新腎小球病概述新

新腎小球病概述新第1頁/共102頁腎小球病定義：一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。原發(fā)性腎小球病最多見是引起慢腎衰最主要原因原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病因不明全身性疾病遺傳變異基因舉例SLE、糖尿病Alport綜合征第2頁/共102頁原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型１．急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis，AGN)２．急進(jìn)性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)３．慢性腎小球腎炎

(chronicglomerulonephritis,CGN)４．無癥狀性血尿和/或蛋白尿(隱匿型腎小球腎炎)(latentglomerulonephritis)５．腎病綜合征

(nephroticsyndrome,NS)第3頁/共102頁原發(fā)性腎小球疾病的病理分型輕微性腎小球病變局灶性節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎膜性腎病增生性腎炎1.系膜增生性2.毛細(xì)血管內(nèi)增生性3.系膜毛細(xì)血管性4.新月體和壞死性硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎第4頁/共102頁Fig1.Normalcortex,Hematoxylinandeosin(H&E)第5頁/共102頁Fig2正常腎小球第6頁/共102頁Fig３.Minimalchangenephroticsyndrome,normal

glomerulus,H&E第7頁/共102頁Fig４局灶性節(jié)段性病變第8頁/共102頁Fig５局灶性節(jié)段性病變第9頁/共102頁Fig６IgM團(tuán)塊狀沉積于病灶區(qū)第10頁/共102頁第11頁/共102頁膜性腎病第12頁/共102頁膜性腎病第13頁/共102頁膜性腎病IgG基底膜細(xì)顆粒狀沉積第14頁/共102頁膜性腎病第15頁/共102頁系膜增生性腎小球腎炎第16頁/共102頁系膜增生性腎小球腎炎第17頁/共102頁系膜增生性腎小球腎炎PASM×400第18頁/共102頁毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第19頁/共102頁毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第20頁/共102頁第21頁/共102頁系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎第22頁/共102頁系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎PASM×400第23頁/共102頁系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎第24頁/共102頁新月體腎小球腎炎第25頁/共102頁新月體腎小球腎炎第26頁/共102頁新月體腎小球腎炎第27頁/共102頁硬化性腎小球腎炎第28頁/共102頁硬化性腎小球腎炎第29頁/共102頁微小病變膜增生性膜性腎病毛細(xì)血管內(nèi)增生系膜增生新月體第30頁/共102頁原發(fā)性腎小球疾病的病理分型輕微性腎小球病變局灶性節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎膜性腎病增生性腎炎1.系膜增生性2.毛細(xì)血管內(nèi)增生性3.系膜毛細(xì)血管性4.新月體和壞死性硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎第31頁/共102頁臨床和病理的關(guān)系１．同一病理類型可呈現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)２．相同的臨床表現(xiàn)可來自不同的病理類型３．腎活檢是確定病理類型和病變程度的必須手段第32頁/共102頁腎小球疾病發(fā)病機(jī)制腎小球疾病發(fā)生機(jī)制免疫反應(yīng)：體液免疫：CIC、原位IC細(xì)胞免疫：淋巴細(xì)胞因子炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞：單核-巨噬細(xì)胞

中性粒細(xì)胞

腎小球固有細(xì)胞炎癥介質(zhì)：RAS、TGF-β、NO

高血壓

蛋白尿

高脂血癥非免疫因素第33頁/共102頁發(fā)病機(jī)制免疫反應(yīng)：體液免疫：形成免疫復(fù)合物(IC)

循環(huán)抗原＋抗體→CIC

自身抗原＋抗體→原位IC→在腎小球沉積第34頁/共102頁發(fā)病機(jī)制1.免疫反應(yīng)：體液免疫：形成免疫復(fù)合物(IC)

(1)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積⑵原位免疫復(fù)合物形成細(xì)胞免疫：TC功能受損2.炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)趨化、激活產(chǎn)生第35頁/共102頁發(fā)病機(jī)制３．非免疫機(jī)制的作用球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過促進(jìn)腎小球硬化大量蛋白尿是一個(gè)獨(dú)立的致病因素高脂血癥是加重腎小球損傷的重要因素之一第36頁/共102頁第37頁/共102頁臨床表現(xiàn)--蛋白尿功能性蛋白尿：腎小球性蛋白尿：腎小管性蛋白尿：溢出性蛋白尿：第38頁/共102頁

