醫(yī)院各級(jí)醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)檢查“回頭看”自查統(tǒng)計(jì)表_第1頁(yè)
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醫(yī)院各級(jí)醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)檢查“回頭看”自查統(tǒng)計(jì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及編號(hào)（公章）：序號(hào)違規(guī)類(lèi)型違規(guī)問(wèn)題描述違規(guī)人次違規(guī)項(xiàng)目單價(jià)（元）違規(guī)數(shù)量違規(guī)金額

（元）1超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)小計(jì)2分解收費(fèi)小計(jì)3重復(fù)收費(fèi)小計(jì)4多收費(fèi)小計(jì)5串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施小計(jì)6不規(guī)范診療小計(jì)7過(guò)度診療小計(jì)8過(guò)度檢查小計(jì)9將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算小計(jì)10管理不規(guī)范小計(jì)11超醫(yī)保支付申報(bào)

限定用藥小計(jì)12進(jìn)銷(xiāo)存不符小計(jì)13降標(biāo)住院小計(jì)14分解住院小計(jì)15掛床住院小計(jì)合計(jì)：?jiǎn)挝恢饕?fù)責(zé)人：?jiǎn)挝环止茚t(yī)保負(fù)責(zé)人：醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人：制表人：

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