子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病的診治進(jìn)展

子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病的診治現(xiàn)狀女性盆底功能障礙(pelvicfloordysfunction，PFD)性疾病，又稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛，是多種病因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常。PFD是中老年婦女的常見病，主要包括盆腔器官脫垂(pelvicorganprolepses，POP)及壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)、糞失禁(fecalincontinence，F(xiàn)I)和產(chǎn)后性功能障礙等［1]；臨床主要表現(xiàn)包括尿失禁、肛門失禁、便秘和POP等。PFD嚴(yán)重影響中、老年婦女的生活質(zhì)量，可能成為突出的社會生活問題。子宮全切術(shù)切除宮頸的同時(shí)，不僅切斷位于盆底中心位置的子宮主、骶韌帶，而且要下推膀胱和直腸，影響膀胱和直腸的神經(jīng)支配，改變了盆底的整體結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)，從而影響盆底功能，逐漸出現(xiàn)陰道外翻，臨床表現(xiàn)為陰道前壁伴膀胱、輸尿管脫出；陰道后壁伴直腸、乙狀結(jié)腸，甚至小腸部分脫垂。盆腔器官下垂呈漸進(jìn)性，早期癥狀不明顯，子宮切除術(shù)后可有不同程度性功能障礙，解剖結(jié)構(gòu)的改變，性高潮能力的減退[2]。一、子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病發(fā)病情況 子宮全切除術(shù)是婦產(chǎn)科最常見手術(shù)，目前在美國因?yàn)閻盒曰蚩梢蓯盒缘募膊?，每年施行的子宮切除術(shù)超過60萬，30%的女性在60歲前做過子宮切除術(shù)[3]。子宮良性病變的發(fā)生率逐年升高，且有年輕化趨勢。為求得徹底治愈，愈來愈多的年齡不大、無生育要求患者傾向于選擇子宮全切術(shù)，其帶來的一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥也漸受重視，如術(shù)后盆底功能障礙、卵巢功能衰退以及性生活滿意度下降等。Jeanettes等[4]回顧和總結(jié)了1966年1月-1997年12月已發(fā)表的所有子宮切除與尿失禁的英文及非英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，經(jīng)分析認(rèn)為：全子宮切除后尿失禁的發(fā)病率增高40%，60歲以上的婦女增高60%。Morgans等[5]認(rèn)為單純子宮切除可能引起尿道內(nèi)括約肌缺陷。而Brown[6]等通過對11項(xiàng)觀察對照研究的綜合分析，認(rèn)為經(jīng)腹子宮全切除的女性有40%出現(xiàn)進(jìn)行性尿失禁癥狀，而未行該術(shù)式的女性則無尿失禁癥狀出現(xiàn)。有學(xué)者研究158例患者術(shù)前均排除壓力性尿失禁，子宮切除術(shù)后3、6、12個(gè)月的SUI發(fā)生率分別為3.18%、11.14%、16.15%。患者壓力性尿失禁發(fā)生率術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)子宮切除術(shù)后近期對排尿功能產(chǎn)生影響。Altman[7]等報(bào)道44例經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和76例經(jīng)腹子宮切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)無論經(jīng)陰或經(jīng)腹子宮切除術(shù)，術(shù)后第1年都會新出現(xiàn)或加重尿失禁的發(fā)生。有學(xué)者報(bào)道子宮切除術(shù)后出現(xiàn)陰道穹隆脫垂的患者達(dá)到20%～40%，且50%的患者在術(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)PFD復(fù)發(fā)。通過上述的資料可以看出，子宮全切術(shù)后PFD也是個(gè)十分普遍的疾病，且發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，現(xiàn)在已成為全球性的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問題。子宮切除術(shù)與盆底功能障礙性疾病的關(guān)系1、女性盆底器官主要有尿道、膀胱、子宮、陰道和直腸。這些器官自身缺乏固有形態(tài)和強(qiáng)度，由盆底韌帶、肌肉和筋膜組成的肌性彈力系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)、支撐，賦予特有形態(tài)、強(qiáng)度和功能。手術(shù)破壞骨盆底解剖和盆腔自主神經(jīng)，進(jìn)而影響盆底其他器官功能［8]。