食品經(jīng)營(yíng)許可變更申請(qǐng)書（示范文本）

食品經(jīng)營(yíng)許可變更申請(qǐng)書敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。食品安全設(shè)備設(shè)施登記表原食品安全設(shè)備設(shè)施情況序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量備注1.按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫2.3.4.5.6.申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況1.按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫2.3.4.5.6.保證申明本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：由法定代表人事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；（負(fù)責(zé)人）本人簽字。申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。年月日年月日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。設(shè)備設(shè)施布局、操作流程圖（與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件粘貼處）保證申明本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：由法定代表人事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；（負(fù)責(zé)人）本人簽字。申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。年月日年月日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。填報(bào)說(shuō)明.對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)口中打4再按照要求填選變更內(nèi)容。.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。.經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與所提供的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱一致。.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫身份證件號(hào)碼。.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主;⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；⑦機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等其他主體資格證明文件載明的法定代表人或負(fù)責(zé)人。.填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)應(yīng)具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（其他主體資格證明文件、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。.申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目和食品銷售經(jīng)營(yíng)方式，并在□中打也主體業(yè)態(tài)、食品銷售經(jīng)營(yíng)方式只能選擇其中的一種；經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。食品銷售經(jīng)營(yíng)方式僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營(yíng)者的申請(qǐng)人選擇。.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指申請(qǐng)人內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。.外籍人員無(wú)需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國(guó)籍。.主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營(yíng)者的，經(jīng)營(yíng)類別包括：①商場(chǎng)超市（指采取柜臺(tái)銷售或開(kāi)架銷售等方式銷售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營(yíng)方式以零售為主的一種經(jīng)營(yíng)主體。商場(chǎng)超市的經(jīng)營(yíng)面積不小于200平方米。）②便利店（指以自選式或與柜臺(tái)式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺(tái)統(tǒng)一結(jié)算貨款，經(jīng)營(yíng)方式以零售為主的一種經(jīng)營(yíng)主體。便利店的經(jīng)營(yíng)面積小于200平方米，且不小于50平方米。）③食雜店（指?jìng)鹘y(tǒng)意義上的小賣店或小賣部，以銷售酒、飲料、休閑食品為主，無(wú)明顯品牌形象，具有獨(dú)立性，經(jīng)營(yíng)方式為零售的一種經(jīng)營(yíng)主體。食雜店的經(jīng)營(yíng)面積小于50平方米。）④藥店（指以銷售藥品為主，同時(shí)兼營(yíng)食品、保健食品的一種經(jīng)營(yíng)主體。）⑤食品貿(mào)易經(jīng)營(yíng)者（指無(wú)實(shí)體店鋪，只有經(jīng)營(yíng)管理辦公場(chǎng)所，主要經(jīng)營(yíng)方式是以向其他從事食品批發(fā)或零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者批量銷售食品的一種經(jīng)營(yíng)主體。）⑥食品自動(dòng)售貨經(jīng)營(yíng)者（指無(wú)實(shí)體店鋪，通過(guò)自動(dòng)售貨機(jī)銷售食品的一種經(jīng)營(yíng)主體。）⑦網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者（指無(wú)實(shí)體店鋪，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)銷售食品的一種經(jīng)營(yíng)主體。）⑧其他食品銷售經(jīng)營(yíng)者（指市場(chǎng)內(nèi)食品銷售經(jīng)營(yíng)者以及其他行業(yè)的經(jīng)營(yíng)者兼營(yíng)食品等經(jīng)營(yíng)主體。）.