新生兒外科常見病

新生兒外科常見病第1頁/共41頁一、先天性食管閉鎖及食管氣管瘺第2頁/共41頁基本概述：

在各種先天性食管閉鎖病例中約31~50%有合并畸形，其中包括有先天性心血管畸形、肛門直腸畸形、脊柱四肢及泌尿系統(tǒng)畸形。所以先天性食管閉鎖及食管氣管瘺術后成活率不僅與食管閉鎖的類型有關，更與伴發(fā)畸形的嚴重程度、合并肺炎的輕重、患兒出生時的體重關系密切。第3頁/共41頁發(fā)病原因：

胚胎初期食管與氣管均由原始前腸發(fā)生，二者為共同管。在5～6周時由中胚層生長一縱嵴，將食管氣管分隔，腹側(cè)為氣管，背側(cè)為食管。隨之食管經(jīng)過一個實變階段，由管內(nèi)上皮細胞繁殖增生，使食管閉塞。以后管內(nèi)再出現(xiàn)空泡，互相融合，將食管再行貫通成空心管。這是所有消化道形成的特點。若胚胎在前8周內(nèi)發(fā)育不正常，空化不全可引起食管閉鎖，分隔不全可引起食管氣管瘺。第4頁/共41頁分型：

按食管閉鎖的部位以及是否合并有氣管瘺，先天性食管閉鎖可分為五種類型(見下圖依次分別為Ⅰ~Ⅴ型)。第5頁/共41頁Ⅰ型：

約占4％～８％，食管上下端均閉鎖，無食管氣管瘺，一般情況下兩盲端距離較遠。一次吻合的成功機率很小。近年來我們采用的是胃上提代食管的手術方法。第6頁/共41頁Ⅱ型：

約占０.5％～１％，食管近端有瘺管與氣管相通，食管遠端盲閉。（這個數(shù)據(jù)不能客觀的反映出Ⅱ型食管閉鎖的真實的發(fā)病率，因為患兒近端食管與氣管相通，唾液及喂養(yǎng)的水、奶汁直接進入肺內(nèi)造成窒息，所以患兒還未來得及轉(zhuǎn)入外科就已經(jīng)死亡。）第7頁/共41頁Ⅲ型：

最常見，約占所有先天性食管閉鎖的８５％～９０％，食管上段閉鎖，下段有瘺管與氣管相通。兩盲端的距離超過２cm為ⅢA，在２cm以內(nèi)為ⅢB第8頁/共41頁Ⅳ型：

約占1％，食管上下兩端皆與氣管相通形成瘺。（Ⅳ型食管閉鎖與Ⅱ型食管閉鎖同樣是食管近端有瘺管與氣管相通，故易引起窒息死亡。）第9頁/共41頁Ⅴ型：

約占2％～５％，為單純氣管食管瘺無食管閉鎖，食管和氣管皆是連續(xù)的，瘺管常在食管與頸部氣管之間，成為H型瘺管。一般為前高后低。我院共開展6例，全部存活。第10頁/共41頁現(xiàn)在把5種食管閉鎖放在一起比較，便于記憶第11頁/共41頁我們以最常見的Ⅲ型食管閉鎖為例來簡單了解先天性食管閉鎖的臨床表現(xiàn)、體征、各項輔助檢查、治療方案以及護理要點。第12頁/共41頁產(chǎn)前診斷

羊水過多

上頸部盲袋癥第13頁/共41頁臨床表現(xiàn)流涎及吐沫：

新生兒生后唾液較多，正常新生兒每天唾液量約60—70ml。食管閉鎖時，唾液不能入胃，致使流出口外及積于咽部，呼氣時咽部呼嚕作響，呼吸不暢，且易在吸氣時被誤吸入氣管。出生后即口吐泡沫狀液，應視為本癥的預兆。第14頁/共41頁

吞咽后嘔吐及嗆咳：

第一次進食因水或乳汁吸入后充滿盲袋，經(jīng)喉反流入氣管，引起嗆咳及青紫，甚至窒息，呼吸停止，但在迅速清除嘔吐物后癥狀即消失。此后每次喂奶均有同樣癥狀發(fā)生。所以家長會告訴你:患兒陣發(fā)性青紫，嘔吐成蟹泡狀。這是食管閉鎖的特點，喂養(yǎng)的食物不能經(jīng)過近端食管進入胃，返流入呼吸道，或者胃內(nèi)消化液通過遠端瘺管直接逆行進入呼吸道所致。有氣體也有液體所以嘔吐成蟹泡狀。第15頁/共41頁手術治療：