標(biāo)準(zhǔn)RBC>3個(gè)/HP（鏡下）血液>1ml/L（肉眼）診斷思路

血尿Hematuria臨床表現(xiàn)—血尿血尿確定Hb尿、月經(jīng)血、藥物尿紅定位尿三杯、RBC形態(tài)、x-ray、膀胱鏡、B超、CT、MRI、腎活檢定性腎尿路：炎癥、感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、外傷、畸形、藥物全身疾病臨近器官病變不需止血好人不尿血尿血非好人第39頁/共102頁腎小球源性血尿機(jī)理：GBM斷裂RBC擠壓、受損RBC變形（小管滲透壓、PH改變）檢查：相差顯微鏡、尿RBC容積曲線用途：腎活檢指征（RenalBiopsy）

（HematuriafromGlomerular）臨床表現(xiàn)---血尿第40頁/共102頁

腎炎性：球管失衡

顏面

提高GFR

腎病性：血漿滲透壓↓全身控制Upro

判斷體重、尿量

分類水腫Edema體重計(jì)腎病科大夫的聽診器臨床表現(xiàn)---水腫第41頁/共102頁腎病性水腫第42頁/共102頁臨床表現(xiàn)---高血壓容量依賴性：鈉、水潴留、容量增加。腎素依賴性高血壓：腎實(shí)質(zhì)缺血，腎素分泌增多。腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：

腎內(nèi)激肽釋放酶-激肽生成減少，前列腺素生成

減少。第43頁/共102頁臨床表現(xiàn)---腎功能損害急進(jìn)性腎小球-----急性腎衰竭，急性腎小球腎炎------一過性腎損害慢性腎小球腎炎-------晚期發(fā)展為慢性腎衰竭。高血壓、尿蛋白已成為發(fā)展至慢性腎功能衰竭的獨(dú)立因素。第44頁/共102頁急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis，AGN)第45頁/共102頁概述急性起病血尿蛋白尿水腫高血壓一過性氮質(zhì)血癥第46頁/共102頁病因和發(fā)病機(jī)制致病菌：致腎炎菌株A組12型感染途徑：上呼吸道感染猩紅熱皮膚感染免疫反應(yīng)第47頁/共102頁內(nèi)鏈素、外毒素B及其酶原前體第48頁/共102頁病理：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生

急性期可有中性粒細(xì)胞浸潤免疫熒光：IgG及C3呈粗顆粒狀沿毛細(xì)

血管壁和/或系膜區(qū)沉積電鏡：腎小球上皮細(xì)胞有駝峰狀大塊電

子致密物沉積第49頁/共102頁第50頁/共102頁第51頁/共102頁第52頁/共102頁臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查多見于兒童，男性多于女性于前驅(qū)感染后1-3周起病尿異常：100%腎小球源性血尿，輕、中度蛋白尿，少數(shù)可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。水腫：晨起眼瞼水腫，可伴有下肢輕度水腫，嚴(yán)重可波及全身高血壓：一過性輕、中度高血壓第53頁/共102頁臨床表現(xiàn)腎功能異常：腎小球?yàn)V過率下降、鈉水潴留致尿量減少，腎功能一過性受損，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。充血性心力衰竭：頸靜脈怒張、奔馬律、肺水腫。免疫學(xué)檢查異常：血清C3起病初下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常。抗鏈“O”滴度升高。第54頁/共102頁診斷鏈球菌感染后1-3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清補(bǔ)體C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者。第55頁/共102頁鑒別診斷急進(jìn)性腎小球腎炎以急性腎炎綜合征起病的腎小球病系統(tǒng)性疾病腎臟受累第56頁/共102頁臨床表現(xiàn)補(bǔ)體C3其他系統(tǒng)受累病毒感染后急性腎炎輕，腎功能正常，過程自限正常無膜增殖性腎炎伴腎病綜合征低(持續(xù)性)無系膜增生性腎炎潛伏期短正常無急進(jìn)性腎炎早期出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇惡化低(持續(xù)性)無系統(tǒng)性疾病腎臟受累急性腎炎綜合征低或正常有第57頁/共102頁腎活檢指征少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化病程超過兩個(gè)月而無好轉(zhuǎn)趨勢者急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者第58頁/共102頁治療：休息和對(duì)癥為主治療感染灶：青霉素；扁桃體摘除一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，低鹽飲食對(duì)癥治療：利尿消腫、降血壓、預(yù)防心腦合并癥透析治療：急性腎衰竭激素及細(xì)胞毒藥物中醫(yī)藥治療：祛風(fēng)利水、清熱解毒、涼血止血第59頁/共102頁預(yù)后1～4周：臨床表現(xiàn)減輕、好轉(zhuǎn)8周：補(bǔ)體C3恢復(fù)正常，病理也可恢復(fù)正