主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者的，經(jīng)營(yíng)類別包括：①大型餐飲（加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積為1000m2以上）②中型餐飲（加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積為150?1000n?〈含150m2,不含1000m2＞）③小型餐飲（加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積為20?15。m2〈含20m2,不含150m2＞）④微型餐飲（加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積為6?20m2〈含6m2,不含20m2＞）⑤中央廚房（指具有獨(dú)立場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備的食品經(jīng)營(yíng)者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送給具備相應(yīng)制售條件的食品經(jīng)營(yíng)者，供其再加工后提供給消費(fèi)者。）⑥集體用餐配送單位（指根據(jù)服務(wù)對(duì)象訂購(gòu)要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場(chǎng)所的食品經(jīng)營(yíng)者。）.主體業(yè)態(tài)為單位食堂的，經(jīng)營(yíng)類別包括：①學(xué)校食堂（大中專技校食堂、中學(xué)食堂、小學(xué)食堂、幼兒園食堂、托管機(jī)構(gòu)食堂等）；②托育機(jī)構(gòu)食堂；③養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂（養(yǎng)老院食堂、老人家食堂等）；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（醫(yī)院食堂、體檢機(jī)構(gòu)食堂、月子會(huì)所食堂等）；⑤工地食堂（建筑工地食堂、公路工地食堂等）；⑥職工食堂；⑦其他食堂。其中，托育機(jī)構(gòu)主要指為3歲以下嬰幼兒提供照護(hù)服務(wù)，需經(jīng)衛(wèi)生健康部門備案的機(jī)構(gòu)；老人家食堂主要指社區(qū)老年日間照料服務(wù)中心食堂、社區(qū)食堂受街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）委托，為老年人提供助餐服務(wù)，需報(bào)民政部門備案的食堂。食品經(jīng)營(yíng)許可變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)按照食品經(jīng)營(yíng)許可證上的許可證編號(hào)填寫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所按照食品經(jīng)營(yíng)許可證上的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所填寫。（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所不能變更，發(fā)生變化應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。）項(xiàng)目原許口」事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者名稱按照食品經(jīng)營(yíng)許可證上的經(jīng)營(yíng)者名稱填寫應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱保持一致法定代表人（負(fù)責(zé)人）按照食品經(jīng)營(yíng)許可證上的法定代表人（負(fù)責(zé)人）填寫應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名一致社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）按照食品經(jīng)營(yíng)許可證上的社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）填寫參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的社會(huì)信用代碼填寫；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫身份證件號(hào)碼；無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼住所按照食品經(jīng)營(yíng)許可證上的住所填寫應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的內(nèi)容保持一致主體業(yè)態(tài)（※注：網(wǎng)站僅用于企業(yè)宣傳、無(wú)食品交易活動(dòng)的，不勾選通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)。按照食品經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)時(shí)的審批情況填寫口食品銷售經(jīng)營(yíng)者口餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂1.是否通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：口是，口否；XX:自建網(wǎng)站經(jīng)營(yíng)的，填寫網(wǎng)站網(wǎng)址;通過(guò)第三方平臺(tái)經(jīng)營(yíng)的，填寫平臺(tái)名稱;按照申請(qǐng)變更后的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況填寫口食品銷售經(jīng)營(yíng)者口餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂1.是否通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：口是，口否；XX:自建網(wǎng)站經(jīng)營(yíng)的，填寫網(wǎng)站網(wǎng)址;通過(guò)第三方平臺(tái)經(jīng)營(yíng)的，填寫平臺(tái)名稱;※第三方平臺(tái)提供者:例如天貓、淘寶網(wǎng)等平臺(tái)提供方；※自‘建網(wǎng)站交易：指企業(yè)自行設(shè)立網(wǎng)站用于本企業(yè)開(kāi)展的食品交易活動(dòng)；※通過(guò)第三方平臺(tái)交易：例如淘寶網(wǎng)的店鋪賣家、百度外賣的入駐商家等。）網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)類型：口第三方平臺(tái)提供者，口自建網(wǎng)站交易，口通過(guò)第三方平臺(tái)交易；如通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：口是，口否；.有無(wú)中央廚房：口有，口無(wú)；.是否集體用餐配送單位：口是，口否；.