體相應(yīng)的變化而導(dǎo)致種種病變，如何在臟腑經(jīng)絡(luò)間傳變等，均是病機(jī)學(xué)說(shuō)所需闡明的道理?！端貑?wèn)·痹論》曰：“心痹者，脈不通”，可以說(shuō)是關(guān)于心絞痛病機(jī)的一個(gè)較早記載，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上陸續(xù)做了補(bǔ)充和完善。病因認(rèn)識(shí)①風(fēng)寒為首，外邪侵襲外邪主要指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫，當(dāng)氣候異常變化（六氣太過(guò)、不及或不應(yīng)時(shí)）或者長(zhǎng)期在潮濕、寒冷、高熱環(huán)境中生活、工作，人體均易于感受六淫之邪而發(fā)病，其中尤以風(fēng)寒之邪為常見(jiàn)。《素問(wèn)·至真要大論》認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、燥、熱諸邪，皆能導(dǎo)致心痛：“歲厥陰在泉，風(fēng)淫所勝，……民病灑灑振寒，……心痛支滿”，“歲太陰在泉，濕淫所勝，……民病飲積心痛”，“歲陽(yáng)明在泉，燥淫所勝，……民病……心脅痛”，“少陰司天，熱淫所勝，……民病胸中煩熱，……肩背臂臑及缺盆中痛，心痛……”，“太陽(yáng)司天，寒淫所勝，……民病厥心痛”，這是指六氣太過(guò)所致心痛；《素問(wèn)·氣交變大論》曰：“歲火不及，寒乃大行……民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內(nèi)痛，……心痛暴喑”，這是指六氣不及所致心痛?！秲?nèi)經(jīng)》提出的以風(fēng)寒之邪為主的外邪致心痛說(shuō)，在古代胸痹心痛病因?qū)W說(shuō)中居于重要的地位，自隋唐直至宋代，各種著作中多有論及，如巢元方在《諸病源候論》中指出：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也【3】”，“心有支別之絡(luò)脈，其為風(fēng)冷所乘，不傷于正經(jīng)者，亦令心痛【3】”，“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹【4】?！憋L(fēng)寒外邪侵襲，客于心之正經(jīng)或別絡(luò)，均致心痛。后世《備急千金要方》、《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》等大型方書中有關(guān)病因論述均遵循了這一觀點(diǎn)。風(fēng)寒之邪歷來(lái)是被視作導(dǎo)致胸痹心痛的主要外邪的，歷代治療該類疾病的方劑中辛溫散寒藥物也一直占有較高比重，但這并不意味著其他外邪的作用可以被忽視；《內(nèi)經(jīng)》中即有熱邪致心痛的記載，晉代《肘后方》中治療“卒心痛”的方劑，也有以黃連、苦參、龍膽草等清熱藥單獨(dú)組方的例子，凡此種種，均證明了熱邪致心痛的存在及其不容忽視。值得一提的是，明代龔信的《古今醫(yī)鑒》特別補(bǔ)充了實(shí)熱致心痛的病因，“凡痛在心，連兩脅至兩乳下，牽引背飯、匙骨下而痛者，實(shí)熱也【5】”，在理論上完善了心痛的外感病因說(shuō)。②思慮過(guò)度，七情內(nèi)傷心藏神，為君主之官，主宰人的精神意識(shí)思維活動(dòng)，故喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情過(guò)極，均能影響于心，而致心之病變。《素問(wèn)·五藏生成篇》指出“心痹”的病因?yàn)樗紤]過(guò)度損傷心氣，病邪趁虛而入（“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之?！保端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒吩唬骸靶螛?lè)志苦，病生于脈?！睆埥橘e注釋說(shuō)：“形樂(lè)者，身無(wú)勞也，志苦者，心多慮也。心主脈，深思過(guò)慮則脈病矣【6】?！敝赋鏊紤]過(guò)度則耗傷心氣，氣滯血瘀，病生于心脈，脈痹不通，自然心痛。