動脈血氣臨床應(yīng)用蘭州課件

動脈血氣臨床應(yīng)用曲曉輝2013血氣分析可以了解機體氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）代謝及酸堿平衡的狀況，是臨床上搶救各種危重病人和進行臨床監(jiān)護的重要觀察指標(biāo)之一。國外于20世紀(jì)50年代末將血氣用于臨床.國外在上世紀(jì)80年代，血氣分析就已經(jīng)作為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查，目前已經(jīng)作為所有病人的常規(guī)檢查

我國于20世紀(jì)70年代開始用于臨床，特別是動態(tài)血氣監(jiān)測對于判斷危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類型、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要作用SARS（2003）手足口?。ㄅ_灣1998）手足口?。ò不崭逢?008）甲型H1N1（全球2009）ICU呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科……..血氣分析廣泛應(yīng)用于各科領(lǐng)域什么是血氣分析？有什么用？

氣體：pO2，pCO2酸堿度：pH電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca代謝物：乳酸

血紅蛋白、氧合參數(shù)酸堿平衡肺功能、腎功能氧氣的吸收、運輸、利用能量代謝情況動脈血氣檢測的目的

評估肺泡通氣評估動脈氧供評估酸堿平衡動脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取pO2FO2FshuntPCO2環(huán)境氣壓

氧氣的運輸ctO2ctHbFO2Hbso2FCOHbFMetHb氧氣的釋放p50??????氧攝取-pO2(a)pO2(a)是評估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動脈氧分壓變低時,將危及對細(xì)胞的氧供P(A-a)O2案例

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動脈血氣結(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747病例結(jié)論：肺泡-動脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實質(zhì)性病變肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動脈氧分壓差的信息無法正確評估動脈氧分壓ctO2–氧運輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評估氧運輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時,會危及氧運輸?shù)浇M織細(xì)胞酸堿平衡Henderson-Hasselbalch方程其中：pK=碳酸解離常數(shù)的負(fù)對數(shù)(6.1)pH=nMol/L表示的氫離子濃度([H+])的負(fù)對數(shù)a=pCO2的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常HCO3-為24mEq/L，正常

pCO2為40mmHg.正常HCO3-:pCO2

是20:1，那么pH=7.4pH=pK+log[HCO3-]a′

pCO2pH=6.1+log240.03′40=7.4酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié)論Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×15/6=60酸堿數(shù)據(jù)基本符合Step2

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.19＜7.35酸中毒

Step3

原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化決定了pH的變化方向

pH=7.19酸中毒

PCO2=15mmHgpH偏堿

HCO3=6mmol/lpH偏酸

原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計代償公式代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×6+8±2=17±2患者paco2為15mmHg，在預(yù)計代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化Step5-AG

陰離子間隙（AG）：未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l

AG=128–94–6=28高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進食。

酸堿數(shù)據(jù)是否一致？

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況如何？如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Bun14mmol/l血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×10/4=60酸堿數(shù)據(jù)基本符合Step2

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒Step3

原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化決定了pH的變化方向

pH=7.25酸中毒

PCO2=10mmHgpH偏堿

HCO3=4mmol/lpH偏酸

原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計代償公式代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者paco2為10mmHg，超出預(yù)計代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒Step5-AG

陰離子間隙（AG）：未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l

AG=132–82–4=46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG潛在HCO3-

定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高

AG代酸時等量的HCO3-下降

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

Step6-△AG

HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-的增加值等于HCO3-的下降值

△AG=△HCO3-△AG=46–12=34預(yù)計HCO3-=34+4=38

代謝性堿中毒NaClHCO3AGStep7–臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒乙醇酮癥酸中毒饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒臨床原因：乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。

cCa2+

1.15~1.29mmol/L,主要調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性和心肌興奮性。低值見于腎衰、堿毒癥等高值見于骨病、甲狀腺毒素癥等非擴散鈣40%

蛋白質(zhì)結(jié)合可擴散鈣60%離子鈣測定對較大外科手術(shù)非常重要,如開胸心臟手術(shù),肝移植,及術(shù)后病人,反復(fù)測定總鈣無意義,血液離子鈣比總鈣更具臨床意義,它更能反映病人的臨床癥狀與鈣代謝的關(guān)系.擴散性離子鈣46%生理活性擴散性非離子鈣14%復(fù)合鈣二種ISE方法直接測量法,血樣未經(jīng)稀釋被送至電極表面(如POCT電解質(zhì)分析儀)間接測量法,血樣與電極接觸前經(jīng)緩沖液稀釋(如大型實驗室生化儀)ISE并不測量分析的濃度,測量它們的活性.離子活性可以被認(rèn)為與溶液中自由離子成相關(guān)性一個離子的活性是與濃度成相關(guān)系數(shù),此系數(shù)通常定義為.二種ISE方法當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)/脂類增加時

當(dāng)它們變高時,濃度會報告出正?；蚱?或當(dāng)它們實際正常時濃度卻報告出太低涉及到鈉時會出現(xiàn)所知的假性低鈉癥現(xiàn)象Electrolytesarepresentintheplasmawateronlyandthatiswhatbodyrespondsto.電解質(zhì)只存在于血漿液體層,人體能利用的Therebyitisactuallyonlytheplasmawaterthatisofinterestforthemeasurementofelectrolytes因此實際上只有測量血漿液體