外科學(xué)教學(xué)課件：泌尿男生殖系腫瘤

泌尿男生殖系統(tǒng)

腫瘤泌尿系統(tǒng)腫瘤分類腎實(shí)質(zhì)腫瘤腎癌腎母細(xì)胞瘤腎血管平滑肌瘤尿路上皮腫瘤移行細(xì)胞癌腺癌鱗癌腎盂輸尿管膀胱男生殖系統(tǒng)腫瘤分類陰莖癌—鱗癌基底細(xì)胞癌腺癌睪丸癌—

生殖細(xì)胞腫瘤：

精原細(xì)胞瘤、非精原細(xì)胞瘤

非生殖細(xì)胞腫瘤前列腺癌—腺癌

腎癌腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma,RCC）是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎腫瘤肉眼所見(jiàn)有假包膜、圓形；切面黃色,可有出血、壞死、囊性變推薦采用WHO1997年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定的分類標(biāo)準(zhǔn)透明細(xì)胞癌[60％—85％)乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱為嗜色細(xì)胞癌[7％—14％)嫌色細(xì)胞癌(4％—10％)集合管癌[1％—2％)未分類腎細(xì)胞癌。病理組織學(xué)分類

(2004年WHO第3版)腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）腎嫌色細(xì)胞癌未分類腎細(xì)胞癌，集合管癌（Bellini集合管癌和髓樣癌）多房囊性腎細(xì)胞癌Xp11易位性腎癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥

血尿----間歇無(wú)痛肉眼全程腫塊----腹部或腰部疼痛----腰部鈍痛或絞痛副瘤綜合征低熱高血壓血沉快紅細(xì)胞增多癥高血鈣同側(cè)精索靜脈曲張晚期衰竭癥狀轉(zhuǎn)移癥狀診斷與鑒別診斷X線檢查:KUBIVURPB

超CTMRI腎動(dòng)靜脈造影:

靜脈癌栓腎動(dòng)脈栓塞

IVU所見(jiàn)左腎上極占位性病變RP所見(jiàn)左腎中外側(cè)占位性病變腎實(shí)質(zhì)性占位病變腎實(shí)質(zhì)性占位病變右腎外側(cè)占位性病變（腎癌）腎癌CT所見(jiàn)（腫瘤有壞死）腎癌MRI所見(jiàn)（冠狀切面）

治療手術(shù)治療：根治性腎切除術(shù)（radicalnephrectomy）部分腎切除術(shù)（partialnephrectomy）免疫治療：干擾素IL-2TIL分子靶向藥物治療：多吉美索坦腎母細(xì)胞瘤腎胚胎瘤（WilmsTumor）腫瘤從胚胎腎發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤腎母細(xì)胞瘤肉眼所見(jiàn)圓形與正常組織無(wú)明顯界限,切面呈均勻灰黃色,囊變,塊狀出血。腎母細(xì)胞瘤切面所見(jiàn)臨床特征好發(fā)年齡<5歲,

2/3病例<3歲虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊常有發(fā)熱、高血壓血尿、疼痛不明顯診斷與鑒別診斷影像學(xué)檢查與腎癌相似

X線檢查B超CTMRI注意與巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別腎母細(xì)胞瘤MRI所見(jiàn)（浸潤(rùn)下腔靜脈）（浸潤(rùn)下腔靜脈范圍）腎母細(xì)胞瘤MRI所見(jiàn)治療治療原則

手術(shù)、化療、放療和綜合治療早期：以患腎切除術(shù)為首選術(shù)前化療：放線菌素D、長(zhǎng)春新堿術(shù)后：化療與放療雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤時(shí)行雙側(cè)腫瘤切除加放療化療預(yù)后綜合治療后，2年生存率60-90%2—3

年無(wú)復(fù)發(fā)，可認(rèn)為已治愈

上尿路腫瘤包括腎盂癌、輸尿管癌臨床特征：間歇性、無(wú)痛性、全程肉眼血尿，疼痛、包塊不明顯尿路造影見(jiàn)腎盂充盈缺損尿脫落細(xì)胞檢查可找到癌細(xì)胞可選擇性作膀胱鏡、輸尿管腎鏡（軟、硬鏡）、

B

超CTMRI等檢查腎盂腫瘤肉眼所見(jiàn)腎盂腫瘤RP所見(jiàn)治療及預(yù)后手術(shù)切除腎、全長(zhǎng)輸尿管及其開(kāi)口處膀胱壁放療、化療不敏感術(shù)后5年生存率30-60%應(yīng)定期隨診（膀胱癌發(fā)生率15-75%）腎盂癌根治性切除范圍膀胱腫瘤病因：染料、橡膠工業(yè)、吸煙膀胱疾病、膀胱白斑、腺性膀胱炎其它:免疫、遺傳、代謝、病毒膀胱腫瘤肉眼所見(jiàn)

病理組織類型：移行細(xì)胞乳頭狀瘤90%

鱗癌腺癌各2-3%

橫紋肌肉瘤(非上皮性)5%分化程度：Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)細(xì)胞分化：良好中等不良惡性度：

低中高乳頭狀移行細(xì)胞癌腺癌鱗狀細(xì)胞癌2004年WHO分期乳頭狀瘤乳頭狀低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌生長(zhǎng)方式原位癌

