產(chǎn)科操作技術(shù)規(guī)范范本

目錄1、高危妊娠的篩查與管理…………１2、接生………………5３、四步觸診…………７４、骨盆測量…………85、人工破膜術(shù)………1０6、會(huì)陰切開縫合術(shù)…………………12７、臀位助產(chǎn)術(shù)………１5８、臀位牽引術(shù)………１7９、產(chǎn)鉗術(shù)……………1810、剖宮產(chǎn)術(shù)………２2１１、腹膜外剖宮產(chǎn)…………………2612、會(huì)陰、陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)………2813、宮頸裂傷縫合術(shù)………………３0１4、子宮腔紗布條填塞術(shù)…………3１15、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布………3３16、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)………………351７、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)………………３7１8、人工剝離胎盤術(shù)………………4０1９、胎吸術(shù)…………４120、羊膜腔穿刺術(shù)…………………45２1、穿顱術(shù)…………4722、妊娠圖…………5４23、胎盤殘留刮宮術(shù)………………56２4、產(chǎn)科出血處理…………………5７25、病理性黃疸的防治……………5826、無菌操作技術(shù)…………………62２７、早產(chǎn)及低誕生體重兒的處理…………………65２8、頭位難產(chǎn)的處理………………6729、孕產(chǎn)婦聯(lián)系卡登記制度………7230、妊娠期高血壓疾病常見處理方式……………７３３1、寒冷損傷防治及復(fù)溫技術(shù)……７６32、新生兒肺炎處理常規(guī)…………7933、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)…………………803４、靜脈切開術(shù)……………………83３5、局麻術(shù)、腰麻術(shù)、靜脈復(fù)合麻醉術(shù)…………８5一、高危妊娠的篩查與管理對孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危急性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。孕婦患有各種急慢性疾病和妊娠并發(fā)癥,以及不良的環(huán)境、社會(huì)因素等,均可導(dǎo)致胎兒死亡、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、先天畸形、早產(chǎn)、新生兒疾病等，構(gòu)成較高的危急性，從而增加了圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率。凡列入高危妊娠范圍內(nèi)的孕婦，就應(yīng)接受重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，盡量降低圍產(chǎn)期發(fā)病率及死亡率。高危妊娠的狀況很多,主要有以下幾種:1、孕婦年齡小于１6歲或大于３5歲;2、過去有習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)與畸形等特別生育史；３、孕期有前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、胎位不正、過期妊娠、胎兒發(fā)育特別、妊娠高血壓綜合征、骨盆狹小或畸形等特別狀況;4、孕婦合并心臟病、慢性腎炎、糖尿病、急性傳染性肝炎、肺結(jié)核、重度貧血等妊娠合并癥;5、孕期曾服用對胎兒有影響的藥物,接觸過有害物質(zhì)或放射線及病毒感染等不利因素。高危妊娠篩查1、在確診懷孕12周內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行高危妊娠篩查,同時(shí)建立《孕婦保健手冊》，接受健康教育，定時(shí)檢查,了解胎兒胎盤發(fā)育狀況。2、詢問既往生育史,家族史，排解特別生育史。３、全身檢查,包括血壓、呼吸、心律等全身健康問題篩查。4、婦科查子宮位置、大小,確定與孕周是否相當(dāng)?；?yàn)及其它功能檢查。(１)胎兒B超:排解多胎妊娠，胎位特別,前置胎盤，胎盤早剝,羊水多少等高危妊娠。了解胎兒發(fā)育、胎盤功能,關(guān)愛寶寶健康發(fā)育。(2)血細(xì)胞分析:排解妊娠貧血、血小板削減、炎癥等高危因素。(3)尿液檢查:排解孕期腎炎、尿路感染、妊高癥腎功能狀況。（4)血型檢查:了解孕婦血型以備急診治療。（5）心電圖:排解妊娠合并心臟病。(６)血糖測定:排解妊娠合并糖尿病。（7)微量元素:了解孕婦鈣、鐵、鋅、鎂等微量元素，指導(dǎo)孕婦合理飲食。高危妊娠評分標(biāo)準(zhǔn)于高危妊娠有一套系統(tǒng)的評分標(biāo)準(zhǔn),孕媽可以憑這套評分標(biāo)準(zhǔn),自己確定是否屬于高溫妊娠范圍。在評分表中，分為基本狀況”、特別產(chǎn)史”、嚴(yán)峻內(nèi)科合并癥”等部分構(gòu)成。其中5分屬于高危狀況。其中:體重<40公斤或>80公常產(chǎn)史、自然流產(chǎn)≥2次斤、人工流產(chǎn)≥２次內(nèi)科合并癥、貧血(血紅蛋白<100g／Ｌ）等狀況都屬于５分。哪些狀況屬于高危妊娠?1、年齡:小于18歲、大于３5歲的第一產(chǎn)產(chǎn)婦(初產(chǎn)婦）,4０歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦（已經(jīng)分娩過一個(gè)孩子)。或身材過矮(身高在1.4米以下),體重過輕（小于４5公斤)或過重(大于8５公斤）的孕婦。2、懷孕期間特別。像母子血型不合。胎兒發(fā)育不良、過期妊娠、骨盆太小、多胎妊娠、胎盤位置不對、羊水太多或太少等特別狀況。3、妊娠合并內(nèi)科疾病。在懷孕期間同時(shí)有高血壓、心臟病、腎炎、肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、血液病、嚴(yán)峻貧血、哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、子宮良性腫瘤等內(nèi)科病。高危妊娠管理制度1、高危孕婦篩查制度（1)全部孕婦應(yīng)在轄區(qū)衛(wèi)生所或鄉(xiāng)級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建冊（卡）,首次建冊（卡)時(shí)特殊強(qiáng)調(diào)要詢問既往難產(chǎn)史、生育史、內(nèi)、外、婦產(chǎn)科病史。醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查時(shí)必需做心、肝、腎、血液等病史的采集和檢查,按規(guī)范認(rèn)真預(yù)約產(chǎn)前檢查，并將檢查結(jié)果記錄在《圍產(chǎn)期保健手冊》相應(yīng)之處，做到早點(diǎn)發(fā)覺妊娠并發(fā)癥和合并癥。(2)產(chǎn)檢檢查要依據(jù)《高危孕產(chǎn)婦評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行高危因素篩查。評分在10~3０分以上的孕婦應(yīng)到縣級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治或分娩,并在《圍產(chǎn)期保健手冊》左上角作特殊標(biāo)記(△或▲)2、高危產(chǎn)婦首診負(fù)責(zé)制度產(chǎn)科門診醫(yī)生對高危產(chǎn)婦要實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,發(fā)覺高危孕婦要建檔管理（專案管理),專人負(fù)責(zé),做到早期干預(yù)，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診,避開診治延誤。３、高危孕婦逐級報(bào)告制度村級(街道)發(fā)覺高危孕婦準(zhǔn)時(shí)報(bào)告轄區(qū)醫(yī)院婦保醫(yī)生，婦保醫(yī)生負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)(鎮(zhèn)）街高危孕婦動(dòng)態(tài)管理,并將高危孕婦每月１0日前報(bào)告市級保健院保科進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，實(shí)行零報(bào)告制度。4、高危孕產(chǎn)婦追蹤隨訪制度縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將收到的高危孕產(chǎn)婦信息卡準(zhǔn)時(shí)反饋到孕產(chǎn)婦所在地醫(yī)院防保科，婦保醫(yī)生定期下村(委）跟蹤隨訪高危孕產(chǎn)婦，并做好追蹤筆錄。５、高危孕產(chǎn)婦護(hù)送轉(zhuǎn)診制度負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在轉(zhuǎn)送途中有初步急救力量，轉(zhuǎn)出單位要使用《高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及反饋通知單》。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一旦識(shí)別出高危孕產(chǎn)婦后應(yīng)馬上與上級產(chǎn)科急救中心聯(lián)系,準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診。上級產(chǎn)科急救中心要準(zhǔn)時(shí)向下級單位反饋轉(zhuǎn)診病人的診斷、治療、處理、結(jié)局等信息,評價(jià)轉(zhuǎn)診是否準(zhǔn)時(shí)和延誤，并指導(dǎo)和訂正不正確的處理方法，不斷提高轉(zhuǎn)診的效率。二、接生【操作方法及程序】1、術(shù)前宣教向產(chǎn)婦解釋操作目的,取得合作。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用腹壓(1)指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)屏氣，用腹壓做向下用力的動(dòng)作,以推動(dòng)胎兒下降，加速產(chǎn)程進(jìn)展。(2）產(chǎn)婦用力時(shí)可取舒適的體位。（３）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)賜予產(chǎn)婦鼓舞以增加信念。３、接生預(yù)備(１)當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3-4cｍ時(shí),應(yīng)做好接生預(yù)備工作，如調(diào)整產(chǎn)床角度、沖洗消毒外陰。(２)接生者按無菌操作常規(guī)刷手消毒,助手幫忙打開產(chǎn)包,接生者鋪產(chǎn)臺(tái)預(yù)備接生。4、接生(1)幫忙胎頭俯屈，胎頭撥露接近著冠時(shí),右手持一接生巾內(nèi)墊紗布愛護(hù)會(huì)陰,左手在宮縮時(shí)掛念胎頭俯屈,使胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口,避開會(huì)陰嚴(yán)峻裂傷。