機械通氣在急危重癥中的應(yīng)用

機械通氣在急危重癥中的應(yīng)用第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣在急危重癥中的應(yīng)用

第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五概述●定義：機械通氣是應(yīng)用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全的重要手段?！駳v史：1864年美國James設(shè)計正壓呼吸機；

1931年John首先用鐵肺治療脊髓灰質(zhì)炎；

1952年制造第一臺定壓呼吸機；

1958年制造出第一臺定容呼吸機。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五定容呼吸機：直接預(yù)設(shè)潮氣量，阻力和順應(yīng)性改變時，氣道壓力變化，潮氣量不變，操作簡單、使用方便；*阻力和順應(yīng)性增加時，氣道峰壓和平臺壓增加，致容積傷。定壓呼吸機：潮氣量通過預(yù)設(shè)氣道壓力來實現(xiàn)，阻力和順應(yīng)性改變時，潮氣量變化，氣道壓力不變，避免氣壓傷；*阻力和順應(yīng)性增加時，潮氣量減少?，F(xiàn)代呼吸機多具有定容呼吸機、定壓呼吸機功能，稱多功能呼吸機。第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五美國ShoeMaker教授根據(jù)代別分類：

◆1代通氣機：調(diào)節(jié)簡單呼吸參數(shù)，Vt，RR，I：E，機器按指令執(zhí)行。◆2代通氣機：在1代基礎(chǔ)上，增加客觀參數(shù)監(jiān)測，超限報警，波紋圖像，便于調(diào)節(jié)參數(shù)，提高了通氣質(zhì)量?！?代通氣機：智能型,通氣機自動監(jiān)測的定量參數(shù)，反饋到微處理器，自動調(diào)節(jié)，使其符合操作者初始通氣要求，或病人的最適需要。第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五近年來，呼吸機不斷更新?lián)Q代，機械通氣理論、實踐迅猛發(fā)展：◆通氣模式：一些新模式。通氣方式：如反比通氣?！敉獠呗裕翰扇》伪Ｗo策略。◆撤機技術(shù)和方法◆無創(chuàng)通氣◆非常規(guī)通氣：▲高頻通氣▲液體通氣：全氟化碳（perfuorocarbon,PFC）▲體位通氣▲負壓通氣▲氣管內(nèi)吹氣第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五一、呼吸停止或呼吸衰竭●急性藥物中毒、溺水、窒息、電擊；●呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芟⒙璺?、ARDS；●中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦外傷、顱內(nèi)壓增高；●神經(jīng)肌肉或胸廓病變：周期性麻痹；●心肌梗塞心衰合并呼衰，適當機械通氣，改變低氧血癥。二、預(yù)防性機械通氣：●心胸、上腹部手術(shù)。三、康復(fù)性治療：●無創(chuàng)面罩通氣；●肺內(nèi)霧化吸入。機械通氣的適應(yīng)證

第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣的相對禁忌證：（出現(xiàn)以下情況要先處理或采取特殊通氣）1、大咯血窒息性呼衰：先吸出異物，呼吸囊低壓通氣；持續(xù)出血者，頭低位通氣或高頻通氣。2、氣胸：先引流，小潮氣量（低壓）、遞減波，呼氣延長，不用PEEP.骨折者，先固定。3、肺大泡：低壓通氣或高頻通氣。4、心梗心衰低血壓，過去認為：增加胸內(nèi)壓和心臟負荷為禁忌癥；現(xiàn)認為：低壓或高頻通氣，增加氧合，有利于恢復(fù)。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五1、呼吸頻率>35次/分（正常3倍）或<1/3者（12—20次/分）2、潮氣量<5ml/kg（5—7ml/kg）3、每分通氣量<3L/min或>20L/min（6—10L/min）4、肺活量<10—15ml/kg（65—75ml/kg）5、最大吸氣壓>-20—-25cmH2O（-75—-100cmH2O）6、生理死腔/潮氣量Vd/Vt>0.6（0.25—0.4）7、PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg8、氧合指數(shù)：PaO2/FiO2<200（300—500）9、肺內(nèi)分流量/心排出量Qs/Qt>15%（5%）10、肺泡--動脈氧分壓差吸純氧時：P(A-a)O2>300mmHg