常或僅留系膜細(xì)胞增生半年～一年：少量鏡下血尿及微量尿蛋白6%-18%轉(zhuǎn)為慢性大多數(shù)＜1%急性腎衰竭救治不當(dāng)而死亡，多為高齡患者避免“錯(cuò)誤的結(jié)論引出錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)”第60頁/共102頁急進(jìn)性腎小球腎炎

rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN

定義：以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化,多早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征。病理類型為新月體腎小球炎。第61頁/共102頁病因：1.原發(fā)性2.繼發(fā)于全身疾?。ɡ钳?、紫癜、血管炎等）3.來自原發(fā)性腎小球疾病的病理轉(zhuǎn)化急進(jìn)性腎小球腎炎rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN第62頁/共102頁

免疫病理分型

1、抗GBM抗體型——Ⅰ型2、免疫復(fù)合物型——Ⅱ型3、少免疫復(fù)合物型（微血管炎型）—Ⅲ型4、抗GBM（+）、ANCA（+）——Ⅳ型5、ANCA（-）的微血管炎型——Ⅴ型第63頁/共102頁急進(jìn)性腎小球腎炎病理：新月體性腎小球腎炎

廣泛新月體形成（>50%）

大新月體形成（>50%）

早期細(xì)胞性新月體，晚期纖維

新月體。第64頁/共102頁急進(jìn)性腎小球腎炎病理：

光鏡II型伴內(nèi)皮和系膜細(xì)胞增生III型伴階段性纖維素樣壞死

熒光I型IgG+C3線狀沉積II型IgG+C3顆粒沉積III型無免疫復(fù)合物沉積第65頁/共102頁新月體腎小球腎炎第66頁/共102頁上皮細(xì)胞組成的新月體

第67頁/共102頁新月體腎小球腎炎第68頁/共102頁新月體從四周擠壓毛細(xì)血管叢

第69頁/共102頁腎小球損傷致纖維蛋白原漏入腎小囊致上皮細(xì)胞增生新月體形成，腎小球抗纖維蛋白原抗體陽性。第70頁/共102頁線型彌散光滑分布是腎小球基底膜抗體的特點(diǎn)，抗IgG抗體陽性第71頁/共102頁急進(jìn)性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)RapidProgressiveGN起病急，發(fā)展快急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化進(jìn)行性少尿水腫、高血壓、貧血、腎損害可伴肉眼血尿、咯血等。第72頁/共102頁急進(jìn)性腎小球腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查I型A-GBM（+）II型CIC（+）冷球蛋白（+）C3↓III型ANCA（+）腎活檢—新月體第73頁/共102頁RapidProgressiveGN急進(jìn)性腎小球腎炎診斷

急性腎炎綜合征

急劇腎功能惡化

腎活檢病理：新月體血清免疫學(xué)檢查第74頁/共102頁急進(jìn)性腎小球腎炎R(shí)apidProgressiveGN治療早期強(qiáng)化治療

（1）血漿置換：2-4L/次10次左右，配合糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺。適于Ⅰ型

（2）MP沖擊：0.5-1.0g/天3天（3次）

（3）環(huán)磷酰胺0.8-1.0g/月適于Ⅱ、Ⅲ型

替代治療透析（HD或CAPD）

腎移植病情穩(wěn)定一年后，A-GBM（-）A-GBM（－）

第75頁/共102頁激素沖擊伴環(huán)磷酰胺治療甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0g+5%GS250mlivgttqd或qod,3次一療程，間隔3-5天進(jìn)行下療程，一般不超過3個(gè)療程。輔以強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺常規(guī)口服。環(huán)磷酰胺沖擊療法1g+5%GS500mlivgtt每月1次代替常規(guī)口服，適宜Ⅱ、Ⅲ型，