子宮切除術(shù)目前有陰式子宮切除術(shù)、經(jīng)腹子宮切除術(shù)及腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)等術(shù)式，根據(jù)切除范圍，又可分為全子宮切除術(shù)、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)及根治性子宮切除術(shù)。行子宮全切除術(shù)時(shí)，需依次切斷圓韌帶、子宮闊韌帶（包括卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜反折腹膜）骶韌帶、子宮血管及主韌帶，在陰道穹隆處環(huán)切陰道；子宮切除術(shù)操作造成的結(jié)締組織、筋膜、肌肉和韌帶等盆底支持結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)組織損傷、血管營養(yǎng)障礙等，均可能影響盆底功能，導(dǎo)致PFD[9,10]。全子宮切除術(shù)在切除宮頸的同時(shí)，不僅切斷位于盆底中心位置的子宮主韌帶和骶韌帶，而且要下推膀胱和直腸，影響膀胱、直腸的神經(jīng)支配，改變盆底整體結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)［11]，患者可能因盆底結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致PFD。2、分布于盆腔器官及盆底肌肉的自主神經(jīng)主要來源于骨盆神經(jīng)叢，包含交感和副交感神經(jīng)，還有一些運(yùn)動和感覺神經(jīng)纖維。該神經(jīng)叢位于骨盆深部盆腔臟器兩側(cè)，由來自于腹下神經(jīng)(交感神經(jīng)T10～L2)，骨盆神經(jīng)(副交感神經(jīng)s2～4)和軀體神經(jīng)的神經(jīng)纖維組成，其最重要的功能就是協(xié)調(diào)膀胱和腸管的肌肉收縮和舒張。腹下神經(jīng)叢位于直腸側(cè)隙，沿盆腔側(cè)壁分成許多分支，松散地附著于盆腔器官的表面，伴隨著側(cè)盆壁的血管及淋巴管，部分神經(jīng)進(jìn)入子宮體和宮頸。子宮切除后，此區(qū)域神經(jīng)損傷無法避免，受這部分神經(jīng)支配的膀胱、腸管和陰道，術(shù)后將不同程度受損，影響膀胱、腸管和陰道功能［12]。因此，子宮切除術(shù)中自主神經(jīng)損傷是術(shù)后長期膀胱功能、性功能紊亂及結(jié)、直腸功能及性功能障礙的主要原因［9]。在盆底組織中，對陰道和子宮解剖位置起支持作用的主要是宮骶韌帶、主韌帶和肛提肌。肛提肌在盆底組織中起主要支撐作用。wallner等［13]進(jìn)行的臨床解剖學(xué)研究表明，支配肛提肌的神經(jīng)與陰部神經(jīng)走行到坐骨棘處時(shí)非?？拷?最近距離僅為5mm～6mm)。如果廣泛性子宮切除術(shù)或陰式手術(shù)導(dǎo)致陰部神經(jīng)受損，常同時(shí)損傷支配肛提肌神經(jīng)，損傷盆底第2水平對膀胱、陰道上2／3和直腸的支持。同時(shí)，肛提肌下垂、盆底支持能力下降，使腹壓升高時(shí)肌肉代償性、反射性收縮能力下降，盆底不能形成“彈簧床樣結(jié)構(gòu)”支持膀胱頸和尿道的解剖位置，從而發(fā)生SUI。盆底組織薄弱，盆腔器官位置下移，從而發(fā)生P0P［14，15]。盆底整體理論用2種穩(wěn)定狀態(tài)描述正常尿道和直腸功能，即關(guān)閉和開放需定向肌力作用。子宮切除所造成損傷，使肌力因錨定點(diǎn)結(jié)締組織損傷受到破壞，無法實(shí)現(xiàn)力傳導(dǎo)，器官開放、閉合功能發(fā)生障礙。經(jīng)腹或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)后，由于陰道頂端的韌帶和筋膜損傷，潛在地改變力的分布，造成力施加于薄弱陰道。易導(dǎo)致陰道頂端“膨出”［16]。3、子宮切除術(shù)后盆底功能障礙性疾病的主要表現(xiàn)子宮切除術(shù)后相關(guān)的盆底障礙性疾病主要有下腹墜脹感、慢性盆腔疼痛、排便障礙、陰道穹隆脫垂及性生活障礙等，其中子宮切除術(shù)后患者的性生活質(zhì)量問題尤其受到關(guān)注。3、1排便功能障礙子宮切除導(dǎo)致盆腔空間結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致腹壓升高時(shí)，壓力不能均等傳導(dǎo)，可能是術(shù)后尿失禁及排便障礙的原因之一［17]。排便、排尿及性功能，由陰部神經(jīng)和盆臟神經(jīng)共同支配，術(shù)中肌肉及結(jié)締組織、血管神經(jīng)的損傷，可導(dǎo)致相關(guān)功能缺陷和障礙。子宮切除術(shù)后，由于直腸移位、肛門直腸自主性神經(jīng)支配功能障礙，可導(dǎo)致嚴(yán)重便秘［18]，而長期便秘，可造成POP等。文獻(xiàn)報(bào)道的子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，患者可逐漸出現(xiàn)陰道外翻，臨床表現(xiàn)為陰道前壁伴膀胱、輸尿管脫出；陰道后壁伴直腸、乙狀結(jié)腸，甚至小腸部分脫垂，約占術(shù)后并發(fā)癥2％～4％［19]，這都將不可避免地引起不同程度的排便障礙。