血氣分析的判讀與臨床應(yīng)用

血氣分析的判讀與臨床應(yīng)用

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬

同濟(jì)醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科（PICU）劉銅林

現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期二POCT的基本概念與常用項目血氣分析的參數(shù)及其臨床意義影響血氣分析結(jié)果的因素與控制措施血氣分析（狹義血氣）的快速判斷法血氣分析中電解質(zhì)監(jiān)測與注意事項酸、堿平衡紊亂的治療原則

內(nèi)容提要現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期二

POCT(pointofcaretesting)床旁檢測或即時檢驗（POCT）：是指在主實驗室之外，靠近檢測對象，能及時報告檢測結(jié)果的一個微型移動的檢驗系統(tǒng)。3現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期二

臨床常用POCT項目血氣分析：3min出結(jié)果。搶救患者必測項目，更是PICU通用檢測項目。肌鈣蛋白I、T：發(fā)病2h血標(biāo)本檢測可顯示升高，10min出結(jié)果。用于急性心肌梗死、急性心肌損傷的診斷和動態(tài)評價。心型利鈉肽:

15min出結(jié)果，用于心力衰竭的診斷與鑒別診斷。CK-MB:發(fā)病2h血標(biāo)本檢測可顯示升高，10min出結(jié)果。用于急性心肌梗死、急性心肌損傷的診斷和動態(tài)評價。D-二聚體:10min出結(jié)果，用于栓塞性疾病的輔助診斷與動態(tài)評價。血糖、CRP、PCT……臨床常用POCT項目1.為床旁快速檢測，及時準(zhǔn)確；2.檢測頻度高，動態(tài)監(jiān)測病情；3.減少醫(yī)源性貧血與穿刺損傷；4.對急危重癥診治有極大作用；5.也是病房直接收入來源之一。POCT項目臨床意義現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期二POCT的基本概念與常用項目血氣分析的參數(shù)及其臨床意義影響血氣分析結(jié)果的因素與控制措施血氣分析（狹義血氣）的快速判斷法血氣分析中電解質(zhì)監(jiān)測與注意事項酸、堿平衡紊亂的治療原則

內(nèi)容提要現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期二cobasb123全自動血氣、電解質(zhì)和生化分析儀

廣義血氣分析實測參數(shù)17項，計算參數(shù)超過35項不等基本血氣代謝物pHGlucose（葡萄糖）PCO2Lactate（乳酸）PO2Bilirubin(膽紅素)電解質(zhì)血氧或血紅蛋白Na+tHbK+Ca2+SO2

O2HbCl-COHbMetHbHHbHct現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期二廣義血氣分析的實測參數(shù)與計算參數(shù)廣義血氣分析的實測參數(shù)（一般為17項）：pH、氧分壓、二氧化碳分壓；鈉、鉀、離子鈣、氯；葡萄糖、乳酸、總膽紅素；總血紅蛋白、氧合血紅蛋白、碳氧血紅蛋白、還原血紅蛋白、高鐵血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、氧飽和度。廣義血氣分析的計算參數(shù)（超過35項）：PAO2、P（A-a）O2、ctO2、ctCO2、P50值

；BEb、BEecf、BB、cHCO3-(AB、SB)、AG；Osm；FiO2（為即時輸入值）?，F(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期二廣義血氣分析的參數(shù)現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期二狹義血氣分析的參數(shù)現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期二廣義血氣分析的臨床意義判斷3/4個內(nèi)環(huán)境平衡的工具；判斷有無呼吸衰竭及其類型的工具；監(jiān)測血氧與血紅蛋白水平的工具；監(jiān)測血糖水平的工具；監(jiān)測乳酸水平的工具；監(jiān)測膽紅素水平的工具?，F(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期二POCT的基本概念與常用項目血氣分析的參數(shù)及其臨床意義影響血氣分析結(jié)果的因素與控制措施血氣分析（狹義血氣）的快速判斷法血氣分析中電解質(zhì)監(jiān)測與注意事項酸、堿平衡紊亂的治療原則

內(nèi)容提要現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期二

影響血氣分析結(jié)果的因素與控制措施現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期二POCT的基本概念與常用項目血氣分析的參數(shù)及其臨床意義影響血氣分析結(jié)果的因素與控制措施血氣分析（狹義血氣）的快速判斷法血氣分析中電解質(zhì)監(jiān)測與注意事項酸、堿平衡紊亂的治療原則

