吊裝帶斷裂電梯安裝工隨轎廂從48層墜落（含調(diào)查事故報告全文）

2023年2月20日相關(guān)部門公布了《光明區(qū)玉塘街道勤誠達(dá)正大城三期項目工地“1·17”高處墜落事故調(diào)查報告》2022年1月17日10時許，在光明區(qū)玉塘街道勤誠達(dá)正大城三期項目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人受傷。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《深圳市光明區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)或者委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織事故調(diào)查組的批復(fù)》（深光府函〔2021〕139號）的規(guī)定，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，光明公安分局、區(qū)住房建設(shè)局、市市場監(jiān)督管理局光明監(jiān)管局、區(qū)群團(tuán)工作部為成員單位的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的問題，提出了事故防范措施建議。具體情況如下：一、事故基本情況（一）勤誠達(dá)正大城三期項目概況勤誠達(dá)正大城三期項目位于光明區(qū)玉塘街道光僑路與元圳路交匯處，于2019年12月4日在深圳市光明區(qū)住房和建設(shè)局取得了施工許可證，施工許可工程名稱為“勤誠達(dá)正大城悅園”。勤誠達(dá)正大城悅園總建設(shè)面積為230775.31平方米，開工日期為2019年12月15日。（二）事故相關(guān)單位情況1.建設(shè)單位：深圳市崗隆實業(yè)有限公司（以下簡稱“崗隆公司”)，統(tǒng)一社會信用代碼為91440300093992108D，成立于2014年03月20日，注冊地位于深圳市光明區(qū)玉塘街道長圳社區(qū)長升路42號5棟B座101，法定代表人為廖新源。經(jīng)營范圍包括投資興辦實業(yè)，房地產(chǎn)開發(fā)等。資質(zhì)情況：房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)四級，有效期至2024年11月3日。2.監(jiān)理單位：深圳現(xiàn)代建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱“現(xiàn)代監(jiān)理公司”)，統(tǒng)一社會信用代碼為9144030061929003X4，成立于1985年05月24日，注冊地位于深圳市福田區(qū)深南中路與廣深高速公路交界東南金運世紀(jì)大廈19A、19B、19C、19D，法定代表人為廖向東。經(jīng)營范圍包括建設(shè)工程；建筑工程監(jiān)理；工程招標(biāo)代理及咨詢、工程項目管理等。資質(zhì)情況：房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級。3.電梯安裝承包單位：通力電梯有限公司深圳分公司（以下簡稱“通力深圳分公司”)，成立于1998年07月10日，統(tǒng)一社會信用代碼為914403007085248382，注冊地位于深圳市羅湖區(qū)桂園街道濱河?xùn)|路1011號鹿丹大廈18層，法定代表人為鄭光暉。經(jīng)營范圍包括乘客電梯、載貨電梯、液壓電梯、自動扶梯的安裝、維修等。資質(zhì)情況：《中華人民共和國特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》（許可項目：電梯安裝）,有效期至2024年8月26日。4.電梯安裝勞務(wù)分包單位：江蘇豐翊電梯工程有限公司（以下簡稱“豐翊公司”)，成立于2019年03月21日，統(tǒng)一社會信用代碼為91320481MA1Y3YGN93，注冊地位于溧陽市上興鎮(zhèn)永興大道9號2幢第4層2-28-188，法定代表人為彭娟。經(jīng)營范圍包括電梯安裝、改造、維修、保養(yǎng)等，相關(guān)資質(zhì)情況：《中華人民共和國特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》（許可項目：電梯安裝），有效期至2023年8月12日。三）合同簽訂情況2018年10月10日，崗隆公司與現(xiàn)代監(jiān)理公司簽訂《深圳市建設(shè)工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同》，約定由現(xiàn)代監(jiān)理公司對崗隆公司的勤誠達(dá)正大城悅園工程提供施工及保修階段的監(jiān)理服務(wù)，合同價款為521.4萬元。