新生兒窒息學(xué)習(xí)

新生兒窒息學(xué)習(xí)第1頁/共85頁第三節(jié)新生兒窒息新生兒窒息（asphyxiaofnewborn）是指新生兒娩出生后，在1分鐘內(nèi)無呼吸而僅有心跳，或未建立規(guī)律的呼吸運(yùn)動(dòng)者，或數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者，從而而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。第2頁/共85頁病因

1．孕母原因：嚴(yán)重貧血、心臟病、糖尿病、妊高征；子宮痙攣、；孕母骨盆畸形、手術(shù)產(chǎn)、孕婦使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑；孕母年齡≥35歲或＜16歲2．胎盤和臍帶因素：前置胎盤、胎盤早剝、臍帶受壓、繞頸、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、脫垂等；3．胎兒原因：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、巨大兒、畸形兒、胎位不正、宮內(nèi)新生兒感染、呼吸道阻塞（羊水或胎糞吸入）、重度貧血等。

4.分娩因素：急產(chǎn)、難產(chǎn)、胎位異常、分娩前應(yīng)用麻醉藥等第3頁/共85頁分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素第4頁/共85頁

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病多胎妊娠妊娠高血壓綜合癥孕母因素第5頁/共85頁前置胎盤胎盤早剝胎盤因素梗塞胎盤老化、第6頁/共85頁分娩因素胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位

急產(chǎn)

產(chǎn)程延長頭盆不稱第7頁/共85頁臍帶因素過短牽拉臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸第8頁/共85頁胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病第9頁/共85頁病理生理窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變?nèi)毖跄X細(xì)胞氧化代謝受抑制，導(dǎo)致呼吸的改變，繼而引起循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)血流和代謝方面的改變。

1.窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻。

2.窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變：初期能保證腦、心、腎上腺血流量；后期血流減少，各器官功能受損。

3.呼吸改變（1）原發(fā)性呼吸暫停（2）繼發(fā)性呼吸暫停

4.血液生化和代謝改變（1）PaO2↓、PH↓、混合性酸中毒；（2）糖代謝紊亂：血糖先高后低；（3）高膽紅素血癥；（4）低鈉血癥、低鈣血癥第10頁/共85頁臨床表現(xiàn)

1.胎兒宮內(nèi)窒息：胎心增加≥160次／分，然后減慢＜100次／分，胎糞排出致羊水污染。2.新生兒阿氏評(píng)分：臨床上多采用生后1分鐘Apgar評(píng)分法來確定新生兒窒息程度。8～10分者為正常，4～7分為輕度窒息（青紫窒息），0～3分為重度窒息（蒼白窒息）。第11頁/共85頁新生兒Apgar評(píng)分表

體征0

1

2

皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅、四肢青紫全身紅心率無<100(次/分)

>100彈足底無反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭、噴嚏或插鼻管反應(yīng)肌肉張力松弛四肢略屈曲四肢能活動(dòng)呼吸無慢、不規(guī)則正常、哭聲響第12頁/共85頁

新生兒窒息診斷和分度

重度0~3分臍血PH↓（pH≤7.0）輕度4~7分正常8~10分意義

1分鐘評(píng)分診斷、分度的依據(jù)

5分鐘評(píng)分判斷復(fù)蘇效果、預(yù)后如嬰兒需復(fù)蘇，10、15…分鐘仍需評(píng)分

第13頁/共85頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征持續(xù)肺動(dòng)脈高壓肺出血心血管系統(tǒng)→休克持續(xù)胎兒血循環(huán)心肌炎心力衰竭并發(fā)癥—多器官受損第14頁/共85頁泌尿系統(tǒng)→腎功能不全尿少腎靜脈血栓形成血尿消化系統(tǒng)→應(yīng)激性潰瘍便血壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、時(shí)間延長代謝方面→低血糖、高血糖低鈣、低鈉低氧、高碳酸血癥、代謝性酸中毒第15頁/共85頁輔助檢查

血?dú)夥治隹捎蠵aCO2↑、PaO2↓及pH↓。

血清電解質(zhì)測定，常有血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂和血糖降低。頭顱B超、CT或MRI能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位和范圍。第16頁/共85頁治療1.預(yù)防及治療孕母疾病。2.早期預(yù)測。3.及時(shí)復(fù)蘇按ABCDE步驟進(jìn)行。4.復(fù)蘇后處理：控制驚厥、治療腦水腫、保護(hù)心臟、糾正酸中毒。第17頁/共85頁復(fù)蘇方案—

“

ABCDE

”

方案

A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸，增加通氣

C

(circulation)

維持正常循環(huán)，保證足夠的每搏輸出量

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評(píng)價(jià)

