肺栓塞指南解讀4

肺栓塞指南解讀

浙江省人民醫(yī)院急診科費敏現(xiàn)在是1頁\一共有100頁\編輯于星期四塞[sāi]<動>（堵；填入）<名>（塞子）

塞[sài]<名>（可做屏障的險要地方）塞[sè]<動>（堵；阻塞）<名>（姓氏）

現(xiàn)在是2頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是3頁\一共有100頁\編輯于星期四BBC&CNN(2000)EmmaChristoffersendiedafteralong-haulflightfromAustralia

現(xiàn)在是4頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁\一共有100頁\編輯于星期四我國在肺栓塞領(lǐng)域十分落后現(xiàn)在是6頁\一共有100頁\編輯于星期四Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)中國3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利時24,72910,348,276法國144,39660,424,213德國196,97082,424,609VTE其實如此多見現(xiàn)在是7頁\一共有100頁\編輯于星期四約11%的PE患者在發(fā)病1小時內(nèi)死亡，其余得不到明確診斷的患者中死亡率高達(dá)30%?，F(xiàn)在是8頁\一共有100頁\編輯于星期四DVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

從DVT-PTE到VTE現(xiàn)在是9頁\一共有100頁\編輯于星期四

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE現(xiàn)在是10頁\一共有100頁\編輯于星期四這里可見到右肺和左肺的主要肺動脈干和肺動脈顯現(xiàn)出一個大的鞍型血栓。這種血栓將會導(dǎo)致患者死亡.

現(xiàn)在是11頁\一共有100頁\編輯于星期四這種肺血栓阻塞了大的肺動脈和主要的肺動脈。既使數(shù)周臥床不動的患者也會非常危險。這種病人會突然呼吸短促，可能幾分鐘就會死亡。

現(xiàn)在是12頁\一共有100頁\編輯于星期四這是顯微鏡下看到的肺動脈支干中的肺血栓的外觀.

現(xiàn)在是13頁\一共有100頁\編輯于星期四急診科醫(yī)生該做些什么？現(xiàn)在是14頁\一共有100頁\編輯于星期四有影響力的指南

2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)

——Chest2008;133:454-545

2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–23152010英國皇家醫(yī)學(xué)會NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2010;103(6):210-212.現(xiàn)在是15頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有100頁\編輯于星期四臨床特點

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際上是一較廣的臨床譜，所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的狀態(tài)現(xiàn)在是17頁\一共有100頁\編輯于星期四肺梗死三聯(lián)征

●

呼吸困難

●

胸痛

●咯血臨床特點現(xiàn)在是18頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁\一共有100頁\編輯于星期四臨床特點-心血管體征53%有肺動脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動增強，肺栓塞重要的體征肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫現(xiàn)在是20頁\一共有100頁\編輯于星期四臨床特點-呼吸系統(tǒng)體征病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）；90%的栓子來源于深靜脈血栓形成，DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志現(xiàn)在是21頁\一共有100頁\編輯于星期四臨床特點-實驗室檢查化驗檢查：血漿D-二聚體測定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值；血氣分析：肺血管床堵塞15-20%即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥?，F(xiàn)在是22頁\一共有100頁\編輯于星期四★心電圖：

●肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義的是SIQⅢTⅢ改變；

●TV1-4倒置，類似冠狀T

●觀察到心電圖的動態(tài)改變更有意義臨床特點-輔助檢查現(xiàn)在是23頁\一共有100頁\編輯于星期四

SⅠQⅢTⅢV1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置

aVR出現(xiàn)終末r波

V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺，升肢出現(xiàn)頓挫24現(xiàn)在是24頁\一共有100頁\編輯于星期四ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)現(xiàn)在是25頁\一共有100頁\編輯于星期四臨床特點-輔助檢查胸片：

1急性肺栓塞患者約80%胸部X線為非特異性表現(xiàn)。常見有浸潤或梗死陰影

2胸部X線不能確診或排除PE,但對鑒別診斷意義較大現(xiàn)在是26頁\一共有100頁\編輯于星期四臨床特點-輔助檢查間接征象：右心室擴張（71-100%）；右肺動脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變小（38%）超聲心動圖直接征象：右心血栓，分為活動、不活動兩類?；顒樱荷邩舆\動的組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動：無蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。間接或直接提示肺栓塞的存在，是有意義的檢查方法現(xiàn)在是27頁\一共有100頁\編輯于星期四深靜脈血栓的輔助檢查1靜脈壓迫超聲（CUS）：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓2靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)。現(xiàn)在是28頁\一共有100頁\編輯于星期四EmboliCTA檢查