內(nèi)容提要現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期二狹義血氣分析的五步快速判斷法五步分析法：1.判斷血氣標(biāo)本的來源：動脈血、靜脈血、混合血；2.判斷有無酸中毒或堿中毒：正常、代償性（混合性）、失代償性；

3.判斷為何種酸堿紊亂：呼吸性、代謝性、混合性；4.判斷何種為原發(fā)性、繼發(fā)性（代償性）、混合性；5.判斷有無呼吸衰竭及其類型程度與病因類型推斷?，F(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期二動脈血氣與靜脈血氣結(jié)果區(qū)別：

1.pH正常值：靜脈血較動脈血pH大約低0.03～0.05。2.動脈血和靜脈血HCO3-大致相等，而PCO2相差僅約5～7mmHg，故靜脈血和毛細(xì)血管血HCO3-、PCO2

可作為動脈血的參考。3.動脈血和靜脈血PO2、SO2相差很大，PO2相差約50mmHg、SO2相差約25%，故靜脈血和毛細(xì)血管血PO2、SO2不能作為動脈血參考，這也是區(qū)分動脈血還是靜脈血的標(biāo)志所在。步驟1：判斷血氣標(biāo)本的來源：動脈血、靜脈血、或其他現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期二判斷血氣標(biāo)本來源：1.看抽血時血管搏動、針尖搏動、血液流速與顏色；2.看血氣分析結(jié)果是否合理；3.與經(jīng)皮SO2（SpO2）相比較；4.同時抽取靜脈血氣進(jìn)行對照或連續(xù)動態(tài)比較；5.是否有發(fā)紺性心臟病或右向左分流型先心?。?.血氣分析結(jié)果介于動脈血與靜脈血之間情況；7.應(yīng)結(jié)合原發(fā)疾病的病因、病史、臨床表現(xiàn)等。步驟1：判斷血氣標(biāo)本來源：動脈血、靜脈血、或其他現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期二靜脈血氣代替動脈血氣的可行性：1.臨床血氣分析原則上應(yīng)采用動脈血氣。2.特殊情況下靜脈血氣可代替動脈血氣。3.務(wù)必注意：①靜脈血氣可以用來判斷代謝性酸堿平衡紊亂

及電解質(zhì)平衡紊亂；②靜脈血氣一般不能用來判斷呼吸性酸堿失衡及判斷有無呼吸衰竭③但若是PvCO2＞50mmHg的時候呢？步驟1：判斷血氣標(biāo)本來源：動脈血、靜脈血、或其他現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期二步驟2：

判斷有無酸中毒或堿中毒：正常、代償性、失代償性主要看pH值：動脈血正常值7.35～7.45，或7.40±0.05；靜脈血正常值較動脈血低大約0.03～0.05。pH7.35～7.45可為正常狀況（所有其他指標(biāo)值均正常）；pH7.35～7.45亦可為代償性（混合型）酸中毒與堿中毒；3.pH＜7.35為失代償性酸中毒，但不能區(qū)分代謝性或呼吸性;4.pH＞7.45為失代償性堿中毒，但不能區(qū)分代謝性或呼吸性。

現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期二

步驟2：

判斷有無酸中毒或堿中毒：正常、代償性、失代償性現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期二

步驟2：

判斷有無酸中毒或堿中毒：正常、代償性、失代償性現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期二步驟2：

判斷有無酸中毒或堿中毒：正常、代償性、失代償性現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期二步驟2：

判斷有無酸中毒或堿中毒：正常、代償性、失代償性現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期二步驟2：

判斷有無酸中毒或堿中毒：正常、代償性、失代償性現(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期二步驟3：

判斷為何種酸堿紊亂：呼吸性、代謝性、混合性PCO2

：是判定呼吸性酸堿失衡的唯一一個指標(biāo)。HCO3-

：是判定代謝性酸堿失衡的一個重要指標(biāo)。BE、BB：也是判定代謝性酸堿失衡的客觀指標(biāo)，且不受呼吸因素影響。AG：反映血漿中未測定陰離子（主要為未測定固定酸）含量。

AG=[Na＋]-[Cl－

+HCO3-]；正常值為：8～16mmol/L

（1）AG是劃分原發(fā)性代謝性酸中毒兩種類型的指標(biāo)；（2）AG升高是原發(fā)性代謝性酸中毒存在的可靠指標(biāo)；

（3）AG也是診斷混合性酸、堿失衡的一個重要指標(biāo)。血氣分析判斷酸堿平衡的參數(shù)：現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期二1.呼吸性酸中毒；呼吸性堿中毒；代謝性酸中毒；代謝性堿中毒；呼吸性+代謝性；代謝性+代謝性；呼吸性+呼吸性（決不可能出現(xiàn)）步驟3：

