狂犬病流行病學(xué)及暴露后處置

狂犬病流行病學(xué)及暴露后處置2023/4/121第1頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容狂犬病流行概況狂犬病流行因素狂犬病病例暴露狂犬病暴露后預(yù)防治療人間狂犬病傳染來源分析3.狂犬病防控進(jìn)展加強(qiáng)狂犬病預(yù)防控制國內(nèi)外狂犬病免疫策略及進(jìn)展4.暴露后處置5.常見問題第2頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容狂犬病流行概況狂犬病流行因素狂犬病病例暴露狂犬病暴露后預(yù)防治療人間狂犬病傳染來源分析3.狂犬病防控進(jìn)展加強(qiáng)狂犬病預(yù)防控制國內(nèi)外狂犬病免疫策略及進(jìn)展2-1-1特點(diǎn)第3頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一第4頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一美國上世紀(jì)狂犬病流行狀況第5頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一●幾乎所有哺乳類動(dòng)物對(duì)狂犬病毒都易感,易感程度有差異:食肉目到翼手目依次為：犬、狐貍、豺、小狼(山狗)、浣熊狗、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠?？袢∪蛄餍懈艣rWHO:Humanrabies,2011●在亞洲和非洲，5–14歲年齡段人群約有40%接受PEP，其中絕大多數(shù)是男性。在泰國，由于廣范圍犬的免疫和應(yīng)用人的暴露后預(yù)防治療顯著減少了狂犬病死亡人數(shù)?！袢蚍秶?8%以上人狂犬病死亡是因暴露與感染的犬所致。每年暴露于犬的病例數(shù)以百萬計(jì)，數(shù)萬死亡的人狂犬病是因?yàn)闆]有接受暴露后治療(PEP)。第6頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一城市或野生動(dòng)物狂犬病所有的哺乳動(dòng)物有可能均易感，但狂犬病的發(fā)生傾向于某些主要的種群?？袢煞N主要的流行病學(xué)形式：a)“城市”狂犬病：在家養(yǎng)犬中b)“野生動(dòng)物”狂犬?。褐饕谝吧苿?dòng)物(狐貍、浣熊犬，等)、獴科(獴、貓鼬，等等)、臭鼬科(臭鼬)、浣熊科(浣熊)和翼手目(蝙蝠)中。

城市狂犬病在發(fā)展中國家的許多地區(qū)成為更受關(guān)注的形式，并且常常構(gòu)成了人感染的主要來源。野生動(dòng)物狂犬病的范圍在很多國家由于監(jiān)測的偏倚尚不能確定。第7頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一傳播狂犬病病毒可以在一些動(dòng)物種群中長期存在，但不會(huì)在一個(gè)動(dòng)物個(gè)體中持續(xù)存在。從基本的致病機(jī)理來看，狂犬病毒面臨三個(gè)基本的挑戰(zhàn)：侵入動(dòng)物，繁衍子代以及從宿主排出：動(dòng)物咬傷是主要的傳播機(jī)制，進(jìn)入傷口后，病毒可以在肌肉組織局部復(fù)制，或者直接逆向方式通過周圍神經(jīng)組織，從傷口的局部到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在腦部，病毒在神經(jīng)元細(xì)胞漿中復(fù)制。此后直至死亡之前，病毒離心性播散到受神經(jīng)支配的各個(gè)部位，包括主要的排出門戶（即唾液腺）。唾液中含有脫落的病毒伴隨著疾病過程直到出現(xiàn)顯著的臨床癥狀。第8頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一1991～2010全國人間狂犬病報(bào)告發(fā)病數(shù)2010年23個(gè)省，2014例，發(fā)病數(shù)較09年下降7.46%第9頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2010年全國狂犬病疫情分布