ABC最為重要

A

是根本，B

是關(guān)鍵

第18頁/共85頁注意事項(xiàng)分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和皮色是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)的三大體征不用呼吸興奮劑遵循→第19頁/共85頁護(hù)理診斷／問題

1.自主呼吸障礙與羊水、氣道分泌物吸入，導(dǎo)致低氧血癥喝高碳酸血癥有關(guān)2.體溫過低與缺氧有關(guān)3有感染的危險(xiǎn)與新生兒抵抗力低下有關(guān)4.潛在并發(fā)癥:

缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血及感染。5.恐懼（家長）與病情危重及預(yù)后不良有關(guān)第20頁/共85頁護(hù)理措施1.保暖整個(gè)護(hù)理過程中應(yīng)注意患兒保溫，室溫在24--26℃。可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保溫床上，病情穩(wěn)定后置暖箱中保溫或熱水袋保溫，維持患兒肛溫36.5～37.0℃。

第21頁/共85頁護(hù)理措施

2．復(fù)蘇

（1）復(fù)蘇程序：A通暢氣道（要求在生后15～20秒內(nèi)完成）：①保暖。②減少散熱。③安置體位。④清除分泌物。

第22頁/共85頁復(fù)蘇步驟和程序

第23頁/共85頁最初復(fù)蘇步驟保暖擦干擺好體位觸覺刺激清理呼吸道要求在生后15～20秒內(nèi)完成第24頁/共85頁擺好體位→復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位

咽后壁，喉和氣管成直線第25頁/共85頁清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻子第26頁/共85頁觸覺刺激刺激新生兒呼吸的可行方法第27頁/共85頁觸覺刺激后出現(xiàn)正常呼吸評(píng)估心率評(píng)估膚色心率＞100次∕分紅潤或僅手足青紫觀察B、建立呼吸第28頁/共85頁心率＞100次∕分評(píng)估膚色紅潤或僅手足青紫觀察觸覺刺激后無規(guī)律呼吸或心率＜100次∕分復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣評(píng)估心率15～30秒后心率＜100次∕分氣管插管正壓通氣B、建立呼吸第29頁/共85頁

通氣頻率為40～60次/分吸呼比（手指壓與放的時(shí)間比）為1:2第30頁/共85頁放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管第31頁/共85頁氣管插管正壓通氣30秒后HR<60次/分或HR在60～80次/分不增加胸外心臟按壓拇指或手指的放置按壓頻率100～120次/分深度1.5～2cm

心跳與呼吸比3:1有效：摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)C、恢復(fù)循環(huán)第32頁/共85頁雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法第33頁/共85頁

D藥物治療：①建立有效的靜脈通路。②保證藥物應(yīng)用：根據(jù)病情按醫(yī)囑擴(kuò)容、糾正酸中毒、升壓、低血糖、低血壓等。E評(píng)價(jià)：復(fù)蘇過程中，每操作一步的同時(shí)，均要評(píng)價(jià)患兒的情況，然后再?zèng)Q定下一步的操作。第34頁/共85頁腎上腺素指征心外按壓30秒后，HR<80次/分或?yàn)榱銊┝?/p>

0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分鐘重復(fù)一次給藥方法靜脈或氣管內(nèi)注入D、藥物治療第35頁/共85頁

擴(kuò)容劑指征給藥30秒后，HR<100次/分，血容量不足劑量全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水10ml/kg，5~10分鐘以上靜脈輸注第36頁/共85頁碳酸氫鈉指征經(jīng)處理效果不明顯時(shí)，確定有代謝性酸中毒劑量5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡糖液，緩慢靜脈推注第37頁/共85頁多巴胺或多巴酚丁胺小劑量（<5μg/（kg·min））擴(kuò)張周圍小血管，降低小血管阻力中劑量（5~10μg/（kg·min）)影響血管肌肉收縮，增加心搏量大劑量（10~20μg/（kg·min））收縮血管，有升壓作用指征循環(huán)不良者加用劑量5～20μɡ/(kg·min)，靜脈點(diǎn)滴第38頁/共85頁

納洛酮指征

母親產(chǎn)前4~6h用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)靜藥致患兒呼吸抑制劑量每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入間隔0.5～1小時(shí)可重復(fù)1~2次第39頁/共85頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)窒息后常引起心、肺、腦功能受損，故除對(duì)新生兒進(jìn)行復(fù)蘇處理外還要通過各種監(jiān)護(hù)措施觀察各臟器受損情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。預(yù)防感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)環(huán)境管理。凡曾氣管插管，疑有感染者，應(yīng)給于抗生素控制感染。