判斷為何種酸堿紊亂：呼吸性、代謝性、混合性現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期二步驟3：

判斷為何種酸堿紊亂：呼吸性、代謝性、混合性現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期二步驟3：

判斷為何種酸堿紊亂：呼吸性、代謝性、混合性現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期二步驟3：

判斷為何種酸堿紊亂：呼吸性、代謝性、混合性現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期二步驟4：判斷何種為原發(fā)性、繼發(fā)性（代償）、混合性1.原發(fā)性代酸必以呼堿代償；原發(fā)性代堿必以呼酸代償；同樣，

原發(fā)性呼酸必以代堿代償；原發(fā)性呼堿必以代酸代償。否則，

就必然存在混合性酸堿失衡。2.原發(fā)性失衡變化必然大于代償性變化，而不會出現(xiàn)代償過度或

矯枉過正的現(xiàn)象。判斷誰是原發(fā)、繼發(fā)（代償），主要看pH偏

向酸堿的哪一邊（以pH7.40為中心點）。

有一種情況例外：呼酸后的代堿！3.還應(yīng)結(jié)合原發(fā)疾病的病因、病史、臨床表現(xiàn)，進(jìn)行分析判斷?，F(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期二同一患者有兩種或三種酸堿失衡同時存在時，即為混合性。理論上，混合性酸堿失衡的可能類型有：1.呼酸并代酸（混合性）；2.呼酸并代堿（可為代償性）；3.呼堿并代酸（可為代償性）；4.呼堿并代堿（混合性）；5.代酸并代堿（混合性，較少）；6.呼酸并呼堿（決不可能出現(xiàn)）；7.呼酸并代酸并代堿（三重性）；8.呼堿并代酸并代堿（三重性）。步驟4：判斷何種為原發(fā)性、繼發(fā)性（代償）、混合性現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期二判斷誰是原發(fā)、繼發(fā)，主要看pH偏向那邊，一般原發(fā)失衡變化必然大于代償變化，而不會出現(xiàn)代償過度或矯枉過正的現(xiàn)象:代酸時不可能僅靠代償而出現(xiàn)呼堿；呼酸時不可能僅靠代償而出現(xiàn)代堿；反之亦然。應(yīng)結(jié)合原發(fā)病臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析。步驟4：判斷何種為原發(fā)性、繼發(fā)性（代償）、混合性現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期二有一種情況例外：呼酸后的代堿！步驟4：判斷何種為原發(fā)性、繼發(fā)性（代償）、混合性現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期二血氣分析判斷呼吸衰竭的前提條件：

1.必須是動脈血氣分析才能用來判斷呼吸功能狀況；決不能用靜脈血氣分析來判斷呼吸性酸堿失衡以及判斷有無呼吸衰竭。（但若是PvCO2＞50mmHg的時候呢？）2.要求在海平面大氣壓下、安靜狀態(tài)下，應(yīng)排除發(fā)紺性心臟病或右向左分流型先心病、無左心衰竭，還應(yīng)結(jié)合原發(fā)疾病的

病因、病史、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行分析判斷。3.吸氧時與不吸氧時呼吸衰竭的動脈血氣判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法不同，

此時常引入PaO2/FiO2比值進(jìn)行分析判斷。4.動脈血氣對呼吸衰竭的診斷、分類分型分期以及病因類型的推斷具有重要意義，并為呼吸衰竭的主要監(jiān)測指標(biāo)。步驟5：

判斷有無呼吸衰竭及其類型程度與病因類型推斷現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期二血氣分析判斷呼吸衰竭的參數(shù)：1.PaO2：反映通氣能力與換氣能力（氧合）的一個客觀指標(biāo)。2.PaCO2：直接反映肺泡通氣量變化的一個客觀指標(biāo)，也是判定呼吸性酸堿失衡的唯一指標(biāo)，且一般不受吸入氧濃度的影響。3.SaO2：反映血的氧合情況，但不及PaO2敏感，故而較少使用。4.SpO2：只能作為診斷和監(jiān)測病情的參考，不能代替動脈血氣。步驟5：