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否；.是否連鎖經(jīng)營(yíng)：口是，口否；如連鎖經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)選擇連鎖經(jīng)營(yíng)模式：口直營(yíng)連鎖，口加盟連鎖；總部經(jīng)營(yíng)者名稱：按照總部經(jīng)營(yíng)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱填寫,地址：與總部經(jīng)營(yíng)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注內(nèi)容一致。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)類型：口第三方平臺(tái)提供者，口自建網(wǎng)站交易，口通過(guò)第三方平臺(tái)交易；如通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：口是，口否；.有無(wú)中央廚房：口有，口無(wú)；.是否集體用餐配送單位：口是，口否；.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否；.是否連鎖經(jīng)營(yíng)：口是，口否；如連鎖經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)選擇連鎖經(jīng)營(yíng)模式：口直營(yíng)連鎖，口加盟連鎖；總部經(jīng)營(yíng)者名稱：按照總部經(jīng)營(yíng)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱填寫,地址：與總部經(jīng)營(yíng)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注內(nèi)容一致。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口杏□特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否□特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售口熱食類食品制售是否只含蒸煮類：口是，口否口冷食類食品制售口冷食類食品（含冷葷菜）制售口冷食類食品（不含冷葷菜）制售口生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售口糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售口糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售口自制飲品制售口自制飲品（含啤酒）制售口自制飲品（不含啤酒）制售口自制飲品（含泡制酒）制售口自制飲品（不含泡制酒）制售口半成品制售□其他類食品制售備注：按照原經(jīng)營(yíng)情況勾選1,是否銷售食鹽：口是，口否；如銷售，請(qǐng)選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，口外地，口進(jìn)口。2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：口是，口否；如銷售，請(qǐng)選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：口豬肉，口牛羊肉，口禽肉及其產(chǎn)品，口水產(chǎn)品，口果蔬，口其他?？跓崾愁愂称分剖凼欠裰缓糁箢悾嚎谑牵诜窨诶涫愁愂称分剖劭诶涫愁愂称罚ê淙澆耍┲剖劭诶涫愁愂称罚ú缓淙澆耍┲剖?口生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售口糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售口糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售口自制飲品制售口自制飲品（含啤酒）制售口自制飲品（不含啤酒）制售口自制飲品（含泡制酒）制售口自制飲品（不含泡制酒）制售口半成品制售□其他類食品制售備注：按照現(xiàn)經(jīng)營(yíng)情況勾選1,是否銷售食鹽：口是，口否；如銷售，請(qǐng)選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，口外地，口進(jìn)口。2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：口是，口否；如銷售，請(qǐng)選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：口豬肉，口牛羊肉，口禽肉及其產(chǎn)品，口水產(chǎn)品，口果蔬，口其他。經(jīng)營(yíng)類別（只可在對(duì)應(yīng)主體業(yè)態(tài)欄選擇一種）參照填報(bào)說(shuō)明第10-12條的定義選擇按照食品經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)時(shí)的審批情況勾選食品銷售經(jīng)營(yíng)者：口商場(chǎng)超市口便利店口食雜店口藥店口食品貿(mào)易經(jīng)營(yíng)者口食品自動(dòng)售貨經(jīng)營(yíng)者口網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者□其他食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者：口大型餐飲口中型餐飲口小型餐飲口微型餐飲口中央廚房口集體用餐配送單位餐飲店鋪類別：口飯館口咖啡館口酒吧口茶座口其他單位食堂：.口學(xué)校食堂（口大中專技校食堂口中學(xué)食堂口小學(xué)食堂口幼兒園食堂口托管機(jī)構(gòu)食堂口其他）.□托育機(jī)構(gòu)食堂.口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂（口養(yǎng)老院食堂口老人家食堂口其他）.□醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（口醫(yī)院食堂口體檢機(jī)構(gòu)食堂口月子會(huì)所食堂口其他）.口工地食堂（口建筑工地食堂口公路工地食堂口其他）.□職工食堂.□其他食堂根據(jù)申請(qǐng)變更后的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況勾選食品銷售經(jīng)營(yíng)者：口商場(chǎng)超市口便利店□食雜店口藥店口食品貿(mào)易經(jīng)營(yíng)者口食品自動(dòng)售貨經(jīng)營(yíng)者口網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者□其他食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者：口大型餐飲口中型餐飲口小型餐飲口微型餐飲口中央廚房口集體用餐配送單位餐飲店鋪類別：口飯館口咖啡館口酒吧口茶座口其他單位食堂：.口學(xué)校食堂（口大中專技校食堂口中學(xué)食堂口小學(xué)食堂口幼兒園食堂口托管機(jī)構(gòu)食堂口其他）.