甲狀腺腫物切除術(shù)配合

甲狀腺腫物切除術(shù)配合第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺腫物切除術(shù)配合甲狀腺應(yīng)用解剖12病史介紹3物品準(zhǔn)備4甲狀腺手術(shù)知識(shí)要點(diǎn)麻醉及體位5手術(shù)過程與配合6術(shù)中避免組織的損傷7手術(shù)中注意事項(xiàng)8第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺應(yīng)用解剖甲狀腺借結(jié)締組織和韌帶連于喉和氣管軟骨，吞咽時(shí)可隨喉上下移動(dòng)。左右兩葉由甲狀腺峽相連，呈“H”形，有時(shí)可形成胸骨后甲狀腺第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺應(yīng)用解剖甲狀腺兩層被膜：內(nèi)層：甲狀腺固有被膜；外層：甲狀腺外科被膜；兩層之間有甲狀腺血管、淋巴管和神經(jīng)、甲狀旁腺甲狀腺動(dòng)脈血供：甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈分支）第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺的血管分布第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺的神經(jīng)分布喉上神經(jīng)迷走神經(jīng)喉返神經(jīng)西醫(yī)外科學(xué)4第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺解剖圖第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺的主要疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺癌甲狀腺腺瘤甲狀腺炎第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺手術(shù)的知識(shí)要點(diǎn)一、甲狀腺手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備：1.訓(xùn)練床上大小便及深呼吸。因?yàn)橛行┘谞钕偈中g(shù)后各種引流等會(huì)影響病人的活動(dòng)，故需要在床上解決大小便之問題，而有效的深呼吸及適當(dāng)咳嗽可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)先做預(yù)防練習(xí)。2.手術(shù)前6～8小時(shí)內(nèi)禁食禁水，目的是為了防止在麻醉或手術(shù)過程中胃內(nèi)食物返流出來，吸入肺后引起肺炎。但必要的藥物可用小口水服下。3.手術(shù)前一天晚上應(yīng)保證睡眠，如果無法安睡，可以在醫(yī)生的同意下服用地西袢（安定）類藥物幫助睡眠。充足的睡眠有助于身體對手術(shù)的耐受。第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺手術(shù)的知識(shí)要點(diǎn)4.進(jìn)手術(shù)室前，要取下活動(dòng)性假牙及松動(dòng)的牙齒，以防麻醉插管時(shí)脫落，誤入食管或呼吸道。眼鏡、飾品等在進(jìn)手術(shù)室前，交給親屬保管。5.要排空大小便進(jìn)入手術(shù)室。6.甲狀腺手術(shù)體位是頸部墊高，頭輕度后仰，很多病人不適應(yīng)這個(gè)體位，術(shù)前要加強(qiáng)練習(xí)，尤其是伴有頸椎病的病人。手術(shù)前住院后即應(yīng)進(jìn)行頭低肩高體位練習(xí)，鍛煉頸部肌肉、韌帶。方法是術(shù)前3天開始練習(xí)，將枕頭墊于肩下平臥，頭向后仰，抬高床頭5°～10°，時(shí)間由短到長，以無不適能堅(jiān)持2小時(shí)為宜，目的是減少術(shù)中的不適。需要注意的是，餐后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免練習(xí)，防止發(fā)生嘔吐。第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一病例特點(diǎn)病歷摘要：患者，，女，歲，因“發(fā)現(xiàn)右頸部包塊半年余”住院。專科檢查：右側(cè)甲狀腺區(qū)可觸及一3cm*2.5cm包塊，質(zhì)硬，邊界清楚，活動(dòng)欠佳，壓痛（-），隨吞咽上下移動(dòng)。雙側(cè)耳廓對稱，無畸形，鼓膜完整；雙鼻腔未見新生物；咽喉部未見明顯異常，發(fā)聲不雅。甲狀腺CT平掃示甲狀腺內(nèi)可見多發(fā)類圓形低密度灶，邊界清楚，其內(nèi)密度欠均勻，右葉較大病灶為27*24*35mm，增強(qiáng)CT示：甲狀腺多發(fā)占位病灶，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，不排除腺癌可能。一般情況:T36.5℃，P76次/分，R18次/分，血壓127/78mmHg術(shù)前診斷：1.甲狀腺腫物2.輕度貧血3.