明清醫(yī)家重視心痛的情志內(nèi)傷病因，如明代王肯堂認(rèn)為：思慮傷神，心藏神，神傷則臟虛，心虛邪客，故而作痛，“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應(yīng)而心虛矣，心虛則邪干之，故手心主包絡(luò)受其邪而痛也【7】”。清代沈金鰲的《雜病源流犀燭》對(duì)情志因素致心痛總結(jié)道：“七情之由作心痛，……曷言乎心痛由七情也？經(jīng)云：喜則氣散，怒則氣上，憂則氣沉，思則氣結(jié)，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也【8】”，指出了情志內(nèi)傷致心痛的關(guān)鍵在于其使心氣郁結(jié)。③飲食不節(jié)，痰飲由生恣食肥甘厚味或者生冷之物，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，聚濕生痰，進(jìn)而濕痰化熱，或者痰阻血瘀；飽餐傷氣，推動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，均可引發(fā)胸痹心痛。飲食偏嗜，尤其是食物過(guò)咸，可導(dǎo)致心痛的發(fā)生?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“多食咸，則脈凝泣而變色”，過(guò)食咸味則使血脈凝澀不暢，氣血不通而發(fā)生心痛。宋代嚴(yán)用和在其著作《濟(jì)生方》中認(rèn)為如果恣食生冷之物損傷脾胃，久而生痰，痹阻胸陽(yáng)，會(huì)導(dǎo)致心痛，“夫心痛之病，……皆因外感六淫，內(nèi)沮七情，或飲啖生冷果食之類【9】。明代龔?fù)①t在《壽世保元》中指出飲酒過(guò)度亦為胸痹心痛的病因，酒性大熱，過(guò)飲則傷脾胃，內(nèi)生痰熱，上犯心胸，致清陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，而發(fā)心痛?！熬菩源鬅嵊卸?，大能助火。一飲下咽，肺先受之……酒性喜升，氣必隨之，痰郁于上，溺澀于下。肺受賊邪，不生腎水，水不能制心火，諸病生焉……或心脾痛……【10】?！逼⑽柑撊跽?，水濕不運(yùn)，聚濕成痰，痰郁化熱，或者痰阻血瘀，痹阻心脈而導(dǎo)致心痛。痰飲作為一種病理產(chǎn)物，又成為胸痹心痛的病因之一?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“歲太陰在泉，……民病飲積心痛”，《靈樞·本臟》曰：“肺大則多飲，善病胸痹?！本赋鎏碉嫗榛伎芍滦乇孕耐?；明代秦景明在《癥因脈治》中指出痰瘀為患可致胸痹：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣【11】”；清代李用粹的《證治匯補(bǔ)》則提出了心痛的痰熱病因：“肺郁痰火，憂恚則發(fā)，心膈大痛，攻走胸背【12】?！笨梢?jiàn)脾胃虛弱是導(dǎo)致胸痹心痛的原始病因，痰飲作為脾胃虛弱的病理產(chǎn)物，又成為導(dǎo)致胸痹心痛的既發(fā)病因。④勞逸失度，氣血不調(diào)過(guò)勞包括勞力過(guò)度、勞神過(guò)度和房勞過(guò)度，《素問(wèn)·舉痛論》曰“勞則氣耗”，過(guò)勞則耗氣傷陰，絡(luò)脈失養(yǎng)；《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰：“久臥傷氣”，過(guò)度安逸則氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈瘀滯，均可致胸痹心痛。金代張從正認(rèn)為過(guò)逸則氣血循行不暢，復(fù)加過(guò)食肥甘厚味，痰濁內(nèi)生，上擾胸陽(yáng)，心脈不暢，心痛則發(fā)，“膏粱之人，起居閉逸，奉養(yǎng)過(guò)度，酒食所傷，以致中脘留飲，脹悶，痞膈醋心【13】?！保ā度彘T事親》）明代醫(yī)家對(duì)于心痛的勞逸病因比較重視，劉純?cè)凇队駲C(jī)微義》中記載：“亦有病久，氣血虛損，及素作勞羸弱之人患心痛者,皆虛痛也【14】。”過(guò)勞則氣陰兩傷，久病者氣血虛損，心氣不足，血不養(yǎng)心，則心痛作矣。李梴的《醫(yī)學(xué)入門》謂：“蓋心勞曲運(yùn)神機(jī)，則血脈虛而面無(wú)色，驚悸夢(mèng)遺盜汗，極則心痛……【15】?！敝傅氖莿谏駛乃滦耐?。