—局限在粘膜內(nèi),無(wú)乳頭亦無(wú)浸潤(rùn)乳頭狀癌

—多為移行細(xì)胞癌,向膀胱腔生長(zhǎng)浸潤(rùn)性癌

—鱗癌或腺癌,向膀胱壁深部浸潤(rùn)浸潤(rùn)深度與分期Tis—原位癌Ta—乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)T1—粘膜固有層內(nèi)T2—肌層T3

—膀胱周?chē)窘M織T4

—前列腺及膀胱鄰近組織非肌層浸潤(rùn)性（NMIBC）肌層浸潤(rùn)性（MIBC）臨床表現(xiàn)間歇性、無(wú)痛性、全程肉眼血尿、終末加重偶有尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊診斷膀胱鏡檢查尿路造影B超、CT、MRI膀胱雙合診尿脫落細(xì)胞檢查膀胱腫瘤的ABO（H）抗原流式細(xì)胞計(jì)檢查（FCM）膀胱腫瘤膀胱鏡下所見(jiàn)膀胱腫瘤膀胱鏡下所見(jiàn)熒光膀胱鏡膀胱腫瘤IVU所見(jiàn)膀胱腫瘤B超影像膀胱腫瘤CT所見(jiàn)治療原則手術(shù)治療為主，放療、化療為輔。Ta,T1或局限的T2期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查（3月一次）。較大的多發(fā)的，反復(fù)復(fù)發(fā)及后期腫瘤應(yīng)作膀胱全切除術(shù)。各期腫瘤治療方法的選擇淺表性腫瘤（Tis、Ta、T1）

TURBt

膀胱灌注化療（BCG、Thio-TEPI）浸潤(rùn)性腫瘤（T2、T3、T4）

T2膀胱部分切除或全切除

T3術(shù)前、術(shù)后放療、化療

T4姑息性放療、化療，減輕癥狀TURBt

腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)預(yù)后（五年生存率）Ta、T1期:Ⅰ級(jí)80%Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)40%

半數(shù)有復(fù)發(fā)膀胱部分切除術(shù)后：T2期45%T3期23%膀胱全切除術(shù)后：T2T3期16%～48%生殖系統(tǒng)腫瘤前列腺睪丸腫瘤陰莖癌

前列腺癌老年男性的常見(jiàn)病歐美發(fā)病率最高，在美國(guó)位于男性惡性腫瘤第1位亞洲發(fā)病率最低，在我國(guó)近年發(fā)病率呈升高的態(tài)勢(shì)

腺癌占98%

前列腺外周帶是癌最常發(fā)生的部位

高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤（HGPIN）：癌前期病變前列腺癌組織學(xué)分級(jí)：5級(jí)10分制

Gleason2-4分分化良好

Gleason5-7分中等分化

Gleason8-10分分化差或未分化病理附：前列腺癌分級(jí)（Gleason評(píng)分）3分2分4分5分T1期

T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%，直腸指檢正常

T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%，直腸指檢正常

T1c單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指檢正常T2期

T2a腫瘤局限于單葉，并<單葉1/2

T2b腫瘤局限于單葉，并>單葉1/2

T2c腫瘤侵犯兩葉，但局限于腺體內(nèi)

T3期

T3a腫瘤侵犯并突破一葉或兩葉包膜

T3b腫瘤侵犯精囊。

T4期

腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期T4期臨床分期（TNM分期）發(fā)病年齡大多超過(guò)65歲，高發(fā)年齡70-74歲，50歲以下少見(jiàn)多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀，但可表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢或中斷、排尿不盡、尿潴留、尿失禁等

血尿少見(jiàn)

晚期、轉(zhuǎn)移癥狀：骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀、病理性骨折、貧血、消瘦等臨床表現(xiàn)1、直腸指檢：前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬2、血清前列腺特異性抗原（PSA）升高：>4ng/ml3、超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢：病理診斷4、CT或MR：有助于臨床分期5、全身核素骨顯像：有無(wú)骨轉(zhuǎn)移病灶診斷要點(diǎn)依據(jù)病人的年齡、全身狀況、病理分級(jí)和臨床分期等T1a：嚴(yán)密觀察隨訪T1b、T2：根治性前列腺切除T3、T4：以內(nèi)分泌治療為主:去勢(shì)：雙側(cè)睪丸切除或促黃體釋放激素類似物（LHRH-A）緩釋劑

抗雄激素：比卡魯胺治療原則放療外照射：適合于局部有擴(kuò)散，尤其內(nèi)分泌治療無(wú)效者內(nèi)照射：適合于T2以內(nèi)，植入125I粒子化療物理治療

包括冷凍、高強(qiáng)度聚焦超聲、射頻消融睪丸腫瘤病理：生殖細(xì)胞腫瘤（90—95%）

精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞腫瘤：胚胎癌、畸胎瘤、

絨毛膜上皮癌、卵黃囊腫瘤非生殖細(xì)胞腫瘤（5—10%）臨床表現(xiàn)睪丸腫大，質(zhì)硬沉重腫瘤標(biāo)記物AFP、HCG↑

治療切除患側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，作放療非精原細(xì)胞瘤，作腹膜后淋巴清掃及綜合化療陰莖癌病因：長(zhǎng)期包皮垢積聚在包皮內(nèi)作包皮環(huán)切術(shù)