(2)胎頭娩出后，右手仍愛護(hù)會(huì)陰,先用左手自胎兒鼻根部向下擠壓,擠出口鼻內(nèi)黏液和羊水后幫忙胎頭外旋轉(zhuǎn),使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相全都，左手將胎兒頸部向下壓使前肩自恥骨弓下先娩出,繼之再托胎兒頸部向上使后肩從會(huì)陰體前緣緩慢娩出。（３)雙肩娩出后,愛護(hù)會(huì)陰的右手方可松開,將接生巾壓向產(chǎn)婦臀部下,防止接生巾污染其它用物,最終雙手幫忙胎體及下肢以側(cè)位娩出。(４）將新生兒輕柔放在產(chǎn)臺(tái)上,在距臍帶根部1５-２0cm處，用兩把止血鉗夾住臍帶,在兩鉗之間剪斷臍帶。(5)將計(jì)血器墊于產(chǎn)婦臀下計(jì)量出血量?！玖粢馐马?xiàng)】１、胎頭俯屈時(shí)用力要適度。2、胎頭娩出后右手仍應(yīng)愛護(hù)會(huì)陰，不要急于娩出胎肩。３、擠壓口鼻黏液和羊水時(shí),擠壓要適度。4、雙肩娩出后接生愛護(hù)巾壓向產(chǎn)婦臀下,防止污染其他用物。５、胎兒娩出后留意保暖。6、有副胎盤、胎盤、胎膜殘留時(shí)馬上報(bào)告醫(yī)生酌情處理。三、四步觸診【操作方法及程序】１、孕婦排尿后仰臥于檢查臺(tái)上,暴露出腹部，雙腿略屈曲分開以使腹肌放松。2、檢查者站于孕婦右側(cè),進(jìn)行前3步手法時(shí),檢查者面對孕婦,做第4步時(shí)，檢查者面對孕婦足端。3、觸診方法第1步手法:檢查者兩手置于子宮底部,了解子宮外形、宮底高度(與劍突距離)，然后以兩手指腹相對輕推,推斷宮底部的胎兒部分,是胎頭（圓而硬，有浮球感）抑或是胎臀（寬且軟，外形不規(guī)章）,若子宮較寬，宮底未觸及大的部分,應(yīng)留意是否為橫產(chǎn)式。第２步手法:檢查者將左右手分別置于腹部兩側(cè),以一手固定另一手輕輕按壓，兩手交替,辨別胎背及胎兒肢體的位置。胎背平坦且寬,而肢體側(cè)則凹凸不平且可活動(dòng)或變形。第3步手法：檢查者將右手拇指與其余4指分開，于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部,左右推動(dòng),進(jìn)一步檢查是頭還是臀，確定是否連接。若先露部浮動(dòng)表示尚未入盆,若已連接,則先露部較為固定。第４步手法:檢查者面對孕婦足端,左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向深化下按,再次確定胎先露部。四、骨盆測量【操作方法及程序】１、骨盆內(nèi)測量:測量時(shí)孕婦取膀胱截石位。(1)骶恥內(nèi)徑(對角徑）為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離,正常值為１２．5－-13cm（＞11.5cm〉。檢查者將一手的示、中指伸入陰道，用中指尖觸到骶岬上緣中點(diǎn)，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣,用另手示指正確標(biāo)記此接觸點(diǎn),中指尖至此點(diǎn)的距離即為對角徑。若測量時(shí)陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值>12．5cm(2)坐骨棘間徑(中骨盆平面橫徑)測量兩側(cè)坐骨棘間徑的距離,正常值為IＯｃm（6橫指)。方法是以一手的示、中指放入陰道內(nèi),分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估量其間距離。（3）坐骨切跡寬度代表中骨盆后矢狀徑,其寬度是坐骨棘與傲骨下部間的距離,即骶岬韌帶的寬度,如能容納３橫指為正常。否則屬中骨盆狹窄。2、骨盆外測量:可對骨盆大小、形態(tài)做間接推斷。(１)髂前上棘間徑孕婦取伸腿仰臥位,測量兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23—2６cｍ。(2）髂棘間徑孕婦取伸腿仰臥位,測量兩髂嵴外緣最寬的距離,正常值為25－-28ｃm。以上兩徑線可間接推想骨盆入口橫徑長度。（３)骶恥外徑孕婦取左側(cè)臥位,右腿伸直,左腿屈曲,測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18--2０cｍ。此徑線間接推想骨盆人口前后徑的長度。（4)坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑）孕婦取仰臥位,兩腿彎曲，雙手緊抱雙膝，測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離,正常值為8ｃm,此乃直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑≤７cｍ,應(yīng)測量出口后矢狀徑。(5)出口后矢狀徑檢查者將戴有指套的右手示指伸入孕婦肛門后向骶骨方向,拇指置于孕婦體外骶尾部,兩指共同找到骶尾尖端,將尺放于坐骨結(jié)節(jié)徑線上，用湯姆斯出口測量器一端放于坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn)，另一端放于骶骨尖端處,測量器刻度標(biāo)出的數(shù)字即為出口后矢狀徑長度,正常值為8-－9cｍ。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑的和＞１５cm時(shí),表明骨盆出口無明顯狹窄。(6)恥骨弓角度將雙手的拇指指尖斜著對攏,置于趾骨聯(lián)合下緣，左右拇指平放在恥骨降支上,測量兩拇指間的角度即為恥骨弓角度。正常值為90°,<80°為不正常。此角度可反映骨盆出口橫徑寬度。五、人工破膜術(shù)【適應(yīng)證】1、急性羊水過多,有嚴(yán)峻壓迫癥狀者。２、低位胎盤、部分性前置胎盤反復(fù)陰道出血及胎盤早期剝離，一般狀況良好。３、過期妊娠宮頸已成熟，胎頭已入盆。4、頭位分娩,宮口開４~5cｍ,宮縮乏力,產(chǎn)程停滯，但無明顯頭盆不稱。5、確診胎死宮內(nèi)或胎兒畸形,如腦積水、無腦兒等。【禁忌證】１、有明顯頭盆不稱,產(chǎn)道堵塞者。2、胎位特別如橫位、臀位。３、胎盤功能嚴(yán)峻減退者。【術(shù)前預(yù)備】與人工剝膜術(shù)同。【手術(shù)步驟】１、陰道檢查了解宮口狀況,有無臍帶前置、先露部位凹凸等。2、先用手指擴(kuò)張宮頸管、剝離胎膜,然后以右手持常有齒鉗,鉗端在左手指、中指護(hù)蓋下，送入陰道,置于羊膜囊表面,再子宮不收縮時(shí)鉗破或戳破胎膜,以免宮縮時(shí)宮腔壓力過大羊水流出過速。３、如羊水流出不多，可用手指擴(kuò)大破口或?qū)⑾嚷恫课簧韵蛏贤?使羊水流出。4、羊水過多者，應(yīng)以羊膜穿刺針或者針頭深化宮頸內(nèi)刺破胎膜,穿刺點(diǎn)應(yīng)略高于子宮口水平,使羊水沿針頭流出。羊水大量涌出時(shí),應(yīng)將手堵住宮口，使羊水緩慢流出，防止急驟流出而引起腹壓驟降性休克、胎盤早期剝離、臍帶脫垂或胎兒小部分娩出。【術(shù)中留意要點(diǎn)】１、破膜前后應(yīng)聽取胎心音,測血壓。2、破膜前應(yīng)檢查有無臍帶前置。破膜后羊水未流出前,手不要從陰道取出,一邊阻擋羊水流出過速及了解有無臍帶脫垂或胎兒小部分脫出。３、急性羊水過多者，羊水應(yīng)緩慢流出。4、部分前置胎盤破膜時(shí),應(yīng)觸及有囊樣感部分，證明為胎膜再行破膜,避開傷及胎盤而引起出血?！拘g(shù)后處理】１、保持外陰清潔。2、嚴(yán)密觀看產(chǎn)婦的一般狀況、宮縮及胎心音等,先露未完全入盆者，禁止下地活動(dòng)。３、羊水過多行人工破膜者，應(yīng)收留流出的羊水，測量羊水量及觀看羊水顏色,如有血性羊水檢查有無胎盤早期剝離征象。4、一般破膜后１~2ｈ內(nèi)即可有宮縮，如6ｈ尚無宮縮,應(yīng)加用催產(chǎn)素靜脈滴注。5、破膜后１2h尚未結(jié)束分娩者，必需用抗生素預(yù)防感染。【主要并發(fā)癥】1、臍帶脫垂或胎兒小部分脫出2、腹壓驟降性休克、胎盤早期剝離。３、破膜1２h以上易發(fā)生感染。`六、會(huì)陰切開縫合術(shù)【分類】1、側(cè)斜切開由陰道口后聯(lián)合中點(diǎn)開頭向左側(cè)斜３0°--4５°做會(huì)陰切開。２、正中切開在會(huì)陰后聯(lián)合向下做會(huì)陰切開。【適應(yīng)證】1、初產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)手術(shù)的前驅(qū)措施，照實(shí)行出口或低位產(chǎn)鉗牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)。2、初產(chǎn)臀位分娩術(shù)。3、因產(chǎn)婦或胎兒需要縮短第2產(chǎn)程，如并發(fā)胎兒窘迫等。４、陰道口相對過小,胎頭未娩出,會(huì)陰已消滅裂傷,為避開簡單會(huì)陰、陰道裂傷【操作方法及程序】１、麻醉一般接受0．5％-－1%利多卡因３Ｏml左右做陰道神經(jīng)阻斷，部分皮下注射。陰部神經(jīng)在坐骨棘部從盆底穿出,所以改用lＯmｌ麻醉藥注射在坐骨棘部,生殖道感覺神經(jīng)來自陰部神經(jīng)。２、術(shù)式(1)側(cè)斜切開：最常用的一種術(shù)式,由在局麻下由陰道后聯(lián)合中點(diǎn)開頭向左側(cè)斜下約45°,沿另一手中、示指撐起的陰道壁，切開陰道粘膜、粘膜下組織、球海綿體肌、恥尾肌束等。由于切開組織較多，且為供血較豐富區(qū)域,所以出血較多,相對而言,開放空間較小，切開長度一般為4ｃｍ左右。切開時(shí)間在胎頭撥露３--4cm時(shí)為好,在宮縮時(shí)切開。如為實(shí)行助產(chǎn)手術(shù)，則在預(yù)備上產(chǎn)鉗時(shí)實(shí)行。當(dāng)切開會(huì)陰后開頭出血時(shí)應(yīng)一方面用紗布壓迫傷口，一方面快速查清胎位，放置產(chǎn)鉗,可以稍削減出血。胎盤娩出后認(rèn)真檢查切開傷口有無延長。縫合時(shí)主要解剖組織要對合好。先從陰道切口最內(nèi)部開頭,一般用“０”號(hào)或“1”號(hào)鉻制腸線或華力康“00”吸取線將陰道黏膜、部分黏膜下組織間斷縫合達(dá)處女膜環(huán)。用同樣線間斷縫合肛提肌，先用示指觸摸傷口深度,由最內(nèi)、最深處開頭,縫針要適當(dāng)深,過深穿透腸粘膜形成瘺，則危害很大。此外,切緣下部組織稍向下垂，縫合時(shí)下緣入針較上緣稍低些,更好使解剖正確恢復(fù)。會(huì)陰切開出血應(yīng)在肛提肌組織縫合完畢后停止。用1號(hào)絲線間斷縫合脂肪層。以4號(hào)絲線間斷縫合皮層。結(jié)不行打得過緊，由于手術(shù)傷口會(huì)略腫脹。清點(diǎn)紗布，并做肛診，檢查有無縫線穿透直腸粘膜。(2）正中切開:實(shí)際這是會(huì)陰組織損傷最小、出血最少、陰道切口相對小、放大陰道口相對大的切口。組織愈合好,術(shù)后傷口苦痛小，水腫最小。最大的缺點(diǎn)是損傷肛門括約肌和腸管的機(jī)會(huì)較多。局麻后,在會(huì)陰后聯(lián)合中部向下剪開,所剪之處為肛提肌的左右恥骨肌束筋膜.會(huì)合之處,系為筋膜組織，切口累及不到肌束,所切組織較側(cè)斜切者薄，且無豐富血管,所以出血少。縫合部位淺，解剖能對合滿足,術(shù)后苦痛也小。在分娩后,用"0"或"1"號(hào)腸線間斷縫合陰道粘膜。同樣腸線間斷縫合筋膜層。“１”號(hào)絲線間斷縫合脂肪層。最終,４號(hào)絲線間斷縫合會(huì)陰皮膚。一旦正中會(huì)陰切口延長,形成會(huì)陰三度裂傷,分娩后應(yīng)馬上縫合。首先用＂0"號(hào)腸線間斷縫合直腸黏膜下層,第2層仍為間斷褥式縫合筋膜層以加固直腸傷口。在直腸側(cè)壁游離出斷裂的肛門括約肌兩端。以"0＂號(hào)腸線縫合肛門括約肌的斷端，一般2針即可恢復(fù)括約肌的完整。陰道黏膜層和會(huì)陰的縫合同會(huì)陰切開修補(bǔ),術(shù)后可進(jìn)無渣流質(zhì)2ｄ繼以半流質(zhì)３d。