發(fā)病數(shù)最多的省份廣西（303例）廣東（301例）貴州（254例）湖南（152例）云南（134例）五占全國的56.57%2010年全國有病例報(bào)告的縣（區(qū)）為817個(gè)，全國各省發(fā)病數(shù)除北京、山西、江蘇、海南、云南外、其他?。▍^(qū)／直轄市）均比2009年下降，其中湖北、重慶、湖南、四川省等高發(fā)省份發(fā)病數(shù)明顯下降，分別下降了30%、24.8%、24%、19.61%。第10頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2010年全國狂犬病病例職業(yè)構(gòu)成分析

第11頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2010年全國狂犬病病例年齡分布

第12頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2007～2011年全國狂犬病分月報(bào)告發(fā)病數(shù)第13頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2007-2011年全國狂犬病發(fā)病情況

2007-2011年全國除西藏、青海、黑龍江3省區(qū)外均有病例報(bào)告，其中甘肅、新疆、吉林、遼寧、寧夏近年均有病例報(bào)告。北京、天津、上海、內(nèi)蒙古病例有增高趨勢，陜西、山西疫情升高幅度較大；云南、江蘇省疫情也有增高趨勢。

第14頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2007-2010年全國狂犬病地理分布情況

高發(fā)省市報(bào)告病例數(shù)下降明顯，與此同時(shí)疫情緩慢向低發(fā)地區(qū)擴(kuò)散

第15頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一浙江省1955-2011年狂犬病發(fā)病率（1/10萬）第16頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一疫情地區(qū)分布杭州和湖州是我省的狂犬病老疫區(qū)。21世紀(jì)初，隨著疫情的快速回升，疫區(qū)再次擴(kuò)大為10市68縣(市、區(qū))，形成了杭州、臺(tái)州、寧波、溫州等發(fā)病集中地區(qū)，其發(fā)病數(shù)分別占全省同期發(fā)病總數(shù)的16.67%、35.83%、21.67%和20.00%。2008-2010年疫情又?jǐn)U大至浙江中西部地區(qū)，衢州、金華等地發(fā)病率一直呈上升趨勢。第17頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2008-2011年浙江省狂犬病年齡別發(fā)病數(shù)和發(fā)病率第18頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一季節(jié)分布

病例主要集中在7-9月以及11-12月份，占發(fā)病總數(shù)的58.5%（55/94）。不僅夏秋季為發(fā)病高峰，而且在初冬季節(jié)仍有較多病例，原因可能為部分人群在夏秋季暴露后潛伏期相對(duì)較長，暴露后1-3個(gè)月才發(fā)病，因此在初冬季節(jié)仍表現(xiàn)出較多病例第19頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容狂犬病流行概況狂犬病流行因素狂犬病病例暴露狂犬病暴露后預(yù)防治療人間狂犬病傳染來源分析3.狂犬病防控進(jìn)展加強(qiáng)狂犬病預(yù)防控制國內(nèi)外狂犬病免疫策略及進(jìn)展2-1-1特點(diǎn)第20頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2011年浙江省11個(gè)地市及義烏市犬傷門診共報(bào)告619260例狂犬病暴露。

從暴露動(dòng)物來看，以暴露于家養(yǎng)動(dòng)物為主，其中91.60%暴露于犬，6.63%暴露于貓。不完全統(tǒng)計(jì)425728例門診就診中，有3.99%暴露于鼠，0.35%暴露于野兔。杭州有47例暴露者暴露于鼬獾，因引起重視。從免疫接種情況來看，大部分暴露者“單用疫苗”，占94.28%，僅5.63%的暴露者聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白和疫苗。從暴露等級(jí)來看，不完全統(tǒng)計(jì)193532例門診就診中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ暴露等級(jí)分別占5.09%、63.79%、31.12%。2023/4/1221第21頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2011年全省狂犬病暴露人群監(jiān)測數(shù)據(jù)2023/4/1222第22頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2011年浙江省暴露就診人群地區(qū)分布圖2023/4/1223第23頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2011年浙江省暴露就診人群按月分布圖

