48例膽及十二指腸內(nèi)瘺腹腔鏡膽囊切除術手術技巧分析【摘要】目的

48例膽及十二指腸內(nèi)瘺腹腔鏡膽囊切除術手術技巧分析【摘要】目的：探討膽及十二指腸內(nèi)瘺腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧及安全性。方法：對我院2014年1月至6月收治的48例膽及十二指腸內(nèi)瘺患者行腹腔鏡膽囊切除術治療患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：48例膽囊十二指腸內(nèi)瘺者，成功完成腹腔鏡膽囊切除術46例，中轉開腹2例，中轉開腹率為4.17%，其中因膽囊三角致密粘連，無法解剖三角關系1例，術中膽囊動脈出血1例，術后隨訪6個月，所有患者均無膽漏、腸漏、殘余結石、膽管損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論：嚴格按照腹腔鏡手術基本原則，掌握如下手術技巧：①一旦發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺，盡量立即采取手術治療；②術前做好充分準備，糾正水電解質(zhì)紊亂,同時做好腸道準備。③采用四孔法，醫(yī)生行LC過程其助手負責牽拉壓迫膽囊周圍組織，經(jīng)便于膽囊周圍形成一定的張力，從而為膽囊游離創(chuàng)造條件；④采用多種有效的處理辦法改善膽囊三角的處理質(zhì)量，確保腹腔鏡膽囊切除術的成功；⑤剝離膽囊時采取“寧淺勿深，寧傷膽囊勿傷肝”的原則。膽囊十二指腸內(nèi)瘺行腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的?！娟P鍵詞】膽囊十二指腸內(nèi)瘺；腹腔鏡膽囊切除術；手術技巧；安全性膽囊十二指腸內(nèi)瘺臨床上罕見的內(nèi)腹癥，近幾年，其發(fā)病率呈上升趨勢力。膽囊十二指腸內(nèi)瘺通過無特異性的臨床癥狀，早期癥狀較容易與膽囊結石癥混淆，進入到后期后，其癥狀表現(xiàn)又亦與胃腸道疾病癥狀相混淆，因而膽囊十二指腸內(nèi)瘺術前診斷較為困難［1］。而正式因為其術前診斷困難，一旦遇見，往往因缺乏完善的術前準備，手術操作過程中稍有不慎極有可能造成較為嚴重的并發(fā)癥，影響患者術后康復。自1987年Mouret開創(chuàng)了腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy，LC)的新紀元［2］，我國于1991正式引進LC技術，至今已采用該手術成功治療16萬余例患者，并取得了良好的臨床療效及預后［5-7］。本研究采用LC治療了48例膽及十二指腸內(nèi)瘺患者，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將其手術技巧分析如下。1資料與方法研究對象本組48例患者，均為2014年1月至6月入我院行腹腔鏡膽囊切除術治療的膽及十二指腸內(nèi)瘺患者，其中女36例，男12例，年齡18?70歲，平均(49.12±3.09)歲；病程4個月?18年，平均(7.50±0.23)年。31例有急性右上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱等急性發(fā)作史；16例出現(xiàn)過黃疸；8例曾懷疑膽囊占位性病變，8例曾出現(xiàn)腸梗阻癥狀。經(jīng)B超或CT等影像學證實有膽囊結石者43例，發(fā)現(xiàn)膽管積氣者11例，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查明顯診斷者10例。手術方法本組全部患者均在氣管內(nèi)插管全身麻醉行LC治療，首先行CO2氣腹，氣腹壓力維持8?15mmHg,采取頭高腳低位。采用三或四孔法行腹腔探查。三孔者向左側傾斜20?30°。探查腹腔，分離粘連組織，將膽囊充分暴露⑼。