術(shù)后5d開頭服緩瀉劑1次，使自行排便,便后用鹽水棉球輕輕擦洗會(huì)陰。實(shí)行正中切開者必需有豐富的助產(chǎn)閱歷,具有優(yōu)良的助產(chǎn)技術(shù),還應(yīng)對胎兒大小做充分的估量,估量在3５0Og以上者不做。手術(shù)助產(chǎn)者也不宜實(shí)行。七、臀位助產(chǎn)術(shù)【適應(yīng)證】１、死胎或估量胎兒于誕生后，難于存活者。2、具備下列條件者:孕齡大于或等于34周、單臀或完全臀位、估量胎兒體重２0０0--350Oｇ（尤適合于經(jīng)產(chǎn)婦)、胎頭無仰伸、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道無特別、無其他剖宮產(chǎn)指征。3、無下列禁忌證而孕婦及其家屬要求施行者。【禁忌證】1、骨盆狹窄或軟產(chǎn)道特別。２、足先露。3、估量胎兒體重＞400Og4、Ｂ超見胎頭仰伸呈所謂＂望星式"者。5、Ｂ超提示臍帶先露或隱性臍帶脫垂。6、妊娠合并癥或并發(fā)癥如重度子癇前期、糖尿病等。【留意事項(xiàng)】１、胎兒大小估量迄今尚無牢靠方法,即使按B超測量值推算仍有士１5％誤差率，故估量的胎兒體重僅供參考。2、產(chǎn)程中應(yīng)盡量保持胎膜完整,除非在胎兒即將娩出時(shí)，一般不做人工破膜。消滅胎膜裂開時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)昕胎心并做陰道檢查,了解有無臍帶脫垂。３、臨產(chǎn)后羊水中混有胎糞并不提示胎兒有缺氧,因胎兒腹部受壓可能會(huì)有糞便排出。4、產(chǎn)程中消滅以下狀況應(yīng)考慮改行剖宮產(chǎn)術(shù):①宮縮乏力，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢;②胎兒窘迫;③臍帶脫垂胎兒尚存活,能適時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)者;④宮口開全后先露位置仍高,估量經(jīng)陰道分娩有困難者。５、接近第２產(chǎn)程時(shí),在陰道口見到胎臀或胎足,應(yīng)消毒外陰做陰道檢查,了解宮頸擴(kuò)張狀況,即使宮口已開全仍應(yīng)用消毒治療巾在宮縮時(shí)推堵，促使胎臀下蹲以及陰道得以充分?jǐn)U張，直至沖力甚大,估量胎臀即將娩出時(shí)才預(yù)備接產(chǎn)。6、初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰較緊者做側(cè)斜會(huì)陰切開。７、按序進(jìn)行臀位助產(chǎn),包括:①胎臀娩出后幫忙胎背轉(zhuǎn)向上方,以利雙肩徑進(jìn)入骨盆入口;②胎肩將娩出時(shí),幫忙胎背轉(zhuǎn)回側(cè)方,以利雙肩娩出；③胎肩娩出后,幫忙胎背再轉(zhuǎn)向上方,助手在恥骨上適當(dāng)加壓使保持胎頭俯屈，以利胎兒以枕下前囪徑通過骨盆出口。8、胎兒臍部娩出后一般應(yīng)于５--1Oｍiｎ內(nèi)結(jié)束分娩，以免因臍帶受壓時(shí)間過長而致新生兒缺氧。【術(shù)后留意事項(xiàng)】1、產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道,如有宮頸、陰道裂傷應(yīng)即刻縫合。２、檢查新生兒有無股骨、股骨骨折及顱內(nèi)出血。八、臀位牽引術(shù)【適應(yīng)證】1、子宮頸口已開全或接近開全,消滅臍帶脫垂或胎兒窘迫,胎兒尚存活，為搶救胎兒無法即時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者。2、雙胎妊娠，第1胎兒娩出后,第2胎兒消滅臍帶脫垂或胎兒窘迫須準(zhǔn)時(shí)結(jié)束分娩者。【具備條件】1、子宮頸口已開全或接近開全。2、無明顯頭盆不稱?！玖粢馐马?xiàng)】1、估量牽引有困難者可在麻醉下進(jìn)行。2、產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道,如有宮頸或陰道裂傷應(yīng)馬上縫合。九、產(chǎn)鉗術(shù)【適應(yīng)證】1、第２產(chǎn)程延長,初產(chǎn)婦宮口開全已達(dá)２h,經(jīng)產(chǎn)婦宮口開全已達(dá)1h,無明顯頭盆不稱，胎頭已較低,雙頂徑平面已達(dá)坐骨棘平面以下。２、胎頭位置不正，只能用于枕先露和臀位后出頭困難,如持續(xù)性枕橫位及枕后位時(shí)手法回轉(zhuǎn)有困難者，或臀位徒手分娩后出頭困難者。３、產(chǎn)婦全身狀況不宜在分娩時(shí)施用腹壓者。如心臟疾病者，急性或慢性肺部疾病或其他疾病導(dǎo)致肺功能減退，重度子癇前期,重度的肝臟、腎臟疾病，癲癇、精神分裂癥等精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，產(chǎn)婦高熱、器官衰竭等以及原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈硬化、妊娠高血壓綜合征等在產(chǎn)程中血壓上升,子癇或先兆子癇。４、有剖宮產(chǎn)史或子宮有瘢痕者。5、胎兒窘迫?！窘勺C】1、胎膜未破,宮口未開全。2、胎頭未連接,明顯的頭盆不稱。胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，胎先露在+２以上。３、特別胎位。不適用產(chǎn)鉗的胎位有面先露、額先露、高直前位、高直后位以及明顯的不均傾(包括前不均傾、后不均傾)。４、胎兒畸形。如腦積水、無腦兒、巨結(jié)腸、聯(lián)體胎兒、胎兒巨大畸胎瘤等嚴(yán)峻畸形。5、死胎。胎兒已死亡應(yīng)以愛護(hù)產(chǎn)婦為主,可行毀胎術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉康臀划a(chǎn)鉗手術(shù)步驟1、體位及術(shù)前預(yù)備:膀胱截石位,外陰常規(guī)消毒、鋪巾,導(dǎo)空膀胱。2、陰道檢查:了解是否具備產(chǎn)鉗的條件。產(chǎn)道是否特別，宮口是否開全，胎膜是否裂開。明確胎方位和胎先露。３、麻醉：一般狀況下可接受陰部神經(jīng)阻滯麻醉,特殊狀況下可接受全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。４、麻醉、切開會(huì)陰后再做一次具體的陰道檢查,在顱骨受壓重疊、頭皮水腫的狀況下簡潔誤診,因此上產(chǎn)鉗前須摸胎兒耳廓,耳廓邊緣所指方向即為枕骨所在部位。5、放置左葉產(chǎn)鉗:左手持左鉗柄使鉗葉垂直向下，凹面朝前。右手在陰道檢查后不退出。置于陰道后壁與胎頭之間，將左葉產(chǎn)鉗沿右手掌面于胎頭與掌心之間，右手漸漸將產(chǎn)鉗推送入陰道,右手大拇指托鉗匙頸部幫忙，左手順勢向下,推送產(chǎn)鉗，最終使左鉗葉達(dá)胎頭左側(cè)耳前額部,并使鉗葉與鉗柄在同一水平位,在此過程中,右手漸漸退出陰道口,并由助手固定左葉產(chǎn)鉗。６、放置右葉產(chǎn)鉗：右手持右葉產(chǎn)鉗如前,左手中、示指伸入胎頭與陰道后壁之間,引導(dǎo)右葉產(chǎn)鉗進(jìn)入到左葉產(chǎn)鉗相對應(yīng)的位置，左手退出。７、扣鎖產(chǎn)鉗,如兩鉗葉放置適當(dāng),則扣鎖吻合,鉗柄自然對合。假如扣鎖稍有錯(cuò)位時(shí),可移動(dòng)右葉產(chǎn)鉗,以湊合左葉產(chǎn)鉗。8、檢查鉗葉位置:伸手入陰道內(nèi)檢查鉗葉與胎頭之間有無產(chǎn)道軟組織或臍帶夾著、胎頭矢狀縫是否位于兩鉗葉的中間,胎兒的小囪門在產(chǎn)鉗葉上緣一指處。9、牽拉:宮縮時(shí)合攏鉗柄,向外、向下緩慢牽拉。當(dāng)先露部著冠時(shí)，右手愛護(hù)會(huì)陰,見胎兒額部露出陰道口時(shí)，可將產(chǎn)鉗柄漸漸向上提起，使胎頭仰伸,當(dāng)雙頂徑娩出時(shí)，可先放右葉產(chǎn)鉗并取出之，以削減產(chǎn)鉗對母體軟組織的損傷,隨后左葉產(chǎn)鉗順著胎頭漸漸滑出。10、牽出胎體:按自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)用手牽拉胎頭,使前肩、繼而后肩及軀干娩出。1１、胎盤娩出后，認(rèn)真檢查宮頸及陰道有無撕裂,然后縫合會(huì)陰?！静l(fā)癥】１、產(chǎn)道損傷包括會(huì)陰裂傷、陰道裂傷、宮頸裂傷、骨盆或關(guān)節(jié)損傷等。２、產(chǎn)后出血產(chǎn)鉗手術(shù)者多為產(chǎn)程較長,易宮縮乏力；加之產(chǎn)道損傷導(dǎo)致出血增多,因此,產(chǎn)后出血的發(fā)病率較高。３、感染施產(chǎn)鉗術(shù)者,多為產(chǎn)程延長,失血較多,產(chǎn)婦抵制力下降;加之手術(shù)操作、組織挫傷；惡露又是細(xì)菌良好的培育基。因此,繼發(fā)性感染的危急性很高。4、胎兒損傷包括頭面部壓挫傷、頭面部神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、顱骨骨折、大腦鐮或小腦幕撕裂傷、眼球損傷等?！玖粢馐马?xiàng)】在放置鉗葉時(shí),遇有阻力而不能向深處插入時(shí)，可能鉗端嵌在陰道穹窿部,此時(shí)切勿強(qiáng)行推動(dòng)鉗葉,必需取出檢查緣由,否則可能引起嚴(yán)峻的陰道壁損傷。若扣合有困難時(shí)必需留意:1、胎頭方位有否誤診,這是最常見的緣由,應(yīng)重做檢查。如胎頭位置過高,應(yīng)正確估量牽拉的難度，打算取舍。２、胎頭是否變形過大,一般彎形產(chǎn)鉗因頭彎較深，往往不易扣合，可改用直形產(chǎn)鉗。3、假如兩葉產(chǎn)鉗不在一個(gè)平面上,扣合亦困難,可用于伸入陰道內(nèi),輕輕推動(dòng)位置不正確的一葉，切勿用力在鉗柄上強(qiáng)行扣合。牽引有困難(即胎頭不見下降）時(shí),其緣由可能為:1、牽引方向不正確。2、骨盆與胎頭不相稱。3、不適合的胎頭方位,留意切勿用強(qiáng)力牽引，必需查出緣由進(jìn)行訂正,否則易致胎兒及產(chǎn)道損傷。牽引時(shí)產(chǎn)鉗滑脫,其緣由可能為：1、產(chǎn)鉗放置位置不正確，鉗葉位置較淺或徑線不合適;2、胎頭過大或過小。不論在什么狀況下,產(chǎn)鉗滑脫對胎兒及產(chǎn)道都可引起嚴(yán)峻損傷,所以在扣合產(chǎn)鉗時(shí),必需檢查鉗葉位置深淺,是否緊貼胎頭。并應(yīng)做試牽,有滑脫可能時(shí)，馬上停止?fàn)恳?，重新檢查胎頭方位及放置產(chǎn)鉗。有時(shí)產(chǎn)程較長，產(chǎn)瘤大或胎頭變形嚴(yán)峻，胎頭尚未入盆,易誤為頭己人盆,或骨盆較淺也易誤診。故術(shù)時(shí)應(yīng)留意腹部檢查,確診胎頭是否入盆。牽引產(chǎn)鉗時(shí)用力要均勻,一般不需用很大力氣,按產(chǎn)鉗方向向外略向下，速度也不要過快,也不能將鉗柄左右搖擺。當(dāng)胎頭即將牽出時(shí)應(yīng)馬上停止用力,與助手協(xié)作,留意愛護(hù)會(huì)陰,再緩慢牽出。否則易造成嚴(yán)峻的會(huì)陰裂傷。產(chǎn)后常規(guī)探查產(chǎn)道，如有宮頸或陰道裂傷,應(yīng)馬上縫合。術(shù)后新生兒賜予維生素K及維生素Ｃ預(yù)防顱內(nèi)出血。對于牽引困難者,應(yīng)親密觀看新生兒有無頭皮損傷、頭皮血腫、顱內(nèi)出血,并準(zhǔn)時(shí)予以處理。十、剖宮產(chǎn)術(shù)【適應(yīng)證】１、產(chǎn)道特別（１)頭盆不稱：骨盆顯著狹小或畸形;相對性頭盆不稱者,經(jīng)過充分試產(chǎn)即有效的子宮收縮8--1０ｈ，破膜后4－-6h胎頭仍未入盆者。(２)軟產(chǎn)道特別:瘢痕組織或盆腔腫瘤阻礙先露下降者;宮頸水腫不易擴(kuò)張者;先天性發(fā)育特別。