吸空氣時：P(A-a)O2>50mmHg[正常值=2.5+（0.25×年齡）mmHg][年輕成人<8mmHg（小兒<5mmHg）][老年人<24mmHg最多<30mmHg]

機械通氣生理指標第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五常用參數(shù)：1、通氣模式2、潮氣量或每分通氣量3、頻率4、吸呼比或吸氣時間5、吸氣流速6、吸氧濃度7、呼氣末正壓8、觸發(fā)敏感度9、濕化器溫度10、報警范圍通氣參數(shù)的設(shè)定和調(diào)節(jié)設(shè)定與調(diào)節(jié)的原則

1、有效改善通氣和換氣，防止酸堿平衡紊亂；

2、有利于緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應(yīng)性減退；

3、防止造成肺損傷，減少對循環(huán)的影響。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五一、呼吸模式

（一）控制呼吸（controlledventilation）

CV指患者無自主呼吸，呼吸機按預(yù)設(shè)的潮氣量、頻率、吸呼比送氣。呼吸機完全代替病人的自主呼吸。用于無自主呼吸病人。

包括：容量控制通氣和壓力控制通氣。

第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（二）輔助呼吸（assistedventilation）

AV是最早使用的依靠患者自主呼吸來觸發(fā)的正壓通氣。指患者存在一定的自主呼吸，呼吸機受自主呼吸的觸發(fā)，按照預(yù)設(shè)的潮氣量，吸呼比，與病人自主呼吸頻率協(xié)調(diào)一致地進行同步送氣?！巴健眱H是呼吸頻率同步，而潮氣量、吸呼比，按預(yù)置參數(shù)工作，可理解為控制模式的同步化。輔助呼吸用于有一定的呼吸的呼衰。第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（三）輔助控制通氣（A/C）

A/G是二種通氣模式的結(jié)合，為現(xiàn)代呼吸機最常用的通氣模式，已取代了單純的AV或CV。呼吸機預(yù)設(shè)潮氣量、吸呼比，和保障最低通氣的呼吸頻率（背景頻率backuprate）。病人有自主呼吸時，吸氣觸發(fā)，可以以高于預(yù)置的頻率的任何頻率進行通氣（同步）。如病人無力觸發(fā)或自主頻率低于預(yù)置頻率，通氣機就以預(yù)置頻率送氣，保證基本的通氣量。適應(yīng)癥：無自主呼吸和呼吸微弱者，首先選用A/C模式。*長期應(yīng)用導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮。*隨著自主呼吸的增強易造成呼堿。*人機對抗。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

（四）間歇指令通氣（IMV）：指通氣機以預(yù)設(shè)的潮氣量、吸氣時間、頻率向病人通氣，在兩次送氣之間，允許病人自由的自主呼吸，現(xiàn)代呼吸機為了送氣與自主呼吸不發(fā)生對抗，采用送氣與自主呼吸同步，稱同步間歇指令通氣（SIMV,synchronousintermittentmandatoryventilation）。注意：預(yù)設(shè)頻率應(yīng)適當，讓自主呼吸得以鍛煉（允許自由的自主呼吸）。如果預(yù)設(shè)頻率很快時，足以抑制自主呼吸頻率，則為控制呼吸，若機械通氣明顯高于自主頻率（僅有較少的自主呼吸），類似輔助呼吸。

第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證：1、用于有一定呼吸能力的呼衰。特別是短期內(nèi)可停機者。2、用于撤機，隨著自主呼吸的改善，逐漸減少頻率，使自主呼吸得到鍛煉，防止肌萎縮。維持正常的血氣，每3—4小時減少2次/分，預(yù)設(shè)頻率達到4—5次/分，達3—24小時，即可脫機。*長期低頻率通氣，造成呼吸肌疲勞，聯(lián)合PSV。

3、在無血氣的條件，作為常規(guī)模式，防止呼堿。

第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五SIMV與A/C比較：

(1)兩次指令呼吸之間允許自主呼吸，減少人機對抗（協(xié)調(diào)性好），減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。

