新生兒低血糖

新生兒低血糖第1頁(yè)/共20頁(yè)小結(jié)432

病例介紹1討論學(xué)習(xí)疑難問(wèn)題綱要第2頁(yè)/共20頁(yè)病例介紹-產(chǎn)科病房4床，朱*B，該嬰系1胎1產(chǎn)，胎齡39+6周，在我院于2017-02-2801:06剖宮產(chǎn)出生，出生體重3.97kg，出生時(shí)羊水I°渾濁，有胎膜早破17.5小時(shí)，無(wú)臍帶繞頸，胎盤(pán)無(wú)特殊，生后Apgar評(píng)分9-9分，生后予母乳喂養(yǎng)。3月1日18時(shí)，患兒出現(xiàn)哭鬧不安，大汗淋漓，立即測(cè)血糖測(cè)不出來(lái)，予糖水喂養(yǎng)數(shù)次后，復(fù)查血糖最高為1.6mmol/L。后予轉(zhuǎn)新生兒繼續(xù)?？浦委煛Ｐ律鷥呵闆r：已排大（7）?。?）便，母乳喂養(yǎng)母體情況：孕期無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹，無(wú)妊高癥，無(wú)安胎史，無(wú)妊娠期糖尿??；產(chǎn)后手?jǐn)D未見(jiàn)泌乳第3頁(yè)/共20頁(yè)疑難點(diǎn)討論1.哪些寶寶是我們重點(diǎn)關(guān)注并防止低血糖發(fā)生（新生兒低血糖發(fā)生因素）2.我們倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)和自主尋乳，在什么情況下可以酌情添加奶粉3.新生兒低血糖的癥狀表現(xiàn)，如何發(fā)現(xiàn)早期征兆4.正常足月新生兒低血糖的預(yù)防第4頁(yè)/共20頁(yè)新生兒低血糖的定義新生兒低血糖是一種常見(jiàn)的臨床代謝問(wèn)題。對(duì)新生兒低血糖的定義和臨床管理尚存有爭(zhēng)議,主要有3個(gè)方面的原因:(1)出生后新生兒血糖水平存在生理性下降（1~2h內(nèi)血糖最低）和恢復(fù)（3h后回升）的過(guò)程;(2)存在無(wú)癥狀性低血糖(血糖呈低水平但無(wú)臨床癥狀)新生兒;(3)血糖水平與神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系尚有許多未知。第5頁(yè)/共20頁(yè)新生兒低血糖的定義美國(guó)新生兒低血糖管理指南:新生兒出生24h內(nèi)，血糖水平應(yīng)維持>2.5mmol/L；出生>24h,血糖水平應(yīng)維持>2.8mmol/L，低于上述水平，則為低血糖.我國(guó)目前較為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：不論胎齡、日齡和出生體重，測(cè)得血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），診斷為新生兒低血糖，而低于2.6mmol/L，為臨床需要處理的界限值。第6頁(yè)/共20頁(yè)新生兒低血糖的高危因素和疾病狀況葡萄糖利用增加生成減少利用增加和（或）生成減少糖尿病母親的新生兒大于胎齡兒紅細(xì)胞增多癥兒胰島細(xì)胞增生、胰島細(xì)胞亢進(jìn)Beckwith-Weidemann綜合征母親接受β受體激動(dòng)劑保胎治療突然中斷葡萄糖輸入換血治療后早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)篒UGRSGA攝入不足喂養(yǎng)延遲圍產(chǎn)期應(yīng)激狀態(tài)（敗血癥、休克、體溫不升、窒息后）交換輸血、換血治療糖代謝缺陷內(nèi)分泌缺陷氨基酸或有機(jī)酸或脂肪酸代謝障礙第7頁(yè)/共20頁(yè)早產(chǎn)兒為何容易低血糖？新生兒血糖節(jié)內(nèi)穩(wěn)定機(jī)制失調(diào)：白妊娠10周開(kāi)始．胎兒組織及胎盤(pán)中開(kāi)始有糖原貯存，20～24周的胎兒肝糖原貯存量小不足以調(diào)節(jié)血糖，而必須依靠胎盤(pán)釋出糖原調(diào)節(jié)血糖。24周以后胎盤(pán)糖原貯存量逐漸下降，肝糖原貯存量漸增高，近37周時(shí)肝糖原貯量才迅速增加。因此早產(chǎn)兒肝糖原貯量不足，足月小樣兒亦難以積貯充足的糖原，且糖原異生和糖原分解功能均較差。第8頁(yè)/共20頁(yè)新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀或無(wú)特異癥狀，表現(xiàn)為反應(yīng)低下、喂養(yǎng)困難、應(yīng)激反應(yīng)、蒼白、嗜睡、多汗、紫紺、震顫、驚厥、眼球異常運(yùn)動(dòng)、呼吸困難等。經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失、血糖恢復(fù)正常。如反復(fù)發(fā)作需考慮糖原累積癥、先天性垂體功能不全和胰高血糖素缺乏癥等。第9頁(yè)/共20頁(yè)新生兒低血糖的危害嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致腦損傷，并可遺留認(rèn)知障礙、視覺(jué)障礙、枕葉癲癇、腦癱等后遺癥。低血糖腦損傷病理生理葡萄糖是新生兒時(shí)期大腦發(fā)育的唯一能量來(lái)源，血糖不足引起導(dǎo)致腦組織功能紊亂，腦細(xì)胞代謝率降低，引起ATP和磷酸肌酸的缺乏，最終引起神經(jīng)細(xì)胞的壞死。第10頁(yè)/共20頁(yè)新生兒低血糖的處理原則積極預(yù)防，高危兒出生后30分鐘內(nèi)盡快檢測(cè)血糖，早期喂養(yǎng)或必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)；如出現(xiàn)低血糖，盡快評(píng)估病情，分析病因，積極診治。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)空腹血糖>2.8mmol/L,無(wú)需推注葡萄糖或增加補(bǔ)糖速度;（2)體溫正常;(3)呼吸<60次?min-1;(4)奶瓶喂養(yǎng)至少10mL?kg-1?次-1,每3h/1次,或能經(jīng)口母乳喂哺。第11頁(yè)/共20頁(yè)高危新生兒的定義(1)胰島素依賴型糖尿病或妊娠糖尿病母親的新生兒;(2)出生體質(zhì)量>4kg或<2kg的新生兒;(3)大于胎齡兒(>90%百分位)、小于胎齡兒(<10%百分位)或?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)受限新生兒;(4)胎齡<37周早產(chǎn)兒;(5)可疑敗血癥新生兒,或疑有絨毛膜羊膜炎母親的新生兒;(6)具有低血糖癥狀的新生兒(激惹、呼吸急促、肌張力降低、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、體溫不穩(wěn)定、驚厥或嗜睡);(7)有明顯圍生期窘迫史或5minApgar評(píng)分<5分的新生兒;(8)應(yīng)用平喘藥特布他林或β2受體阻滯劑母親的新生兒;(9)具有肝大、頭小畸形、面部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)前中線畸形、巨體、巨舌或偏側(cè)肢體肥大等體征的新生兒;(10)疑患先天性代謝性疾病新生兒。