2、產(chǎn)力特別原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力經(jīng)處理無效者。3、胎兒特別（１）胎位特別：橫位、枕后位，高直后位;枕后位或枕橫位合并頭盆不稱或產(chǎn)程延長陰道分娩困難者。臀位合并以下狀況放寬剖宮產(chǎn)指征:足先露、骨盆狹窄、胎膜早破、胎頭過度仰伸、宮縮乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估量胎兒在350Og以上者。(2)胎兒窘迫：經(jīng)吸氧等處理無效,短期內(nèi)不能陰道分娩。(3)臍帶脫垂,胎兒尚存活。(４）胎兒過大:估量>450Ｏg,可疑頭盆不稱。、4、妊娠合并癥和并發(fā)癥；(1)產(chǎn)前出血:如前置胎盤、胎盤早剝。(2）瘢痕子宮:有前次剖宮產(chǎn)史，前次的手術(shù)指征在此次妊娠照舊存在,或估量原子宮切口愈合欠佳者,以及前次剖宮產(chǎn)切口位于子宮體部;如曾做過子宮肌瘤剔除術(shù)且進(jìn)入宮腔者,此次亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。(3)妊娠合并癥或并發(fā)癥病情嚴(yán)峻者：不能耐受分娩過程,應(yīng)做選擇性剖宮產(chǎn),如妊娠合并嚴(yán)峻的心臟病、糖尿病、腎病等；重度子痛前期、肝內(nèi)膽汁淤積癥等。(4）做過生殖道瘺修補(bǔ)或陳舊性會(huì)陰IIＩ度撕裂修補(bǔ)術(shù)者。(5)先兆子宮裂開:不論胎兒存活與否均應(yīng)做剖宮產(chǎn)術(shù)(6）高齡初產(chǎn)婦,多年不育或藥物治療后受孕者。(７）胎兒貴重:如以往有難產(chǎn)史又無胎兒存活者,反復(fù)自然流產(chǎn)史、迫切期望得到活嬰者,均應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。(８)胎兒畸形:如雙胎聯(lián)胎?！拘g(shù)前預(yù)備】1、備皮，放置尿管、配血。若為選擇性剖宮產(chǎn),術(shù)前晚進(jìn)流食，術(shù)日晨禁食、洗腸。２、術(shù)前禁用呼吸抑制劑如嗎啡等,以防新生兒窒息。3、做好搶救新生兒的預(yù)備。4、產(chǎn)婦有酸中毒、脫水、失血等并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)予以訂正?！韭樽怼浚?、產(chǎn)婦無并發(fā)癥者可選用單次硬膜外麻醉、腰麻或聯(lián)合麻醉。２、產(chǎn)婦并發(fā)有先兆子痛、心臟病、癲癇、精神病等，宜接受連續(xù)硬膜外麻醉以削減刺激。3、椎管麻醉禁忌者選全身麻醉?！痉诸惣捌溥m用范圍】剖宮產(chǎn)術(shù)式有子宮下段剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)。1、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為目前臨床上最常用的剖宮產(chǎn)術(shù),切口在子宮下段,術(shù)時(shí)出血少,也便于止血;子宮切口因有膀骯腹膜反折掩蓋,傷口愈合較好,瘢痕組織少,術(shù)后與大網(wǎng)膜、腸管的粘連或腹膜炎較少見；術(shù)后切口愈合好,再次分娩時(shí)子宮裂開率較低,故該術(shù)式已成為目前臨床上常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)的方法。有兩種即縱切口及橫切口，目前多選用下段橫切口術(shù)。2、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)(又稱古典式剖宮產(chǎn)術(shù))切口在子宮體部,為直切口,操作簡潔,無損傷子宮動(dòng)靜脈危急。但術(shù)中出血多、術(shù)后傷口愈合較差;切口易與大網(wǎng)膜、腸管、腹壁粘連,術(shù)后腸脹氣、腸麻痹也較易發(fā)生；再次分娩時(shí)較易發(fā)生子宮裂開,故多已被子宮下段剖宮產(chǎn)所代替。其適應(yīng)證僅用于子宮下段前壁前置胎盤、下段窄或形成不好或其次次剖宮產(chǎn)粘連嚴(yán)峻者。３、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)不打開腹膜,故術(shù)后反應(yīng)小，一般只用于疑有宮腔感染的病例。因其操作較簡單,費(fèi)時(shí)亦長,有胎兒窘迫存在或胎兒巨大者、技術(shù)操作不嫻熟者不適用?！静僮鞣椒俺绦颉孔訉m下段剖宮產(chǎn)1、消毒步驟同一般腹部手術(shù)。２、腹壁切口可接受下腹縱切口、下腹橫切口。進(jìn)入腹腔后,洗手探查子宮旋轉(zhuǎn)、下段形成及胎先露凹凸。３、在子宮上下段膀骯反折腹膜交界處下２--3ｃm弧形剪開腹膜反折,剪至11－-1２cm。用彎止血鉗提起下緣,用手指鈍性分別膀胱與子宮壁之間疏松組織。暴露子宮肌壁６－-８cｍ。4、橫行切開子宮下段肌壁約３cm，用手指向兩側(cè)撕開子宮下段肌層寬約1０cｍ后破膜，羊水吸出后,術(shù)者右手從胎頭下方進(jìn)入宮腔,將胎頭漸漸托出子宮切口,助手同時(shí)壓宮底幫忙娩出胎頭。胎頭高浮娩出困難者可產(chǎn)鉗幫忙娩出胎頭。胎頭過低出頭有困難時(shí)，臺(tái)下助手戴消毒無菌手套,由陰道向上推胎頭助娩。胎頭娩出后馬上擠出新生兒口鼻黏液。若為臀位,則牽一足或雙足,按臀牽引方式娩出胎兒。單臀則不必牽雙足,同頭位娩出法娩出胎臀,或牽引胎兒腹股溝,以臀助產(chǎn)方式娩出胎兒。5、胎兒娩出后,助手馬上在宮底注射縮宮素2ＯＵ。6、胎兒娩出后,術(shù)者再次清理呼吸道，斷臍后交臺(tái)下。用卵圓鉗夾住子宮切口的血竇。７、胎盤可自娩,亦可徒手剝離,查胎盤、胎膜是否完整。８、干紗布擦宮腔,用1號(hào)腸線連續(xù)全層縫合子宮肌層,留意兩邊對稱。留意子宮收縮狀況。9、檢查子宮切口無延裂,縫合處元出血后,可不縫合膀胱腹膜反折。10、洗手探查雙附件有無特別。１1、按不同腹壁切口縫合。古典式剖宮產(chǎn)１、腹壁切口及探查子宮：同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。2、切開子宮:將子宮扶正后,于子宮前壁正中做一縱切口,長4－－5ｃm，兩鼠齒鉗夾住兩切口緣止血，用繃帶剪刀上、下延長切口至10－－1２ｃm。3、娩出胎兒:刺破胎膜,吸羊水,術(shù)者右手入宮腔，一般牽引胎足以臀位方式娩出胎兒,清理呼吸道、斷臍后交臺(tái)下。4、娩出胎盤:宮體注射宮縮劑,娩出胎盤,擦宮腔同子宮下段剖宮產(chǎn)。5、縫合子宮：胎盤娩出后用卵圓鉗夾持子宮切口緣以止血,1號(hào)腸線分３層縫合,第1層為肌層內(nèi)1／２連續(xù)鎖扣或間斷縫合,不穿透子宮內(nèi)膜層。第２層為肌層外1/2,即漿膜淺肌層間斷縫合。第３層連續(xù)包埋縫合子宮漿膜層。6、清理腹腔、關(guān)閉腹腔同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。十一、腹膜外剖宮產(chǎn)1、腹壁切口：同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。2、切開腹直肌前鞠并分別腹直肌，暴露膀胱前筋膜。3、于近膀胱頂部下２--3ｃm處切開膀胱前筋膜,切口橫貫膀胱底部,深達(dá)筋膜與膀胱肌層間隙,用鈍性或銳性分別膀胱肌層與四周筋膜。此時(shí)膀骯即突出于切口。4、將膀胱前筋膜分別后,可達(dá)膀胱左側(cè)角或左側(cè)壁，用手指做鈍性分別即可,發(fā)覺附著于膀胱頂部的子宮膀胱反折腹膜。以鼠齒鉗提起反折腹膜,用左手向下輕壓膀脹，可見腹膜附著膀胱的間隙。然后,由此向內(nèi)，以鈍性或銳性剝離將膀胱頂與腹膜分別。分別時(shí),如遇較堅(jiān)固的結(jié)締組織應(yīng)予切斷結(jié)扎。5、由上及左側(cè)向中線及向下分別膀胱,即可暴露子宮下段。6、切開子宮下段肌層,取出胎兒，切口縫合同子宮下段剖宮產(chǎn)。7、子宮切口縫合完畢后即可將膀胱復(fù)位。膀胱筋膜可間斷縫合。腹壁逐層縫合?！玖粢馐马?xiàng)】１、應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證。2、切口位置、大小要適宜。３、留意避開損傷膀胱:分層切開腹壁、腹膜、膀胱子宮反折腹膜,推膀胱時(shí)層次應(yīng)辨別清楚,尤在腹膜外剖宮產(chǎn)時(shí),分別膀胱是關(guān)鍵,應(yīng)認(rèn)清解剖關(guān)系。二次剖宮產(chǎn)膀胱粘連緊密,層次不清時(shí),要認(rèn)真分別。４、勿損傷胎兒:在切開子宮壁時(shí)應(yīng)漸漸深化，勿一次切透。５、留意出血:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時(shí),由于該處肌壁薄,簡潔向兩側(cè)角撕裂,血管裂傷易出血。手術(shù)時(shí)應(yīng)留意子宮右旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn),防止切口偏于左側(cè)。如有裂傷，一邊吸血，一邊用卵圓鉗夾住裂口邊緣，弄清解剖后快速將出血點(diǎn)結(jié)扎或縫扎止血。子宮體部剖宮產(chǎn)時(shí)，由于切口肌壁厚,血管豐富,故出血多,不用卵圓鉗夾持切口邊緣,應(yīng)快速縫合止血?！拘g(shù)后留意事項(xiàng)】1、術(shù)畢將宮腔及陰道內(nèi)積血清除2、術(shù)后當(dāng)日取平臥位,第２天改半臥位。3、術(shù)后12h內(nèi)親密留意子宮收縮及陰道出血狀況。４、術(shù)后留置導(dǎo)尿管24ｈ,去除導(dǎo)尿管后可適當(dāng)起床活動(dòng)。5、酌情補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。十二、會(huì)陰、陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)【操作方法及程序】會(huì)陰I度裂傷修補(bǔ)術(shù)1、陰道黏膜用１－0或2-0腸線連續(xù)或間斷縫合。2、４號(hào)絲線間斷縫合皮膚或用１－0或２-０腸線皮內(nèi)縫合。3、Ｉ度裂傷皮膚絲線縫合者，可于術(shù)后3ｄ拆線,拆線時(shí)核對縫線針數(shù)。會(huì)陰IＩ度裂傷修補(bǔ)術(shù)１、用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,特殊要看清裂傷的頂端。2、從裂傷口頂端上方用1-0或２－0腸線連續(xù)縫合陰道攻擊膜。３、用１-0或２－0腸線間斷縫合肌層，縫合時(shí)應(yīng)留意創(chuàng)面底部勿留死腔。４、４號(hào)絲線間斷縫合皮膚,并記錄皮膚縫線針數(shù)。5、取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊,肛查。6、術(shù)后會(huì)陰沖洗,每日２次。7、術(shù)后4d拆除縫合絲線，核對縫合時(shí)記錄的針數(shù)。會(huì)陰IＩＩ度裂傷修補(bǔ)術(shù)1、用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,認(rèn)真辨清裂傷部位及解剖關(guān)系。２、縫合前用消毒液沖洗傷口,直腸壁撕裂時(shí),用細(xì)圓針和刊號(hào)腸線間斷縫合，縫線穿過直腸黏膜,并把線結(jié)打在腸腔內(nèi),3－0號(hào)腸線間斷褥式縫合直腸漿肌層（可用2-０號(hào)腸線間斷U形縫合直腸黏膜下層,而避開穿透直腸黏膜縫合的不良后果)。3、用鼠齒鉗在皮下查找、鉗夾與拉攏肛門括約肌的兩個(gè)斷端，以7號(hào)絲線或Ｏ號(hào)腸線間斷縫合2針,然后用O或2-0號(hào)腸線間斷縫合肛提肌,會(huì)陰深、淺橫肌及球海綿體肌等組織。