ECMO支持技術(shù)【模板】

適應(yīng)癥1．心臟術(shù)后因心肌頓抑致使心力弱竭,不可以離開體外循環(huán).2．心臟術(shù)后出現(xiàn)肺水腫或歸并可逆性的肺高壓.3．心肌炎、冠狀動脈痙攣等所致急性心力弱竭。4．心臟移植或心室機械協(xié)助裝置置入前的協(xié)助治療。5．心、肺移植術(shù)后心、肺功能不全或肺高壓危象.6．各樣原由惹起的嚴(yán)重急性肺傷害.7．藥物或呼吸機治療無效的重生兒固執(zhí)性肺動脈高壓。8．應(yīng)用于某些氣管手術(shù)和神經(jīng)外科等手術(shù)。9．應(yīng)用指征（1）ECMO的循環(huán)支持指征①心臟排血指數(shù)＜2.0L/（m2·min)已達(dá)3h以上.②代謝性酸中毒，BE＜—5mmol已達(dá)3h以上。③均勻動脈壓過低，重生兒＜40mmHg，嬰幼兒＜50mmHg，少兒和成人＜60mmHg。④尿量〈0。5ml/（kg·h）。⑤手術(shù)畸形改正滿意，使用大劑量血管活性藥物成效不好,難以離開體外循環(huán)支持。（2）ECMO的呼吸支持指征①肺氧合功能阻礙，PaO2＜50mmHg或DA—aO2＞620mmHg。②急性肺傷害患者，PaO2＜40mmHg，pH＜7.3已達(dá)2h。③機械通氣3h后，PaO2＜55mmHg（FiO21。0），pH＜7.3。④機械通氣時期出現(xiàn)嚴(yán)重氣道傷害。禁忌癥1．體重低于2kg，胎齡不足32周的重生兒。2．長時間機械呼吸支持治療（重生兒10d，成人

7d）,致使肺組織纖維化和嚴(yán)重的氣壓傷等不行逆改變的患者

.3．長時間處于休克狀態(tài)的患者，連續(xù)代謝性酸中毒，

BE＜—5mmol

超出

12h;連續(xù)尿量＜0.5ml/（kg·h）超出12h。4．不行逆的肺疾患，近期又無移植治療可能的患者，如寬泛肺纖維化。5．有顯然出血偏向，特別是顱內(nèi)出血的患者。6．多器官功能衰竭的患者.7．不行逆的腦傷害。8．嚴(yán)重感染或后期惡性腫瘤患者。操作演示步驟【術(shù)前準(zhǔn)備】1．明確適應(yīng)證.2．明確ECMO支持的方式和門路。3．由體外循環(huán)醫(yī)師、外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師和護士構(gòu)成ECMO工作小組，分工明確。4．器械準(zhǔn)備.當(dāng)前常用的ECMO系統(tǒng)：美國Medtronic企業(yè)的Bio—MedicusPBS，日本Turemo公司的Capiox-EBS.（1)膜式氧合器:主要有中空纖維氧合器、硅膠氧合器2種。2）血泵:滾壓泵合適于少兒及重生兒輸入流量較低者;離心泵合適于成人使用。3)插管及管道系統(tǒng):當(dāng)前多采納肝素涂抹的管道資料，延伸使用時間。4)變溫水箱：保持血溫恒定。5）監(jiān)測系統(tǒng)：包含ACT、動靜脈血氧飽和度、氧合器跨膜壓差、靜脈管路負(fù)壓監(jiān)測等?！静僮鞣椒俺绦颉?．靜脈-動脈ECMO（V—AECMO)同時支持循環(huán)和呼吸功能，保持較高的動脈血氧分壓，為患者供給足夠的氧供和有效的循環(huán)支持.按插管地點分為：（1)股靜脈—股動脈：合用于成人或體重較大少兒。存在上半身冠狀動脈和腦組織灌輸不充分的弊端。(2）頸內(nèi)靜脈-頸動脈：嬰幼兒常用。不足之處是非搏動灌輸成分許多，血流動力學(xué)不易保持穩(wěn)定.（3）右心房—升主動脈：插管及撤掉操作復(fù)雜，但因為在主動脈根部灌輸，有益于改良心肌供血。盡量采納外周血管插管，以減少出血和感染的概率。2．靜脈-靜脈ECMO(V—VECMO）合用于肺部病變，僅需要呼吸功能支持的患者。取代肺功能，為低氧的血液供給氧合。插管地點一般采納左股靜脈—右股靜脈或頸內(nèi)靜脈—右股靜脈。循環(huán)協(xié)助一般為5d左右，可采納離心泵和中空纖維氧合器；呼吸協(xié)助一般為滾壓泵和硅膠氧合器。