(2)允許自主呼吸，可預(yù)防呼堿。

(3)允許自主呼吸，有利于呼吸肌鍛煉，防止肌萎縮。

(4)與過去“T”型管撤機相比更安全，易被病人接受。

第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（五）壓力支持通氣(pressuresupportventilation)患者有一定的自主呼吸，每次自主呼吸均觸發(fā)，呼吸機以一定水平壓力支持，輔助患者吸氣力量，減少呼吸做功，增加通氣量。適應(yīng)證：1、用于呼吸較強的早期周圍性呼吸衰竭。它符合呼吸生理，減少人機對抗，減少鎮(zhèn)靜肌松藥的使用，減少呼吸肌疲勞。2、用于撤機，每次降低2cmH2O，每天降低1—3次，當降至5cmH2O，維持數(shù)小時，即可撤機拔管。3、與其它模式聯(lián)合應(yīng)用，如SIMV+PSV。注意：1、禁用于中樞性呼衰（節(jié)律不整）；

2、無自主呼吸和自主呼吸極弱者禁用；

3、氣道阻力顯著增強（不能保證潮氣量）慎用。

4、嚴重呼吸疲勞者（不能觸發(fā)）慎用。

第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五參數(shù)設(shè)置：

1、預(yù)置壓力支持水平：5—30cmH2O2、觸發(fā)敏感度：1—3cmH2O（壓力）

2—6L/min（流量）第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五PSV水平是否恰當？

1、呼吸頻率是很好的指標，經(jīng)驗1.5-25次/分，低于30次/分；

2、調(diào)節(jié)壓力水平，達到潮氣量8—12ml/kg（一般8—10ml/kg）；

3、病人輔助呼吸?。喝缧劓i乳突肌沒有活動；

4、病人感覺舒服。給PS多少取決于病人的通氣需要，自主呼吸能力，氣道阻力和肺順應(yīng)性（不同肺疾?。Ｓ腥搜芯空７危?-15cmH2O，輕度：15-20cmH2O

中度：20-25cmH2O

重度：25-30cmH2O第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（六）持續(xù)氣道正壓CPAP在自主呼吸條件下，整個呼吸周期（呼氣和吸氣）氣道均保持正壓。采用方法：在自主呼吸條件下，加PEEP，使整個呼吸過程氣道處于正壓，是PEEP的特殊形式。作用：與PEEP一致，能擴張氣道，防止氣道和肺泡萎縮，改善肺順應(yīng)性，同時增加肺泡內(nèi)壓及功能殘氣量，增加氧合。由此可見，CPAP雖不能提供通氣的輔助功，但能減少呼吸功。所以，用于換氣功能障礙者，中樞性呼衰禁用。不良作用：同PEEP一樣，增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量。但它是在自主呼吸條件下，對平均胸內(nèi)壓增高和心輸出量的影響小得多。第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五臨床應(yīng)用：

1、用于換氣功能障礙者，

2、

撤機，鍛煉呼吸肌。

3、擴張氣道，對抗PEEPI，改善順應(yīng)性，減少呼吸功，增加氧合。可用于支氣管哮喘和COPD。

4、

睡眠呼吸暫停綜合征

5、其它：急性心源或非心源肺源性肺水腫，能阻止肺泡液體滲出，增加氧合。防治術(shù)后肺不張：上腹或心胸手術(shù)，不能咳嗽或嘆息，易肺不張。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（七）雙水平氣道正壓（bi—levelpositiveairwaypressure）是目前無創(chuàng)面（鼻）罩進行的一種無創(chuàng)通氣方法，是一種部分輔助通氣方法。機理：吸氣時，以壓力支持通氣方式，提供較高的吸氣壓，當呼氣時，又自動給病人提供較低的氣壓，（1、有利于CO2推出2、感覺舒適）相當于PSV+PEEP。適應(yīng)癥：1、用于換氣功能障礙和低氧血癥。

2、輕中度的氣道阻塞性疾病。通常吸氣壓：從4—8cmH2O，經(jīng)5—20分鐘增至：10—20cmH2O

呼氣壓：從2—3cmH2O，經(jīng)5—20分鐘增至：3—5cmH2O，

4小時/次，1—3次/天，至3—7天（最多2月）。

第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（一）潮氣量（Vt）、每分通氣量定容呼吸機：可直接設(shè)潮氣量(每分通氣量/頻率)或(平均流速×吸氣時間)。定壓呼吸機(預(yù)設(shè)壓力)欲設(shè)時要考慮：基礎(chǔ)Vt，病種（胸肺順應(yīng)性，氣道壓力），避免氣壓傷，氧合和通氣狀態(tài)。為避免氣壓傷，將Vt保持在壓力—容量曲線的陡直段，保證氣道峰壓不超過40cmH2O，吸氣平臺壓（等于肺泡壓），不超過35cmH2O。(普通呼吸機看氣道壓力指針)第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五壓力容量正常人P—V曲線圖第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五不同疾病的潮氣量：5—15ml/kg。（1）臨床常用量：8—12ml/kg，近年：8—10ml/kg