４、逐層縫合陰道黏膜、皮下組織及會(huì)陰皮膚(同會(huì)陰IＩ度裂傷縫合)。5、取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊。手術(shù)完畢示指放入肛門內(nèi)檢查肛門括約肌收縮力。６、術(shù)后吃無渣半流質(zhì)飲食3ｄ?？诜酌赏?，避開患者排大便。7、保持局部傷口清潔,每次大、小便后清潔會(huì)陰,每日沖洗會(huì)陰2次，共5ｄ。術(shù)后第４天晚可服液狀石蠟3Oｍl，軟化大便。８、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。9、術(shù)后第5天拆除會(huì)陰皮膚縫線，并核對手術(shù)記錄縫線針數(shù)。1O、術(shù)后嚴(yán)禁灌腸或放置肛管?！玖粢馐马?xiàng)】1、分娩后陰道壁松弛,術(shù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查,按撕裂的大小與深淺，將組織對合整齊,分層縫合。２、陰道壁裂傷較高,無法暴露，可于頂端下方用腸線先縫合1針作牽引，然后于頂端上方0.5－-lcｍ處縫合，以防撕裂的血管回縮出血形成血腫。在保證有效止血的前提下,縫線不宜過緊過密,組織間不留空隙。3、修補(bǔ)完畢應(yīng)常規(guī)做肛查,如發(fā)覺有腸線誤縫入直腸腔內(nèi)時(shí)，馬上拆除重縫。十三、宮頸裂傷縫合術(shù)【操作方法及程序】1、外陰必需重新消毒,術(shù)者亦應(yīng)更換手術(shù)衣及手套。２、在良好照明下，以兩個(gè)單葉陰道拉鉤暴露宮頸。用兩把卵圓鉗分別鉗夾在裂口兩邊止血，并行外牽拉宮頸,便于縫合。３、用１號(hào)腸線從裂口的頂端上０.5cｍ處開頭間斷或連續(xù)縫合子宮頸全層至距外口０.5cｍ。如裂口頂端部位過高,縫合達(dá)不到頂點(diǎn)，可先間斷縫扎1針,作為牽引后再補(bǔ)縫上面的裂口。4、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。十四、子宮腔紗布條填塞術(shù)【適應(yīng)證】１、子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血,經(jīng)用宮縮劑及其他治療方法無效。陰道分娩者由于易感染、不易塞緊等緣由,目前不常用。剖宮產(chǎn)時(shí)直視下填塞紗布,止血效果較好。２、前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮下段收縮不佳致大量出血，經(jīng)宮縮劑和其他治療無效。【禁忌證】1、宮縮乏力以外的因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。如產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、胎盤植入等。２、羊水栓塞等凝血功能特別而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，不能通過填塞紗布的方法止血?！静僮鞣椒俺绦颉筷幍婪置渑c剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血均可行宮腔內(nèi)紗布填塞,填塞方法稍有不同。經(jīng)陰道填塞紗布術(shù)1、術(shù)前預(yù)備預(yù)備長6m,寬8ｃm,厚8層的紗布，卷成一圈，用手術(shù)巾包裹,消毒后放置手術(shù)室待用。用時(shí)將紗布用生理鹽水或甲硝略鹽水浸濕并擠干后待用。2、填塞紗布術(shù)宮腔內(nèi)填塞紗布的方法有徒手法和器械法兩種。（1)用手填塞法:將一手放在腹壁上固定子宮體，另一手掌心向上,伸入宮腔內(nèi)，以中、示指挾紗布條送入宮腔,從子宮角開頭，呈Ｓ形來回填塞,用四指把紗布壓緊。自上而下均勻而堅(jiān)決地填滿整個(gè)子宮腔，使宮腔內(nèi)不留死腔。紗布斷端頭處于陰道內(nèi)。(２)器械的子宮填塞法:助于在腹壁上固定子宮底,術(shù)者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導(dǎo),右手持婦科長彎鉗或海綿鉗夾持紗布條送宮底，填塞方法的次序同用手指填塞法,需填緊。3、術(shù)后監(jiān)測(１)填塞紗布后,注射子宮收縮劑，必要時(shí)靜脈滴注宮縮劑。(2)腹部用甲紫標(biāo)記宮底高度,定期觀看宮底高度和陰道出血量。(3)保留導(dǎo)尿管,定期觀看尿量。(4)保持靜脈通路,做好輸血預(yù)備。(５)監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征，有條件的單位可心電監(jiān)護(hù)。(6)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防治感染。4、抽取紗布(1）術(shù)后2４--４８ｈ取出紗布，有明顯的宮內(nèi)感染癥狀者可在１2h后取出。（２)取紗布前備血,開通輸血的靜脈通路。應(yīng)用宮縮劑1５--3Ｏｍiｎ后開頭抽取紗布。（３)取紗布動(dòng)作要緩慢、輕柔,同時(shí)按壓宮底，了解宮縮,一般時(shí)間為１５－-2Oｍin(４)取出紗布行細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)。十五、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布若剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血,要經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布。填塞亦從宮底部開頭，方法同前。填塞到切口四周時(shí)，要依據(jù)子宮下段的長度估量剩余部分所需的紗布長度。先用卵圓鉗把紗布的斷端從宮頸口塞到陰道內(nèi)，再從子宮下段往上填塞紗布,在切口部位匯合。用可吸取線縫合子宮切口,分別從切口兩端向中間縫合，直視每次進(jìn)針和出針,避開紗布;縫到中間,當(dāng)剩下容一指的縫隙時(shí),用手指進(jìn)宮腔探查已縫合的切口,確定縫線未縫到紗布后關(guān)閉宮腔。手術(shù)后觀看、取紗布的方法同經(jīng)陰道填塞紗布的方法?！静l(fā)癥】1、宮腔感染在宮腔內(nèi)大量的紗布是細(xì)菌良好的培育基,同時(shí),經(jīng)陰道塞入的紗布可能把細(xì)菌帶入，易發(fā)生宮腔感染,紗布填塞的時(shí)間越長,感染的機(jī)會(huì)越大。2、再次出血手術(shù)后子宮可能進(jìn)一步放松,紗布沒有達(dá)到壓迫止血的目的,術(shù)后仍有連續(xù)出血的可能。抽取紗布時(shí)亦易再次出血?！玖粢馐马?xiàng)】1、紗布經(jīng)折疊后要求邊緣光整。若宮腔較大,需要幾條紗布,應(yīng)在紗布間行端端縫合。２、經(jīng)陰道填塞紗布前,要重復(fù)外陰、陰道消毒,術(shù)者應(yīng)遵守?zé)o菌操作技術(shù),嚴(yán)防感染。3、務(wù)必使整個(gè)子宮腔和陰道填滿紗布條,填塞應(yīng)緊而均勻，不留空隙,達(dá)到有效止血的目的。４、剖宮產(chǎn)子宮下段填塞紗布，先把斷端塞入陰道,再從宮頸向切口部位填塞。因此，要估量需要的紗布長度,以免紗布太長或太短。５、剖宮產(chǎn)時(shí)填塞紗布條,在縫合子宮切口時(shí)，留意不要縫到紗布條。術(shù)中發(fā)覺切口縫合時(shí)縫到紗布,應(yīng)拆開重新縫合。6、子宮腔內(nèi)填塞紗布后,若仍存在宮腔內(nèi)出血，往往表現(xiàn)為出血量與陰道流血量不全都。需要依據(jù)陰道出血量、宮底高度轉(zhuǎn)變、血容量轉(zhuǎn)變等狀況綜合分析。一旦確定出血連續(xù)存在，需要再次手術(shù)。7、紗布取出后子宮未準(zhǔn)時(shí)收縮，可導(dǎo)致再次產(chǎn)后出血。因此,抽取紗布要在手術(shù)室進(jìn)行,動(dòng)作要緩慢、輕柔,同時(shí),要應(yīng)用宮縮劑或按摩宮底等方法促進(jìn)宮縮。若應(yīng)用各種方法后扔有宮腔出血，需要再次手術(shù)。十六、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)【適應(yīng)證】無明顯頭盆不稱及胎位特別者,發(fā)生協(xié)調(diào)性宮縮乏力，導(dǎo)致潛伏期延長，活躍期宮口擴(kuò)張延緩或停滯,先露下降延緩?！窘勺C】頭盆不稱。2、胎兒宮內(nèi)窘迫。3、先兆子宮裂開。4、催產(chǎn)素過敏者。５、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力。6、嚴(yán)峻心肺功能不全。７、嚴(yán)峻宮內(nèi)感染。8、無催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測條件者。９、瘢痕子宮．(縣級及縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)慎用)。１0、≥5胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦慎用。【方法】1、一旦發(fā)生協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力,不論原發(fā)性還是繼發(fā)性，先應(yīng)查找緣由，消退緊急心情，鼓舞自由活動(dòng)(未破膜者）和進(jìn)食,避開過多使用冷靜劑,過早使用麻醉劑,準(zhǔn)時(shí)排空膀胱和直腸。檢查有無頭盆不稱或胎位特別，了解宮頸擴(kuò)張和先露下降狀況。排解催產(chǎn)素使用禁忌證。履行告知義務(wù),簽署《催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書》。2、先靜脈滴注5%葡萄糖液50０m1，把握滴速10滴／分,加入2.5Ｕ催產(chǎn)素，搖勻,使每毫升糖液０.1Ｕ／分鐘,即８滴/分開頭（一次性塑料輸液器,７號(hào)針頭,20滴/毫升）。依據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整,通常不超過6０滴／分鐘),維持有效宮縮,即宮縮強(qiáng)度中等以上,宮縮間隔2－3分鐘，持續(xù)40-60秒。３、嚴(yán)禁使用催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻催產(chǎn)!【監(jiān)測】1、催產(chǎn)素催產(chǎn)時(shí)，靜脈滴注瓶上應(yīng)作醒目標(biāo)記。并有專人守護(hù),觀看孕婦血壓、脈搏、宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度、胎心率，每15-30分鐘記錄一次。同時(shí)親密觀看產(chǎn)程進(jìn)展。若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化,應(yīng)馬上停滴催產(chǎn)素。同時(shí)應(yīng)留意催產(chǎn)素過敏問題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克。2、消滅有效宮縮后潛伏期持續(xù)滴注４-6小時(shí),活躍期2小時(shí)產(chǎn)程無進(jìn)展,原則上應(yīng)停用催產(chǎn)素，重新估量有無頭盆不稱及胎位特別存在,必要時(shí)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?！静l(fā)癥及其處理】1、催產(chǎn)素過敏:馬上停藥，并使用抗過敏藥物及對癥處理。2、強(qiáng)直性子宮收縮:馬上停藥。必要時(shí)使用宮縮抑制劑。如2５%硫酸侯２0ｍl加入25％葡萄糖液20mｌ內(nèi)緩慢靜脈注射（>５分鐘）。