2023/4/1224第24頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一潛伏期潛伏期例數(shù)構(gòu)成比（%）累計(jì)比（%）﹤15d55.325.3215d至1個(gè)月1010.6415.961～2個(gè)月2425.5341.492個(gè)月至半年3335.1176.60半年至1年77.4584.051年以上1212.7696.81不詳33.19100.002008-2010年浙江省狂犬病病例潛伏期分析潛伏期中位數(shù)為85天，最短潛伏期4天，最長潛伏期19年9個(gè)月10天。潛伏期為半年以內(nèi)的占76.6%，潛伏期為2個(gè)月至半年的最多，占35.11%，其次為1～2個(gè)月，占25.53%第25頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一暴露后處置情況年份病例數(shù)自行處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理未處理不詳例數(shù)比例（%）例數(shù)比例（%）例數(shù)比例（%）200838615.7937.892976.3202009311238.71412.901445.161201025624.00312.001664.000合計(jì)942425.531010.645962.7712008-2010年浙江省狂犬病病例暴露后處理方式情況絕大多數(shù)病例暴露后未作任何處理（62.77%）。部分病例暴露后僅自行簡單的消毒或沖洗（25.53%），僅少數(shù)病例暴露后至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受暴露后處置（10.64%）。第26頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一暴露后處置情況年份病例數(shù)傷口處理疫苗接種抗血清/免疫球蛋白浸潤例數(shù)比例（%）例數(shù)比例（%）Ⅲ級(jí)暴露人數(shù)Ⅲ級(jí)構(gòu)成比（%）例數(shù)比例（%）200838923.68410.532360.5300.002009311651.6126.451858.0600.00201025936.0028.002288.0014.50合計(jì)944336.1788.516367.0211.592008-2010年浙江省狂犬病病例暴露后處理“三步驟”情況病例中于暴露后接種狂犬病疫苗的有8例（8.5%），其中僅有1例（1.06%）全程接種狂犬病疫苗5針。病例中為Ⅲ級(jí)暴露的63例，占67.02%，但其中僅有1例接受了被動(dòng)免疫制劑浸潤，占Ⅲ級(jí)暴露者中的1.59%第27頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一養(yǎng)犬?dāng)?shù)量龐大養(yǎng)犬?dāng)?shù)量農(nóng)業(yè)部估計(jì)：全國有8000萬～2億只犬中國CDC監(jiān)測點(diǎn)調(diào)查：犬14只/100人中國CDC貴州農(nóng)村調(diào)查：犬24只/100人，貓9只/100人，平均每戶1只犬各地的實(shí)際養(yǎng)犬?dāng)?shù)量？城市農(nóng)村分布？逐年變化？登記犬和流浪犬比例？第28頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一養(yǎng)犬?dāng)?shù)量增加的原因在城市：寵物犬增多原因：緩解壓力、情感慰藉后果：犬傷人數(shù)逐年增加上海：01年5萬→05年9萬北京：每年犬傷就診人數(shù)增加1萬人在貧窮偏遠(yuǎn)的農(nóng)村：看家護(hù)院犬多青壯年多外出打工，家中僅老人兒童留守，為了防盜和安全而養(yǎng)狗第29頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一養(yǎng)殖方式增加暴露機(jī)會(huì)農(nóng)村多為散養(yǎng)，這是因?yàn)椋核B(yǎng)難以看家護(hù)院狗更容易自行覓食散養(yǎng)造成：人容易被攻擊，暴露機(jī)會(huì)增多狗容易與其他狗或流浪犬發(fā)生接觸，造成病毒在動(dòng)物間傳播狗容易與野生動(dòng)物發(fā)生接觸，造成病毒傳播貴州鎮(zhèn)寧：人群年暴露率達(dá)7％左右（Ⅱ/Ⅲ度暴露）第30頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一犬免疫率低下犬平均免疫覆蓋率不足10%，農(nóng)村犬免疫率更低監(jiān)測點(diǎn)入戶調(diào)查：犬免疫率6%--20%中國CDC貴州調(diào)查：犬免疫率7.5%，貓僅為1.7%國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)動(dòng)物用狂犬病疫苗的能力為每年2億狗份，而每年實(shí)際使用量為1000多萬份不能形成動(dòng)物間有效免疫屏障貴州鎮(zhèn)寧：540例暴露中，只有0.92%的致傷動(dòng)物確定打過疫苗，其它均是被未免疫動(dòng)物或免疫史不詳動(dòng)物所傷第31頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一群眾狂犬病防治知識(shí)不足