10d左右，可采納【術(shù)后辦理】1．ECMO工作小組負(fù)責(zé)ECMO的系統(tǒng)調(diào)試、運行管理及緊迫狀況辦理。2．ECMO剛開始的15min應(yīng)盡量提升灌輸流量,機體缺氧改良后，依據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，并依據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整酸堿、電解質(zhì)均衡。心、肺功能恢復(fù)后漸漸降低流量，直至離開ECMO。灌輸流量以渾身流量的50％為佳,機體所欠氧債多時可合適增添流量.流量過大可增添血液損壞。ECMO時期血壓可偏低,特別是在ECMO早期。ECMO協(xié)助過程中均勻動脈壓保持在6。6~7.9kPa（50～60mmHg）即可。組織灌輸?shù)臓顩r主要依據(jù)靜脈血氣、經(jīng)皮血氧飽和度來評估。3．低頻低壓呼吸機協(xié)助呼吸。常采納呼吸頻次5～10/min,通肚量7~10ml/kg，吸入氧濃度21％~40%，峰值壓力2.0～2。4kPa，依據(jù)實質(zhì)狀況調(diào)整。按期膨肺，以防備肺不張和肺炎。氧供和氧耗的比值一般狀況保持在4：1。假如動脈血氧合完整、機體的代謝正常,最正確的靜脈血氧飽和度應(yīng)為±70%。氧供顯然減少時，氧耗量也會降落，并伴有酸中毒、低血壓等。準(zhǔn)時檢測患者血氣狀況,PaO2保持在10。6~15.9kPa(80~120mmHg）,PaCO2保持在4.6～5。9kPa（35～45mmHg)。4．抗凝治療。5~30U/kg，使ACT保持在

ECMO全程使用肝素抗凝。肝素首劑（插管前）100U/kg；協(xié)助開始后每小時追加140~160s(中空纖維氧合器)或180～220s(硅膠氧合器)。合適應(yīng)用止血類藥物，如氨基已酸、抑肽酶，以減少出血。5．增補血容量，保持水、電解質(zhì)均衡。重生兒及少兒保持HCT35％~40％，成人HCT30%～35％。9ECMO協(xié)助時期過多的水分應(yīng)盡量由腎臟清除，可用呋塞米（速尿)、依他尼酸（利尿酸）、丁脲胺、甘露醇等促使腎臟排尿，尿量＞1ml/(kg·h）；也可用人工腎濾水。同時應(yīng)重視機體水分的丟掉,實時增補.高鈉血癥時可考慮零均衡超濾。．保持患者處于冷靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，減少對患者的精神刺激。．應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。注意無菌操作及潔凈護理。8．ECMO協(xié)助時期盡量減少血管活性藥物用量，以使心臟獲得充分歇息.同時禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發(fā)生。．注意泵、管的保護，離心泵底座有時因發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。當(dāng)離心泵轉(zhuǎn)數(shù)與流量不符合、出現(xiàn)血紅蛋白尿等狀況時,提示可能有血栓形成，此時可用聽診器聽到泵運行聲音異樣。靜脈管路引流不暢時,管道會出現(xiàn)顫動;管道內(nèi)負(fù)壓過高（＞-30mmHg）時易出現(xiàn)溶血.管路一定固定堅固，防止滑脫和扭折；對負(fù)壓管道系統(tǒng)進(jìn)行操作時，一定先停泵。長時間ECMO協(xié)助，當(dāng)膜式氧合器出現(xiàn)血漿滲漏、氣體互換不良、栓塞或患者出現(xiàn)嚴(yán)重血紅蛋白尿時，應(yīng)實時改換膜式氧合器。改換氧合器和管道應(yīng)預(yù)先設(shè)計好流程，循環(huán)管道上應(yīng)預(yù)留有排氣的循環(huán)通路。‘．ECMO為短期心、肺協(xié)助手段，一般支持4～5d后要考慮改換膜式氧合器和管道。隨協(xié)助時間延伸,并發(fā)癥增添。．ECMO時期出現(xiàn)特別狀況，需停止循環(huán)緊迫辦理，第一應(yīng)鉗夾動、靜脈管路，開放管路橋；接著將呼吸機設(shè)置增添至全支持；清除和改換故障部位；迅速評估能否需要從頭開始ECMO支持.．撤掉指征（1）ECMO灌輸流量減少至機體正常血流量的10％～25％，血流動力學(xué)仍保持穩(wěn)固.(2）血管活性藥物用量不大，且依靠性小。3）心電圖沒心律失態(tài)或心肌缺血的表現(xiàn)。4）X線胸片正常,肺適應(yīng)性改良,氣道峰壓降落。5)膜式氧合器的吸入氧濃度已降至21％,機械通氣的FiO2＜50％,P