3、2性生活障礙全子宮切除術(shù)中切斷腹下神經(jīng)叢血管和神經(jīng)，可使陰道組織缺乏血管和神經(jīng)叢供給，造成性功能障礙［19，20]。遠(yuǎn)期影響包括陰道縮短，殘端相對寬淺，陰道分泌物少，不能有效潤滑陰道等。子宮不僅是多種激素作用的靶器官，也是重要的內(nèi)分泌器官。子宮分泌的生物活性物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)局部及全身生理過程，并與卵巢內(nèi)分泌保持精確而細(xì)微的動態(tài)平衡。切除子宮后，這種平衡被破壞，使卵巢功能發(fā)生衰退。同時(shí)，子宮切除時(shí)切斷子宮動脈，使卵巢血供減少，直接影響卵巢功能。文獻(xiàn)報(bào)道，從子宮動脈供給卵巢的血液占全部血供的50～7O%，術(shù)中測定子宮切除后卵巢血供顯示，可減少50%，說明子宮切除可影響卵巢血液供應(yīng)，從而影響卵巢功能［21]，雌激素分泌減少。雌激素可通過血管舒張，改善陰道、陰蒂和尿道的動脈供血，調(diào)節(jié)女性性功能。Ayoubi等認(rèn)為，子宮全切除術(shù)后對性生活的影響，不僅是解剖學(xué)上的改變，間接造成的心理因素同樣影響患者的性生活質(zhì)量。子宮缺失、對手術(shù)恐懼、術(shù)后身體不適感及盆底結(jié)構(gòu)改變，尤其是陰道頂端傷口，均可使患者產(chǎn)生心理障礙，而導(dǎo)致性功能下降［22]。三、子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病的治療現(xiàn)狀子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。目前非手術(shù)治療主要為盆底康復(fù)治療等。手術(shù)治療的歷史悠久，種類繁多。早在1877年有了LeFort陰道封閉術(shù)；1907年Fothergill施行了陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)(即manchester手術(shù))。一百多年來，雖然對手術(shù)方式有一定的改良，但經(jīng)典的做法并無改變。子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病根據(jù)其臨床表現(xiàn)行相應(yīng)的治療如陰道脫垂行陰道前后壁修補(bǔ)、穹窿脫垂行盆底重建手術(shù)，張力性尿失禁行陰道無張力尿道懸吊術(shù)。但是，手術(shù)治療仍存在許多問題。其一，手術(shù)治療相較于保守治療而言，醫(yī)療成本明顯增加，造成患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重。其二，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥很多：陸葉等［23]報(bào)道盆底重建手術(shù)術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率2．3％，其中0．6％為泌尿系感染。Bidmead等［24]報(bào)告膀胱頸筋膜吊帶術(shù)排尿因難的發(fā)生率為10．8％，長期尿管導(dǎo)尿率為1．5％一7．8％，陰道無張力尿道懸吊術(shù)(tensionfreevaginaltapeprocedure，TVT)的短期排尿困難發(fā)生率為4．3％。即使是應(yīng)用補(bǔ)片，也會較常發(fā)生補(bǔ)片的侵蝕和感染。會陰修補(bǔ)、肛提肌加固術(shù)以及前后壁修補(bǔ)均不能有效地預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。相比手術(shù)治療的種種缺陷和諸多并發(fā)癥，盆底康復(fù)治療是一種更理想的途徑，其被譽(yù)為是當(dāng)前治療和預(yù)防最有前景的方法。非手術(shù)治療：女性盆底康復(fù)治療(pelvicfloorrehabilitation，PFR)系指在整體理論的指導(dǎo)下，施行對盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練、加強(qiáng)及功能恢復(fù)。盆底康復(fù)治療的方法很多，包括盆底肌訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練、盆底肌電刺激療法、生物反饋法等等。傳統(tǒng)的盆底康復(fù)方法以凱格爾鍛煉(kegelexercise)為著稱，始于l9世紀(jì)40年代，系指有意識地對恥骨一尾骨肌群，即肛提肌進(jìn)行自主性收縮鍛煉，以增加尿道、陰道及肛門的阻力，增強(qiáng)尿控能力，并可以提高陰道“吞噬”力度，甚至被稱為“愛肌鍛煉”?！鞍螂子?xùn)練”(bladderdril1)則要讓患者學(xué)會抑制尿意(如交叉雙腿并縮夾)而延遲排尿，記錄飲水、排尿及功能訓(xùn)練，期望達(dá)到2．5～3h排尿1次。生物反饋法是用儀器直接測量陰道壓力和收集肌電信號，通過聲音和(或)視圖進(jìn)行反饋，從而指導(dǎo)盆底肌肉的運(yùn)動及感覺生物反饋法是用儀器直接測量陰道壓力和收集肌電信號，通過聲音和(或)視圖進(jìn)行反饋，從而指導(dǎo)盆底肌肉的運(yùn)動及感覺協(xié)調(diào)功能。而盆底肌電刺激是通過間歇式電流刺激盆底肌肉群，以增強(qiáng)其強(qiáng)度和功能。