Ⅰ型療效較差，激素副作用：感染、水鈉潴留、高血

壓等.第76頁/共102頁第77頁/共102頁預(yù)后

本病頂后不良。影響預(yù)后的因素決定：１．免疫病理變化：Ⅲ型較好，Ⅰ型較差，Ⅱ型居中。２．強(qiáng)化治療是否及時(shí)３．老年患者預(yù)后相對(duì)較差第78頁/共102頁慢性腎小球腎炎ChronicGlomerulonephritis概念起病隱匿。臨床表現(xiàn)為不同程度水腫、高血壓、尿改變、貧血、腎功能損害等。病情反復(fù)發(fā)作，病程漫長，最終發(fā)展為CRF。預(yù)后不佳。第79頁/共102頁病因

１．極少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致：６％－１８％因急性腎炎轉(zhuǎn)化而來。２．絕大多數(shù)病因不清。

慢性腎小球腎炎ChronicGlomerulonephritis第80頁/共102頁慢性腎小球腎炎機(jī)制免疫反應(yīng)啟動(dòng)。非免疫非炎癥因素占有重要作用。高血壓—惡性循環(huán)第81頁/共102頁病理多種多樣：MSPGN（IgA+N-IgA）、MPGN、FSGS交叉存在、相互轉(zhuǎn)化共同特點(diǎn)：不同程度小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化慢性腎小球腎炎第82頁/共102頁臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡，男多于女性臨床表現(xiàn)多樣性：水腫高血壓（不同程度）蛋白尿1-3g/24h鏡下血尿可有/無腎功能不全（不同程度）慢性腎小球腎炎第83頁/共102頁慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)多樣穩(wěn)定性以某一表現(xiàn)突出者:易誤診慢加急性：誘因存在第84頁/共102頁診斷不同程度尿改變：蛋白尿、血尿管型尿不同程度臨床表現(xiàn)：水腫、高血壓一年腎體積正常/縮小排除繼發(fā)性腎炎慢性腎小球腎炎慢性腎炎是慢性腎小球疾病的“垃圾箱”第85頁/共102頁慢性腎小球腎炎鑒別診斷1.繼發(fā)性腎小球疾?。?.Alport綜合征（性連鎖顯性遺傳）3.其他原發(fā)性腎小球?。篈GN、RPGN4.原發(fā)性高血壓腎損害5.慢性腎盂腎炎第86頁/共102頁治療原則

不可逆轉(zhuǎn)，無神丹妙藥

關(guān)鍵—一般治療+對(duì)癥處理

目的—防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥。慢性腎小球腎炎第87頁/共102頁慢性腎小球腎炎-治療治療：高血壓和蛋白尿是加速腎小球硬化促進(jìn)腎功能惡化的重要因素。積極控制高血壓和減少蛋白尿治療是兩個(gè)重要的環(huán)節(jié)。第88頁/共102頁慢性腎小球腎炎-治療方法

避免腎損害加重因素：腎毒性藥物、感染、勞累、妊娠等

低蛋白飲食

控制血壓：限鹽+藥物（ACEI+ARB）

降蛋白尿（ACEI+ARB+中藥）

延緩腎功能不全（ACEI+ARB）第89頁/共102頁慢性腎小球腎炎-治療積極控制高血壓：理想水平血壓125/75mmHg(尿蛋白>1g/d);血壓130/80mmHg(尿蛋白<1g/d)

低鹽飲食<3g/d

第90頁/共102頁慢性腎小球腎炎-治療降壓藥物選擇：選藥原則：能延緩腎功能惡化、具有腎保護(hù)作用：ACEI、ARB（作用機(jī)制）、利尿藥、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑第91頁/共102頁慢性腎小球腎炎-治療糖皮制激素和細(xì)胞度類藥物

避免加重腎臟損害的因素第92頁/共102頁慢性腎小球腎炎-預(yù)后預(yù)后差。最終發(fā)展至慢性腎衰竭。進(jìn)展速度決定于腎臟的病理類型及保護(hù)的情況。第93頁/共102頁無癥狀性血尿或（和）蛋白尿有前驅(qū)感染史，潛伏期短病理特點(diǎn)：病理改變較輕臨床特點(diǎn)：單純性血尿/無癥狀性蛋白尿鑒別診斷：第94頁/共102頁無癥狀性血尿或（和）蛋白尿無需特殊治療。但應(yīng)采取措施：1.定期檢查3-6月一次。2