判斷有無呼吸衰竭及其類型程度與病因類型推斷現(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期二經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）與動脈血氧飽和度（SaO2）關(guān)系：1.在末梢循環(huán)正常、沒有涂抹染指情況下，SpO2與SaO2值幾乎一致，可作為動脈血參考。2.休克病人，SpO2幾乎沒有參考意義，SpO2不能代替動脈血氣分析。3.呼吸衰竭病人，SpO2與SaO2有時差別較大，故對于呼吸衰竭病人，SpO2只能作為診斷和監(jiān)測病情的參考，不能代替動脈血氣分析。步驟5：

判斷有無呼吸衰竭及其類型程度與病因類型推斷現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期二（一）呼吸空氣（不吸氧）條件下的呼衰動脈血氣標(biāo)準(zhǔn)

1.Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg,PaCO2正常或下降。2.Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg。

3.Ⅱ型呼吸衰竭的變異型？尚未歸類型：單純高碳酸

血癥、二氧化碳潴留，或呼吸性酸中毒，即使PaO2＞60mmHg，但仍有PaCO2＞50mmHg者。多因呼吸泵功能下降或氣道梗阻，從而出現(xiàn)肺泡通氣功能障礙所致。步驟5：

判斷有無呼吸衰竭及其類型程度與病因類型推斷現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期二

（二）吸氧（常規(guī)給氧與機(jī)械通氣）條件下的呼衰血氣標(biāo)準(zhǔn)

1.動脈血氣值判斷：即使PaO2＞60mmHg,若PaCO2＞50mmHg，仍可判斷為吸氧條件下的呼吸衰竭（視為Ⅱ型呼吸衰竭的變異型？

單純高碳酸血癥、二氧化碳潴留，或呼吸性酸中毒）。

2.引入P/F比值判斷：若PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg（貌似正常）,可通過計算P/F比值來判斷有無呼吸衰竭。P/F＝PaO2/FiO2，

若P/F≤300mmHg時，可判斷為吸氧條件下存在呼吸衰竭。3.FiO2

的來源與計算：（1）常規(guī)給氧時通過計算公式得出：FiO2＝0.21＋0.04×氧流量

（2）機(jī)械通氣時由呼吸機(jī)直接讀出。

（3）也可由測氧儀測得。步驟5：

判斷有無呼吸衰竭及其類型程度與病因類型推斷現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期二（二）吸氧（常規(guī)給氧與機(jī)械通氣）條件下的呼衰血氣標(biāo)準(zhǔn)

舉例：2歲患兒，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為2L/min,

血氣分析結(jié)果示：PaO2

76mmHg，PaCO245mmHg。

（貌似正常）

請問：該患兒是否存在呼吸衰竭？

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

PaO2/FiO2＝76/0.29＝262

PaO2/FiO2

≤300mmHg,

提示：該患兒在吸氧條件下仍存在呼吸衰竭。步驟5：

判斷有無呼吸衰竭及其類型程度與病因類型推斷現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期二POCT的基本概念與常用項目血氣分析的參數(shù)及其臨床意義影響血氣分析結(jié)果的因素與控制措施血氣分析（狹義血氣）的快速判斷法血氣分析中電解質(zhì)監(jiān)測與注意事項酸、堿平衡紊亂的治療原則

內(nèi)容提要現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期二血氣分析中電解質(zhì)監(jiān)測與注意事項1.項目：鈉、鉀、離子鈣（非總鈣）、氯。2.判斷誤差：與靜脈血清測定值相比，血氣分析中的

電解質(zhì)測定值往往偏低（動脈血標(biāo)本，及時檢測），

臨床上需要進(jìn)行一定樣本數(shù)的觀察比較，找出兩者

之間固定的差值，以指導(dǎo)臨床判斷。3.個人體會：鈉值差5，鉀值差0.5，鈣離子未比較?，F(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期二POCT的基本概念與常用項目血氣分析的參數(shù)及其臨床意義影響血氣分析結(jié)果的因素與控制措施血氣分析（狹義血氣）的快速判斷法血氣分析中電解質(zhì)監(jiān)測與注意事項酸、堿平衡紊亂的治療原則

內(nèi)容提要現(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期二【附】呼吸性酸中毒的治療原則

呼吸性酸中毒（即PaCO2，或高碳酸血癥、CO2潴留）：（1）治療原發(fā)疾病，刺激呼吸，增加有效通氣量。（2）保持氣道通暢，清除呼吸道分泌物，解除支氣管痙攣與喘憋狀態(tài)。關(guān)于吸入型異丙托溴銨（愛全樂）：