□托育機(jī)構(gòu)食堂.□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂（口養(yǎng)老院食堂口老人家食堂口其他）.口醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（口醫(yī)院食堂口體檢機(jī)構(gòu)食堂口月子會(huì)所食堂口其他）.口工地食堂（口建筑工地食堂口公路工地食堂口其他）.□職工食堂.□其他食堂食品銷售經(jīng)營(yíng)方式口批發(fā)口零售口批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營(yíng)者選擇）口批發(fā)口零售口批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營(yíng)者選擇）外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址若原有外設(shè)倉(cāng)庫(kù)，應(yīng)按照食品經(jīng)營(yíng)許可證副本上標(biāo)注現(xiàn)外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址應(yīng)與提交的外設(shè)倉(cāng)庫(kù)租賃合同或自有的地址填寫外設(shè)倉(cāng)庫(kù)證明文件標(biāo)注的地址一致申請(qǐng)副本數(shù)（個(gè)）根據(jù)實(shí)際需要填寫個(gè)數(shù)其它相關(guān)業(yè)務(wù)有效期至年月日，是否申請(qǐng)延續(xù)：口是，口否有效期按照食品經(jīng)營(yíng)許可證填寫，若同時(shí)申請(qǐng)延續(xù)，則選擇“是”經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè)口個(gè)體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社口其它根據(jù)實(shí)際情況在對(duì)應(yīng)口中打J保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：申請(qǐng)人簽字（蓋章）：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、指定代表或委托代理人簽字：若有指定代表事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；或委托代理人，由本人在此處簽字。申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。年月日年月日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。指定（委托）書茲指定（委托）指定代表或委托代理人姓名（代表或代理人姓名）向市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理部門辦理應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱保持一致（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、口同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn);2、口同意口不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤;3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意口不同意配合現(xiàn)場(chǎng)核查；5、口同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書;6、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：填寫除上述5項(xiàng)外的其他委托事項(xiàng)及權(quán)限指定或者委托的期限：自年月—日至年—月—日指定代表或委托代理人簽字：由指定代表或委托代理人本人簽字指定代表或委托代理人：固定電話填寫指定代表或委托代理人的有效辦公電話移動(dòng)電話填寫指定代表或委托代理人本人的移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）

應(yīng)將指定代表或委托代理人身份證正反面復(fù)印件并排粘貼在此框內(nèi),

復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并簽字或蓋章。指定（委托）人簽字（蓋章）:年月日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打V；第6項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍詳見(jiàn)填報(bào)說(shuō)明第5條性另IJ按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫民族按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫戶籍登記住址按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫與有效證件標(biāo)注的戶籍登記住址一致證件類型按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫證件號(hào)按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫職務(wù)按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫任免單位按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫聯(lián)系電話按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫填寫變更后的法定代表人（負(fù)責(zé)人）本人的移動(dòng)電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）L在本市注冊(cè)登記的經(jīng)營(yíng)者因無(wú)需提交法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件，該處為合理缺項(xiàng)；2.經(jīng)工作人員復(fù)印的外埠經(jīng)營(yíng)者、其他法人（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等）的法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明文件，經(jīng)承辦人注明“此復(fù)印件與原件一致”并簽字或蓋章后粘貼在此框內(nèi)。法宗代,夫人（仔帝人）答字，由法定代專人（仔雷人）太卜騫學(xué)生月-法定代表人（負(fù)責(zé)人）聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營(yíng)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：由法定代表人（負(fù)責(zé)人）本人簽字或蓋章食品