⑤臟腑虛弱，他臟及心《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”這反映了從《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代起，這種內(nèi)因在發(fā)病中占主導(dǎo)地位的理論就產(chǎn)生了。《金匱要略》認(rèn)為胸痹心痛的原因系“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)虛是發(fā)病的主因和始因。隋代《諸病源候論》明確提出了心痛的臟腑陽(yáng)虛病因，認(rèn)為“若諸陽(yáng)氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽(yáng)虛陰厥，亦令心痛【3】。”這一論述為后世醫(yī)家所繼承并有所發(fā)展，宋代《太平圣惠方·治心背徹痛諸方》中指出心背徹痛的病因是“臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心【16】?！薄妒?jì)總錄》認(rèn)為卒心痛的病因是“臟腑虛弱，寒氣卒然客之【17】”，心痛則因于“臟腑氣虛，風(fēng)寒客之【18】”。均認(rèn)為心痛是在臟腑本虛的基礎(chǔ)上感受外寒所致。明清醫(yī)家擴(kuò)充了心痛的臟腑虛弱病因內(nèi)涵，如《景岳全書》云：“氣血虛寒，不能營(yíng)養(yǎng)心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病，或心脾肝腎氣血本虛，而偶犯勞傷，或偶犯寒氣及飲食不調(diào)者，亦有此證【19】?！敝赋鲂耐纯梢?yàn)樾钠⒏文I之氣血虛所致，不僅明確了臟腑，而且定位于氣血；《雜病源流犀燭》則從陰陽(yáng)的角度概括了心痛的臟腑虛弱病因，“心主諸陽(yáng)，又主陰血，……陽(yáng)虛而邪勝者亦痛，……陰虛而邪勝者亦痛【8】。”至此，對(duì)于導(dǎo)致胸痹心痛的臟腑虛弱之病因已經(jīng)明確，即心脾肝腎的氣血陰陽(yáng)之虛?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為來(lái)自其他經(jīng)絡(luò)臟腑的病邪也可引起胸痹心痛，如《素問(wèn)·繆刺論》曰：“邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛暴脹，胸脅支滿”，《諸病源候論》云：“足陽(yáng)明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之胃心痛也【3】?！边@里提到的“胃心痛”以及“脾心痛”、“腎心痛”等，均是來(lái)自其他臟腑經(jīng)絡(luò)的病邪侵犯心經(jīng)所致。根據(jù)歷代醫(yī)籍所論，其原因多為他臟本虛，復(fù)感外邪進(jìn)而凌犯心君，或者其氣逆上沖心。以上我們看到，“胸痹心痛”的病因?qū)W說(shuō)經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的充實(shí)、發(fā)展和完善，基本定型，即在臟腑虛弱的基礎(chǔ)上，因外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞逸失度所致。病機(jī)分析①不通則痛《素問(wèn)·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通?！边@兩段經(jīng)文說(shuō)明了心痛發(fā)作的機(jī)理：寒邪入侵，凝于脈中，氣血循行不暢，經(jīng)脈痹阻，所以心痛發(fā)作。此即后世廣為人知的“不通則痛”一說(shuō)的理論濫觴。②牽引作痛《素問(wèn)·舉痛論》還論述了另外一種寒邪致痛的病機(jī)：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！焙翱陀诿}外，經(jīng)脈受寒收縮，牽引經(jīng)外細(xì)小絡(luò)脈，內(nèi)外相引，拘急而痛。這一說(shuō)法，與西醫(yī)學(xué)關(guān)于冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心絞痛的描述很相似。③不榮則痛此外，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為寒邪能致血虛，血虛則心脈失養(yǎng)而發(fā)心痛，“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛?！