其中對于膽囊張力過高的病人采取膽囊體部電凝切開，吸引減壓，分離膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，逆行剝離并切除膽囊；對于合并部分炎癥水腫粘連致密解剖不清者，給予順逆結合解剖法，看清三管一壺腹后將膽囊切除，膽囊出血壞疽、積膿者、術中膽囊破裂，腹腔污染者行生理鹽水反復沖洗，溫氏孔常規(guī)放置引流管，術后2?8d拔除，平均3.2d[4]。并根據(jù)患者情況行瘺口修補術。手術技巧①一旦發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺，盡量立即采取手術治療；②術前做好充分準備，糾正水電解質(zhì)紊亂，同時做好腸道準備。③采用四孔法，醫(yī)生行LC過程中其助手負責牽拉壓迫膽囊周圍組織，經(jīng)便于膽囊周圍形成一定的張力，從而為膽囊游離創(chuàng)造條件；④采用多種有效的處理辦法改善膽囊三角的處理質(zhì)量，確保腹腔鏡膽囊切除術的成功;⑤剝離膽囊時采取“寧淺勿深，寧傷膽囊勿傷肝”的原則。2結果治療效果48例膽囊十二指腸內(nèi)瘺者，成功完成腹腔鏡膽囊切除術46例，手術時間20?140min,平均(47.01±3.05)min,術后血漿管引流5?130ml,平均(62.05±5.63)ml,下床活動時間5?40h,平均(10.40±4.65)h,其中1例呈膽汁樣液體，延遲拔管后無不適。術后抗感染治療3?7d,術后4?10d出院，平均(5.12±0.31)d,術后隨訪6個月，所有患者均無膽漏、腸漏、膽囊積液、殘余結石、感染、膽管損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。中轉開腹2例，其中1例因膽囊三角致密粘連，無法解剖三角關系而中轉開腹，另1例因術中膽囊動脈出血而中轉開腹手術治療。3討論膽囊十二指腸瘺的病因膽囊十二指腸瘺臨床上并不多見，通常也無特殊臨床表現(xiàn)。其發(fā)生與膽囊結石密切相關，當膽囊結石合并梗阻時，膽囊積液腫大，化膿或壞疽并為周圍組織所包裹粘連，長時間的結石壓迫及反復的梗阻炎癥，常使膽囊壁潰爛進而穿透包裹于周圍的空腔臟器，其中膽總管、十二指腸球部及臨近結腸為其常見的穿透部位⑶。部分老年患者由于機體免疫功能下降，加上其合并的慢性疾?。ㄈ绺哐?、冠心病、糖尿病等），導致其微血管條件差，極易導致膽囊壁壞疽穿孔。而膽囊腸內(nèi)瘺形成后，可因腸道內(nèi)細菌的大量易位而使膽囊炎癥反復發(fā)作，進一步加重膽囊周圍粘連⑹。膽囊十二指腸瘺的臨床診斷膽囊十二指腸內(nèi)瘺術前影像學的檢查下診斷較為困難，筆者通過本研究發(fā)現(xiàn)在術前對膽囊十二指腸瘺做出明確診斷主要依據(jù)以下幾點：①病人有反復的急或慢性膽囊炎疾病發(fā)作史，發(fā)作時癥狀改善后，患者隨即出現(xiàn)不同程度的腸道梗阻表現(xiàn)。②既往影像學檢查顯示膽囊頸部有結石嵌頓，再次行影像學檢查可見膽囊萎縮，膽囊壁增厚，膽囊或膽管內(nèi)積氣，膽囊結石消失。③X線平片見膽管積氣或鋇餐檢查鋇劑流入膽囊⑺。④影像學檢查顯示示肝內(nèi)膽管積氣、膽囊萎縮或膽汁暗區(qū)消失。⑤經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或上消化道造影可見病人膽囊與十二指腸之間有異常通道。其中膽管積氣是膽囊十二指腸瘺病人特異性的表現(xiàn)。強調(diào)術中若發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連較多、解剖不清、膽囊萎縮等現(xiàn)象，應高度懷疑為膽囊十二指腸瘺網(wǎng)。目前，對于膽囊十二指腸內(nèi)瘺的確診仍以術中診斷為準。膽囊十二指腸瘺LC治療原則通常情況下，患膽囊十二指腸內(nèi)瘺的病人身體狀況均較差，本研究筆者通過對上述48例患者LC手術的分析，總結出對于膽囊十二指腸內(nèi)瘺患者行LC手術的原則為：切除膽囊、清除結石、切除瘺管及修補十二指腸瘺口叫并根據(jù)腹腔鏡探查結果給予對癥處理，術中對于高度懷疑為惡變的患者，應作快速冰凍切片檢查，以排除惡性病變的可能。