許多農(nóng)村群眾傷后不及時(shí)接受暴露后處置與缺乏狂犬病防治知識(shí)密切相關(guān)調(diào)查的1266人中一半的調(diào)查對(duì)象不確定狂犬病為百分之百致死性疾病僅有5.85%的調(diào)查對(duì)象知道暴露后自行徹底沖洗傷口有助于狂犬病的預(yù)防84.44%的調(diào)查對(duì)象知道暴露后應(yīng)接種疫苗知曉抗血清或免疫球蛋白的僅有0.87%第32頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容狂犬病流行概況狂犬病流行因素狂犬病病例暴露狂犬病暴露后預(yù)防治療人間狂犬病傳染來源分析3.狂犬病防控進(jìn)展加強(qiáng)狂犬病預(yù)防控制國內(nèi)外狂犬病免疫策略及進(jìn)展第33頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一

加強(qiáng)狂犬病暴露后預(yù)防治療狂犬病暴露后預(yù)防治療規(guī)范（2006年衛(wèi)生部發(fā)布）

2009年修訂狂犬病培訓(xùn)

研討會(huì)，培訓(xùn)班

在線培訓(xùn)教材狂犬病暴露后預(yù)防治療納入公費(fèi)醫(yī)療范圍

新免疫程序

（2-1-1）第34頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一動(dòng)物狂犬病防控進(jìn)展獸用滅活狂犬病疫苗:2011年批準(zhǔn)并開始應(yīng)用農(nóng)業(yè)部開始進(jìn)行動(dòng)物狂犬病免疫和監(jiān)測項(xiàng)目，要求對(duì)所有家養(yǎng)犬進(jìn)行疫苗注射犬管理:一些城市地區(qū)已經(jīng)開始執(zhí)行嚴(yán)格的犬注冊(cè)管理制度免疫后的犬通過耳簽或芯片標(biāo)記(在一些城市)第35頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2020年消除人間狂犬病全國人間狂犬病消除計(jì)劃衛(wèi)生部組織起草政府組織并給以財(cái)政支持

加強(qiáng)犬的管理和免疫.普及狂犬病防控知識(shí).加強(qiáng)狂犬病暴露后預(yù)防治療,尤其是在農(nóng)村地區(qū).中國將與亞洲其他國家一起，共同努力，爭取在2020年消除人間狂犬病。第36頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病疫苗應(yīng)用情況●在非洲和亞洲，狂犬病暴露后預(yù)防的現(xiàn)有水平每年能防止約272000人的死亡?！窠?jīng)過40多年的發(fā)展，已經(jīng)證實(shí)濃縮和純化的細(xì)胞培養(yǎng)及雞胚組織狂犬病疫苗(統(tǒng)稱為CCVs)可以安全有效預(yù)防狂犬病,這些疫苗已經(jīng)應(yīng)用于世界范圍數(shù)百萬人。（2010年WHO狂犬病疫苗建議書）●狂犬病疫苗制造廠家內(nèi)部市場數(shù)據(jù)：全球每年約1.5億人次接受暴露后預(yù)防，這些人大多數(shù)生活在中國和印度。如果不進(jìn)行暴露后預(yù)防，估計(jì)在非洲和亞洲每年約有327000人死于狂犬病。第37頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一●一些臨床實(shí)驗(yàn)和回顧性研究表明CCVs可以提供抗狂犬病持久性免疫?！窠臃NCCVs后產(chǎn)生免疫記憶是人體建立長時(shí)間抗狂犬病免疫保護(hù)的關(guān)鍵。●數(shù)百萬人接種CCVs，極少數(shù)免疫失敗，并且所有免疫失敗病例都發(fā)生在發(fā)展中國家，其中絕大多數(shù)是由于不規(guī)范的PEP。接種疫苗后的免疫持久性第38頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一●狂犬病病毒中和抗體(RVNA)的持續(xù)時(shí)間