保ā端貑?wèn)·舉痛論》）此即后世所云“不榮則痛”。冠心病心絞痛的辨證分類及對(duì)應(yīng)治則陰陽(yáng)辨證及治則陰陽(yáng)是八綱辨證的總綱，張介賓曾云：“但當(dāng)詳辨陰陽(yáng)，則虛損之治無(wú)余義矣【20】”（《類經(jīng)·疾病類》）。其實(shí)中醫(yī)診治任何疾病均不離陰陽(yáng)二字，因此辨證首當(dāng)分辨陰證陽(yáng)證，凡里證、虛證、寒證均屬陰證，表證、實(shí)證、熱證均屬陽(yáng)證。根據(jù)陰陽(yáng)相互交感、對(duì)立制約、互根互用、消長(zhǎng)平衡和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，陰證治則是“陰病治陽(yáng)”，補(bǔ)虛瀉實(shí)，包括溫陽(yáng)利水、益氣化瘀、消痞散結(jié)、溫中散寒諸法；陽(yáng)證治則是“陽(yáng)病治陰”，補(bǔ)虛瀉實(shí)，包括清熱瀉火、通腑瀉熱、清熱涼血、平肝潛陽(yáng)諸法。對(duì)于心絞痛一病，屬于陰證治則的常用治法包括芳香溫通法、化痰逐飲法、溫陽(yáng)散寒法、補(bǔ)腎固本法等，屬于陽(yáng)證治則的常用治法包括疏肝理氣法和清熱瀉火法。陰陽(yáng)之間具有互根互用、消長(zhǎng)平衡和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，無(wú)論治療陰證還是陽(yáng)證時(shí)均需顧及，《類經(jīng)·疾病類》中曰：“凡陰虛多熱者，最嫌辛燥，恐助陽(yáng)邪也；尤忌苦寒，恐伐生陽(yáng)也；惟喜純甘壯水之劑，補(bǔ)陰以配陽(yáng)，則剛為柔制，虛火自降，而陽(yáng)歸乎陰矣。陽(yáng)虛多寒者，最嫌涼潤(rùn)，恐助陰邪也；尤忌辛散,恐傷陰氣也；只宜甘溫益火之品，補(bǔ)陽(yáng)以配陰，則柔得其主，沉寒自斂，而陰從乎陽(yáng)矣。是以氣虛者宜補(bǔ)其上，精虛者宜補(bǔ)其下，陽(yáng)虛者宜補(bǔ)而兼暖，陰虛者宜補(bǔ)而兼清【20】”，對(duì)于治療陰虛證和陽(yáng)虛證的用藥配伍及禁忌，均詳加分析，可供臨床治療心絞痛虛證時(shí)參考。表里辨證及治則表里是病位的概念，表里治則是針對(duì)病變部位和疾病發(fā)展趨勢(shì)而言的?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者治其外；從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)；中外不相及，則治主病”，從病變部位和疾病發(fā)展趨勢(shì)的角度對(duì)治療的先后順序做了高度概括。表證為外感邪氣所致，故法當(dāng)解表，治多取汗法，而尤須分清其寒熱；里證為表邪入里，或者外邪直中臟腑，或者因內(nèi)傷七情、飲食勞倦等原因而臟腑功能紊亂所致，故法當(dāng)治里，其法可取吐法、下法、和法、清法、消法、溫法、補(bǔ)法，要在辨其虛實(shí)。自《內(nèi)經(jīng)》起，古代醫(yī)家即多認(rèn)為以風(fēng)、寒為首的外邪侵襲人體可致心痛發(fā)病，因此歷代論治胸痹心痛多以辛溫散寒通陽(yáng)之藥組方，可見(jiàn)本病雖非表證，但可治之以祛邪之法；張仲景認(rèn)為胸痹心痛之病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，指出該病本虛的一面，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上演繹出臟腑內(nèi)虛所致的種種里證，可根據(jù)其具體證候?qū)傩圆捎脺?、清、消、補(bǔ)、和等方法。明代秦景明論治類似于心絞痛之“胸痛”分為外感與內(nèi)傷兩類，即為表里辨證治則的運(yùn)用。虛實(shí)辨證及治則《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，虛實(shí)是對(duì)人體邪正盛衰的概括：正不足為虛，又有陰陽(yáng)氣血臟腑之殊；邪有余為實(shí)，又有表里臟腑經(jīng)絡(luò)之異。虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，此為治療之大法，《醫(yī)門棒喝·虛損論》曰：“夫正虧為虛，邪盛為實(shí)。