模塊二闌尾炎

模塊二闌尾炎第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

1、熟悉急性闌尾炎的病因及病理分型

2、掌握急性闌尾炎的護(hù)理評(píng)估

3、了解急性闌尾炎的治療原則

4、說出急性闌尾炎的護(hù)理診斷

5、掌握急性闌尾炎的護(hù)理措施

課程目標(biāo)

第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五概念急性闌尾炎是闌尾腔內(nèi)和闌尾組織的急性化膿性感染。是腹部外科的常見病，在急腹癥中最多見。青壯年多見，男性多見。第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五急腹癥以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部疾病統(tǒng)稱為急腹癥。外科急腹癥，如腹部損傷、消化道潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性腸梗阻、膽道感染與膽石病、急性胰腺炎等。第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五解剖生理概要大小:5-10×0.5-0.7cm體表投影:McBureny點(diǎn)第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五解剖生理概要手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五闌尾尖端指向常見有六種類型：回腸后位回腸前位盲腸后位盲腸下位盲腸外側(cè)位盆位回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側(cè)位盲腸后位第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五解剖生理概要闌尾動(dòng)脈來自回結(jié)腸動(dòng)脈，是無側(cè)支的終末動(dòng)脈，故腔內(nèi)壓力增高使動(dòng)脈受壓易導(dǎo)致闌尾缺血壞死第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五解剖生理概要靜脈與動(dòng)脈伴行，最后匯入門靜脈，故闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五解剖生理概要闌尾神經(jīng)屬內(nèi)臟神經(jīng)，傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

病因：1、闌尾管腔阻塞：最常見3、病人抵抗力降低：誘因。常因外傷、勞累、受寒引起。2、細(xì)菌入侵：(3)易痙攣：胃腸功能紊亂

(2)易堵塞：淋巴濾泡明顯增生、糞石(1)闌尾位置低、腔狹小最常見主要為大腸桿菌和厭氧菌引起。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五病理分型1、急性單純性闌尾炎

2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五1、急性單純性闌尾炎外觀輕度腫脹、漿膜充血并失去正常光澤表面有少數(shù)纖維素性滲出物臨床表現(xiàn)較輕第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五2、急性化膿性闌尾炎腫脹明顯，漿膜高度充血表面覆蓋纖維素性滲出物周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎臨床表現(xiàn)較重第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五3、急性壞疽性闌尾炎管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙可引起穿孔，如未被包裹，感染擴(kuò)散，可引起彌漫性腹膜炎第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五4、闌尾周圍膿腫大網(wǎng)膜將闌尾包裹、粘連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五正常闌尾急性闌尾炎

慢性闌尾炎

闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎死亡病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、局限化、炎癥擴(kuò)散第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五1、癥狀：上腹部或臍周疼痛固定的右下腹疼痛（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。（3）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。（1）典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。臨床表現(xiàn)第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五不同類型闌尾炎的腹痛特點(diǎn)單純性闌尾炎---輕度隱痛化膿性闌尾炎---陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎---持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎---因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇

第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五（3）腹部包塊：闌尾周圍膿腫時(shí)，右下腹觸及。臨床表現(xiàn)2、體征：（1）典型體征：右下腹固定壓痛點(diǎn)（2）腹膜刺激征：局限性或彌漫性第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五3、并發(fā)癥（1）最常見：急性化膿性腹膜炎（2）若出現(xiàn)寒顫、高熱、黃疸－－門靜脈炎（3）腹腔膿腫臨床表現(xiàn)第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高。尿常規(guī)。（2）腹部B超：闌尾腔擴(kuò)大，闌尾增粗。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五診斷要點(diǎn)典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹有固定壓痛點(diǎn)特殊檢查：結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、皮膚感覺過敏等輔助檢查：WBC等第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)一手壓住左下腹另手按壓近端結(jié)腸結(jié)腸積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腰大肌試驗(yàn)左側(cè)臥位，右下肢向后過伸→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五皮膚感覺過敏第10～12胸髓神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷

胃十二指腸穿孔右輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科疾?。ó愇蝗焉铩⒙殉矠V泡或黃體囊腫破裂、輸卵管炎或盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）急性腸系膜淋巴結(jié)炎其它第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五治療原則－治療選擇急性單純性闌尾炎:非手術(shù)治療,若此期間病情進(jìn)展者手術(shù)治療化膿性、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術(shù)。闌尾周圍膿腫:非手術(shù)3個(gè)月后仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五治療原則－非手術(shù)治療：基礎(chǔ)：臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對(duì)癥?？咕嚎刂聘腥镜?0頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五治療原則－手術(shù)治療：宜在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)及時(shí)手術(shù)，主要手術(shù)方式為闌尾切除術(shù)麻醉---一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉。右臀部墊高以利術(shù)中顯露。常見手術(shù)切口---處理闌尾根部：三棒（石炭酸、酒精、生理鹽水）術(shù)后并發(fā)癥：內(nèi)出血、切口感染（最常見）、腹腔膿腫、糞瘺、粘連性腸梗阻第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

探查切口

橫切口

斜切口

闌尾手術(shù)切口第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腹腔鏡闌尾切除術(shù)第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五常見護(hù)理診斷/問題疼痛與闌尾炎癥有關(guān)體溫過高與闌尾炎癥有關(guān)潛在并發(fā)癥：術(shù)前：腹膜炎、門靜脈炎、腹腔膿腫術(shù)后：內(nèi)出血、切口感染、粘連性腸梗阻及糞瘺等第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施－非手術(shù)治療與術(shù)前原則上同急性腹膜炎的護(hù)理病情觀察：注意病程中腹痛突然減輕的意義對(duì)癥護(hù)理：物理降溫、止痛、止吐控制感染術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施---術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理：體位與活動(dòng):根據(jù)麻醉要求取臥位，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。鼓勵(lì)病人術(shù)后次日下床活動(dòng)，減少腸粘連的發(fā)生。飲食:肛門排氣后可進(jìn)食,勿進(jìn)食過多甜食、豆制品和牛奶。2、病情觀察：密切監(jiān)測生命體征及病情變化3、切口和引流管的護(hù)理第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施---術(shù)后護(hù)理4、用藥護(hù)理：1周內(nèi)忌灌腸和用瀉藥。5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）切口感染（2）粘連性腸梗阻:不完全性-非手術(shù)治療，完全性-手術(shù)治療，按腸梗阻護(hù)理第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五健康教育提供非手術(shù)治療后病人進(jìn)行自我保健的知識(shí)指導(dǎo)病人術(shù)后飲食向病人解釋術(shù)后早期離床活動(dòng)的意義闌尾周圍膿腫病人出院時(shí)，囑其3個(gè)月后再次住院行闌尾切除術(shù)。出院后，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時(shí)就診第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

臨床護(hù)理病案

王平，女，15歲。因腹痛5小時(shí)，伴惡心、嘔吐經(jīng)門診檢查入院。病人昨天因淋雨后感身體不適，今晨，上腹部疼痛，但入院時(shí)感覺右下腹劇痛。查體：T38.5℃，右下腹壓痛明顯，門診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞89%。1、考慮該病人是何疾?。吭\斷依據(jù)是什么？2、為進(jìn)一步明確診斷可做哪些檢查？3、若需手術(shù)，請(qǐng)說出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五幾種特殊類型闌尾炎小兒闌尾炎妊娠期闌尾炎老年人闌尾炎第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五特殊類型闌尾炎小兒闌尾炎早期僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯穿孔率和死亡率高處理原則：早期診斷、早期手術(shù)治療第41頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五特殊類型闌尾炎妊娠期闌尾炎較常見，發(fā)病多在妊娠的前6個(gè)月臨床特點(diǎn)：

---壓痛點(diǎn)上移，但壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯

---大網(wǎng)膜不易包裹、腹膜炎不易被局限而擴(kuò)散

---易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全。處理原則：闌尾切除術(shù)第42頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五特殊類型闌尾炎老年人急性闌尾炎疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退臨床特點(diǎn)

---主訴不強(qiáng)烈，體癥不典型，易延誤診斷

---臨床表現(xiàn)輕而病理改變嚴(yán)重

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