兒科學(xué)教學(xué)課件：化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎

purulentmeningitis化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎概況定位—腦膜定性—化膿性炎癥年齡：90%見5歲以下小兒，嬰幼兒特別多見，高峰6-12月，2歲以內(nèi)占75%。諸多細(xì)菌致病。發(fā)熱；驚厥，意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓增高；腦膜刺激征，腦脊液改變。

概況特定并發(fā)癥、１/３后遺癥。５％病死率，6個(gè)月以下預(yù)后較差。無傳染性，特殊類型—流行性腦脊髓膜炎具傳染性。診治時(shí)需與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別。

病因?qū)W（一）病原學(xué)新生兒、小嬰兒—G-桿菌為主（大腸桿菌、綠膿桿菌等）葡萄球菌、溶血性鏈球菌嬰幼兒—肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌(2/3)年長兒—球菌為主（腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌）病因?qū)W（二）流行病學(xué)易感者—免疫力低下者神經(jīng)皮膚解剖異常者嬰幼兒（<5歲，<1歲）發(fā)病季節(jié)—無明顯特異性

小嬰兒化腦特別注意脊髓脊膜膨出

骶尾竇小嬰兒化腦特別注意頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）：左側(cè)小腦半球后部近中線處囊性病變，邊緣未見確切強(qiáng)化診斷：化膿性腦膜炎，枕部潛毛竇外科行后顱窩病變、潛毛竇切除術(shù)術(shù)中膿液培養(yǎng)：術(shù)中膿液培養(yǎng)示糞腸球菌，肺炎克雷伯菌肺炎亞種術(shù)后病理：表皮樣囊腫伴感染

顱內(nèi)與外界相通的異常通道是化膿性腦膜炎遷延不愈的可能原因小嬰兒化腦特別注意小嬰兒化腦特別注意小嬰兒化腦特別注意小嬰兒化腦特別注意小嬰兒化腦特別注意小嬰兒化腦特別注意小嬰兒化腦特別注意小嬰兒化腦特別注意病因?qū)W（三）感染途徑

血行感染鄰近組織炎癥擴(kuò)散直接感染其他（先天性畸形）發(fā)病機(jī)制體內(nèi)化膿性感染灶—菌血癥—BBB—腦膜炎癥細(xì)菌直接作用

細(xì)菌間接作用（炎性相關(guān)細(xì)胞因子）

細(xì)菌性炎癥性血管炎中性粒細(xì)胞侵潤，纖維蛋白滲出彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫

發(fā)病機(jī)制取決于機(jī)體抵抗力和細(xì)菌致病力的相對(duì)強(qiáng)弱。細(xì)菌的致病力主要決定于其數(shù)量及是否具有莢膜。嬰幼兒抵抗力弱，且往往缺乏抗莢膜抗體IgA或IgM，因而難以抵抗病原的侵入。發(fā)病機(jī)制革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖（LPS）,嗜血流感桿菌莢膜多核糖磷酸鹽（PRP）和肺炎鏈球菌細(xì)胞壁成分磷壁酸、肽聚糖等均可刺激機(jī)體引起炎癥反應(yīng)。局部腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、血小板活化因子、前列腺素E2等細(xì)胞因子的釋放，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞侵潤、血管通透性增加、血腦屏障的改變和血栓形成等病理改變。

病理改變

基本病理改變化膿性炎癥、顱高壓以軟腦膜/蛛網(wǎng)膜為主

繼發(fā)病理改變硬膜下積液腦室膜炎癥腦積水SIADH腦膿腫病理改變血管周圍及內(nèi)膜下有中性粒細(xì)胞侵潤，可引起血管痙攣、血管炎、血管閉塞、壞死出血或腦梗死。感染擴(kuò)散至腦室內(nèi)膜則形成腦室膜炎。軟腦膜下及腦室周圍的腦實(shí)質(zhì)亦可有細(xì)胞侵潤、出血、壞死和變性，形成腦膜腦炎。血管炎血管炎病理改變血管周圍及內(nèi)膜下有中性粒細(xì)胞侵潤，可引起血管痙攣、血管炎、血管閉塞、壞死出血或腦梗死。感染擴(kuò)散至腦室內(nèi)膜則形成腦室膜炎。軟腦膜下及腦室周圍的腦實(shí)質(zhì)亦可有細(xì)胞侵潤、出血、壞死和變性，形成腦膜腦炎。腦室管膜炎腦室管膜炎病理改變膿液阻塞、粘連及纖維化，可使馬氏孔、路氏孔或大腦導(dǎo)水管流通不暢，引起阻塞性腦積水。大腦表面或基底部蛛網(wǎng)膜顆粒因炎癥發(fā)生粘連、萎縮而影響腦脊液的回吸收時(shí)，則形成交通性腦積水。病理改變顱內(nèi)壓的增高，炎癥的侵犯，或有海綿竇栓塞時(shí)，可使視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)等受損而引起顱神經(jīng)功能障礙。由于血管的通透性增加及經(jīng)腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，常見硬膜下積液。病理改變血管通透性增加，腦脊液中蛋白增加。葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙和利用增加，使腦脊液中葡萄糖含量降低。脊神經(jīng)及神經(jīng)根受累引起腦膜刺激征。血管病變，腦實(shí)質(zhì)炎癥，顱內(nèi)高壓，乳酸酸中毒，腦室炎可致中毒性腦病。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)

