昏迷病人的病因與處理

昏迷病人的病因與處理第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五定義

昏迷：是一種嚴(yán)重的意識障礙，意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的自發(fā)活動，任何刺激均不能被喚醒。按對刺激的反應(yīng)及反射活動等可分為三度即淺昏迷、中昏迷、深昏迷。第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五意識障礙的診斷程序1，首先注意有無呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進(jìn)行緊急搶救處理。2，迅速準(zhǔn)確地詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。3，全面而有重點(diǎn)的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時間緊迫，又需有重點(diǎn)進(jìn)行。a,掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。b,重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。C,應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點(diǎn)及內(nèi)科各系統(tǒng)的檢查。

第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五4，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、血生化、血?dú)?、尿液、胃?nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。

5，正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為依據(jù)，確定：①是不是意識障礙；②意識障礙的程度；③意識障礙的病因。

6，回到救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性。

第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷病人的病史采集

第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五昏迷病人的病史采集

診治意識障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家屬或送診的人詳細(xì)詢問病史，迅速抓住病史中的特點(diǎn)，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。

第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

1在什么時間、什么地點(diǎn)，什么情況下發(fā)生昏迷的？

2昏迷

的發(fā)病緩急和過程？

3首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是在病程中出現(xiàn)的？如為后者需要進(jìn)一步了解昏迷前有何疾病？第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

4昏迷前后伴發(fā)的癥狀和體征。

5有無外傷及藥物、毒物中毒。

6既往病史及治療經(jīng)過。

7昏迷發(fā)生后到接診時的處理經(jīng)過。

8對短暫昏迷需要詢問癲癇病史，并注意與暈厥鑒別。

第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五昏迷病人的體格檢查

昏迷患者檢查應(yīng)該重點(diǎn)而簡捷，既有全身的系統(tǒng)檢查又有神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既全面又重點(diǎn)突出，如瞳孔對光反射、頭眼反射、眼前庭反射、對疼痛刺激引起的運(yùn)動反應(yīng)性質(zhì)及腦膜刺激征等。

第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五一般檢查：

體溫

高熱提示感染性或炎癥性疾?。惑w溫過高可能為中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）；體溫過低提示休克、甲低、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒。脈搏緩慢而有力提示顱內(nèi)壓增高；過緩（40次/分以下）可能有房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死；過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；不齊提示心臟病；微弱無力可能為休克或內(nèi)出血。

第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

呼吸深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒；淺速規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒。不同水平腦損害出現(xiàn)特殊的呼吸節(jié)律失常：a,潮式呼吸大腦半球廣泛損害，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸，間以短暫性的呼吸暫停。b,中樞神經(jīng)源性過度呼吸提示中腦被蓋部病變。c,長吸式呼吸吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停，提示橋腦上部病變。d,叢集式呼吸規(guī)律、幅度不一的周期性呼吸，提示橋腦下部病變。e,失調(diào)式呼吸

呼吸頻率和時間均不規(guī)律，提示延髓特別是其下部病變。

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血壓過高提示腦出血、高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等；過低可能為脫水、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過量。

氣味酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；蘋果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敵敵畏中毒；氨味提示尿毒癥。第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

皮膚黏膜黃染可能是肝昏迷或藥物中毒；紫紺多為心肺疾病引起缺氧；多汗提示有機(jī)磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

頭顱外傷體征望診可見a,眶周瘀斑或稱為熊貓眼。b,耳后乳突骨表面腫脹變色。c,鼓膜水腫鼓膜后積血。d,腦脊液鼻漏或耳漏腦脊液自鼻或耳漏出，提示顱底骨折。觸診可以證實(shí)凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

腦膜刺激征

頸強(qiáng)直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是深昏迷時可以消失。腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示CNS感染，不合并發(fā)熱并且有短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)系統(tǒng)檢查

如何判斷有無意識障礙及程度？上述昏迷程度的區(qū)分只是臨床粗略的界定，近年趨向用評分方法來評定昏迷深淺的程度，目前最常用的方法是Glasgow評分表，較為方便實(shí)用。第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五眼征：