竇性心律不齊擬施手術(shù)：甲狀腺腫物切除術(shù)第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一患者CT圖示第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)物品準(zhǔn)備手術(shù)儀器及無菌包一次性物品電刀(負(fù)極板）、吸引器（連接管與接頭）、甲狀腺器械、闌尾包等無菌衣、敷料、手套、輸血器、留置針、止血帶、棉簽、膚貼，可吸收明膠海綿、絲線（2-0、3-0、4-0）、可吸收線（3-0、4-0）、注射器、小紗布缸，消毒缸，蝶形膠帶、醫(yī)用凡士林敷料、顯影紗布、引流管、負(fù)壓球等甲狀腺手術(shù)常用頸仰臥位所以還需備有方巾與體位枕，可以酌情添加啫喱墊防止病人壓瘡的產(chǎn)生第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一氣管內(nèi)插管麻醉，以保持術(shù)中呼吸道通常麻醉及體位頸仰臥位，要求肩部墊高，頭部后仰，盡可能使下頦、氣管、胸骨處于同一水平線以利于充分顯露術(shù)野第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一體位擺放操作流程核對患者后將靜脈通道建立在下肢。將患者上身托起，用中單包裹體位枕塞入肩下（抬高肩部20°平肩峰水平）。頸下墊一成卷的中單，防止頸部懸空。使頭部后仰不懸空，頭下墊一啫喱墊頭圈，防止頭部移動(dòng)。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一體位擺放操作流程雙上肢放于身體兩側(cè)并墊一方巾，并用中單包裹固定。骶尾部墊一腰墊，其下墊一軟墊。雙足跟處墊圈。約束帶固定于膝上，松緊合適。手術(shù)床保持頭高腳低位（15°—20°）稍放低手術(shù)床頭板，使術(shù)野充分暴露。放置頭架，稍向頭部方向傾斜60°。小腿上方放置升降臺(tái)。

第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)流程手術(shù)開始前清點(diǎn)物品，備碘伏、紗布、治療碗與卵圓鉗常規(guī)消毒皮膚消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)鋪巾方法：1.第一塊治療巾橫鋪于胸前。2.自下頜始，橫鋪一小頸單，將小頸單上部向上翻轉(zhuǎn)遮蓋頭架3.兩塊治療巾，分別鋪于對側(cè)、近側(cè)，然后一塊治療巾豎迭，豎鋪于手術(shù)部位的上方，以4把巾鉗固定。4.鋪頸單，覆蓋頭架、全身及托盤。5.鋪中單覆蓋托盤。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一用20號(hào)刀片在胸骨切跡上2橫指沿頸部皮膚橫紋作弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，出血點(diǎn)血管鉗鉗夾電刀止血。遞8×20的三角針4號(hào)線將已分離好的皮瓣縫合固定于頭架的無菌單上作牽引和暴露手術(shù)野。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一分離頸前肌群，切斷頸前肌群（視甲狀腺大小決定牽開或橫形切斷甲狀腺前肌群）：出血點(diǎn)1號(hào)線結(jié)扎或縫扎，充分暴露甲狀腺包膜第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一由上級至下級游離甲狀腺組織，將兩側(cè)甲狀腺上及甲狀腺下動(dòng)脈分別結(jié)扎，用彎血管鉗、組織剪分離甲狀腺組織，小直角鉗分離甲狀腺上、下動(dòng)靜脈，切斷并4號(hào)線結(jié)扎，遠(yuǎn)端4號(hào)線結(jié)扎，近端4號(hào)線結(jié)扎。避免術(shù)中出血，影響手術(shù)進(jìn)行。

第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺周圍血管結(jié)扎處理后，切除甲狀腺腫塊，1號(hào)線結(jié)扎，徹底止血后，縫合保留的甲狀腺組織。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)中手術(shù)醫(yī)師切下組織后立即遞簽字登記，醫(yī)師與家屬確認(rèn)標(biāo)本后將標(biāo)本送至病理科登記。病理科35分鐘后報(bào)告病理結(jié)果，確認(rèn)為良性組織后，醫(yī)生開始縫合第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一縫合前洗手護(hù)士提醒醫(yī)生將手術(shù)中脫落、分離的甲狀旁腺再次植入第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一4號(hào)線縫合甲狀腺前肌群，并放置引流管第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一1號(hào)線或0號(hào)線縫合頸闊肌和皮下組織，并清點(diǎn)物品第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一1號(hào)絲線縫合皮膚或4-0可吸收線皮內(nèi)縫合，遞愛麗絲夾持乙醇紗布消毒皮膚，切口覆蓋紗布及愈敷貼。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一縫合傷口時(shí)，將肩下墊枕移于枕部，使頸部肌肉松弛，便于縫合；常規(guī)放置引流管24-48h，引流出傷口內(nèi)的血液和積液。