急性起病感染中毒癥狀（高熱等）意識(shí)障礙（興奮→抑制），驚厥，顱神經(jīng)受累、肌力/肌張力顱高壓表現(xiàn)（頭痛、嘔吐；瞳孔改變、意識(shí)障礙加重、呼吸不規(guī)則等）驚厥，局灶性體征腦膜刺激征

小嬰兒臨床表現(xiàn)特點(diǎn)亞急性或隱匿起病發(fā)熱有或無，或體溫不升前囟隆起、顱逢裂開（高顱壓不明顯）、激惹、凝視、尖叫、呼吸不規(guī)則等腦膜刺激征不明顯驚厥多發(fā)、不典型其他—黃疸、休克等臨床表現(xiàn)

新生兒及早產(chǎn)兒化膿性腦膜特點(diǎn)經(jīng)常缺乏典型的癥狀和體征。顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征常不明顯。發(fā)熱可有可無，甚至體溫不升。主要表現(xiàn)為少動(dòng)、拒食、嘔吐、吸允力差、黃疸。發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、甚至驚厥、休克、昏迷等。并發(fā)癥硬腦膜下積液腦室管膜炎腦性低鈉血癥腦膿腫腦積水概念原因表現(xiàn)診斷后果治療硬腦膜下積液硬膜下積液約30%-60%的化膿性腦膜炎患兒出現(xiàn)硬膜下積液。1歲以內(nèi)的流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎患兒較多見。1.化腦時(shí)，血管通透度增加；2.在化腦發(fā)病過程中，硬腦膜及腦組織淺表靜脈發(fā)生炎性栓塞。硬膜下積液臨床特征化腦在積極的治療過程中體溫不降，或退而復(fù)升。病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙，或叩診有破壺音等。必要時(shí)行B超檢查或CT掃描，前囟穿刺可以明確診斷。硬腦膜下積液硬腦膜下積膿腦室管膜炎臨床多見于診斷治療不及時(shí)的革蘭陰性桿菌引起的小嬰兒腦膜炎。發(fā)熱持續(xù)不退、頻繁驚厥、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。查體前囟飽滿。腦室管膜炎腦室管膜炎腦室管膜炎腦室管膜炎腦脊液始終難以轉(zhuǎn)為正常CT掃描顯示腦室擴(kuò)大。側(cè)腦室穿刺，如果穿刺液白細(xì)胞數(shù)≥50×106L，糖＜1.6mmol/L，蛋白質(zhì)＞0.4g/L，或細(xì)菌學(xué)檢查陽性，即可確診。SIADH抗利尿激素異常分泌綜合征

（syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone，SIADH）。引起低鈉血癥和血漿滲透壓降低，可加重腦水腫。腦膿腫腦膿腫腦膿腫腦膿腫y腦脊液循環(huán)通路側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌↓室間孔第三腦室↓導(dǎo)水管第四腦室↓側(cè)孔、中孔小腦延髓池↓蛛網(wǎng)膜下腔絨毛膜顆粒吸收至硬腦膜靜脈竇腦積水類型三環(huán)節(jié)：分泌—循環(huán)—吸收交通性—分泌過多或吸收障礙梗阻性—導(dǎo)水管阻塞

腦積水梗阻性腦積水：

炎性滲出物粘連堵塞，腦脊液循環(huán)通路上的狹小通道。交通性腦積水：

顱底及腦表面蛛網(wǎng)膜顆粒受累或靜脈竇栓塞，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙。腦積水S腦積水

實(shí)驗(yàn)室檢查血象

WBC↑↑

中性粒細(xì)胞為主腦脊液檢查

1、壓力高、外觀混濁

2、白細(xì)胞總數(shù)↑↑，中性為主

3、糖↓↓，蛋白↑↑

4、病原學(xué)檢查（1）涂片革蘭染色（2）細(xì)菌培養(yǎng)（3）涂片丫啶橙DNA染色（4）免疫學(xué)檢測(cè)