沙丁膠醇(舒揣靈）4．８ｍg口服。3、子宮裂開:馬上停藥。急診剖腹探查行子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。4、羊水栓塞：按相應(yīng)的常規(guī)治療。5、胎兒宮內(nèi)窘迫：馬上停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應(yīng)用、胎兒監(jiān)護(hù)、可剖宮產(chǎn)終止妊娠,做好新生兒復(fù)蘇預(yù)備工作。十七、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)【適應(yīng)癥】1、妊娠合并癥經(jīng)治療無效,連續(xù)娃娛將嚴(yán)峻威逼母兒生命時(shí)2、部分妊娠并發(fā)癥,如飪妮高血壓疾病等經(jīng)治療無效,病情嚴(yán)峻威逼母兒平安時(shí)３、胎膜早破>35孕周,胎肺成熟,宮頸成熟可引產(chǎn)；４、過期妊娠；5、死胎、胎兒畸形;【禁忌癥】１、催產(chǎn)素過敏者;2、明顯頭盆不稱、骨盆狹窄者;3、瘢痕子宮者;４、胎位特別者;5、胎盤功能嚴(yán)峻低下及羊水過少者;6、嚴(yán)峻宮內(nèi)感染者；7、羊水過多、多胎妊娠、巨大胎兒和心、肺及肝功能不全者為相對禁忌；8、其它有剖宮產(chǎn)指征者;9、官頸成熟度差10、無催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測條件者;１1、≥5胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦慎用。【方法】１、應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)前應(yīng)全面評估孕婦及胎兒狀況。如:孕婦體重、血壓、脈搏、心肺聽診、骨盆測量、宮頸評分、估量胎兒體重、了解胎位及先露狀況(有條件可做頭盆評分)、了解羊水量和性狀、了解胎盤功能和胎兒儲(chǔ)備等，排解禁忌證。履行告知義務(wù)，簽署《催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書》2、有引產(chǎn)指證而無禁忌證者，如官頸成熟度差，可先進(jìn)行1-３．天的促官頸成熟治療，使宮頸Bishop評分》７分,增加引產(chǎn)的成功率。3、引產(chǎn)時(shí)先靜脈滴注5%葡萄糖液５00ｍl,把握滴速1０滴／分，再加入2.５Ｕ催產(chǎn)素,搖勻，使每毫升糖液含催產(chǎn)素０.0０5ｕ,從8滴／分開頭(一次性塑料輸液器,７號(hào)針頭,2０滴/毫升)。依據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整，通常不超過15ＩｎUＡ１１ｉｎ（6０滴hｎin）,維持有效宮縮,宮縮間隔2-３分鐘,持續(xù)4０-６０秒。一般于引產(chǎn)成功宮口開大３cm產(chǎn)程進(jìn)入活躍期,應(yīng)嚴(yán)密觀看產(chǎn)程進(jìn)展，依據(jù)宮縮狀況調(diào)整滴數(shù)。4、嚴(yán)禁催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻引產(chǎn)【監(jiān)測】1、催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí),靜脈滴注瓶上應(yīng)作醒目標(biāo)記。并有專人守護(hù)色和量,每１5-30分鐘記錄一次。同時(shí)親密觀看產(chǎn)程進(jìn)展。若１０分鐘內(nèi)宮縮超過５次、持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化，應(yīng)馬上停滴催產(chǎn)素。2、催產(chǎn)素引產(chǎn)一次用液量不超過1000ml。由于縮宮素有抗利尿作用,水的重吸取增加,可消滅尿少,需警惕水中毒的發(fā)生3、一次催產(chǎn)素引產(chǎn)不成功,次日要重新評估孕婦及胎兒狀況，再次排解禁忌證后方可連續(xù)引產(chǎn)。最多連續(xù)引產(chǎn)三次。4、留意催產(chǎn)素過敏問題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克量【并發(fā)癥及其處理原則】1、催產(chǎn)素過敏：馬上停藥,并使用抗過敏藥物及對癥處理。2、強(qiáng)直性子官收縮:馬上停藥。外源性縮宮素在母體血中的半衰期為1－6分鐘，故停藥后能快速好轉(zhuǎn),必要時(shí)使用宮縮抑制劑如２５%硫酸錢20mｌ加入25%葡萄糖液20ｍ1內(nèi)緩慢靜脈注射（>５鐘)。沙丁膠醇4．8mｇ口服。3、子宮裂開：馬上停藥。急診剖腹探查行子宮修補(bǔ)術(shù)或子官切除術(shù)。4、急產(chǎn)：產(chǎn)后應(yīng)認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道,若有裂傷馬上縫合。5、羊水栓塞:按相應(yīng)的常規(guī)治療。６、胎兒宮內(nèi)窘迫：馬上停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應(yīng)用、監(jiān)護(hù)、可剖宮產(chǎn)終止妊娠，做好新生兒復(fù)蘇預(yù)備工作。十八、人工剝離胎盤術(shù)【適應(yīng)癥】１、第三產(chǎn)程>30分鐘，胎盤尚未剝離、娩出者。２、第三產(chǎn)程中，胎盤部分剝離、出血較多超過200mｌ者?！拘g(shù)前預(yù)備】建立靜脈通道，催產(chǎn)素２0單位加入５％葡萄糖５０0mｌ靜脈滴注,配好血?！臼中g(shù)步驟】1、外陰重新消毒鋪巾，術(shù)者要更換手套,穿手術(shù)衣。２、右手手指并攏成圓錐狀,沿臍帶伸入宮腔,左手放腹壁上，固定和下推宮底。３、觸到胎盤邊緣后，右手掌面對胎盤母風(fēng)光,以手尺緣插入胎盤與子宮之間,做拉鋸樣向上剝離,如為胎盤粘連則較易剝離。待整個(gè)胎盤全部剝離后，將胎盤握在手中一次性取出,一般胎膜均能隨胎盤一起被取出。4、如胎盤與子宮壁聯(lián)系緊密難以分別時(shí),應(yīng)考慮有植入性胎盤的可能,切勿強(qiáng)行剝離,應(yīng)馬上停止手術(shù)。依據(jù)胎盤植入的范圍及出血的多少選擇化療或保守性手術(shù),或子宮全切術(shù)。5、胎盤取出后，應(yīng)認(rèn)真檢查胎盤與胎膜是否完整,如有缺陷應(yīng)再次徒手取出殘留胎盤。6、術(shù)后應(yīng)連續(xù)加強(qiáng)宮縮,防止產(chǎn)后出血。常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素。十九、胎吸術(shù)適應(yīng)證：1．其次產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦宮口開全已達(dá)2小時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦胎頭露于陰道口達(dá)1小時(shí)而未能娩出者。2．縮短其次產(chǎn)程產(chǎn)婦全身狀況不宜于娩出時(shí)摒氣用力者,如產(chǎn)婦合并心臟病、妊娠高血壓綜合征、肺結(jié)核、嚴(yán)峻貧血或哮喘等并發(fā)癥。3.子宮瘢痕剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史,在其次產(chǎn)程子宮收縮力增加,易引起瘢痕撕裂者。4.持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，徒手旋轉(zhuǎn)不成功,需要旋轉(zhuǎn)牽出胎頭者。5．胎兒有宮內(nèi)窘迫可能者。禁忌證:１.骨盆狹窄或頭盆不稱。2.顏面位、額位、高直位或其他特別胎位。3．嚴(yán)峻胎兒窘迫。必備條件:１.胎兒存活。2.無明顯頭盆不稱，胎頭已入盆。３.宮口已開全。４．胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面，先露骨質(zhì)部已達(dá)坐骨棘下３cm或以下。５.胎膜已破，胎膜未破應(yīng)先行人工破膜術(shù)。手術(shù)操作:1．檢查吸引器有無損壞,漏氣，橡皮套是否松動(dòng),并將橡皮管接在吸頭器的空心管柄上，連接負(fù)壓裝置。2．產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)沖洗消毒外陰。３.導(dǎo)尿排空膀胱。４.行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。5.陰道檢查，排解頭盆不稱等禁忌證,胎膜未破者予以破膜。6.會(huì)陰較緊者應(yīng)擴(kuò)大側(cè)切口。7．放置吸引器在吸引器胎頭端涂消毒石蠟油,左手分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道外口，以中示指掌側(cè)向下?lián)伍_陰道后壁，右手持吸頭器將胎頭端向下壓入陰道后壁前方,然后食指中指二指掌面轉(zhuǎn)向上,挑開陰道右側(cè)壁,使吸頭器右側(cè)緣滑入陰道內(nèi),繼而左手指轉(zhuǎn)向上,提拉陰道前壁,使吸頭器上緣滑入陰道內(nèi),最終拉開左側(cè)陰道壁,使吸頭器胎頭端完全滑入陰道內(nèi)并與胎頭頂端緊貼。一手扶持吸頭器并稍向內(nèi)推頂，使吸頭器始終與胎頭緊貼,另手食指中指二指伸入陰道內(nèi)沿吸頭器胎頭端與胎頭連接處摸一周,檢查二者是否緊密連接，有無軟組織受壓,若有將其推出，并將胎頭吸引器牽引柄與胎頭矢狀縫全都，作為旋轉(zhuǎn)標(biāo)志。8.抽吸空氣形成負(fù)壓⑴注射器抽吸法:術(shù)者左手扶持吸頭器,不行滑動(dòng),由助手用50或100mｌ空針漸漸緩慢抽氣，使胎頭在緩升的負(fù)壓下，漸漸形成一產(chǎn)瘤,一般抽出空氣150ml左右，如胎頭位置較高，可酌情增加,負(fù)壓形成后用血管鉗夾緊橡皮接管,然后取下空針管。⑵電動(dòng)吸引器抽氣法:將吸頭器牽引柄氣管上的橡皮管與電動(dòng)吸引器的橡皮管相接,然后開動(dòng)吸引器抽氣,胎頭位置低可用40kpａ(30０ｍmｈｇ)負(fù)壓,胎頭位置較高或胎兒較大，估計(jì)分娩困難者可用60kpa（450mmｈg)負(fù)壓,一般狀況可選用50．７kpa(380mmｈg)負(fù)壓。９.牽引先以食指中指二指輕輕握持吸頭器的牽引柄,緩慢用力試牽引,另一手示中二指頂住胎頭枕部。當(dāng)吸引器向外牽拉時(shí),如食指中指二指指尖隨吸頭器下降則表示吸頭器與胎頭連接正確，不漏氣。在宮縮時(shí)先向外后牽引,使胎頭離開恥骨聯(lián)合向后并沿產(chǎn)軸下降,繼之向前,然后向上牽引。使胎頭沿產(chǎn)軸方向娩出。宮縮間歇時(shí)停止?fàn)恳３治^器不隨頭回縮,宮縮時(shí)再行牽引。留意愛護(hù)會(huì)陰。枕后位或枕橫位者在牽引的同時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭,使枕部轉(zhuǎn)至前位娩出。1０.取下吸頭器胎頭一經(jīng)娩出,即應(yīng)拔開橡皮管或放開氣管夾,消退吸頭器內(nèi)的負(fù)壓,取下吸頭器，按正常機(jī)轉(zhuǎn)娩出胎頭。1１.胎兒娩出后常規(guī)肌肉注射維生素K4ｍｇ,預(yù)防顱內(nèi)出血。留意事項(xiàng)1.吸引時(shí)間，一般主見牽引時(shí)間10~15mｉn,陳縮次數(shù)在５次以內(nèi)，牽引時(shí)間過長,并發(fā)癥發(fā)生率增高。2.抽氣必需緩慢，否則所形成的產(chǎn)瘤不易填滿吸頭器而滑脫。３.牽引滑脫。牽引過程中的滑脫為負(fù)壓不夠或牽引方向不對，可重新放置,加大負(fù)壓,一般只限操作２次,２次未成功馬上改用產(chǎn)鉗助娩,避開損傷胎兒。