瞳孔檢查：如果一側(cè)瞳孔散大、固定、提示該側(cè)動眼神經(jīng)受損，常為顳葉鉤回疝所致；雙側(cè)瞳孔散大、固定提示中腦受損、腦缺氧或阿托品類中毒；一側(cè)瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背外側(cè)綜合癥或頸內(nèi)動脈閉塞等；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小提示橋腦背蓋部損害如橋腦出血，有機(jī)磷或嗎啡類中毒。第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

疼痛反應(yīng)：

用兩手指按壓眶上緣或胸骨檢查患者對對疼痛的反應(yīng)，可有助于判斷昏迷的程度及腦功能障礙的水平。單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)提示對對側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無。觀察面部疼痛表情及鼓帆征判斷有無面癱。

第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

疼痛引起去皮層強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲，下肢伸直，與間接或直接地累及丘腦病變或大腦

占位性病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強(qiáng)直：表現(xiàn)為四肢伸直，肌張力增高或角弓反張，提示中腦功能受損，通常意味較去皮層強(qiáng)直更嚴(yán)重的腦功能障礙

第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

如何判斷昏迷病人有無偏癱？

第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五頭面部1病人有面癱時，可見偏癱側(cè)鼻唇溝變淺，眼裂增寬，口角下垂。呼氣時，偏癱側(cè)面頰鼓起；吸氣時，癱瘓側(cè)面頰下陷，此稱為“船帆征”。2患者常有頭及眼向一側(cè)偏斜。在中腦以上病變，則是注視病灶側(cè)，頭也略偏向病灶側(cè)；中腦以下、橋腦部位的病變時，則是注視偏癱肢體，頭也略偏向偏癱肢體側(cè)。第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五頭面部３用手翻開雙側(cè)眼瞼時，偏癱側(cè)阻力小或無阻力。４如用力壓迫眶上切跡，引起疼痛反應(yīng)，正常側(cè)面肌收縮，使口角歪向健側(cè)更明顯。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五肢體

１正常人平臥時，雙足與床面呈垂直位。有偏癱者，偏癱—側(cè)的下肢呈外旋位。

２將兩腿屈曲90度時，癱瘓肢體很快被動伸直，且往外倒。

３把上下肢放于不自然位置時，未癱瘓的肢體將逐漸移到自然位置。同時，還常有舉手、拉被、摸胸、下肢伸屈等動作。而偏癱側(cè)肢體則無此反應(yīng)。

第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五肢體４抬起雙側(cè)肢體，然后松手讓其自然下落，可見癱瘓側(cè)肢體下落較健側(cè)快稱為：揚(yáng)鞭現(xiàn)象。５如用同等力量刺激雙下肢的對稱部位，可見健側(cè)肢體伸縮、回避，而癱瘓側(cè)肢體無此反應(yīng)。

６昏迷程度較深時，偏癱側(cè)肌張力也較健側(cè)低，腱反射減弱或消失，偏癱側(cè)病理反射為陽性。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五反射檢查腱反射：淺反射：病理反射：檢查反射的反應(yīng)及對稱性，不對稱提示有局灶性病變，如果深淺反射均減低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有錐體束損害。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五昏迷病人的實(shí)驗(yàn)室檢查

結(jié)合病史和體檢進(jìn)行必要的輔助檢查。對明確昏迷的病因可起到?jīng)Q定性的作用。血、尿、便常規(guī)，血生化、腦脊液、腦CT、胸片、心電圖等。第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的鑒別診斷

主要與暈厥鑒別：暈厥特點(diǎn)是發(fā)作突然，意識喪失時間短，不能維持正常姿勢或倒地，在短時間內(nèi)迅速恢復(fù)，罕有后遺癥。第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

據(jù)500例初診為原因不明的昏迷病人而后確診的統(tǒng)計(jì)，其中326例為中毒性或代謝性腦病，占65%；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變166例，占33%；精神病8例，占2%?？梢妰?nèi)科疾病引起的意識障礙或昏迷占2/3左右。第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別一起病形式：１急性起病者：腦卒中、心肌梗塞、藥物中毒、顱腦外傷。２亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥３逐漸發(fā)病者：顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫４陣發(fā)性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤５一過性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥

第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別二首發(fā)癥狀１劇烈頭疼起病：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高２高熱、抽搐起?。耗X炎、腦膜炎、各系統(tǒng)的嚴(yán)重感染、癲癇３早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性腦?。囱炂鸩。汉箫B凹出血、梗塞、第四腦室腫瘤第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別三發(fā)病環(huán)境中暑、co中毒、電擊傷、藥物毒物中毒、顱腦外傷第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別四既往史１高血壓史：腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗塞２頭外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫３糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高滲性昏迷、腦梗塞４腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)病史進(jìn)行病因鑒別５心臟病史：心肌梗死、心腦綜合癥、腦栓塞６肝臟病史：肝昏迷、門脈側(cè)枝循環(huán)腦?。仿苑尾考膊∈罚悍涡阅X?。赴┌Y病史：腦轉(zhuǎn)移癌９中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫１０內(nèi)分泌病史：阿迪森式病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的鑒別診斷

根據(jù)有無發(fā)熱可分為感染性和非感染性第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)腦局灶性體征和腦膜刺激征進(jìn)行鑒別１局灶性體征（＋）腦膜刺激征腦（＋）腦出血、腦腫瘤、腦膿腫、高血壓腦病、腦炎、播散性腦脊髓炎、硬膜外血腫、硬膜下血腫２局灶性體（＋）征腦膜刺激征（－）腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、Wernicke氏腦病第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五３局灶性體征（－）腦膜刺激征（＋）蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦膜炎４局灶性體征（－）腦膜刺激征（－）各種中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、肺性腦病、尿毒癥昏迷、嚴(yán)重感染、癲癇、心腦綜合癥、阿迪森氏病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五腦干反射正常，無錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診斷者①腦積水；②雙側(cè)硬膜下血腫；③頭部外傷引起的對沖性硬膜外血腫或腦挫傷；④蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤腦萎縮。（二）頭顱CT不能幫助診斷者①藥物或毒物中毒；②代謝性腦?。ǚ?、肝、腎性腦?。?；③休克；④高血壓腦??；⑤腦膜炎和腦炎；⑥癲癇；⑦精神??；⑧某些類型的蛛網(wǎng)膜下腔出血；第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五腦干反射正常，有錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診斷者①腦出血；②腦梗死；③皰疹性病毒性腦炎；④硬膜下或硬膜外血腫；⑤顱內(nèi)腫瘤；⑥腦膿腫；⑦多發(fā)性腦梗死（腔隙狀態(tài)）；⑧垂體卒中；⑨多發(fā)性硬化。（二）頭顱CT不能幫助診斷者①代謝性腦病伴不對稱的體征者；②等密度的硬膜下血腫；③癲癇局灶性發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五腦干反射異常，有或沒有錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診斷者①橋腦和中腦出血；②小腦出血、腫瘤或膿腫；③大腦半球腫物壓迫雙側(cè)腦干；④腦干內(nèi)腫瘤或脫髓鞘病。（二）頭顱CT不能幫助診斷者①椎-基底動脈血栓形成；②藥物中毒；③外傷性腦干挫傷；④腦死亡。第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

意識障礙和昏迷病人的急診處理

第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五急診處理的原則

盡力維持生命體征；必須避免各臟器的進(jìn)一步損害；進(jìn)行周密的檢查來確定意識障礙的病因；

進(jìn)行病因和對癥的綜合治療。第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五具體措施１保持氣道通暢以保證充足的氧氣供應(yīng)。應(yīng)立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要時需插入氣管套管，用麻醉機(jī)給氧，但氣管套管最多只能維持72h，否則會造成喉頭水腫。因此72h后要作氣管切開術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸。在搶救過程中，要經(jīng)常作血?dú)夥治?，一般氧分壓至少高?0.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五具體措施２維持循環(huán)血量應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kPa(80mmHg)或以上。

第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五具體措施３給葡萄糖在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化學(xué)檢查。葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)保證病人的能量供應(yīng)。但對疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病人，需要等血糖結(jié)果回報(bào)后再給葡萄糖。

第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五具體措施４保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會產(chǎn)生進(jìn)一步損害，特別是對心和腦，因此必須根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果予以適度的糾正。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五具體措施５脫水療法意識障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外傷引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美松或氫化考的松。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五具體措施６控制抽搐不少代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會引起抽搐發(fā)作