2020年5月31日，崗隆公司與通力深圳分公司簽訂《勤誠達(dá)正大城悅園電梯安裝工程合同》，約定由通力深圳分公司承包勤誠達(dá)正大城悅園電梯安裝工程，負(fù)責(zé)安裝由通力電梯有限公司提供的電梯，以及調(diào)試、保修，電梯轎廂裝修以及裝修完成后的保護(hù)等工作，合同價款為183萬元。2021年9月8日，通力深圳分公司與豐翊公司簽訂《通力電梯有限公司深圳分公司委托安裝采購訂單》，約定由豐翊公司承接通力深圳分公司的勤誠達(dá)正大城悅園電梯安裝工程，負(fù)責(zé)把運抵工地現(xiàn)場的通力電梯產(chǎn)品完成卸貨、工地搬運和保管并按通力電梯的圖紙、技術(shù)要求及標(biāo)準(zhǔn)完成安裝、配合、協(xié)助并支持通力電梯調(diào)試、檢驗、試驗工作，完成通力電梯公司、政府和客戶的驗收、整改和交接工作等。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年12月，豐翊公司電梯安裝工人李X及其班組工人范XX、王X、韋XX在勤誠達(dá)正大城悅園12棟進(jìn)行電梯安裝作業(yè)，勤誠達(dá)正大城悅園12棟需安裝三部電梯，事發(fā)前李X及其班組已完成第一部電梯安裝作業(yè)。2022年1月17日9時許，李X及其班組工人來到勤誠達(dá)正大城悅園12棟進(jìn)行第二部電梯的安裝作業(yè)，當(dāng)日作業(yè)內(nèi)容為換裝電梯主鋼絲繩。該班組四人先是乘坐由提拉克提升機(jī)曳引的轎廂到達(dá)12棟48層，四人做好電梯自停防護(hù)措施，使用電梯安全鉗剎住電梯，然后準(zhǔn)備拆卸提拉克提升機(jī)。隨后四人到50層的機(jī)房，將手拉葫蘆從機(jī)房放下來，把手拉葫蘆的吊裝帶穿過電梯轎廂橫梁的導(dǎo)線輪，通過吊裝帶連接電梯轎廂和手拉葫蘆，接著從機(jī)房的卷揚機(jī)拉出一條鋼絲繩，用鋼絲繩掛鉤勾到轎廂的上梁，再從機(jī)房放下一條對折的尼龍繩，兩端綁到電梯轎廂頂部的橫梁上。王X和李X回到電梯轎廂上方拆卸提拉克提升機(jī)，拆下來以后王X和范XX、韋XX三人合力把提拉克提升機(jī)抬出電梯轎廂上方，三人在抬動提拉克提升機(jī)過程中，李X一個人繼續(xù)在電梯轎廂上方作業(yè)。10時許，王X和范XX、韋XX三人合力把提拉克提升機(jī)抬出電梯轎廂，放在墻邊。此時李X拉動手拉葫蘆提升電梯轎廂，準(zhǔn)備掛電梯的主鋼絲繩，在提升過程中，電梯轎廂上的吊裝帶突然發(fā)生斷裂，電梯轎廂往下墜落，李X隨電梯轎廂墜落至負(fù)三層，致全身多處外傷。工人作業(yè)示意圖（二）事故現(xiàn)場勘查與技術(shù)鑒定情況經(jīng)廣東省南粵質(zhì)量技術(shù)研究院對涉事項目工地的安全生產(chǎn)情況及事故現(xiàn)場進(jìn)行勘驗鑒定，鑒定情況如下：1.通力深圳分公司提供的電梯及安全部件（包括：無齒輪曳引機(jī)、電梯控制柜、限速器、安全鉗、緩沖器、門鎖裝置、電梯安全回路板、電梯安全保護(hù)裝置、層門等）的檢測報告和合格證明，表明電梯及安全部件是經(jīng)檢測合格出廠的?！峨娞菁夹g(shù)配置表》上載明涉事電梯“轎廂重量1226kg，吊架重量1048kg”。2.封樣帶回的吊裝帶分析情況：部件顏色為白色，為上海巨頂起重機(jī)械設(shè)備監(jiān)制，材質(zhì)100%PES（聚酯），型號EB，有效長度3m，極限工作力3t。涉事吊裝帶的顏色標(biāo)識（白色），不符合JB/T8521.1-2007《編織吊索安全性第1部分：一般用途合成纖維扁平吊裝帶》第5.11條的表3“吊裝帶垂直提升時的極限工作載荷3t時，對應(yīng)縫制織帶部件顏色為黃色”的要求。涉事吊裝帶未做防止銳利邊緣或加強及保護(hù)措施，不符合JB/T8521.1-2007《編織吊索安全性第1部分：一般用途合成纖維扁平吊裝帶》第5.15條“防止銳利邊緣和/或損傷吊裝帶的加強及保護(hù)措施”的要求。3.現(xiàn)場工人使用的鋼絲繩完全斷裂，經(jīng)分析，鋼絲繩的型號規(guī)格為8×19S，直徑9mm，外層為8股絞合，每股鋼絲直徑為2.48mm，19根鋼絲為１股，繩芯屬纖維芯。經(jīng)對比GB/T8903-2018《電梯用鋼絲繩》，本次涉事纖維芯鋼絲繩直徑為9mm，對應(yīng)的最小破斷拉力為42.0kN（約為4.28t）。4.勞動防護(hù)用品佩戴情況。經(jīng)現(xiàn)場工人詢問筆錄證實，事發(fā)時，李X戴有安全帽，未穿戴有安全帶。違反了JGJ80-2016《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.5條款“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具”的要求。