1.RVNA可以持續(xù)多年研究表明，病人接種疫苗的針劑(初始免疫后沒有加強(qiáng)注射)和初始免疫后的時(shí)間長短(直至九年)，對(duì)于RVNA的檢測均沒有顯著差異。

2.肌注途徑免疫的病人相對(duì)于皮內(nèi)免疫者，血循環(huán)中RVNA可以在很長時(shí)間內(nèi)都可以檢測到；肌注途徑免疫者中約80%在初始免疫后的第九年仍然可以檢測到RVNA。

3.一些研究顯示初始免疫后，RVNA可以持續(xù)更長時(shí)間并且一直保持在0.5IU/mL以上的滴度。接種疫苗后的免疫持久性第39頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容4.暴露后處置第40頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一人狂犬病預(yù)防原則人狂犬病預(yù)防

暴露前免疫暴露后處置狂犬病暴露的定義

指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或組織第41頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一暴露前免疫定義：指未被動(dòng)物致傷或未接觸狂犬病病毒前的疫苗接種適用人群：具有暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)的人群與犬貓等動(dòng)物接觸較多的人員狂犬病診療、研究、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實(shí)驗(yàn)室工作人員和護(hù)理病人的醫(yī)務(wù)人員前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童第42頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露的人或沒有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白第43頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一暴露前免疫程序

基礎(chǔ)免疫

0、7、21（或28）天各接種1劑狂犬疫苗

加強(qiáng)免疫

持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下：1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體保護(hù)水平

第44頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一暴露的定義：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動(dòng)物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚。第45頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一只要做好以下三方面的工作，狂犬病是完全可以預(yù)防的。第一規(guī)范的傷口處理。第二抗狂犬病被動(dòng)免疫制劑的使用。第三接種狂犬病疫苗。第46頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一傷口處理原則傷口處置越早越好，即使過了數(shù)小時(shí)，也要按照新鮮傷口處置。如果已經(jīng)暴露好幾天，傷口已結(jié)痂愈合，則無需處理傷口。如果此時(shí)傷口已經(jīng)感染化膿，則要做適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)，必要的話，開放傷口，放置引流條，以利傷口愈合。第47頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一Ⅱ級(jí)暴露傷口的處理Ⅱ級(jí)暴露傷口是臨床上最多見的，處理起來也較為簡單。肥皂水或自來水沖洗傷口至少15分鐘，用干凈紗布吸干水分，碘酒消毒傷口，酒精脫碘，即可。切忌使用外用藥，如創(chuàng)可貼紅花油云南白藥等。一般來說可以不使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。第48頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一Ⅲ級(jí)暴露傷口處理一般分以下幾個(gè)步驟第一沖洗第二消毒第三清創(chuàng)第四局部使用被動(dòng)免疫制劑第五包扎或者縫合第49頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一第一步?jīng)_洗傷口

沖洗傷口的目的：把傷口里和傷口周圍的東西沖干凈，比如，狗的唾液，衣服的碎片，還有病人自己涂抹的云南白藥，消炎粉等，甚至是土啊什么的，還有已經(jīng)凝結(jié)的血塊等，總之我們要把傷口沖洗的就像剛被咬的時(shí)候的情況，相對(duì)的干凈些?？梢允褂镁植柯樽?，以贏得病人的配合，尤其是小孩。第50頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一沖洗傷口的具體操作

1．首先使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來水）沖傷口2．用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口3．重復(fù)第1、2步至少15分鐘沖洗時(shí)可以將污血擠出第51頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一