第12頁(yè)/共20頁(yè)新生兒低血糖臨床處理流程第13頁(yè)/共20頁(yè)病例介紹-新生兒科該嬰轉(zhuǎn)新生兒科仍有反復(fù)低血糖，予監(jiān)測(cè)血糖Q2h,一直有糖速維持，于3月2日患兒14:30出現(xiàn)呻吟、四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，伴血氧飽和度下降至75%，彈足底刺激有反應(yīng)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尖叫，無(wú)嘔瀉等，測(cè)末梢血糖為4.3mmol/L，立即予安定1.5mg慢推、中流量吸氧、吸痰后患兒抽搐稍緩解，血氧飽和度上升至95%以上,下午有反復(fù)抽搐。后查腦電圖，懷疑新生兒低血糖腦病。予監(jiān)測(cè)血?dú)?，留置胃管，Q2h喂養(yǎng)，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，糖速維持，繼續(xù)觀察。第14頁(yè)/共20頁(yè)病例介紹-新生兒科輔助檢查：1.3月2日予檢查腦電圖，檢測(cè)有3次癲癇發(fā)作。2.3月2日復(fù)查血?dú)怆娊赓|(zhì)，鉀3.23mmol/L,鈉120.1mmol/L,氯85.0mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞7.2*10^9/L,血紅蛋白142g/L,中性粒細(xì)胞百分比55%。離子5+超敏CRP：鈣1.85mmol/L,鎂0.65mmol/L,超敏-CRP0.40mg/L。第15頁(yè)/共20頁(yè)日期血糖波動(dòng)（mmol/L）糖速維持(mg/kg/min)3-12.0~5.0183-23.1~6.1103-33.0~6.063-43.0~6.04.43-52.7~4.74.43-62.5~4.46.33-73.0~5.053-82.7~3.5停3-91.553-91.9~4.43.23-101.1~3.73.2/6.13-112.7~4.75第16頁(yè)/共20頁(yè)討論正常足月新生兒發(fā)生低血糖可能因素？1.中國(guó)國(guó)情所特有：擇期剖宮產(chǎn)；術(shù)前禁食禁飲，術(shù)后因創(chuàng)傷疼痛，限制飲食和活動(dòng)等因素造成開(kāi)奶及下奶較陰道順產(chǎn)者延遲；2.試產(chǎn)失敗緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，試產(chǎn)應(yīng)用催產(chǎn)素，產(chǎn)程延長(zhǎng)使胎兒宮內(nèi)消耗過(guò)多；第17頁(yè)/共20頁(yè)正常足月新生兒低血糖的預(yù)防1.督促盡早開(kāi)奶，早接觸，早吸吮；反復(fù)宣教多喂養(yǎng)，每天至少8~12次，注意產(chǎn)婦的