5.事故過程分析（1）吊裝帶纏繞電梯轎廂橫梁，與銳邊接觸未有防護(hù)，銳邊摩擦致吊裝裝帶出現(xiàn)割口，其中單根吊裝帶的極限工作力為3t。涉事電梯轎廂重量1226kg、吊架重量1048kg，事故當(dāng)事人李波自重約60kg，合計約2.33t。（2）在手動葫蘆提升的過程中，僅憑一根有割口的吊裝帶不能承受上述的重量（約2.33t），有割口的吊裝帶發(fā)生斷裂。當(dāng)?shù)跹b帶發(fā)生斷裂時，由上述的重量（約2.33t）加上電梯轎廂自由落體產(chǎn)生的沖擊力遠(yuǎn)大于4.28t（鋼絲繩對應(yīng)的最小破斷拉力），此時尼龍繩承受不住而發(fā)生斷裂，繼而從卷揚機(jī)（位于50層機(jī)房內(nèi)）拉出的鋼絲繩承受不住也發(fā)生斷裂；同時，限速器機(jī)械部分動作（甩塊飛出），但安全鉗未能有效將轎廂制動，故轎廂從48層墜落至負(fù)3層。事故當(dāng)事人李X違章作業(yè)（高空作業(yè)沒有系安全帶），事故發(fā)生時人隨轎廂一起墜落，發(fā)生了本起事故。6.李X班組使用吊裝帶連接手拉葫蘆和電梯轎廂作為二次保護(hù)，未進(jìn)行駐停鏈的安裝作為二次保護(hù)，該行為違反通力電梯安裝指導(dǎo)AM-01.03.003文件《TAKE2-使用提升設(shè)備載人的二次保護(hù)安全措施》第3.3條要求：吊鉤或鏈條斷開轎廂或安裝用工作平臺連接時，必須安裝駐停鏈或鏈條。（四）事故救援及應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，工人王X于10時15分撥打了120急救電話。10時26分，120急救車到達(dá)現(xiàn)場，11時38分將傷者李X送入中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）西院區(qū)救治。11時許，區(qū)總值班室接玉塘街道報告事故信息，區(qū)住房建設(shè)局、市市場監(jiān)督管理局光明監(jiān)管局、應(yīng)急管理局、光明公安分局、玉塘街道辦事處等部門均第一時間趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置，并及時將該起事故信息上報。該起事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，現(xiàn)場處置得當(dāng)。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）事故造成人員傷亡情況事故造成1人重傷。傷者李X，男，32歲，四川省興文縣人。經(jīng)中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）西院區(qū)診斷:患者李X出現(xiàn)右頂部和左枕部頭皮血腫、左側(cè)少量氣胸、雙肺間隔旁型肺氣腫及全身多處出現(xiàn)骨折和軟組織挫裂傷、急性創(chuàng)傷性失血性休克等癥狀。組織ICU聯(lián)合多學(xué)科積極搶救，先后進(jìn)行了多處創(chuàng)口清創(chuàng)、止血、骨折復(fù)位固定、腹腔積液引流、結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)、右上肢截肢手術(shù)、右膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)、左大腿近端截肢術(shù)等處理。依據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T15499—1995)和《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-1986)相關(guān)規(guī)定,本次事故按照傷者傷情診斷核定損失工作日超過105個工作日,屬于重傷。（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）統(tǒng)計，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為140萬元人民幣，主要為治療費用。四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因工人李X安全意識淡薄，在電梯安裝作業(yè)（高處）過程中，在未按規(guī)定佩戴勞動防護(hù)用品（安全繩）的情況下，違反電梯操作規(guī)程，違規(guī)使用吊裝帶作為電梯二次保護(hù)措施，造成事故的發(fā)生。（二）間接原因1.