并根據(jù)病人的瘺口大小及局部情況選擇適宜的修補方式：①若患者瘺口3.0cm，直接將瘺口周圍瘢痕組織切除并縫合，周圍予以大網(wǎng)膜覆蓋固定，將胃腸減壓管固定于內(nèi)瘺口修補處，降低十二指腸內(nèi)壓力，為瘺口的愈合創(chuàng)造有利條件［10］，本組有29例患者同時配合行瘺口修補術。②對于瘺管短且粘連致密者在仔細解剖分離粘連時，手術切除時一定要緊貼膽囊壁，避免損傷胃腸道，若無法將其分離時，不必執(zhí)意進行，可在瘺口上方切除膽囊，保留部分膽囊壁的纖維組織，供關閉縫合十二指腸瘺管這樣可防止胃腸道損傷，使瘺口進一步擴大［11］。同時，在LC術后腹需要胃腸減壓、短期禁食、靜脈營養(yǎng)支持及預防性使用抗生素等對癥支持處理，并密切關注腹腔內(nèi)引流情況，如發(fā)現(xiàn)腸漏、膽漏、感染等并發(fā)癥，需要及進采取有效措施進行處理［12］。近年來腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、患者痛苦少、操作簡便、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)點在處理膽囊十二指腸瘺的報道不斷增多。綜合上述分析，只要嚴格按照腹腔鏡手術基本原則，具備熟練的腔鏡手術操作技巧，有熟練的合作團隊，不斷提高術中應變能力，膽及十二指腸內(nèi)瘺患者行腹腔鏡下膽囊切除術是安全可行的，值得臨床廣泛推廣和應用。參考文獻[1]張建新，金煒東,張智勇，等.膽囊十二指腸瘺18例臨床診治分析J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(5):572-574.[2]王志剛.腹腔鏡與小切口膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床效果比較J].四川醫(yī)學,2011,03(11):38-41.[3]張勝祖，王勁.膽囊管結石的腹腔鏡治療J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志.2011,20(09):1106?1107.[4]趙洪.腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的應用J].中國普通外科雜志,2013,22(2):247-249.[5]閆北平，鄭圣保,國維克，等.膽囊切開引導膽囊管在復雜膽囊切除術中的應用體會J].海南醫(yī)學,2014,25(14):2145-2147.[6]楊峰，莫立顯,唐廣松，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術的比較研究[」.上海交通大學學報(醫(yī)學版),2013,33(12):1634-1636.[7]戴瑋,邱建平，沈喜平.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊腸內(nèi)瘺7例臨床分析J].實用醫(yī)學雜志,2010,26(13):2388-2389.[8]安寧,王儉，楊訓，等.1478例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術技巧分析J].四川醫(yī)學,2012,33(12):2101-2013.[9]林榮繁.十二指腸瘺的診斷和微創(chuàng)治療研究進展JL微創(chuàng)醫(yī)學,2012,7(3):282-283.[10]江州華，周新華,陳佰文，等.腹腔鏡手術治療膽囊結石致膽囊腸道內(nèi)瘺17例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(10):913-916.[11]彥安，雷正明,丁輝，等.經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除隨機對照的實驗的Meta分析[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(2):137142.[