4．用生理鹽水（如無法達(dá)到，可用清水）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml，也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染第52頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一第二步消毒

徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。按照一般手術(shù)的方法消毒傷口周圍，碘酒兩遍，酒精脫碘。傷口里面也可以使用碘伏消毒。再用生理鹽水徹底沖洗傷口。沖洗干凈后，使用雙氧水浸泡傷口5-10分鐘，再用生理鹽水沖洗傷口，用干凈紗布吸干水跡第53頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一消毒的三個(gè)問題碘伏作為常用消毒劑，在消毒效果上較碘酒略弱些，建議優(yōu)先使用碘酒酒精消毒。碘伏也經(jīng)常會(huì)用到，比如一些避免刺激的部位，會(huì)陰、粘膜、嬰幼兒等不宜使用碘酒酒精消毒的。還有一些比較嚴(yán)重的或者污染的感染的等待二期縫合的傷口，會(huì)使用稀釋的碘伏（碘伏用生理鹽水稀釋5倍）紗布填塞包扎以避免感染。使用雙氧水的目的是為了更好的清理厭氧菌和兼性厭氧菌對(duì)傷口的污染，以及盡可能的避免傷口處理好了以后的繼發(fā)厭氧菌感染。第54頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一第三步清創(chuàng)清創(chuàng)的目的:應(yīng)用手術(shù)的方法，清除傷口內(nèi)的淤血，凝血塊，污染的組織，碎爛的組織，特別是創(chuàng)口表層的脂肪組織、壞死的筋膜及陳舊的肉芽組織。盡可能的清除傷口內(nèi)可能被狂犬病病毒污染的組織，清創(chuàng)要徹底。第55頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一特殊部位的清創(chuàng)頭部的傷口，清創(chuàng)前要剃去周圍頭發(fā)。可以一期縫合。面部，口腔，口唇，耳廓，鼻等部位的傷口，在徹底清創(chuàng)局部使用血清后，可以一期縫合。盡量做到美觀。面部的傷口，血清要注射到顴骨。如果只是表皮的擦傷，或者粘膜傷，可以將血清涂抹在上面。眼內(nèi)傷口，不需要任何消毒劑，大量生理鹽水沖洗，可以涂抹血清或球蛋白。第56頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一特殊部位的清創(chuàng)要注意頸部傷口與頸部大血管、神經(jīng)的關(guān)系。進(jìn)行頸部傷口浸潤血清時(shí)要注意針與神經(jīng)血管及頸部交感神經(jīng)節(jié)之間的關(guān)系，注意安全。處理胸背部傷口時(shí)，避免氣胸。外生殖器粘膜外傷，可以使用刺激較小的碘伏消毒清創(chuàng)，血清涂抹在傷口或粘膜上。如果傷口很小，且深，可以適當(dāng)延長傷口，以利清創(chuàng)和引流。第57頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一第四步使用被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑目前有兩種，抗狂犬病免疫血清，抗狂犬病免疫球蛋白?？箍袢∶庖哐逶谄ぴ囮幮院蠓娇墒褂谩？箍袢∶庖咔虻鞍撞恍枰ぴ?。第58頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一第五步包扎或者縫合

清創(chuàng)后，較大的傷口，為了避免感染，還是要用透氣的無菌敷料輕輕包扎。有些可能還需要縫合。術(shù)后使用廣譜抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。第59頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一重度犬咬傷需要縫合嗎有些情況還是需要縫合的，比如第一：危及生命的大血管損傷第二：影響功能的嚴(yán)重?fù)p傷，比如骨折，神經(jīng)、肌腱、肌肉損傷第三：影響美容的，比如面部的五官重傷，乳房等第四：還有一些傷口需要二期處理，可以兼顧整形美容，減少瘢痕形成第60頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于傷口縫合的官方指導(dǎo)意見《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范2009版》關(guān)于傷口縫合的問題是這樣規(guī)定的。如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者免疫球蛋白做傷口周圍浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)（不少于2小時(shí)）再行縫合包扎第61頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一抗狂犬病被動(dòng)免疫制劑的使用被動(dòng)免疫制劑