29現(xiàn)在是29頁\一共有100頁\編輯于星期四rt-PA溶栓前右肺動脈主干血栓栓塞左下肺動脈主干血栓栓塞1現(xiàn)在是30頁\一共有100頁\編輯于星期四rt-PA溶栓前右中葉肺梗死現(xiàn)在是31頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有100頁\編輯于星期四右下后段肺梗死現(xiàn)在是33頁\一共有100頁\編輯于星期四右下肺肺梗死現(xiàn)在是34頁\一共有100頁\編輯于星期四右下肺動脈血栓右中葉肺梗死2現(xiàn)在是35頁\一共有100頁\編輯于星期四右中葉肺梗死尖端指向肺門現(xiàn)在是36頁\一共有100頁\編輯于星期四左肺動脈主干巨大血栓3現(xiàn)在是37頁\一共有100頁\編輯于星期四治療前右下肺動脈血栓4現(xiàn)在是38頁\一共有100頁\編輯于星期四右中葉肺梗死現(xiàn)在是39頁\一共有100頁\編輯于星期四肺梗死病變尖端指向肺門現(xiàn)在是40頁\一共有100頁\編輯于星期四左下肺動脈血栓5現(xiàn)在是41頁\一共有100頁\編輯于星期四右肺動脈主干血栓和右下肺動脈、左下肺動脈血栓左側(cè)胸腔積液6現(xiàn)在是42頁\一共有100頁\編輯于星期四臨床特點-輔助檢查

放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：

正?；蚪咏?/p>

肺栓塞低度可能性

中度可能性

高度可能性現(xiàn)在是43頁\一共有100頁\編輯于星期四左下肺葉右中葉灌注缺損通氣灌注不匹配現(xiàn)在是44頁\一共有100頁\編輯于星期四通氣灌注不匹配，左下肺葉、右中葉灌注缺損現(xiàn)在是45頁\一共有100頁\編輯于星期四肺動脈造影

肺動脈造影：

1是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），可以看到亞肺段動脈內(nèi)1-2mm的栓子。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5%2僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。現(xiàn)在是46頁\一共有100頁\編輯于星期四S.I.NormalBIDMCPACS47現(xiàn)在是47頁\一共有100頁\編輯于星期四AngiogramS.I.FindingsBIDMCPACSS.INormal48現(xiàn)在是48頁\一共有100頁\編輯于星期四診斷策略？現(xiàn)在是49頁\一共有100頁\編輯于星期四PTE-DVT診斷的循證醫(yī)學(xué)研究肺栓塞診斷的前瞻性研究(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis,PIOPED)PTE診斷領(lǐng)域主流研究反映了影像技術(shù)的進(jìn)步制定了相應(yīng)的診斷策略其他相關(guān)的的前瞻性研究（目前有40項注冊）急診診斷策略D-Dimer評價、危險分層、積分評價等補充完善影像診斷策略現(xiàn)在是50頁\一共有100頁\編輯于星期四肺栓塞診斷的前瞻性研究PIOPED

——國際上經(jīng)典的前瞻性診斷研究ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)（肺栓塞診斷的前瞻性研究）

1983-1989:PIOPEDⅠ2001-2005:PIOPED

Ⅱ2006-2009:PIOPEDⅢSponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)現(xiàn)在是51頁\一共有100頁\編輯于星期四PIOPEDⅠ現(xiàn)在是52頁\一共有100頁\編輯于星期四PIOPEDⅡ現(xiàn)在是53頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是54頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是55頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是56頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是57頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是58頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是59頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是60頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是61頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是62頁\一共有100頁\編輯于星期四PIOPED

——前瞻性診斷研究（PIOPEDII）PIOPEDII研究中,7889懷疑肺栓塞的患者18.6%存在腎功能不全3.9%碘造影劑過敏4.7%為妊娠女性24.4%的患者至少存在一項行CTPA禁忌

——對這些患者，有必要制定相應(yīng)的診斷策略選擇其他手段?

評價其他手段?現(xiàn)在是63頁\一共有100頁\編輯于星期四繼續(xù)加強對VTE的研究

——前瞻性診斷研究（PIOPEDIII）解決PIOPEDII的存在問題血Cr升高、碘過敏、妊娠等評價Gd-MRA-MRV的診斷價值特異性和靈敏度多中心研究2005.8-2009.9進(jìn)行現(xiàn)在是64頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是65頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是66頁\一共有100頁\編輯于星期四2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是67頁\一共有100頁\編輯于星期四概述-傳統(tǒng)觀念2000年ESC公布的急性PE診斷治療指南中首次以血流動力學(xué)狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積現(xiàn)在是68頁\一共有100頁\編輯于星期四急性肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險危險度標(biāo)識推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療Braunwald.HeartDiseases,2008現(xiàn)在是69頁\一共有100頁\編輯于星期四危險度分層的常用指標(biāo)現(xiàn)在是70頁\一共有100頁\編輯于星期四診斷思路-可疑高危肺栓塞現(xiàn)在是71頁\一共有100頁\編輯于星期四診斷思路-可疑非高危肺栓塞現(xiàn)在是72頁\一共有100頁\編輯于星期四溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則現(xiàn)在是73頁\一共有100頁\編輯于星期四VTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓,恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學(xué),改善機體氧合改善臨床預(yù)后降低CTEPH的發(fā)生率度過危急期，減少病死率