4.術(shù)后要留意檢查軟產(chǎn)道,如有損傷準(zhǔn)時(shí)縫合。并發(fā)癥及其處理１.產(chǎn)婦并發(fā)癥⑴宮頸裂傷:多因?qū)m口未開全造成,陰道檢查時(shí)要確定宮口開大狀況。⑵外陰陰道裂傷:多由會(huì)陰切口過小或陰道壁組織彈性差所致，必要時(shí)應(yīng)行充分的會(huì)陰側(cè)切。⑶陰道血腫：由于陰道壁被吸入吸頭器所致，旋轉(zhuǎn)吸引器后必需認(rèn)真檢查,排解軟組織受壓,血腫不大時(shí)可不必處理。2.胎兒并發(fā)癥⑴頭皮血腫:負(fù)壓過大或牽引力過大,牽引時(shí)間過長所致,多于一個(gè)月內(nèi)自然吸取,無需特殊處理,避開穿刺或揉搓血腫,防止感染。如頭皮血腫快速增大,有活動(dòng)性出血者應(yīng)切開止血。⑵顱內(nèi)出血:按新生兒顱內(nèi)出血處理。⑶顱骨損傷:和吸引負(fù)壓過大或牽引力過猛有關(guān)。多為顱骨線性骨折,可自愈不需處理,罕見的凹陷性骨折可影響腦組織,應(yīng)行手術(shù)治療。二十、羊膜腔穿刺術(shù)羊水細(xì)胞培育染色體核型分析應(yīng)在妊娠16-２3周進(jìn)行。適應(yīng)癥１.產(chǎn)前診斷（１)胎兒性別的診斷,適用于某些伴性遺傳的遺傳性疾病。(2）遺傳性疾病的診斷。①曾分娩過染色體特別的嬰兒如先天愚型②夫婦雙方或其親屬有遺傳性疾病者③近親結(jié)婚者④高齡產(chǎn)婦(３5周歲以上)(3)唐氏篩查高危。(4）孕早期曾患過嚴(yán)峻的病毒感染,或接受較大劑量放射線，服用過可能致畸藥物。AＦP測定已排解胎兒神經(jīng)管缺陷。2．了解胎兒成熟度對高危妊娠孕婦，孕周在34周以下,須終止妊娠者,了解胎兒成熟度。3.羊膜腔注藥(1）死胎引產(chǎn)。(2)可經(jīng)羊膜腔內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素，促胎肺成熟。(3)嚴(yán)峻母兒血型不合而需作胎兒宮內(nèi)輸血。(4)為排解胎兒體表畸形或消化道畸形等,羊膜腔內(nèi)注入造影劑可顯示胎兒體表形態(tài),并且當(dāng)胎兒吞入造影劑后可顯示胃腸道有否畸形。4.治療羊水過多、過少急、慢性羊水過多胎兒無明顯畸形時(shí)，作羊膜腔穿刺放出適量羊水;羊水過少則向羊膜腔中注入生理鹽水,以延長妊娠時(shí)間,提高胎兒存活率。操作步驟1．術(shù)前排空膀胱取仰臥位。2.確定穿刺點(diǎn)一般選在宮底下二橫指，腹部最隆起部位的兩側(cè)。或在B超指引下選擇穿刺點(diǎn)。3.以穿刺點(diǎn)為中心消毒并向外圍擴(kuò)大，半徑不小于10ｃm,鋪無菌孔巾。穿刺點(diǎn)可局部以0.5％利多卡因浸潤麻醉。4．以7號(hào)無菌穿刺針垂直刺入,經(jīng)腹壁及子宮壁兩次阻力后進(jìn)入羊膜腔時(shí)可有明顯的落空感,拔出針芯，見羊水溢出,用注射器抽取羊水2０ｍl,馬上送檢。拔除穿刺針，蓋以無菌敷料。留意事項(xiàng)1．手術(shù)需在手術(shù)室或具備嚴(yán)格消毒環(huán)境的產(chǎn)房內(nèi)進(jìn)行，謹(jǐn)防感染。2．穿刺前必需排空膀胱以避開損傷。3.在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)時(shí),先Ｂ超測定胎盤位置,然后避開胎盤選擇羊水較多區(qū)作穿刺,穿刺點(diǎn)宜在中線四周,以防因穿刺針損傷宮旁血管引起內(nèi)出血。4．進(jìn)針不宜過深,以防傷及胎兒。5.抽不出羊水，可能因針孔被羊水中有形成分堵塞，如用有針芯的穿刺針則可避開;此外應(yīng)留意穿刺部位,方向或深淺是否合適,往往經(jīng)過調(diào)整即可抽出。6.吸出血液可能來自腹壁、子宮壁、胎盤或胎兒,應(yīng)即刻將針拔出，壓迫穿刺點(diǎn)。如出血較多或羊水已血染,應(yīng)親密觀看胎兒變化,如無特別變化，可經(jīng)１周左右待羊水內(nèi)血液被吸取,再行穿刺以免影響檢查結(jié)果。７．手術(shù)盡量做到一次成功,避開多次穿刺。并發(fā)癥1.胎膜裂開是最常見的并發(fā)癥，特殊是在胎頂前區(qū)穿刺時(shí)更易發(fā)生。2.損傷胎兒,多為刺傷胎兒胸背等處的皮膚。3．母體損傷,少數(shù)可刺傷血管引起腹壁血腫,子宮漿膜下血腫。４．羊水滲漏，造成羊水過少影響胎兒發(fā)育,間或引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。５.胎盤早期剝離，臍帶血腫等。6.羊水栓塞。7.宮內(nèi)感染。８.先兆早產(chǎn)。二十一、穿顱術(shù)適應(yīng)癥1.胎兒腦積水；2.臀位生產(chǎn)或倒轉(zhuǎn)術(shù)后正常胎兒后出頭受阻死亡者；3.產(chǎn)時(shí)確診死亡,為避開陰道會(huì)陰裂傷者。手術(shù)條件１．宮口開全或近于開全;2.骨盆入口前后徑≥５.5ｃm；3.胎頭固定或用手固定于入口處。術(shù)前預(yù)備1.取膀胱截石位,外陰預(yù)備同接生;２.導(dǎo)尿排空膀胱；3．陰道檢查，了解是否具備手術(shù)條件,確定胎頭凹凸、囟門與矢狀縫的位置。手術(shù)步驟固定胎頭切開頭皮穿破兒頭，排出顱內(nèi)組織置入碎顱器的無窗內(nèi)葉置入碎顱器的有窗外葉扣合二柄，擰緊螺旋認(rèn)真檢查,避開夾住產(chǎn)道軟組織順產(chǎn)軸緩緩牽出胎兒一手應(yīng)始終置胎頭四周,以防裂開顱骨損傷軟產(chǎn)道橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)適應(yīng)癥1.橫產(chǎn)活胎,無條件轉(zhuǎn)院及實(shí)行剖宮產(chǎn)者。２.雙胎其次胎兒胎頭高浮或?yàn)闄M位,或胎兒窘迫需快速娩出者。3.無剖宮產(chǎn)條件的某些頭位特別，如頦后位、額位、高直位等。４．個(gè)別狀況下橫位胎兒已死,實(shí)行斷頭術(shù)困難。５.偶用于處理還納失敗而又無剖宮產(chǎn)條件的臍帶脫垂。禁忌癥1．估量頭盆不稱,不能經(jīng)陰道分娩的活胎。2．子宮瘢痕,易發(fā)生子宮裂開或已有先兆子宮裂開者。3．忽視性橫位，此時(shí)胎膜多已破,羊水流盡,而不具備內(nèi)倒轉(zhuǎn)條件。手術(shù)條件1.子宮頸已開全或接近開全。２.胎膜未破或破膜不久,子宮腔內(nèi)尚有足量的羊水存在。３．胎兒存活。術(shù)前預(yù)備1．全身麻醉加肌肉松弛劑,使子宮壁完全松弛，以利操作。２.產(chǎn)婦取膀胱截石位，消毒外陰,鋪巾,導(dǎo)尿。胎膜未破者刺破胎膜。3.作陰道檢查，了解宮頸是否開會(huì)、胎先露和胎方位。手術(shù)步驟１.伸手進(jìn)入子宮腔內(nèi),查找并握住胎足。胎背在產(chǎn)婦左側(cè)者伸進(jìn)左手,反之伸進(jìn)右手，也可伸入自己易操作的手，一般為右手（、)。橫位時(shí)如胎背在母體前方,牽引下方的胎足,胎背在母體后方,牽引上方的胎足，胎背朝上或頭位時(shí)牽引靠母親腹壁的胎足，胎背朝下則牽靠后面的胎足,以保癥行內(nèi)倒轉(zhuǎn)時(shí)胎背始終保持在母體前方，削減牽引時(shí)的阻力,順當(dāng)完成倒轉(zhuǎn)術(shù)（~）。如為頭位，當(dāng)術(shù)者在宮腔內(nèi)的手查找胎足時(shí),另一只手放在腹壁外胎兒臀部，將胎臀下按，以便讓宮腔內(nèi)的手更易握住胎足。一旦找到所需要的一只胎足后,即握住，預(yù)備牽引。胎足和手的鑒別在于胎足有明顯突起的腳后跟而手則沒有。另足趾短而齊,拇趾稍長或平于其余四趾，而手拇指均較其他四指為短(）。２.倒轉(zhuǎn)胎兒用示指和中指握緊胎足，緩慢向下牽引，同時(shí)另一手在腹部外幫忙向上推胎頭,內(nèi)外協(xié)作緩緩將胎兒變成臀位足先露。當(dāng)胎膝露于母體的陰道口時(shí)，內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)即已完成。此時(shí)宮口已開全者,馬上作臀位牽引術(shù)以結(jié)束分娩。如宮口未開全,胎兒無窘迫，則可親密留意胎心,等待宮口開全后,作臀位助產(chǎn)或臀位牽引術(shù)。留意事項(xiàng)1.術(shù)前作好搶救新生兒的預(yù)備工作。２．牽引時(shí)忌暴力,操作輕柔,用力均勻緩慢,以免損傷軟產(chǎn)道。３．胎盤娩出后常規(guī)探查宮腔,留意子宮下段及宮頸有無裂傷以便準(zhǔn)時(shí)處理。４.術(shù)后賜予子宮收縮劑及抗生素。局部麻醉1、特征:與全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性。首先,局部麻醉對神志沒有影響;其次，局部麻醉還可起到肯定程度術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用;此外,局部麻醉還有操作簡便、平安、并發(fā)癥少,對患者生理功能影響小,可阻斷各種不良神經(jīng)反應(yīng),減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是，局部麻醉與全身麻醉在臨床上往往相互補(bǔ)充，不能把這兩種麻醉方式完全隔離開來，而應(yīng)當(dāng)視之為針對具體患者所實(shí)行的具有共性化麻醉方案的一部分。如對于小兒、精神病或神志不清的患者,不宜單獨(dú)使用局部麻醉完成手術(shù),必需輔以基礎(chǔ)麻醉或全麻;而局部麻醉也可作為全身麻醉的幫助手段,增加麻醉效果，削減全麻藥用量。2、局部麻醉藥局部麻醉藥是指那些在人體的限定范圍內(nèi)能臨時(shí)、完全、可逆地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo),即在意識(shí)未消逝的狀況下使人體的某一部分失去感覺，以便于外科手術(shù)進(jìn)行的藥物。局部麻醉藥和全身麻醉藥根本區(qū)分在于:局部麻醉藥與神經(jīng)膜上的鈉離子通道上的某些特定部位結(jié)合后，通過鈉離子通道的鈉離子削減從而轉(zhuǎn)變神經(jīng)膜電位，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)被阻斷,最終實(shí)現(xiàn)麻醉效果；而全身麻醉劑則是通過影響神經(jīng)膜的物理性狀，比如膜的流體性質(zhì)、通透性等起到麻醉作用。3、局部浸潤麻醉(1）定義沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉。取皮內(nèi)注射針,針頭斜面緊貼皮膚，進(jìn)入皮內(nèi)以后推注局麻藥液，造成白色的桔皮樣皮丘，然后經(jīng)皮丘刺入，分層注藥,若需浸潤遠(yuǎn)方組織,穿刺針應(yīng)由上次已浸潤過的部位刺入,以削減穿刺苦痛。注射局麻藥液時(shí)應(yīng)加壓,使其在組織內(nèi)形成張力性浸潤，與神經(jīng)末梢廣泛接觸，以增加麻醉效果。(2)留意事項(xiàng)①注入局麻藥要深化至下層組織,逐層浸潤，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過,局麻藥液量應(yīng)加大,必要時(shí)可提高濃度。肌纖維痛覺神經(jīng)末梢少,只要少量局麻藥便可產(chǎn)生肯定的肌肉松弛作用。②穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢,轉(zhuǎn)變穿刺針方向時(shí)，應(yīng)先退針至皮下,避開針干彎曲或折斷。③每次注藥前應(yīng)抽吸,以防局麻藥液注入血管內(nèi)。局麻藥液注畢后須等待４~５分鐘,使局麻藥作用完善,不應(yīng)隨即切開組織致使藥液外溢而影響效果。④每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應(yīng)。