正虛者，有陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛之異。陰陽(yáng)虛者，須培腎元，以陰陽(yáng)蓄于腎也。氣血虛者，須調(diào)脾胃，以氣血生于脾胃也。邪實(shí)者，有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之不同，受病有臟腑、經(jīng)絡(luò)、表里之深淺，而用藥有輕重緩急之別也。……故必審其陰陽(yáng)氣血，孰者為虛；經(jīng)絡(luò)臟腑，何處受邪。權(quán)其輕重緩急，或攻多補(bǔ)少，或攻少補(bǔ)多。隨證設(shè)法，惟求恰當(dāng)【21】”，對(duì)虛證、實(shí)證的分類和治療做了具體論述，是為綱領(lǐng)之論。虛實(shí)辨證于臨證尤為重要，清代名醫(yī)馮兆張?jiān)唬骸敖?jīng)曰：精神內(nèi)守，病安從來(lái)。又曰：邪之所湊，其正必虛。不治其虛，安問(wèn)其余?？梢?jiàn)虛為百病之由，治虛為去病之要【22】”（《馮氏錦囊秘錄·尊生救本論》），強(qiáng)調(diào)了虛證和治虛法的重要性。補(bǔ)法用于正虛而無(wú)邪或邪微的情況，瀉法用于邪實(shí)而正不虛或正雖虛而尚任攻伐的情況，至于虛實(shí)夾雜、真虛假實(shí)、真實(shí)假虛等情況，則需根據(jù)其邪正盛衰的具體情況和虛實(shí)的真假給予治療。心絞痛一病，在早期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)如《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《諸病源候論》中多屬實(shí)證，《金匱要略》雖然提出了胸痹心痛“陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)，但涉及具體證候，仍然以寒、痰、氣所致實(shí)證居多，故治療多取祛邪之法；隨著后世醫(yī)家對(duì)其因于臟腑本虛而發(fā)病的認(rèn)識(shí)不斷深入，“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)本質(zhì)逐漸被公認(rèn)，治法也趨于多樣：針對(duì)其本虛，有益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、補(bǔ)腎固本等法；針對(duì)其標(biāo)實(shí)，有芳香溫通、活血化瘀、化痰逐飲、舒肝理氣等法；標(biāo)本同治，則有益氣化痰、益氣活血、溫陽(yáng)散寒等法。寒熱辨證及治則寒熱是對(duì)疾病性質(zhì)的概括，《景岳全書·傳忠錄》云：“寒熱者，陰陽(yáng)之化也【23】”。陰盛陽(yáng)虛則寒，陽(yáng)盛陰虛則熱。因?yàn)榧膊≡谄浒l(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過(guò)程中，多具有比較明顯的寒熱征象，臨證較易分辨，故實(shí)用價(jià)值較大，應(yīng)用十分廣泛。寒證有在表、在里、在臟、在腑和屬虛、屬實(shí)的不同，而熱證也有在氣、在血、在臟、在腑和屬虛、屬實(shí)的區(qū)別，更有陰火、郁火、浮火等種種不同，故治療當(dāng)考慮其病位與虛實(shí)，寒者熱之，虛寒宜溫補(bǔ)，實(shí)寒宜溫散；熱者寒之，虛熱當(dāng)滋陰，實(shí)熱當(dāng)瀉火，郁火發(fā)之，浮火斂之，此為治療之常法。李中梓對(duì)寒熱證的治療做了綱領(lǐng)性論述：“寒熱者，熱病當(dāng)察其源，實(shí)則瀉以苦寒、咸寒，虛則治以甘寒、酸寒；大虛則用甘溫，蓋甘溫能除大熱也。寒病當(dāng)察其源，外寒則辛熱、辛溫以散之；中寒則甘溫以益之；大寒則辛熱以佐之也【24】?！保ā夺t(yī)宗必讀·辨治大法論》）心絞痛一病，古代醫(yī)家多責(zé)之于寒，《內(nèi)經(jīng)》中主外寒之說(shuō)，《金匱要略》提出陽(yáng)虛內(nèi)寒的觀點(diǎn)。對(duì)于心痛之因于外寒者，主以溫通散寒法治之；對(duì)于心痛之因于陽(yáng)虛者，主以益氣溫陽(yáng)法治之；對(duì)于心痛之因于陽(yáng)虛感受外寒者，則以溫陽(yáng)兼散寒法治之。金代劉完素正式提出熱厥心痛一名后，后世醫(yī)家對(duì)熱證心痛逐漸重視，清代傅山、陳士鐸、鄭壽全等醫(yī)家將心痛分寒熱二證治療，即得寒熱辨證治則之要領(lǐng)。