致病機(jī)制：膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)除引起支氣管平滑肌收縮、氣道痙攣、氣道高反應(yīng)外,還導(dǎo)致氣道粘液分泌增多。

治療機(jī)制：吸入型異丙托溴銨（愛全樂）為非脂溶性、副作用小?？捎行U(kuò)張支氣管；降低氣道高反應(yīng)性；減少氣道粘液分泌，從而有利于氣道通暢。

治療效果：哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑（沙丁胺醇，蘇順）、糖皮質(zhì)激素（布地奈德，普米克令舒）、抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，愛全樂），可有效控制兒童哮喘急性發(fā)作，三聯(lián)用藥療效優(yōu)于二聯(lián)用藥或者單藥治療。

一般不能用酸、堿性藥物來糾正呼吸性酸、堿失衡！

現(xiàn)在是42頁\一共有48頁\編輯于星期二【附】呼吸性酸中毒的治療原則

呼吸性酸中毒（即PaCO2，或高碳酸血癥、CO2潴留）：（3）對嚴(yán)重高碳酸血癥、尤其是急性的嚴(yán)重高碳酸血癥，經(jīng)一般

治療無效，應(yīng)給予機(jī)械通氣治療。MV=VTRR，MV→PaCO2

；MV→PaCO2。

R；PIP（定壓型）；VT（定容型）；

Ti、Te、I:E；PEEP。（4）允許性高碳酸血癥：在保證病人安全的前提下，允許PaCO2適度

并緩慢升高，PaCO2≤60～70mmHg，但確保PaO2＞60mmHg，pH＞7.20～7.25，可有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率。（5）注意PaCO2不宜下降過快（尤其是對慢性呼酸），以免高碳酸

血癥過快糾正后留下代謝性堿中毒（即CO2排出后堿中毒）。（6）一般無需使用堿性藥物。一般不能用酸、堿性藥物來糾正呼吸性酸、堿失衡！

現(xiàn)在是43頁\一共有48頁\編輯于星期二【附】呼吸性堿中毒的治療原則呼吸性堿中毒（即PaCO2

，或低碳酸血癥、過度通氣）：（1）治療原發(fā)疾病，鎮(zhèn)靜治療，降低過度通氣。（2）主要是降低每分鐘通氣量，可調(diào)整機(jī)械通氣的參數(shù)。MV=VTRR，MV→PaCO2；MV→PaCO2

。

R；PIP（定壓型）；VT（定容型）；

Ti、Te、I:E；PEEP。（3）一般無需使用酸性藥物。一般不能用酸、堿性藥物來糾正呼吸性酸、堿失衡！

現(xiàn)在是44頁\一共有48頁\編輯于星期二【附】代謝性酸中毒的治療原則

絕對不能用機(jī)械通氣來糾正代謝性酸、堿失衡！

1.首先根據(jù)AG值判斷代酸類型：（1）AG正常（失堿）型代酸(如腹瀉，小腸瘺管引流，腎小管酸中毒)；

（2）AG升高（獲得）型代酸(如心跳呼吸停止，低氧血癥，各種休克，

糖尿病酮癥酸中毒，腎功能不全，有機(jī)酸血癥)。2.確定治療原則：

（1）AG正常型代酸：除治療原發(fā)疾病外，常常需要使用堿性藥物治療，

效果較好（如腹瀉后酸中毒與腎小管酸中毒）。

（2）AG升高型代酸：除治療原發(fā)疾病外，以保證通氣、改善微循環(huán)并

恢復(fù)組織灌注為主，而堿性藥物一般不作首選。補(bǔ)堿原則是：晚用、慎用、少用、適度；在保證氣道通暢和恢復(fù)有效灌注前提下，僅在嚴(yán)重代酸

（血pH＜7.20～7.25）時，可適當(dāng)使用堿性藥物，

使血pH達(dá)到7.25即可（如SepticShock與DKA）。（3）切忌糾酸過度，注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。

（4）要保持氣道通暢，保證有效通氣。現(xiàn)在是45頁\一共有48頁\編輯于星期二【附】代謝性堿中毒的治療原則

絕對不能用機(jī)械通氣來糾正代謝性酸、堿失衡！1.首先根據(jù)尿CL值判斷代堿類型：（1）鹽水治療有