目前有兩種，抗狂犬病免疫血清、抗狂犬病免疫球蛋白。第62頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一為何使用被動(dòng)免疫制劑？（即狂犬病免疫球蛋白）疫苗7~10才能產(chǎn)生中和抗體；被動(dòng)免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)；被動(dòng)免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間；被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。第63頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一適用人群：Ⅲ級(jí)暴露者；免疫功能低下者的Ⅱ級(jí)暴露者；傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者。第64頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一正確使用被動(dòng)免疫制劑使用時(shí)間：越早越好。如果在外院已經(jīng)處理了傷口，并接種了狂犬病疫苗，那么只要還沒有超過7天，被動(dòng)免疫制劑還有使用的必要，且有效(此時(shí)人體主動(dòng)免疫尚未產(chǎn)生）使用被動(dòng)制劑之后，盡快接種疫苗。兩者間隔盡量不超過24小時(shí)使用劑量：嚴(yán)格按照公斤體重計(jì)算,不得增減。進(jìn)針?biāo)俣龋壕徛?，不要穿過傷口進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織第65頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一

正確使用被動(dòng)免疫制劑

如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，同時(shí)應(yīng)避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口。傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑。然后距傷口緣約0.5-1cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤注射。避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織。第66頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一

正確使用被動(dòng)免疫制劑

所有傷口，無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射。進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換注射方向于傷口邊沿做2點(diǎn)6方位(取對(duì)應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)（回抽無血再注射）第67頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一正確使用被動(dòng)免疫制劑傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。注射人員需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射。第68頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一

正確使用被動(dòng)免疫制劑

假如手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進(jìn)行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起間隔綜合征。建議盡量用原倍血清做傷口周圍浸潤注射。只有在傷口周圍的局部浸潤注射非常充分的前提下，才考慮其他部位的肌肉注射。剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。第69頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一

正確使用被動(dòng)免疫制劑

如果傷口相對(duì)較小，被動(dòng)制劑局部充分應(yīng)用后，剩余較多，需要肌肉注射時(shí)，我們建議盡量分散注射到兩至三個(gè)部位。以減少遲發(fā)的局部的不良反應(yīng)的發(fā)生和減輕反應(yīng)的程度。患者使用被動(dòng)制劑后，建議觀察30分鐘，如果是脫敏注射的，建議觀察2小時(shí)。脫敏過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的，建議留觀24小時(shí)。6歲以下的患者建議直接使用抗狂犬病免疫球蛋白。第70頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位暴露于頭面部、上肢及胸部以上軀干(兩側(cè)乳頭連線以上）：剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露于下肢及胸部以下軀干（兩側(cè)乳頭連線以下）：剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群。疫苗接種于對(duì)側(cè)。第71頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一接種狂犬病疫苗

狂犬病疫苗的作用：狂犬病疫苗內(nèi)含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防狂犬病發(fā)生的目的。必要時(shí)和抗狂犬病被動(dòng)制劑同時(shí)使用，效果更佳。接種時(shí)限：原則上是越早越好。但對(duì)已暴露一段時(shí)間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗?？袢∫呙鐟?yīng)該盡快接種，因?yàn)槿丝袢】捎休^長的潛伏期，只要暴露者未發(fā)病，不管距離暴露多久。第72頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一WHO對(duì)狂犬病疫苗應(yīng)用的建議暴露后預(yù)防●暴露后預(yù)防的肌內(nèi)注射:(ⅰ)5針劑程序?yàn)樵?、3、7、14、28天時(shí)各注射1針劑。(ⅱ)4針劑程序(2-1-1)為在0天注射2針劑，然后在7、21天時(shí)各注射一針劑?！癖┞逗箢A(yù)防的皮內(nèi)注射第73頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一“2-1-1”方案（Zagrebregimen）WHO建議，國際上已經(jīng)開始應(yīng)用的暴露后四針肌內(nèi)注射預(yù)防方案第0天，分別在左和右上臂肌肉（三角肌區(qū)）各注射一個(gè)劑量的疫苗；此后于第7和21天，將一個(gè)劑量的疫苗注射至上臂三角肌區(qū)。此種程序可減少2次病人就診次數(shù)和1劑疫苗，從而節(jié)約暴露后全程接種所需的疫苗總量，減少主動(dòng)免疫的成本。第74頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一“2-1-1”方案特點(diǎn)