氣血辨證及治則氣血是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，二者關(guān)系密不可分：氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血；血為氣之母，血能生氣，亦能載氣，“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝【25】”（《醫(yī)學(xué)入門·雜病提綱·內(nèi)傷》）。肝藏血，主疏泄、調(diào)節(jié)氣機(jī)；心主血脈，心氣行血于脈中；脾胃為氣血生化之源，脾統(tǒng)血，主升清；肺主氣，朝百脈；腎藏精氣，主納氣，五臟與氣血關(guān)系均十分密切。病在氣，證分虛實(shí)，虛為氣虛、氣脫，實(shí)為氣滯、氣郁、氣閉、氣逆，治虛當(dāng)補(bǔ)氣、固脫，治實(shí)當(dāng)行氣、理氣、開閉、降氣；病在血，證亦分虛實(shí)，虛為血虛，實(shí)為出血、血瘀、血熱，治虛當(dāng)補(bǔ)血，治實(shí)當(dāng)止血、化瘀、清熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏·治法綱》對(duì)氣血辨證治則做了精辟的概括：“病從氣分，則治其氣。虛者溫之，實(shí)者調(diào)之。病從血分，則治其血。虛則補(bǔ)肝、補(bǔ)脾、補(bǔ)心，實(shí)則為熱、為瘀，熱者清之，瘀者行之。因氣病而及血者，先治其氣；因血病而及氣者，先治其血【26】。”生理上，心主血與肺主氣相互依存、相互協(xié)調(diào)：心肺同居胸中膈上，心主血脈，肺主氣、朝百脈，共同協(xié)調(diào)氣血循行。病理上，若心氣不足或肺氣虛，氣虛則行血不利而血瘀；心陽(yáng)不振，陽(yáng)虛陰盛，陰寒內(nèi)生；肺氣不足，通調(diào)水道之職不行，水濕泛溢，聚濕生痰，甚者痰郁化熱，痹阻心脈，則胸痹心痛病發(fā)矣。《難經(jīng)·第十四難》曰：“治損之法奈何？……損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)【27】”，認(rèn)為治療心臟的虛證，可通過(guò)調(diào)營(yíng)衛(wèi)即調(diào)理氣血來(lái)實(shí)現(xiàn)。治療心絞痛，辨其在氣在血，根據(jù)氣血理論進(jìn)行立法治療，遂成為醫(yī)家共識(shí)?；钛?、理氣解郁、益氣活血、理氣活血諸法亦成為經(jīng)典有效的胸痹心痛治法。臟腑辨證及治則臟腑辨證是中醫(yī)辨證方法中最重要和應(yīng)用范圍最廣泛的方法，而臟腑辨證治則也是中醫(yī)治則學(xué)的重要內(nèi)容，這里只對(duì)心病辨證治則做一介紹。心居胸中膈上，外有心包衛(wèi)護(hù)，為君主之官。心主血脈，心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，循行周身，濡養(yǎng)滋潤(rùn)各臟腑、官竅、四肢、百??；心藏神，主宰人體的精神意識(shí)思維活動(dòng)，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”（《靈樞·邪客》）心亦為人體情志的主宰者，張介賓云：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該志意。故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志惟心所使也【28】。”（《類經(jīng)·情志九氣》）心的生理功能正常發(fā)揮有賴于心氣的推動(dòng)、心血的濡養(yǎng)、心陰的滋潤(rùn)、心陽(yáng)的溫煦，以及氣血之間、陰陽(yáng)之間的相互協(xié)調(diào)。心的病理變化，表現(xiàn)為：心臟自身功能低下的心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽(yáng)虛、氣血兩虛、陰陽(yáng)兩虛等；因外邪入里或者心臟本虛繼而導(dǎo)致的寒凝心脈、氣滯心脈、心血瘀阻、痰阻心脈、熱擾心神、痰熱擾心、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、氣滯寒凝等；心臟本虛兼有實(shí)邪，如氣虛血瘀、氣虛痰阻、陽(yáng)虛寒凝、陽(yáng)虛痰阻等。心病