術(shù)后包扎傷口不宜過緊第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防1.甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉背面內(nèi)側(cè)，數(shù)目不定，一般為四個(gè)。2.兩個(gè)上甲狀旁腺位置固定，約位于甲狀腺兩葉背面的上1/3與中1/3交界處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣的平面。3.兩個(gè)下甲狀旁腺位置較不定，多位于兩葉背面，在下極上方約一橫指處，偶有甲狀旁腺位于甲狀腺內(nèi)。上下甲狀旁腺都有其固有動(dòng)脈，源自甲狀腺上、下動(dòng)脈。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一避免損傷手術(shù)中必須做到：(1)切除甲狀腺體時(shí)，應(yīng)保留腺體背面部分完整，盡量保留甲狀腺后被膜。(2)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)在其主干，使其分支與喉、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持吻合，以保證甲狀旁腺的血供。(3)術(shù)后常規(guī)檢查所切腺體背側(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切、務(wù)必將其切成薄片自體移植于鄰近肌肉中或臂肌肉中第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)中避免損傷喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)有效的防止和降低了神經(jīng)損傷的發(fā)生率：(1)熟悉甲狀腺及與之毗鄰血管神經(jīng)的解剖。(2)良好的麻醉(全身麻醉)。(3)快速有效的將頸前肌群切斷與游離，使整個(gè)甲狀腺的輪廓清晰顯露在手術(shù)野內(nèi)。(4)依次切斷結(jié)扎峽部、懸韌帶、甲狀腺中靜脈，使甲狀腺葉充分游離并處于較松弛的狀態(tài)，以利甲狀腺上、下極的充分顯露和處理。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一(5)甲狀腺囊內(nèi)結(jié)扎上、下極血管，既可預(yù)防出血，又可防范神經(jīng)損傷。(7)遇到創(chuàng)面出血時(shí)，不要盲目鉗夾、結(jié)扎，可先用紗布壓迫數(shù)分鐘，確認(rèn)出血處無神經(jīng)后再小心結(jié)扎。(8)喉上神經(jīng)不需要常規(guī)顯露。但對甲狀腺腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及巨大腺瘤等施行腺葉切除時(shí)，必需常規(guī)顯露出喉返神經(jīng)，其中以甲狀腺軟骨下角為標(biāo)記尋找神經(jīng)的方法較為安全、可靠。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)中注意事項(xiàng)1、術(shù)前訪視時(shí)注意觀察患者的營養(yǎng)情況，觀察患者是否消瘦或者水腫，甲亢體征者術(shù)前增加營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡。擺放體位時(shí)要注意保護(hù)肩胛、骶尾部、腳踝、足跟部，防止壓瘡的發(fā)生2、貧血的患者要術(shù)前備血，術(shù)中出血超過400ml時(shí)要提醒醫(yī)生進(jìn)行輸血，防止意外的發(fā)生。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)注意事項(xiàng)3、防止術(shù)中低體溫，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況合理調(diào)節(jié)空調(diào)溫度，酌情使用液體加溫，給病人使用柔軟干燥的棉被，術(shù)中默契配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中注意給病人保暖4、全麻病人雙眼暴露，尤其是甲亢表現(xiàn)患者雙眼突出，長時(shí)間暴露在空氣中容易損傷雙眼，注意用紗布和膚貼保護(hù)雙眼5、切除甲狀腺時(shí)應(yīng)注意勿損傷喉返神經(jīng)。術(shù)前與患者交流，判斷患者的聲音是否正常，以免術(shù)后判斷神經(jīng)損傷時(shí)誤判。第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)注意事項(xiàng)6、發(fā)生甲狀腺危象時(shí)常用藥品有碘劑、腎上腺能阻滯劑、氫化可的松、鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)物理、藥物和化學(xué)降溫，吸氧并靜脈輸入大量葡萄糖溶液。7、如頸內(nèi)靜脈需要切除，在分離頸內(nèi)靜脈時(shí)應(yīng)仔細(xì)，以防分破，造成出血或氣栓，同時(shí)應(yīng)注意防止損傷迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)。8、在分離鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注