近年來，盆底組織病生理學(xué)、盆腹動力學(xué)及盆底電生理研究對女性PFD的認(rèn)識更加深刻，研究結(jié)果為個(gè)性化盆底康復(fù)治療奠定了基礎(chǔ)，使其成為防治女性PFD最核心的手段。同時(shí)，經(jīng)過國際長期臨床研究證實(shí)，早期盆底康復(fù)治療對盆底軟組織損傷、神經(jīng)損傷、循環(huán)改善、性器官功能恢復(fù)等方面具有明顯效果。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本世紀(jì)盆底康復(fù)治療在西方發(fā)達(dá)國家發(fā)展迅速，盆底康復(fù)匯集了基礎(chǔ)學(xué)科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、消化科、神經(jīng)科、心理科、康復(fù)科等專業(yè)內(nèi)容，現(xiàn)在，盆底康復(fù)學(xué)已經(jīng)成為很有前景的交叉性學(xué)科。盆底康復(fù)治療成為防治PFD最重要和最關(guān)鍵的手段。子宮切除術(shù)后盆底功能障礙性疾病的預(yù)防及治療，預(yù)防和避免手術(shù)中盆底神經(jīng)組織損傷，關(guān)鍵是強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。許多學(xué)者提出，多種改良手術(shù)方法可減少手術(shù)對血管、神經(jīng)的損傷，如使用超聲刀切除宮旁組織，可顯著減少自主神經(jīng)損傷?；颊叩哪挲g和體質(zhì)、腫瘤的臨床期別及術(shù)者的操作熟練程度等因素［25]，對術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)也具有一定的影響。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)中，采用側(cè)對側(cè)縫合陰道斷端，使兩側(cè)主韌帶靠近形成橋狀結(jié)構(gòu)，并根據(jù)患者具體情況相應(yīng)縮短圓韌帶及骶韌帶，使之形成較堅(jiān)固的盆底中心腱，可加強(qiáng)主韌帶、宮骶韌帶修復(fù)，防止脫垂［26]。對于已有PFD患者，強(qiáng)調(diào)癥狀的改善，包括那些雖有輕度脫垂卻有明顯癥狀的病例，在非手術(shù)治療無效情況下，可考慮手術(shù)治療。子宮切除術(shù)前，應(yīng)認(rèn)真評價(jià)盆底支持組織功能，對合并存在盆底組織松弛者，術(shù)時(shí)可將切斷的主韌帶、宮骶韌帶等支持組織與陰道穹隆重新縫合，或加行骶棘韌帶固定術(shù)等其他預(yù)防穹隆脫垂手術(shù)。Borello—France等[27]最新研究表明，良好的骨盆底肌肉功能，可避免嚴(yán)重脫垂和泌尿系癥狀。故非手術(shù)治療法，如盆底肌肉訓(xùn)練(pelvicfloormuscletraining，PFMT)在一定程度上也可預(yù)防穹窿脫垂。國外相關(guān)研究顯示，孕期和產(chǎn)后早期行盆底肌訓(xùn)練，可不同程度降低PFD的發(fā)生。而如何防治婦科手術(shù)后的PFD，迄今鮮有報(bào)道。子宮切除術(shù)，作為相對高手術(shù)率的婦科手術(shù)，與PFD關(guān)系密切，隨著婦科手術(shù)的發(fā)展，提供了多種子宮切除術(shù)式的選擇，應(yīng)根據(jù)患者情況，選擇損傷盡可能小的手術(shù)術(shù)式。盆底功能康復(fù)訓(xùn)練可降低子宮全切除術(shù)后SUI的發(fā)生率，術(shù)后早期行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高盆底肌肉肌力，而肌力的提高又可以維持陰道的緊縮度，進(jìn)一步達(dá)到改善患者性生活質(zhì)量的目的。子宮全切術(shù)有導(dǎo)致FPFD的可能性。生物反饋聯(lián)合電刺激治療可以降低壓力性尿失禁的發(fā)生率，提高盆底肌肉肌力，延緩陰道頂端下移，維持陰道緊縮度，從而在一定程改善性生活質(zhì)量，整體提高了患者的生存質(zhì)量，是預(yù)防子宮全切術(shù)后FPFD的一種安全、有效、無創(chuàng)的方法。[1]LuoX．Toaffectofpelvicfloorfunctionbypregnancyandelectivecaesareansection．ChinJObstetGynecolPediatr(ElectronEd)，2008，4(2)：4-8．[羅新．妊娠和選擇性剖宮產(chǎn)對盆底結(jié)構(gòu)功能的影響．(J／CD)．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2008，4(2)：4-8．][2]ChoiJS,MyungSJ,ByeonJS,etal.Clinicalcharacteristicsofpatientswithchronicconstipationafterradicalhysterectomyordelivery[J].KoreanJGastroenterol,2004,44:267-274.[3]WhitemanMK,HillisSD,JamiesonDJ,etal.InpatienthysterectomysurveillanceintheUnitedstates,2000-2004[J].AmJObstetGynecol,2008,198.34e31-34e37.