放射治療的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制

放射治療的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制第1頁/共22頁放射治療的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制第2頁/共22頁隨著腫瘤放射治療事業(yè)的發(fā)展，放射治療的質(zhì)量保證（QA）和質(zhì)量保證（QC）問題，日益受到腫瘤放療學(xué)界的專家們的重視，相關(guān)國家和地區(qū)組織了QA工作網(wǎng)，出版了相應(yīng)的文件，力圖使各部門的腫瘤放療水平達到地區(qū)、國家或國際性水平。第3頁/共22頁放射治療的QA是指經(jīng)過周密計劃而采取的一系列必要的措施，保證放射治療的整個服務(wù)過程中的各個環(huán)節(jié)按國際標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確安全的執(zhí)行。這個簡單的定義意味著質(zhì)量保證有兩個重要內(nèi)容：質(zhì)量評定，即按一定標(biāo)準(zhǔn)度量和評價整個治療過程中的服務(wù)質(zhì)量和治療效果；質(zhì)量控制，即采取必要的措施保證QA的執(zhí)行，并不斷修改服務(wù)過程中的某些環(huán)節(jié)，達到新的QA水平。第4頁/共22頁執(zhí)行QA的必要性實現(xiàn)放療的根本目標(biāo)的關(guān)鍵是對整個治療計劃進行精心的設(shè)計和準(zhǔn)確的執(zhí)行。治療計劃的設(shè)計以較好的劑量分布和時間-劑量-分次模型為標(biāo)準(zhǔn)，劃分為“臨床計劃”和“物理計劃”兩個基本階段。前者是計劃設(shè)計的基本出發(fā)點和治療將要達到的目標(biāo)，后者是實現(xiàn)前者的途徑。兩者相互依存，缺一不可。第5頁/共22頁執(zhí)行QA的必要性“臨床計劃”階段包括考慮使用綜合治療，時間劑量分次模型的選擇，受照射部位的外輪廓，腫瘤的位置和范圍、周圍重要器官的位置和組織密度，并規(guī)定腫瘤致死劑量和鄰近重要器官的允許劑量等。對具體部位和某一期別的腫瘤，臨床醫(yī)師要制定一個“最好的治療方案”，這個方案不僅要反映主管醫(yī)師、所在部門以及其他國家和地區(qū)以往的治療經(jīng)驗，同時應(yīng)該根據(jù)本部門的當(dāng)前條件，隨時調(diào)整到相應(yīng)的QA工作水平。第6頁/共22頁執(zhí)行QA的必要性因此，最佳的臨床設(shè)計，要求設(shè)計者對各類腫瘤和正常組織的放射生物學(xué)行為和臨床特性有比較詳細(xì)的透徹的了解。臨床資料統(tǒng)計和分析表明，腫瘤的類型、期別相同的患者，不同的治療中心的5年存活率有著顯著的差別。例如：FIGO出版的17號報告中：Ⅰ期子宮頸癌，不同治療中心的5年存活率的范圍為63.8%~94.7%；Ⅱ期子宮頸癌的范圍為41.03%~78.8%，差別更大。第7頁/共22頁執(zhí)行QA的必要性造成生存率如此懸殊的原因有很多，包括放療（或手術(shù)）本身的質(zhì)量，治療方式的選擇與配合，腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)不一致等。但有一點是清楚的，在沒有QA控制的地區(qū)和部門，腫瘤類型和期別相同的患者的治療結(jié)果最終決定于主管醫(yī)師采取的治療方針和措施。第8頁/共22頁執(zhí)行QA的必要性因此有充分的理由，需要部門間、地區(qū)間甚至國家間的放療工作者聯(lián)合起來，在總結(jié)以往臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定統(tǒng)一的“較好的治療方案”的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不因地區(qū)、部門間的設(shè)備條件的差別而有所變化。顯然執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)”，可以減少甚至克服上述因素的影響，從而達到較高一級的治療水平。第9頁/共22頁執(zhí)行QA的必要性WHO十多年的調(diào)查結(jié)果表明，除必須制訂上述治療“標(biāo)準(zhǔn)”外，還應(yīng)規(guī)定保證治療“標(biāo)準(zhǔn)”得以嚴(yán)格執(zhí)行的措施（QC），以減少或消除部門間、地區(qū)間甚至國家間在腫瘤定位、靶區(qū)確定計劃設(shè)計及計劃執(zhí)行等方面的差錯和不確定性，使其達到QA規(guī)定的允許限度內(nèi)。因此，必須有臨床、物理和技術(shù)方面的QC，確保臨床QA的順利進行。第10頁/共22頁靶區(qū)劑量的確定和對劑量準(zhǔn)確性的要求首要問題是確定臨床靶區(qū)范圍和靶區(qū)劑量的大小。最佳的靶區(qū)劑量對預(yù)后是非常重要的。第11頁/共22頁放射治療過程及其對劑量準(zhǔn)確性的影響治療計劃的設(shè)計治療計劃的執(zhí)行第12頁/共22頁放射治療所允許的劑量不確定度及其

誤差分配（95%可信度）第13頁/共22頁放射治療所允許的劑量不確定度及其

誤差分配（95%可信度）第14頁/共22頁放射治療過程及其對劑量準(zhǔn)確性的影響這一階段的QA一方面要加強對醫(yī)院劑量儀的保管和校對、機器常規(guī)劑量的監(jiān)測、射野有關(guān)參數(shù)的定期測量、模擬定位機和TPS的性能的保證等，同時要采取積極措施確保靶區(qū)范圍確定時的精度。在治療擺位過程中，可能產(chǎn)生兩類誤差：隨機誤差和系統(tǒng)誤差。患者體位和射野在擺位和照射中的偏移。第15頁/共22頁聲門上鱗癌照射射野大小cm×cm腫瘤局部控制率（%）66Gy靶區(qū)劑量74Gy靶區(qū)劑量標(biāo)準(zhǔn)射野9×75995擴大射野10×84490射野邊緣劑量低18%時9×74785低50%時9×71931第16頁/共22頁靶區(qū)邊緣不準(zhǔn)確導(dǎo)致野內(nèi)復(fù)發(fā)：霍奇金淋巴瘤（1973-1974）病例數(shù)復(fù)發(fā)率（%）邊緣準(zhǔn)確1158邊緣不準(zhǔn)確6632第17頁/共22頁物理技術(shù)方面QA體外照射治療機、模擬機的機械和幾何參數(shù)的檢測與調(diào)整加速器劑量監(jiān)測系統(tǒng)和鈷-60計時系統(tǒng)的檢測與校對TPS腔內(nèi)組織間治療和治療安全第18頁/共22頁治療機、模擬機的機械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)項目允許精度檢查頻數(shù)備注機架（等中心型）±0.5o每年檢查垂直、水平四個位置治療機頭（鈷-60機）±0.2o每月機頭零度時±0.5o每年機頭零度時機架等中心±2mm每年機頭零度時源距離指示±2mm每周對不同SSD檢查束流中心軸±2mm每月十字線符合性第19頁/共22頁治療機、模擬機的機械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)項目允許精度檢查頻數(shù)備注射野大小數(shù)字指示±2mm每月標(biāo)準(zhǔn)治療距離處燈光野指示±2mm每周標(biāo)準(zhǔn)治療距離處治療床橫向、縱向運動標(biāo)尺±2mm每年旋轉(zhuǎn)中心2mm每年與機械等中心垂直標(biāo)尺2mm每月相對等中心高度垂直下垂（患者坐上時）5mm每年第20頁/共22頁治療機、模擬機的機械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)項目允許精度檢查頻數(shù)備注準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)±0.5o每年激光定位燈