外科學教學課件：泌尿男生殖系腫瘤

泌尿男生殖系統(tǒng)

腫瘤泌尿系統(tǒng)腫瘤分類腎實質(zhì)腫瘤腎癌腎母細胞瘤腎血管平滑肌瘤尿路上皮腫瘤移行細胞癌腺癌鱗癌腎盂輸尿管膀胱男生殖系統(tǒng)腫瘤分類陰莖癌—鱗癌基底細胞癌腺癌睪丸癌—

生殖細胞腫瘤：

精原細胞瘤、非精原細胞瘤

非生殖細胞腫瘤前列腺癌—腺癌

腎癌腎細胞癌（renalcellcarcinoma,RCC）是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎腫瘤肉眼所見有假包膜、圓形；切面黃色,可有出血、壞死、囊性變推薦采用WHO1997年根據(jù)腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定的分類標準透明細胞癌[60％—85％)乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌[7％—14％)嫌色細胞癌(4％—10％)集合管癌[1％—2％)未分類腎細胞癌。病理組織學分類

(2004年WHO第3版)腎透明細胞癌腎乳頭狀腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）腎嫌色細胞癌未分類腎細胞癌，集合管癌（Bellini集合管癌和髓樣癌）多房囊性腎細胞癌Xp11易位性腎癌神經(jīng)母細胞瘤伴發(fā)的癌黏液性管狀及梭形細胞癌透明細胞癌臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥

血尿----間歇無痛肉眼全程腫塊----腹部或腰部疼痛----腰部鈍痛或絞痛副瘤綜合征低熱高血壓血沉快紅細胞增多癥高血鈣同側(cè)精索靜脈曲張晚期衰竭癥狀轉(zhuǎn)移癥狀診斷與鑒別診斷X線檢查:KUBIVURPB

超CTMRI腎動靜脈造影:

靜脈癌栓腎動脈栓塞

IVU所見左腎上極占位性病變RP所見左腎中外側(cè)占位性病變腎實質(zhì)性占位病變腎實質(zhì)性占位病變右腎外側(cè)占位性病變（腎癌）腎癌CT所見（腫瘤有壞死）腎癌MRI所見（冠狀切面）

治療手術(shù)治療：根治性腎切除術(shù)（radicalnephrectomy）部分腎切除術(shù)（partialnephrectomy）免疫治療：干擾素IL-2TIL分子靶向藥物治療：多吉美索坦腎母細胞瘤腎胚胎瘤（WilmsTumor）腫瘤從胚胎腎發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤腎母細胞瘤肉眼所見圓形與正常組織無明顯界限,切面呈均勻灰黃色,囊變,塊狀出血。腎母細胞瘤切面所見臨床特征好發(fā)年齡<5歲,

2/3病例<3歲虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊常有發(fā)熱、高血壓血尿、疼痛不明顯診斷與鑒別診斷影像學檢查與腎癌相似

X線檢查B超CTMRI注意與巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細胞瘤鑒別腎母細胞瘤MRI所見（浸潤下腔靜脈）（浸潤下腔靜脈范圍）腎母細胞瘤MRI所見治療治療原則

手術(shù)、化療、放療和綜合治療早期：以患腎切除術(shù)為首選術(shù)前化療：放線菌素D、長春新堿術(shù)后：化療與放療雙側(cè)腎母細胞瘤時行雙側(cè)腫瘤切除加放療化療預后綜合治療后，2年生存率60-90%2—3

年無復發(fā)，可認為已治愈

上尿路腫瘤包括腎盂癌、輸尿管癌臨床特征：間歇性、無痛性、全程肉眼血尿，疼痛、包塊不明顯尿路造影見腎盂充盈缺損尿脫落細胞檢查可找到癌細胞可選擇性作膀胱鏡、輸尿管腎鏡（軟、硬鏡）、

B

超CTMRI等檢查腎盂腫瘤肉眼所見腎盂腫瘤RP所見治療及預后手術(shù)切除腎、全長輸尿管及其開口處膀胱壁放療、化療不敏感術(shù)后5年生存率30-60%應(yīng)定期隨診（膀胱癌發(fā)生率15-75%）腎盂癌根治性切除范圍膀胱腫瘤病因：染料、橡膠工業(yè)、吸煙膀胱疾病、膀胱白斑、腺性膀胱炎其它:免疫、遺傳、代謝、病毒膀胱腫瘤肉眼所見

病理組織類型：移行細胞乳頭狀瘤90%

鱗癌腺癌各2-3%

橫紋肌肉瘤(非上皮性)5%分化程度：Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級細胞分化：良好中等不良惡性度：

低中高乳頭狀移行細胞癌腺癌鱗狀細胞癌2004年WHO分期乳頭狀瘤乳頭狀低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤低級別乳頭狀尿路上皮癌高級別乳頭狀尿路上皮癌生長方式原位癌