現(xiàn)在是74頁\一共有100頁\編輯于星期四溶栓適應(yīng)癥高?；颊咧形；颊撸捍嬖诤粑狡然蚋]性心動過速且但無明顯出血風(fēng)險現(xiàn)在是75頁\一共有100頁\編輯于星期四溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥①是心源性休克、持續(xù)性動脈低壓的高危PE的一線治療方案（Ⅰ類A級)。②中危PE可在全面考慮出血風(fēng)險增加的情況后使用（Ⅱb類B級）。③不應(yīng)在低危病人中使用（Ⅲ類B級）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤新發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/顱腦損傷（最近3周內(nèi)）絕對禁忌癥最近1個月的胃腸道出血6個月內(nèi)的缺血性卒中出血性卒中或任何時候原因不明的卒中已知出血現(xiàn)在是76頁\一共有100頁\編輯于星期四溶栓時機在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。現(xiàn)在是77頁\一共有100頁\編輯于星期四溶栓前溶栓后現(xiàn)在是78頁\一共有100頁\編輯于星期四指南中推薦的溶栓治療方案ESC指南推薦鏈激酶25萬IU靜推30min，10萬IU/h靜點12～24h150萬IU靜點2h尿激酶4400IU/kg靜推10min，4400IU/kg/h靜點12～24h300萬IU靜點2hrt-PA100mg靜點2h現(xiàn)在是79頁\一共有100頁\編輯于星期四溶栓治療重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：系最新的溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK/UK更具有特異性；rt-PA100mg/2H靜脈點滴現(xiàn)在是80頁\一共有100頁\編輯于星期四指南推薦rt-PA溶栓方案劑量為100mg/2h低劑量rt-PA(50mg)能否取得同樣療效？降低出血并發(fā)癥?基于臨床，提出50mg溶栓方案假說關(guān)于溶栓劑量爭議問題現(xiàn)在是81頁\一共有100頁\編輯于星期四進(jìn)行全國臨床多中心隨機對照試驗加以驗證有效性：50mg方案與傳統(tǒng)100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小

——明確50mg溶栓方案為臨床適用方案關(guān)于rt-PA：提出50mg溶栓新方案Pulmonaryarteryobstructionscorechangeon14-dayBMI(kg/m2)現(xiàn)在是82頁\一共有100頁\編輯于星期四CHESTreviewer’smajorcomments:“Thisisanexcellentlyreportedandexecutedtestofaclinicallyusefulandimportanthypothesis.”

“

這項研究出色地報道與驗證了臨床上一個實用與重要的假說。”“Thisinformationwouldbegenera-lizableoutsideChinatotheworldandcouldchangepractice.”

“

該研究結(jié)論不僅對中國，而且對世界具有普遍適用性,并會就此改變臨床治療實踐?！痹撗芯繉τ诜嗡ㄈ委熅哂兄匾膶嶋H意義2010,137:254-262現(xiàn)在是83頁\一共有100頁\編輯于星期四現(xiàn)在是84頁\一共有100頁\編輯于星期四據(jù)國際肺栓塞統(tǒng)計估算：中國年發(fā)病數(shù)310萬年節(jié)約費用逾4億元

[310萬×4.5%×1/2×6352元]年減少出血逾

1萬例

[310萬×4.5%×1/2×(32%-17%)]——摘自北大公衛(wèi)學(xué)院研究報告

(中華醫(yī)學(xué)雜志2010;90(2):103-106)50mgrt-PA溶栓方案具有顯著的社會與經(jīng)濟效益衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益評價現(xiàn)在是85頁\一共有100頁\編輯于星期四《健康報》：經(jīng)典肺栓塞溶栓治療方案面臨修正

我國臨床研究證實rt-PA溶栓劑量減半療效不變風(fēng)險更小

現(xiàn)在是86頁\一共有100頁\編輯于星期四抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療現(xiàn)在是87頁\一共有100頁\編輯于星期四VTE的抗凝治療抗凝的時機疑診VTE時，即開始抗凝溶栓治療結(jié)束后的后續(xù)治療抗凝藥物普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉華法林新型抗凝藥物現(xiàn)在是88頁\一共有100頁\編輯于星期四VTE的抗凝治療普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)皮下：2000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h肝素的監(jiān)測指標(biāo)APTT有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反應(yīng)出血，HIT現(xiàn)在是89頁\一共有100頁\編輯于星期四抗凝治療-選擇性Ⅹa因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)。使用劑量為5mg