豐翊公司未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未采取技術(shù)、管理措施消除工人違章冒險作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患；未認(rèn)真監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。2.通力深圳分公司對電梯安裝委托單位進(jìn)行安全指導(dǎo)和監(jiān)控不到位，教育和督促電梯安裝工人嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，光明區(qū)玉塘街道勤誠達(dá)正大城三期項目工地“1·17”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：1.工人李X安全意識淡薄，電梯安裝作業(yè)過程中，未按規(guī)定佩戴勞動防護(hù)用品（安全繩），違反電梯操作規(guī)程，違規(guī)使用吊裝帶作為電梯二次保護(hù)措施，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議由豐翊公司依照其公司內(nèi)部規(guī)章制度給予處理。2.豐翊公司未采取技術(shù)、管理措施消除工人違章冒險作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未認(rèn)真監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條、第四十三條、四十五條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號）《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題的復(fù)函》（粵安監(jiān)函〔2015〕367號）中有關(guān)“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”的規(guī)定，建議由光明區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建設(shè)工程法律規(guī)定對豐翊公司及其負(fù)責(zé)人依法處理，相關(guān)處理情況報區(qū)安委辦備案。3.通力深圳分公司對電梯安裝委托單位進(jìn)行安全指導(dǎo)和監(jiān)控不到位，教育和督促電梯安裝工人嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程不到位。其行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第二十二條的規(guī)定、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》四十四條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號）、《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題的復(fù)函》（粵安監(jiān)函〔2015〕367號）中有關(guān)“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”的規(guī)定，建議由光明區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建設(shè)工程法律規(guī)定對通力深圳分公司及其負(fù)責(zé)人依法處理，相關(guān)處理情況報區(qū)安委辦備案。六、政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況1.光明區(qū)住房建設(shè)局安全監(jiān)管履職情況光明區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（以下簡稱“質(zhì)安監(jiān)站”）于2019年12月13日按照法律法規(guī)的要求組織該項目建設(shè)、代建、監(jiān)理、施工、設(shè)計、勘察等單位相關(guān)人員進(jìn)行安全監(jiān)督交底，發(fā)放《安全監(jiān)督告知書》，編制《施工安全監(jiān)督計劃書》。施工企業(yè)在該項目地基與基礎(chǔ)驗收合格、已建工程確認(rèn)合格后，根據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)建設(shè)工程施工安全條例》的有關(guān)規(guī)定，在該施工許可工程開工前向質(zhì)安監(jiān)站申請安全施工前提條件審查，并于2020年3月28日經(jīng)審查合格后正式開工。自勤誠達(dá)正大城悅園開工以來，區(qū)住房建設(shè)局按照法律法規(guī)及《施工安