WHO推薦的PEP方案必須是具有高免疫性、有效性和良好的耐受性WHO推薦了兩個(gè)PEP肌內(nèi)接種方案五針法及“2-1-1”方案“2-1-1”方案同五針法具有同樣的高免疫原性和安全性WHO推薦Zagreb已經(jīng)在歐洲使用10余年了，并沒有死亡病例的報(bào)告

3次到門診注射Zagreb能夠提高病人的依從性并降低醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減輕了社會(huì)負(fù)擔(dān)

第75頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一接種狂犬病疫苗注射部位上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射；禁止臀部注射。嬰幼兒（小于兩歲）上臂三角肌發(fā)育尚不完全，無法注射疫苗時(shí)，可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測，因此禁止臀部注射。如果真的注射在臀部了，建議此針作廢，補(bǔ)種一針。疫苗接種部位，盡量遠(yuǎn)離血清注射的部位，也不能使用同一個(gè)注射器第76頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一再次暴露后處置無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時(shí)間長短，任何一次暴露后均應(yīng)首先及時(shí)徹底地進(jìn)行傷口處理。第77頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一再次暴露后處置重新全程接種及時(shí)徹底進(jìn)行傷口處理0、3天各接種1劑無需接種疫苗0、3、7天各接種1劑半年內(nèi)半年-1年

1-3年3年后任何時(shí)間完成全程接種狂犬疫苗者，不在需要使用被動(dòng)免疫制劑第78頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一再次暴露后處置再次暴露后的疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。第79頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一再次暴露后處置如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不主張?jiān)俅蚊庖?，可參考產(chǎn)品說明書或根據(jù)臨床醫(yī)生建議決定是否采取加強(qiáng)免疫措施；全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；在1~3年內(nèi)再次暴露者，且在前次暴露后已進(jìn)行過疫苗全程接種者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應(yīng)全程接種疫苗。第80頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一特殊人群免疫孕婦：合格的狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒哺乳期婦女：哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育新生兒和嬰幼兒：新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能尚不健全，被瘋?cè)螅伎袢〉奈ｋU(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑計(jì)劃免疫接種期的兒童：正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗第81頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一疫苗的禁忌癥由于狂犬病幾乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接種無禁忌癥過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)可能會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引起疫苗注射反應(yīng)，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥第82頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/1283過敏性休克搶救（一）立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時(shí)可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑第83頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/1284過敏性休克搶救（二）具體步驟1.平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2.心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3.開放靜脈；大號(hào)輸液針快速大量輸入等滲液體4,腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素留觀24小時(shí)以上，約25%患者初期成功救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀

第84頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/1285過敏性休克搶救（三）腎上腺素應(yīng)用（1）快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，2－3次嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注第85頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/1286過敏性休克搶救（三）腎上腺素應(yīng)用（2）有心跳,有血壓：肌肉或皮下注射0.3－0.5mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，2－3次有心跳，嚴(yán)重者血壓甚至為零：0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）或以5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南毫不猶豫快速大劑量腎上腺素1-3mg（每3分鐘）3-5mg(每3分鐘),以4－10ug/min持續(xù)靜脈滴注第86頁，共98頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/1287過敏性休克搶救（四）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時(shí)重復(fù)1

次，維持24－48小時(shí)地塞米松：10－20mg靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍：80－120mg靜脈滴入，8－12小時(shí)重復(fù)一次，維持24小時(shí)或更長

激素4-6