適用于一般情況（肺外疾患）：藥物中毒、腦血管意外、神經(jīng)肉疾患等。我們知道，以小潮氣量（5—7ml/kg）通氣，無論自主呼吸或機械通氣均可發(fā)生微小肺不張，肺順應(yīng)性減低和肺內(nèi)分流增加。所以肺外疾病，采取較大的潮氣量。第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（2）慢阻肺：7—9ml/kg，理論上講COPD呼氣受阻，大潮氣有利于排出，實際上，COPD對呼吸有一定代償，常規(guī)通氣即能糾正。較小潮氣量，對肺泡擴張者減少氣壓傷。（3）支氣管哮喘：6—9ml/kg，病理基礎(chǔ)為氣道阻力增加，肺過度充氣。大潮氣量使氣道峰壓和平臺壓增加，致氣壓傷。第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（4）ARDS：6—8ml/kg，肺順應(yīng)性差，肺組織實變分布不均勻，順應(yīng)性較好肺區(qū)大量通氣，為避免氣壓傷，采用小潮氣量。甚至適當酸中毒，即所謂允許性高碳酸血癥（PHC,Permissivehypercapnia）

PHC是機械通氣期間，為了治療目的和防止并發(fā)癥，允許高碳酸血癥發(fā)生，但并不是必須伴隨發(fā)生高碳酸血癥。國外多中心研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)（適度）通氣，存活率、氣胸發(fā)生率與小潮氣無顯著差異，所以PHC是一種不得已的方法，不作為常規(guī)。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（（6）嚴重肺實變，肺間質(zhì)病變，胸膜病變（限制性通氣障礙）肺容量變小，為保證VE，采取淺快呼吸。要根據(jù)肺容量定潮氣量。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（二）呼吸頻率：預(yù)設(shè)頻率要考慮理想的MMV、Vt、Vd/Vt、目標PaCO2，結(jié)合通氣模式和病種?？刂仆猓阂话銥?2—20次/分；阻塞性疾患：為保證呼氣，選擇較慢頻率；限制性疾患：潮氣量少，選擇較快頻率；間歇指令通氣模式，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)比通氣前自主呼吸頻率略低，逐漸減少頻率，至完全自主呼吸。第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（三）吸呼比或吸氣時間一般：I：E為1：1.5-2；吸氣時間：0.8-1.2秒，很少超過2秒。正常人，呼氣是被動的，阻力較大，故呼氣比吸氣時間長。阻塞性通氣障礙：I：E為1：2-3，限制性通氣障礙：I：E為1：1-15，有些定容呼吸機專門設(shè)置“吸氣末屏氣”即暫停時間（有利于通氣分布，改善換氣），

I：E=（吸氣時間+暫停時間）/呼氣時間，吸氣末屏氣時間占總呼吸周期的5—10%（不超過15%）。

第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)注意幾點：

1、吸氣時間長（>1.5秒）易人機對抗，需要用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑2、長吸氣時間（呼氣縮短），引起PEEPI，造成血液動力學(xué)改變，應(yīng)監(jiān)測PEEPI。3、吸呼比也分預(yù)設(shè)值和實測值（實際值），無自主呼吸時預(yù)設(shè)值就是實測值，有自主呼吸時，受自主呼吸頻率影響，出現(xiàn)了實際的運轉(zhuǎn)時間和比例，所以要注意實測值符合呼吸生理（而不是預(yù)設(shè)值）。例如，輔助呼吸時，潮氣量600ml，呼吸頻率10次/分，每次呼吸用6秒，吸氣時間1.2秒，則呼氣時間4.8秒，預(yù)設(shè)I：E（1.2：4.8）=1：4，因為病人有自主呼吸，實測頻率20次/分，每次呼吸3秒，吸氣時間（不變）1.2秒，呼氣時間1.8秒，實際I：E=1：1.5。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（四）吸氧濃度FiO2原則：在保證PaO2為60mmHg(SaO2>90%)情況下，應(yīng)盡量降低FiO2。氧解離曲線呈“S”形曲線：平坦段和陡直段，PaO2超過60mmHg，PaO260—100mmHg，SaO290%97%（SaO2變化很?。琍aO2在60mmHg以下，Pa很小的變化，引起SaO2大幅度變化。020406080100120PO2mmHg10080604020SaO2%氧合血紅蛋白解離曲線第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