[4]JeanetteSB,GeorgeS,etal.Hysterectomyandurinaryincontinence:asystematicreview[J].TheLancet,2008,356:535-539.[5]JLMorgan,HEO'connell,etal.IsIntrinsicSphincterDeficiencyAComplicationOfSimpleHysterectomy?[J]TheJournalofUrology,2000,164:767-769.[6]BrownJS,SawayAG,ThomDH,etal.Hysterectomyandurinaryincontinence[J].Lancet,2000,356(9229):535-539.[7]AltmanD,LopezA,FalconerC,etal.Theimpactofhysterectomyonlowerurinarytractsymptoms[J].InternationalUrogynecologyJournalandPelvicFloorDysfunction,2003,14:418-423.[8]Abdel—FattahM，BarringtonJ，YousefM，eta1．Effectoftotalabdominalhysterectomyonpelvicfloorfunction．ObstetGynecolSurv，2004，59(4)：299-304．[9]JohanssonS，StrombergI．Fetallateralganglioniceminenceattractsoneoftwom0rphological1ydifferenttypesoftyrosinehydroxylase—positivenervefibersformedbyculturedventralmesencephalon．CellTransplant，2003，12(3)：243—255．[10]UustallFornellE，WingrenG，KjolhedeP．Factorsassociatedwithpelvicfloordysfunctionwithemphasisonurinaryandfecalincontinenceandgenitalprolapse：Anepidemiologicalstudy．ActaOhstetGynecoIScand，2004，83(4)：383—389．[11]AbdelFattahM，BarringtonJ，YousefM，eta1．Effectoftotalabdominalhysterectomyonpelvicfloorfunction．ObstetGynecolSurv，2004，59(4)：299-304．[12]TodoY，KuwabaraM，WatariH，eta1．Urodynamicstudyonpostsurgicalbladderfunctionincervicalcancertreatedwithsystematicnerve—sparingradicalhysterectomy．IntJGynecolCancer，2006，16(1)：369-375．[13]WallnerC，MaasCP，DabhoiwalaNF，eta1．Innervationofthepelvicfloormuscles：Areappraisalforthelevatoraninerve．ObstetGynecol，2006，108(3pt1)：529—534．[14]LuoX，DongXM．IogisticretrospectiveanalysisofriskfactorsassociatedwithfemalestressurinaryincontinenceinGuangzhouwomen．ChinJ0bstetGynecolPediatr(ElectronEd)，2007，3(4)：205—208．[羅新，董曉梅．女性壓力性尿失禁患病危險(xiǎn)性的多因素非條件Logistic回歸分析．(J／CD)．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2007，3(4)：205—208．][15]LiYF，GuoDY，WeiP．Ievatoranimuscleultrastructureinpatientswithstressurinaryincontinenceandpelvicprolapseorgan．JMedForum，2008，29(12)：15—18．[李玉芳，郭端英，魏萍．女性盆底功能障礙疾病患者肛提肌超微結(jié)構(gòu)研究．醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(12)：15—18．][16]SongYF．Therelationshipbetweenpelvicfloorfunctionorpelvicfloordisfunctionandabdomenpelviccavitybiodynamics．ChinJPractGynecolObstet，2008，24(8)：565—567．[．宋巖峰．盆底功能及功能障礙與腹盆腔生物動力學(xué)．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(8)：565—56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