⑤感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。局部麻醉藥的不良反應(yīng)主要涉及局麻藥過敏、組織及神經(jīng)毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。1.組織毒性所涉及的因素包括創(chuàng)傷性注射方法,藥物濃度過高，吸取不良和其他機(jī)械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷。事實(shí)上,常用的麻醉藥并沒有組織毒性，若在皮膚或皮下注入高滲濃度的局麻藥,可引起臨時(shí)性水腫：加用腎上腺素雖可改善其水腫程度，但又將進(jìn)一步增加組織的毒性。注入1%以下普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影響傷口愈合。２.神經(jīng)毒性在神經(jīng)或神經(jīng)束內(nèi)直接注射麻醉藥，則可引起功能或結(jié)構(gòu)上的轉(zhuǎn)變,這并非單純藥物本身所致，而與物理因素（壓力)有關(guān)。3.高敏反應(yīng)患者個(gè)體對局麻藥的耐受有很大的差別。當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥,或其用量低于常用量時(shí),患者就發(fā)生毒性反應(yīng)初期癥狀,應(yīng)當(dāng)考慮為高敏反應(yīng)。一旦消滅反應(yīng),應(yīng)停止給藥,并賜予治療。4.變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)是由于親細(xì)胞性免疫球蛋白附著于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的表面,當(dāng)抗原于反應(yīng)素抗體再次相遇時(shí)，則從肥大細(xì)胞顆粒內(nèi)釋放出組胺和5-羥色胺等。這些循環(huán)內(nèi)生物胺可激發(fā)起一個(gè)快速而嚴(yán)峻的全身防備性反應(yīng)，消滅氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細(xì)血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則消滅蕁麻疹,并伴有瘙癢。反應(yīng)嚴(yán)峻者可危機(jī)患者生命。變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率占局麻藥不良反應(yīng)的2％。酯類局麻藥引起變態(tài)反應(yīng)遠(yuǎn)比酰胺類多見。一般認(rèn)為,酯類局麻藥與免疫球蛋白E形成半抗原,同時(shí)局麻藥的防腐劑也可形成半抗原,是引起變態(tài)反應(yīng)的另一潛在因素。5．中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相,最初表現(xiàn)為患者擔(dān)憂、焦慮、感覺特別、耳鳴和口周麻木,進(jìn)而消滅面肌痙攣和全身抽搐，最終進(jìn)展為嚴(yán)峻的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。6．心臟毒性反應(yīng)心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。７.毒性反應(yīng)的預(yù)防和治療（１)預(yù)防局麻藥重癥毒性反應(yīng)突出的表現(xiàn)是驚厥。此時(shí),由于通氣道和胸、腹部肌肉不協(xié)調(diào)和猛烈收縮,勢必影響呼吸和心血管系統(tǒng),可危及生命,因此應(yīng)樂觀防止其毒性反應(yīng)的發(fā)生:①應(yīng)用局麻藥的平安劑量;②在局麻藥溶液中加用腎上腺素，以減慢吸取和延長麻醉時(shí)效;③防止局麻藥誤注入血管內(nèi),必需細(xì)心抽吸有無血液回流;在注入全劑量前,可先注試劑量以觀看反應(yīng);④警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀,如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動(dòng)。此時(shí)就應(yīng)停止注射,接受過度通氣以提高大腦驚厥閾。若驚厥連續(xù)進(jìn)展,則需行把握呼吸,以保持心臟和大腦的充分氧合;⑤使用地西泮和其他苯二氮卓類藥作為麻醉前用藥。(２)治療由于局麻藥在血液內(nèi)快速稀釋和分布,所以一次驚厥持續(xù)時(shí)間多不超過1分鐘。①發(fā)生驚厥時(shí)要留意愛護(hù)患者，避開發(fā)生意外的損傷；②吸氧,并進(jìn)行幫助或把握呼吸；③開放靜脈輸液，維持血流淌力學(xué)的穩(wěn)定；④靜注硫噴妥鈉或其他快速巴比妥藥物,但勿應(yīng)用過量以免發(fā)生呼吸抑制；也可靜脈注射地西泮。５穿刺引起的并發(fā)癥1．神經(jīng)損傷在進(jìn)行穿刺時(shí)可直接損傷神經(jīng),尤其伴異感時(shí)。使用短斜面穿刺針及神經(jīng)刺激儀定位可削減神經(jīng)損傷發(fā)生率。穿刺時(shí)還應(yīng)避開神經(jīng)內(nèi)注射。2．血腫形成四周神經(jīng)阻滯時(shí)偶可見血腫形成,血腫對局麻藥集中及穿刺定位均有影響,因而在穿刺操作前應(yīng)詢問出血史,接受盡可能細(xì)穿刺針,同時(shí)在靠近血管豐富部位操作時(shí)應(yīng)細(xì)心。３.感染操作時(shí)無菌原則不嚴(yán)格或穿刺經(jīng)過感染組織可將感染進(jìn)一步集中,因此有局部感染應(yīng)視為局部麻醉禁忌證。二十二、妊娠圖妊娠圖又稱宮高圖，所謂妊娠圖就是定期測量子宮底高度和腹圍大小，并將每次測得的數(shù)值繪在相應(yīng)孕周的宮高、腹圍線上，然后聯(lián)成曲線,并與標(biāo)準(zhǔn)曲線上相對應(yīng)孕周的宮高、腹圍進(jìn)行比較,得出胎兒生長發(fā)育是否正常的結(jié)論,這種曲線就稱為“妊娠圖”。為了簡便明白,目前常用的妊娠圖只測量子宮底高度,所以,又稱宮高圖。1構(gòu)成妊娠圖由縱坐標(biāo)和橫坐標(biāo)構(gòu)成,縱坐標(biāo)上的刻度代表子宮底高度的cｍ數(shù),橫坐標(biāo)上的刻度代表孕周。圖中有三條自左下走向右上的伴行曲,最下面的一條曲線是胎兒低體重曲線，中間的曲線稱為胎兒正常體重曲線,最上面的曲線是胎兒高體重曲線。2繪制繪制妊娠圖只需預(yù)備一張妊娠圖表及一條有cm刻度的軟皮尺。每次測量前，孕婦應(yīng)解去小便，使膀胱空虛,以保證測量的精確性。測量可由丈夫進(jìn)行。測量時(shí)，孕婦取仰臥位,褪下褲子，暴露腹部。檢查者用軟皮尺緊貼腹壁,測量自恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至子宮底的長度,將所測得的cｍ數(shù)繪在本次孕周的縱坐標(biāo)上。3曲線說明通過每周一次的坐標(biāo)點(diǎn)的聯(lián)線，就可動(dòng)態(tài)地觀看胎兒在子宮內(nèi)的生長發(fā)育狀況。依據(jù)曲線的走勢,大致有以下三種狀況：1、宮高曲線走勢接近,甚至低于圖表上的低體重曲線,提示宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育不良、體重較低。消滅低體重曲線走勢,大致有以下幾種可能:①最常見的緣由是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。若從妊娠中期起,宮高曲線連續(xù)呈低體重曲線走勢,但體重增長速率尚正常,多為內(nèi)因性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,有可能為遺傳因素引起,有的還可能伴有胎兒誕生缺陷。若妊娠中期的宮高曲線為正常體重曲線的走勢,只是妊娠晚期的某段時(shí)間消滅低體重曲線的走勢,多為外因性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,常為環(huán)境因素或養(yǎng)分因素所致,只要通過針對病因的治療及靜脈補(bǔ)充養(yǎng)分等措施，有可能促使胎兒體重增加，而且，越早治療效果越好。②患有妊高征、高血壓等并發(fā)癥和合并癥的孕婦,由于胎盤供血不足,導(dǎo)致胎盤功能不全時(shí),可發(fā)生胎兒生長發(fā)育障礙,常發(fā)生于妊娠32周后(因此時(shí)正是胎兒快速發(fā)育階段)。對這些緣由引起的胎兒發(fā)育遲緩應(yīng)準(zhǔn)時(shí)治療，以免胎兒在宮內(nèi)發(fā)生意外。2、胎兒的宮高曲線呈正常體重曲線走勢,提示胎兒發(fā)育正常。3、胎兒的宮高曲線的走勢接近甚至超過高體重曲線。消滅高體重曲線走勢多見于巨大兒和多胎妊娠，有時(shí)也可見于頭盆不稱及前置胎盤等。羊水過多和胎兒腦積水等畸形也是引起高體重曲線的重要緣由。由于宮高曲線受腹壁脂肪厚薄及胎先露入盆與否等因素的影響,只能作為觀看胎兒發(fā)育正常與否的一種篩查的措施。當(dāng)發(fā)覺低值或高值的特別曲線走勢后，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)就診，以便進(jìn)一步查明狀況。Ｂ超是猜測胎兒大小最常用的幫助診斷方法，精確性較高，而且,還可同時(shí)發(fā)覺胎兒常見的畸形。二十三、胎盤殘留刮宮術(shù)患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,婦科檢查子宮大小狀況，窺陰器暴露宮頸及陰道，常規(guī)消毒宮頸及陰道，宮頸鉗鉗夾宮頸并向外牽拉，探針探宮腔深度,用相應(yīng)的刮匙搔刮宮腔１周，感宮壁粗粗糙后術(shù)畢。術(shù)畢再次探宮腔的狀況。二十四、產(chǎn)科出血處理開放靜脈1-２條,給氧，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，留置導(dǎo)尿、記出入量詢問病史,必要檢查，血尿常規(guī)、血球壓積精確估量出血量１.產(chǎn)前出血確定臥床、監(jiān)測腹部體征及胎兒狀況（1)前置胎盤——孕3５周前抑制宮縮、止血——≥35周或保守?zé)o效——終止妊娠（2）胎盤早剝——快速分娩——防治產(chǎn)后出血２.產(chǎn)后出血(1）宮縮乏力——按摩子宮、宮縮藥、壓迫止血-無效－子宮動(dòng)脈結(jié)扎——子宮切除（2)胎盤因素——排空膀胱、處置胎盤、止血藥、宮縮藥、安定等-無效-(3)軟產(chǎn)道裂傷——快速查找出血點(diǎn)、縫合裂傷、壓迫止血-無效－(4)凝血功能障礙——明確病因、補(bǔ)凝血因子、抗血管內(nèi)凝血、輸液輸血——DIＣ晚期——在肝素化基礎(chǔ)上抗纖溶?以上四種狀況,嚴(yán)峻產(chǎn)傷必要時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院?如消滅休克則快速輸晶體液1５０0ml,然后輸膠體液５00ml準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院二十五、病理性黃疸的防治黃疸在新生兒較其他任何年齡都常見,其病因特殊而簡單,既有生理性黃疸,又有病理性黃疸，還有母乳性黃疸。這些狀況要區(qū)分對待,加以處理。假如孩子在誕生后24小時(shí)內(nèi)就消滅黃疸或黃疸進(jìn)展過快，持續(xù)時(shí)間較長,甚至伴有貧血、體溫不正常、吃奶不好、嘔吐、大小便顏色特別。有的是黃疸已經(jīng)消退或減輕后又重新消滅和加重,多屬病理性黃疸。病理性黃疸常見的緣由是新生兒溶血病、新生兒感染、膽道畸形和新生兒肝炎等。2疾病描述黃疸是新生兒期常見的臨床癥狀,由于其發(fā)病機(jī)制不同,它既可以是生理現(xiàn)象,又可以是病理現(xiàn)象。臨床上以足月兒血清總膽