—局限在粘膜內(nèi),無乳頭亦無浸潤乳頭狀癌

—多為移行細胞癌,向膀胱腔生長浸潤性癌

—鱗癌或腺癌,向膀胱壁深部浸潤浸潤深度與分期Tis—原位癌Ta—乳頭狀無浸潤T1—粘膜固有層內(nèi)T2—肌層T3

—膀胱周圍脂肪組織T4

—前列腺及膀胱鄰近組織非肌層浸潤性（NMIBC）肌層浸潤性（MIBC）臨床表現(xiàn)間歇性、無痛性、全程肉眼血尿、終末加重偶有尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊診斷膀胱鏡檢查尿路造影B超、CT、MRI膀胱雙合診尿脫落細胞檢查膀胱腫瘤的ABO（H）抗原流式細胞計檢查（FCM）膀胱腫瘤膀胱鏡下所見膀胱腫瘤膀胱鏡下所見熒光膀胱鏡膀胱腫瘤IVU所見膀胱腫瘤B超影像膀胱腫瘤CT所見治療原則手術(shù)治療為主，放療、化療為輔。Ta,T1或局限的T2期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)，術(shù)后定期復查（3月一次）。較大的多發(fā)的，反復復發(fā)及后期腫瘤應(yīng)作膀胱全切除術(shù)。各期腫瘤治療方法的選擇淺表性腫瘤（Tis、Ta、T1）

TURBt

膀胱灌注化療（BCG、Thio-TEPI）浸潤性腫瘤（T2、T3、T4）

T2膀胱部分切除或全切除

T3術(shù)前、術(shù)后放療、化療

T4姑息性放療、化療，減輕癥狀TURBt

腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)預后（五年生存率）Ta、T1期:Ⅰ級80%Ⅱ級Ⅲ級40%

半數(shù)有復發(fā)膀胱部分切除術(shù)后：T2期45%T3期23%膀胱全切除術(shù)后：T2T3期16%～48%生殖系統(tǒng)腫瘤前列腺睪丸腫瘤陰莖癌

前列腺癌老年男性的常見病歐美發(fā)病率最高，在美國位于男性惡性腫瘤第1位亞洲發(fā)病率最低，在我國近年發(fā)病率呈升高的態(tài)勢

腺癌占98%

前列腺外周帶是癌最常發(fā)生的部位

高級別前列腺上皮內(nèi)瘤（HGPIN）：癌前期病變前列腺癌組織學分級：5級10分制

Gleason2-4分分化良好

Gleason5-7分中等分化

Gleason8-10分分化差或未分化病理附：前列腺癌分級（Gleason評分）3分2分4分5分T1期

T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%，直腸指檢正常

T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%，直腸指檢正常

T1c單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指檢正常T2期

T2a腫瘤局限于單葉，并<單葉1/2

T2b腫瘤局限于單葉，并>單葉1/2

T2c腫瘤侵犯兩葉，但局限于腺體內(nèi)

T3期

T3a腫瘤侵犯并突破一葉或兩葉包膜

T3b腫瘤侵犯精囊。

T4期

腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期T4期臨床分期（TNM分期）發(fā)病年齡大多超過65歲，高發(fā)年齡70-74歲，50歲以下少見多數(shù)無明顯臨床癥狀，但可表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢或中斷、排尿不盡、尿潴留、尿失禁等

血尿少見

晚期、轉(zhuǎn)移癥狀：骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀、病理性骨折、貧血、消瘦等臨床表現(xiàn)1、直腸指檢：前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬2、血清前列腺特異性抗原（PSA）升高：>4ng/ml3、超聲引導下前列腺穿刺活檢：病理診斷4、CT或MR：有助于臨床分期5、全身核素骨顯像：有無骨轉(zhuǎn)移病灶診斷要點依據(jù)病人的年齡、全身狀況、病理分級和臨床分期等T1a：嚴密觀察隨訪T1b、T2：根治性前列腺切除T3、T4：以內(nèi)分泌治療為主:去勢：雙側(cè)睪丸切除或促黃體釋放激素類似物（LHRH-A）緩釋劑

抗雄激素：比卡魯胺治療原則放療外照射：適合于局部有擴散，尤其內(nèi)分泌治療無效者內(nèi)照射：適合于T2以內(nèi)，植入125I粒子化療物理治療

包括冷凍、高強度聚焦超聲、射頻消融睪丸腫瘤病理：生殖細胞腫瘤（90—95%）

精原細胞瘤非精原細胞腫瘤：胚胎癌、畸胎瘤、

絨毛膜上皮癌、卵黃囊腫瘤非生殖細胞腫瘤（5—10%）臨床表現(xiàn)睪丸腫大，質(zhì)硬沉重腫瘤標記物AFP、HCG↑

治療切除患側(cè)睪丸精原細胞瘤，作放療非精原細胞瘤，作腹膜后淋巴清掃及綜合化療陰莖癌病因：長期包皮垢積聚在包皮內(nèi)作包皮環(huán)切術(shù)