第40頁/共85頁3．心理護(hù)理（健康教育）向家長講解本病的嚴(yán)重性、預(yù)后及可能出現(xiàn)的后遺癥，并給予心理上的安慰，減輕家長恐懼心理。建議家長盡早為孩子進(jìn)行新生兒行為神經(jīng)測定，以早期發(fā)現(xiàn)腦損傷引起的異常。向家長解釋患兒病后及早進(jìn)行功能訓(xùn)練和智能開發(fā)，可減輕后遺癥癥狀。并指導(dǎo)家長對(duì)有后遺癥的患兒進(jìn)行智能的開發(fā)及引導(dǎo)，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及肢體運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，以恢復(fù)功能。第41頁/共85頁第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是由于各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，是新生兒窒息后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。也是導(dǎo)致小兒神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因。

第42頁/共85頁（一）病因（缺氧是核心）

引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多：①新生兒窒息。②反復(fù)呼吸暫停及呼吸系統(tǒng)疾病。③嚴(yán)重先天性心臟病。④嚴(yán)重顱內(nèi)疾病。⑤心跳驟停或嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病。其中，新生兒窒息是導(dǎo)致本病的主要原因。第43頁/共85頁（二）發(fā)病機(jī)制

HIE的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主要與腦血流改變，腦組織生化代謝改變等因素有關(guān)。1．腦血流改變2．腦組織代謝改變第44頁/共85頁（三）臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)為:意識(shí)障礙、肌張力低下、原始反射改變中樞性呼吸衰竭、驚厥、腦干功能障礙。

第45頁/共85頁臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度第46頁/共85頁臨床上分輕、中、重三度

1．輕度生后24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，常表現(xiàn)為過度興奮，擁抱反射稍活躍，吸吮反射正常，肌張力正常，前囟平，一般無驚厥，腦電圖正常，3天內(nèi)癥狀減輕或消失。預(yù)后良好。第47頁/共85頁2．中度生后72小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，常表現(xiàn)為輕度抑制癥狀如意識(shí)淡漠、嗜睡、肌張力減低，神經(jīng)反射減弱，常有驚厥、瞳孔縮小，前囟正?；蛏燥枬M，多在1周后逐漸恢復(fù)，10天后仍不消失者可能有后遺癥。第48頁/共85頁3．重度

出生至72小時(shí)癥狀最明顯，突出表現(xiàn)為重度抑制狀態(tài)如昏迷、原始反射及深淺反射均消失、肌張力低下，瞳孔不對(duì)稱或擴(kuò)大，光反射消失、頻繁驚厥，前囟門飽滿、緊張，呼吸不規(guī)則或暫停。病死率高，存活者多留有后遺癥。4．常見并發(fā)癥可出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。第49頁/共85頁意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周

后遺癥可能性大

分度輕度中度重度

HIE臨床分度第50頁/共85頁（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1．頭顱B超或CT檢查可幫助確定病變的性質(zhì)、部位、范圍。超聲檢查比CT更能清楚顯示室管膜下病變和腦室內(nèi)出血；

CT顯示腦軟化較明顯，最適宜的檢查時(shí)間為生后2～５日。

2．腦電圖可出現(xiàn)異常棘波、低電壓等。第51頁/共85頁無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪較高特異性PVH-IVH、PVL及囊性病變頭顱B超第52頁/共85頁CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天第53頁/共85頁CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）第54頁/共85頁CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）

額葉白質(zhì)水腫

大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）第55頁/共85頁核磁共振(MRI)分辯率高無創(chuàng)顯示清晰能顯示顱后窩及腦干等部位病變

第56頁/共85頁腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

第57頁/共85頁（五）治療要點(diǎn)

以控制驚厥和腦水腫、對(duì)癥及支持療法為主。

1.給氧、改善通氣、糾正低氧血癥、糾正酸中毒、糾正低血糖。

2.保持血壓穩(wěn)定，保證充分的腦血流灌注。

3.控制新生兒驚厥首選苯巴比妥。

4.治療腦水腫可用呋塞米（速尿）靜脈注射，嚴(yán)重者可用20%甘露醇。第58頁/共85頁維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療第59頁/共85頁維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺（

5～15μɡ/（kg·min）從小劑量開始可同時(shí)加用多巴酚丁胺第60頁/共85頁維持血糖在正常高值—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為每分鐘6～8mg／（kg·min）監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率第61頁/共85頁控制驚厥苯巴比妥

首選負(fù)荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg12~24小時(shí)后給維持量，每日3~5mg/kg苯妥英鈉

肝功能不良者用安定

頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛

50mg/kg灌腸第62頁/共85頁治療腦水腫控制液體量

每日液體總量不超過60~80ml/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時(shí)1次，連用3～5日一般不主張用糖皮質(zhì)激素第63頁/共85頁（六）護(hù)理診斷／問題

1．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭。2．低效性呼吸型態(tài)3．有廢用綜合征的危險(xiǎn)4．焦慮、恐懼（家長）第64頁/共85頁

