病案首頁(yè)診斷與手術(shù)填寫說(shuō)明

病案首頁(yè)診斷與手術(shù)填寫說(shuō)明第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基本概念重視病案規(guī)范管理與統(tǒng)計(jì)工作，一方面是為醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院服務(wù)，另一方面有利于詳細(xì)正確地統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)指標(biāo)，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方針提供參考。本次培訓(xùn)需要了解DRGs（疾病診斷相關(guān)分類法）以及其與ICD-10,ICD-9編碼之間的關(guān)系。第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基本概念何謂DRGs？DRGs即診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroupSystem）。DRGs是以病人診斷為基礎(chǔ)一種分類方案；它把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，利用ICD編碼，以平均住院日為分組軸心，主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基本概念DRGs的作用1控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，限制過(guò)度醫(yī)療；指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過(guò)控制平均住院日和住院費(fèi)用，達(dá)到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基本概念2也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測(cè)評(píng)◆DRGs包含25個(gè)“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；◆綜合醫(yī)院應(yīng)至少覆蓋20個(gè)MDC；◆如果某醫(yī)院在某個(gè)MDC上沒(méi)有病例，則認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；◆構(gòu)建每一個(gè)MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基本概念何謂ICD–10？何謂ICD-9-CM-3?二者與DRGs關(guān)系如何？ICD-10是國(guó)際疾病分類第十次修訂的簡(jiǎn)稱，它是用編碼的方法,根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對(duì)疾病分門別類,以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)分析、科研、檢索、綜合利用、醫(yī)療管理的目的。ICD-9-CM-3即美國(guó)國(guó)際疾病分類臨床修訂本第三卷。上世紀(jì)80年代我國(guó)衛(wèi)生部決定，在我國(guó)使用美國(guó)國(guó)際疾病分類臨床修訂本第3卷即手術(shù)操作分類。ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基礎(chǔ)，也是決定支付DRGs組別費(fèi)用的依據(jù)。第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基本概念病案首頁(yè)內(nèi)容包含的三個(gè)部分：1病人的基本情況：或稱為病人的基本信息2醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作3重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)準(zhǔn)DRGs對(duì)病案有什么要求？主要診斷要明確，伴隨疾病和合并癥要詳盡，主要手術(shù)、操作和特殊檢查要明確、詳細(xì)，疾病編碼和手術(shù)操作編碼要準(zhǔn)確。第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基本概念病案首頁(yè)中醫(yī)療信息容易出現(xiàn)的問(wèn)題1主要診斷的準(zhǔn)確選擇2其他診斷漏填 3手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填4診斷及手術(shù)操作的正確編碼第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基本概念對(duì)于醫(yī)師的要求：◆主要診斷及主要手術(shù)、操作的選擇◆其他診斷及手術(shù)、操作的完整填寫第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則主要診斷的概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因和花費(fèi)最大的疾病（或健康狀況）患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則主要診斷的選擇遵照以下三點(diǎn)原則：1對(duì)患者健康危害最大2消耗醫(yī)療資源最多（使用的藥品，采取的治療措施、手術(shù)等）3住院時(shí)間最長(zhǎng)第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則主要診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素。例如：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致舉例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)-視網(wǎng)膜脫離第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)消耗醫(yī)療資源的多少正確選擇主要診斷。如：眼球穿通傷的急診手術(shù)術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)炎，出院時(shí)應(yīng)考慮眼內(nèi)炎作為主要診斷。第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷填寫。如：白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)眼內(nèi)炎并發(fā)癥，仍將白內(nèi)障作為主要診斷。第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則如果發(fā)生了意外情況，即使原計(jì)劃并未執(zhí)行，仍然選擇造成患者入院的情況作為主要診斷。如：患者本來(lái)應(yīng)行白內(nèi)障手術(shù)治療，但在廁所跌倒導(dǎo)致骨折，那么白內(nèi)障仍然為主要診斷。骨折填入其他診斷。第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則少數(shù)情況下，通過(guò)住院診斷、病情檢查、和（或）提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床自行判斷第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷作為其他診斷編碼。例如：臨床診斷重癥肌無(wú)力？上瞼下垂主要診斷上瞼下垂其他診斷重癥肌無(wú)力？第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：◆如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。◆如果無(wú)并發(fā)癥或其他問(wèn)題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷?！羧绻≡旱脑蚴桥c門診手術(shù)無(wú)關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要診斷選擇原則出現(xiàn)多部位損傷的情況下，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。中毒的診斷，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或者藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。比如可卡因過(guò)量引起的昏迷

主要診斷可卡因中毒其他診斷昏迷可卡因依賴綜合征第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一其他診斷的概念其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。◆并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。◆伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)操作的定義狹義的手術(shù)分類可歸納為：對(duì)手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。廣義的手術(shù)分類可定義為：對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)方式的基本類型◆切開(kāi)術(shù)◆診斷性/治療性操作◆病損或組織的局部切除和破壞◆組織的切除◆吻合術(shù)◆修補(bǔ)術(shù)第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)操作的定義狹義的手術(shù)分類可歸納為：對(duì)手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。廣義的手術(shù)分類可定義為：對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)及操作的填寫要求填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）主要手術(shù)和操作的定義：主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原則：1主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。2一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)及操作的填寫要求住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)及操作的填寫要求對(duì)于僅有操作的選擇原則：◆有多個(gè)操作的，優(yōu)先填寫治療性操作，特別是與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作?！羧绻麅H有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的）作優(yōu)先填寫。第28頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱的標(biāo)準(zhǔn)格式是入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式第29頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響眼科一般不會(huì)出現(xiàn)解剖部位的困惑，因此術(shù)式是更需要關(guān)注的部分。術(shù)式比解剖部位還要重要，沒(méi)有術(shù)式就根本無(wú)法分類。術(shù)式是醫(yī)師們忘不了書(shū)寫的一個(gè)成分，也是一個(gè)常常產(chǎn)生問(wèn)題，不能正確表達(dá)的成分。第30頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響例1：眼瞼修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)往往也是一個(gè)不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補(bǔ)。發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。眼瞼板層修補(bǔ)術(shù)（08.8301）眼瞼全層修補(bǔ)術(shù)（08.8501）眼瞼板層涉及瞼緣修補(bǔ)術(shù)（08.8201）第31頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一手術(shù)操作術(shù)式對(duì)編碼的影響