長期吸高濃度氧，可造成氧中毒。一般認為100%，6小時可出現(xiàn)肺損傷。高于60%，1—2日可致肺損傷。常壓下健康人FiO<0.4，可長期耐受。氧中毒機理：氧自由基學(xué)說，高濃度氧刺激巨噬細胞釋放趨化因子，使中性粒細胞粘附在內(nèi)皮細胞上。中性粒細胞和巨噬細胞膜的酶（還原輔酶II氧化酶）活性增強，產(chǎn)生大量氧自由基。（1）實際工作中，在機械通氣初期，，應(yīng)迅速糾正組織嚴重缺氧，吸15—30分鐘純氧。以后FiO2降到0.5以下，設(shè)法保證PaO260mmHg。

FiO20.5不能維持PaO260mmHg(SaO2>90%)，即加用PEEP，增加PaW，利于氧合。（2）吸痰前后，給數(shù)分鐘純氧（前后1--2分鐘）。

第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五020406080100120PO2mmHg10080604020SaO2%第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五五、吸氣流速，流速形態(tài)（流量波型圖）預(yù)設(shè)流速時要考慮：流量波型和病理生理。吸氣峰流速（遞減波時）：一般為40—60L/min

肺實質(zhì)病變：ARDS60—80L/min

方波時：峰流速=平均流速欲設(shè)時要少些。一般為20—40L/min，

因為：潮氣量=平均流速*吸氣時間要注意保障潮氣量和吸呼比定容型呼吸機，能預(yù)設(shè)吸氣峰流速（恒流速），流速波型為方形波，

定壓型呼吸機，不能直接設(shè)流速，流速波形呈遞減波。正常人自主呼吸時，流量較低，波型近似正弦波形；呼吸加快時，流速快，近似遞減波形。流速形態(tài)常見有4種，第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五流量

時間

方波流量時間

遞減波流量

時間

遞增波流量

時間

正弦波第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五近年研究，減速流量比較理想，開始吸氣時，流量大，人機協(xié)調(diào)性好。且不易發(fā)生氣壓傷。更適合氣壓傷患者。第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五六、呼吸末正壓（PEEP）作用：1、增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使萎陷肺泡復(fù)張，有利于氧向血液內(nèi)彌散。

2、增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。

3、改善V/Q比例。主要用于缺氧血癥。急性呼衰PEEP很常用，有人主張，所有病人機械通氣時，常規(guī)用低水平3—5cmH2O的PEEP。COPD伴II型呼衰一般不加PEEP。因為：（1）它主要是通氣功能不全，吸氧后低氧血癥易糾正；（2）常伴嚴重肺氣腫，對血流動力學(xué)影響較大，且易肺損傷。近年發(fā)現(xiàn)，COPD伴II型呼衰，適度的PEEP可對抗PEEPI，減少呼吸功。給PEEP約為PEEPI×75%。第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五使用方法：應(yīng)用時從低水平開始（3—5cmH2O）逐漸增加，每次增加2—3cmH2O達到“最佳PEEP”。一般不超過15cmH2O。確時需要時應(yīng)插入漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測心輸出量“最佳PEEP”是：

FiO2<0.6，提供PaO2≥60mmHg

（或維持PaO2/FiO2≥300，）且對心血管、血壓的最少影響。方法：1、P-V曲線，低位拐點上2-3cmH2O。

2、聽診法注意：CPAP與PEEP概念，自主呼吸（或為主）時PEEP稱CPAP。機械的PEEP，如Simv+PEEP，也稱Simv+CPAP，

PSV+PEEP也PSV+CPAP。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五壓力容量正常人P—V曲線圖第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