（七）護(hù)理措施1．顱內(nèi)壓增高的護(hù)理（1）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（首選苯巴比妥）；顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選利尿劑呋塞米，并控制輸液量。（2）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒的呼吸、心率、血氧飽和度、血壓等，注意觀察患兒的神志、瞳孔、前囟張力、肌張力及抽搐等癥狀，觀察藥物反應(yīng)。第65頁/共85頁

（七）護(hù)理措施2．給氧、改善通氣3．早期康復(fù)干預(yù)

4.健康指導(dǎo)第66頁/共85頁第節(jié)新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血（intracranialhemorrhageofthenewborn）是新生兒期最嚴(yán)重的腦損傷，主要由缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒多見，是新生兒死亡的重要原因之一，存活者后遺癥較多。第67頁/共85頁（一）病因及發(fā)病機(jī)制1．缺氧缺血多見于早產(chǎn)兒，可因?qū)m內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后窒息，缺氧缺血導(dǎo)致血管通透性增加，血液外滲，出現(xiàn)出血，以腦室周圍-腦室內(nèi)出血多見。

2．產(chǎn)傷以足月兒、巨大兒多見?？梢?，頭盆不稱、吸引器助產(chǎn)等，使頭部受擠壓、牽拉而引起顱內(nèi)血管撕裂。出血部位以硬腦膜下多見。3.其他

產(chǎn)鉗助產(chǎn)第68頁/共85頁（二）臨床表現(xiàn)

一般先出現(xiàn)興奮癥狀，然后轉(zhuǎn)為抑制①意識(shí)改變：如易激惹、興奮或嗜睡、昏迷等。②眼征：如凝視、斜視、眼震顫等。③顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：如腦性尖叫、前囟隆起、驚厥等。④呼吸改變：如呼吸增快、減慢、不整、暫停等。⑤肌張力：早期增高，以后減低。⑥瞳孔：不等大、對(duì)光反射減弱或消失。⑦黃疸和貧血。

第69頁/共85頁（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

CT和B超、腦脊液檢查、影像學(xué)檢查有助于診斷和判斷預(yù)后。第70頁/共85頁（四）治療要點(diǎn)1．鎮(zhèn)靜、止驚選用苯巴比妥和地西泮等。2．降低顱內(nèi)壓用呋塞米；若有腦疝發(fā)生，可選用甘露醇，劑量根據(jù)病情決定，每次0.25～0.5g/kg，靜脈推注。3．其他治療止血、使用恢復(fù)腦細(xì)胞功能的藥物、處理合并癥等。第71頁/共85頁（五）護(hù)理診斷／問題

1．潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高。2．有窒息危險(xiǎn)3．營養(yǎng)失調(diào)4．恐懼（家長）第72頁/共85頁

（六）護(hù)理措施1．密切觀察病情，降低顱內(nèi)壓（1）嚴(yán)密觀察病情。（2）保持安靜：絕對(duì)靜臥。將肩部抬高15°～30°。（3）遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用降顱內(nèi)壓的藥物。第73頁/共85頁

（六）護(hù)理措施2．保持呼吸道通暢，合理用氧。3．保證熱量供給，維持正常體溫。4．健康教育：盡早指導(dǎo)功能訓(xùn)練。第74頁/共85頁第五節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征

新生兒寒冷損傷綜合征（neonatalcoldinjuresyndrome）簡稱新生兒冷傷，因多有皮膚硬腫，故又稱之為新生兒硬腫癥（neonatalscleredema），是指新生兒期由多種原因引起皮膚和皮下組織水腫、變硬，同時(shí)伴有低體溫及多器官功能受損。新生兒死亡重要原因。寒冷季節(jié)高發(fā)。第75頁/共85頁病因及病理生理寒冷、早產(chǎn)、感染、缺氧為本病的可能致病因素。1．寒冷和保溫不足：體溫調(diào)節(jié)中樞、體表面積、體內(nèi)儲(chǔ)存熱量少、棕色脂肪、飽和脂肪酸高

2．疾病因素：感染、缺氧、心衰、休克、嚴(yán)重顱腦疾病3．多器官損傷害：低體溫硬腫—缺氧、代酸—水腫—多器官功能損害

第76頁/共85頁臨床表現(xiàn)

本病一般在生后l周內(nèi)發(fā)生，1—3天多見。寒冷季節(jié)多見，早產(chǎn)兒多見。夏季發(fā)病大多由嚴(yán)重感染和缺氧引起。低體溫和硬腫是本病的主要特點(diǎn)。一般表現(xiàn)反應(yīng)低下，吮乳差或拒乳，哭聲低弱或不哭，體溫不升，皮膚硬腫。第77頁/共85頁臨床表