我們采用的是經(jīng)胸膜外食管端端吻合術，取得了滿意的臨床療效，治愈率達80%以上。第16頁/共41頁

吸入性肺炎：

由于誤吸或胃液、腸液經(jīng)氣管瘺返流入支氣管，引起化學性吸入性肺炎，出現(xiàn)呼吸困難，憋喘、紫紺、發(fā)燒等。第17頁/共41頁X線檢查：

Ⅰ型、Ⅱ型胃腸內(nèi)不充氣。Ⅲ型或Ⅳ型、Ⅴ型空氣由瘺管入胃，可見胃腸充氣。平片可見腸管大量積氣，為什么呢？遠端有瘺管與氣管相通，氣體經(jīng)過瘺管直接進入消化道，所以患兒腹脹，腸管大量積氣。確診是以碘油造影，注意量一定不要太大，1~2ml能清楚顯示食管盲端即可，檢查完畢后抽出盲端造影劑。以免返流誤吸。第18頁/共41頁診斷1、結(jié)合產(chǎn)前診斷羊水多及臨床表現(xiàn)：唾液多、蟹泡狀嘔吐、陣發(fā)性青紫等。（發(fā)現(xiàn)這個情況我們就下醫(yī)囑：留置胃管）

第19頁/共41頁2、護士在經(jīng)鼻及口腔插入胃管時，胃管多次自動折返回口腔，應高度懷疑此病。毫不猶豫去放射科進一步檢查。第20頁/共41頁3、胸部X線片或用碘油作食管造影，發(fā)現(xiàn)上頸部盲袋癥即可明確診斷。第21頁/共41頁上頸部盲袋癥第22頁/共41頁護理要點：①保暖（住暖箱）、吸氧、半臥位或頭側(cè)位減少返流。②隨時清除口腔及呼吸道分泌物，咽部及食管上段盲端持續(xù)吸引，防止誤吸及窒息③輸液速度應以24小時均勻滴入④術后吸痰時，吸痰管插入深度8-10cm，以防捅破吻合口⑤每天拍背吸痰、霧化吸入，保持呼吸道通暢。（因為患兒術前返流誤吸，很多患兒合并肺炎、肺不張，所以拍背對患兒的肺部的恢復非常重要）⑤第23頁/共41頁手術治療：

我們采用的是經(jīng)胸膜外食管端端吻合術，取得了滿意的臨床療效，治愈率達80%以上。第24頁/共41頁第25頁/共41頁二、先天性肥厚性幽門狹窄第26頁/共41頁第27頁/共41頁臨床表現(xiàn)

嘔吐：嘔吐為主要癥狀，大多數(shù)在出生后2～3周發(fā)生，嘔吐開始僅為溢奶，繼而逐漸轉(zhuǎn)成噴射狀，無明顯惡心。嘔吐物為奶汁或乳凝塊，不含膽汁，少數(shù)病例可呈現(xiàn)咖啡色，此系反復嘔吐或刺激性胃炎引起黏膜毛細血管損傷所致。也有報道大量嘔血者，為胃潰瘍引起。第28頁/共41頁第29頁/共41頁腹部體征：右上腹肋緣下腹直肌外側(cè)緣處可觸及橄欖樣幽門腫塊。約2～3、5cm大小，可看到明顯的胃蠕動波第30頁/共41頁診斷

1、患兒生后2～3周出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物不含膽汁2、上腹部可見胃蠕動波并觸及幽門腫塊，診斷即可確定。3、B超：是現(xiàn)今首選的診斷方法。幽門肌層厚度≧4mm，幽門管長度﹥15mm,幽門管內(nèi)徑﹤3mm4、鋇餐檢查：幽門通過受阻，幽門管腔狹窄，細長如線條狀，幽門前區(qū)可呈鳥嘴狀（最具有診斷價值）。

第31頁/共41頁手術

幽門環(huán)肌切開術（Fredet-ramstedt手術）為標準的手術治療方法，它操作簡便，效果佳，術后腸功能恢復良好，目前我院治療先天性肥厚性幽門狹窄全部采用腹腔鏡手術，腹部僅有3個3mm的小創(chuàng)口。第32頁/共41頁腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術第33頁/共41頁護理要點1、患兒以嘔吐為主，防止返流誤吸、保持呼吸道通暢是關鍵2、入院后即給禁食、胃腸減壓，一定要保持有效減壓。若在胃腸減壓情況下仍有嘔吐，說明胃管不太通暢或者胃液太多不能有效引流，立即沖洗胃管，防止返流誤吸。此時再誤吸家長難以理解。容易造成醫(yī)患糾紛。3、因為患兒嘔吐頻繁，所以合并不同程度的水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，注意患兒心率變化，及時向醫(yī)生反應。4、液體在禁食情況下輸液泵維持24小時均勻滴入。

第34頁/共41頁第35頁/共41頁三、先天性胃壁肌層缺損

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