其他檢查方法病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)、腦脊液免疫學(xué)檢測(cè)影象學(xué)檢查：頭顱B超、CT腦脊液細(xì)胞因子、CRP、LDH

診斷年齡、臨床表現(xiàn)—懷疑血象—高度懷疑主要診斷依據(jù)—腦脊液常規(guī)檢查—化膿性腦膜炎病原學(xué)檢查——明確病原菌、進(jìn)一步確診其他—影象學(xué)檢查等—明確病情及并發(fā)癥鑒別診斷病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎

腦脊液改變特點(diǎn)

壓力（kPa）常規(guī)分析生化分析其他外觀Pandy試驗(yàn)白細(xì)胞（×10^6/L）蛋白（g/L）糖(mmol/L）氯化物（mmol/L）正常0.69～1.96新生兒0.29～0.78清新透明—0～10嬰兒：0～200.2～0.4新生兒：0.2～1.22.8～4.5嬰兒：3.9～5.0117～127嬰兒：110～122化膿性腦膜炎不同程度增高米湯樣混濁+～+++數(shù)百～數(shù)千，多核為主增高或明顯增高明顯降低正?；驕p低涂片Gram染色和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌腦脊液改變特點(diǎn)

壓力（kPa）常規(guī)分析生化分析其他外觀Pandy試驗(yàn)白細(xì)胞（×10^6/L）蛋白（g/L）糖(mmol/L）氯化物（mmol/L）結(jié)核性腦膜炎不同程度增高微混，毛玻璃樣+～+++數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低薄膜涂片抗酸染色及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌病毒性腦膜炎正?；蛏咔辶?，個(gè)別微濁—～+正常～數(shù)百，淋巴為主正?；蜉p度增高正常正常特異性抗體陽性，病毒分離可能陽性病例病例病例病例病例病例病例病例鑒別要點(diǎn)的思考與體會(huì)結(jié)腦治療的困難性。持續(xù)的CSF糖的降低。CSF細(xì)胞數(shù)的變化，分類，臨床的平行關(guān)系。顱底神經(jīng)炎。特定并發(fā)癥及CTMRI改變。左氧的應(yīng)用。鑒別診斷要點(diǎn)無明顯流行病學(xué)特征年齡前驅(qū)感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)并發(fā)癥特點(diǎn)腦脊液化膿性改變腦脊液涂片或培養(yǎng)抗生素治療有效治療抗生素治療對(duì)癥治療并發(fā)癥治療其他—一般治療支持治療化腦抗生素治療原則總原則—盡早合理選用抗生素靜脈給藥、足量、足療程

抗生素選用的合理性—細(xì)菌敏感（？）

BBB穿透性高副作用小藥物正性相互作用療程—一般為2-3周,有并發(fā)癥者適當(dāng)延長主要觀察指標(biāo)—體溫正常主要臨床表現(xiàn)消失

CSF基本正常

病原菌未明時(shí)：

第三代頭孢菌素抗菌譜廣，療效好，因此目前主張選用對(duì)血腦屏障通透性較好的第三代頭孢菌素，如頭孢曲松鈉或頭孢噻肟鈉?；X抗生素治療原則化腦抗生素治療原則病原菌明確：應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。1）流感嗜血桿菌腦膜炎：如對(duì)氨芐青霉素敏感可繼續(xù)使用，如不敏感或有并發(fā)癥可改用第二、三代頭孢菌素（頭孢曲松鈉或頭孢噻肟鈉）?；X抗生素治療原則病原菌明確：應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。2）肺炎鏈球菌腦膜炎：對(duì)青霉素敏感者可繼續(xù)應(yīng)用大劑量青霉素，青霉素耐藥者可選用頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、氯霉素、萬古霉素等?；X抗生素治療原則病原菌明確：應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。3）腦膜炎雙球菌腦膜炎：首選青霉素，耐藥者可換用三代頭孢如頭孢曲松等?；X抗生素治療原則病原菌明確：應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。4）大腸桿菌腦膜炎，如對(duì)氨芐青霉素敏感可繼續(xù)使用，如不敏感可用三代頭孢如頭孢曲松，必要時(shí)可用美羅培南?；X抗生素治療原則-療程

流感嗜血桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌腦膜炎治療不少于2-3周。腦膜炎雙球菌腦膜炎療程7-10天。大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應(yīng)達(dá)3-4周以上。腎上腺皮質(zhì)激素？！地塞米松每日0.2-0.6mg/kg，分次靜脈注射，連用3-5天。降低多種炎癥介質(zhì)如PGE2