七、觸發(fā)敏感度應(yīng)用輔助呼吸或支持通氣時，送氣要靠病人觸發(fā)，壓力觸發(fā)敏感度，常設(shè)為-1—-3cmH2O

（加用PEEP或存在內(nèi)源內(nèi)PEEP時，設(shè)在PEEP下-1—-3cmH2O）。流量觸發(fā)敏感度設(shè)為2—6L/min（嬰幼兒常用：1-3L/min）數(shù)值越小，越敏感，可假觸發(fā)；數(shù)值越大，越不敏感，需要較大的功。壓力觸發(fā)延遲時間（115毫秒）流量觸發(fā)同步時間（80毫秒）。

八、濕化器溫度31—35℃（33±2℃），吸入氣體溫度不超過37℃，大于40℃影響纖毛活動，甚至燙傷。濕化量，250—500ml/24h，用蒸餾水。吸痰時，每次點1—3ml生理鹽水，氣管氣囊每4—6h，放氣10—15分鐘。第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

九、嘆息樣呼吸Sigh

正常人生理狀態(tài)，潮氣量是穩(wěn)定的（200—550ml），但每間隔一定時間，會有一次不自主深吸氣稱嘆息動作，約為潮氣量的2倍。如果以小潮氣無變化的自主或機械通氣，會發(fā)生微小肺不張。呼吸機設(shè)置嘆息樣呼吸據(jù)此而來。每100次呼吸加1—2次（每小時6—12次）。是正常的1.5—2倍。注意：1、一般潮氣量<7ml/kg時，加用嘆息。

2、設(shè)置PEEP時，沒有必要加用嘆息。

3、周期性“嘆息”可導(dǎo)致不必要的平臺壓，致氣壓傷。（嘆息”時平臺壓應(yīng)小于35）第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（一）確定機械通氣適應(yīng)證禁忌證（二）機械通氣前準備1、好消毒呼吸管道；各部件，2、向濕化器放入濾紙并加水，3、接好電源、氣源（減壓表）；依次打開氧氣開關(guān)（減壓表調(diào)至0.3mpa）、打開空壓機、呼吸機、濕化器開關(guān)。4、連接模擬肺。5、調(diào)整通氣方式、參數(shù)、報警界限。6、連接人工氣道。（連接前向氣管導(dǎo)管氣囊充氣，壓力控制可不封閉氣道）。

機械通氣的步驟（小節(jié)）第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（三）初始參數(shù)設(shè)立：1、呼吸模式：（1）呼吸停止或有微弱自主呼吸者選用A/C或SIMV;（2）有較弱呼吸者，或預(yù)計短時間可能撤機者選用SIMV；（1）

呼吸較強且節(jié)律好，非中樞性呼衰，可首先自主通氣模式PSV，2、

吸氧濃度,。呼衰時嚴重低氧血癥，易多臟器損害；迅速給與高濃度氧療先給純氧15-30分鐘，然后降低FiO2<0.5。原則：保證PaO2≥60mmHg，吸氧濃度盡可能低。4、PEEP需加用時，從低水平開始，先給3—5cmH2O，逐漸增加，（1）PaO2良好反應(yīng)；（2）對血壓心血管不良反應(yīng)，過渡到“最佳”水平。（四）、穩(wěn)定通氣30分鐘后，查血氣分析。第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五一、低氧血癥PaO2目標值：PaO2>60mmHg，血氧飽和度>90%。1、增加氧濃度糾正低氧血癥的直接方法是增加氧濃度，盡快達到安全限度，但長期高濃度氧，發(fā)生氧中毒，若FiO2<0.6，不能維持目標值，應(yīng)加PEEP。2、加PEEP：PEEP增加肺呼氣末容量，有利于氣體變換，減少肺內(nèi)分流，增加氧合。注意：（1）縮短呼氣，產(chǎn)生PEEPI，要監(jiān)測PEEPI和血壓；（2）易發(fā)生人機對抗，酌情加鎮(zhèn)靜劑。3、延長吸氣時間，當FiO2達0.6，PEEP達15cmH2O。PaO2未達到60mmHg。特別是伴氧道峰壓和平臺壓高者。采取延長吸氧時間，（延長氣體在肺內(nèi)交換時間）可使PaO2至反比通氣。

4、降低氧耗，增加氧輸送量（1）低溫、止抽、煩燥用鎮(zhèn)靜劑；（2）