布病診治方安指南

布病概述布魯菌?。ú剪斒暇。┦遣剪斁腥疽鸬囊环N人畜共患疾病。是我國(guó)傳染病防治法規(guī)定報(bào)告的乙類傳染病。主要傳染源患病的羊、牛等疫畜。傳播途徑布魯菌可通過破損的皮膚粘膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。臨床表現(xiàn)急性期以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。慢性期病例多表現(xiàn)為骨、關(guān)節(jié)損害等?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日發(fā)病機(jī)制胞內(nèi)寄生性細(xì)菌，首先侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。急性期大量繁殖侵入血循環(huán)出現(xiàn)菌血癥、毒血癥。慢性期遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日國(guó)內(nèi)外布病流行情況據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，在全世界200多個(gè)國(guó)家中，有170多個(gè)國(guó)家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)人、畜布魯菌病的存在和流行。全球有布魯菌病患者近100萬(wàn)例，而且每年以新發(fā)病例1萬(wàn)～2萬(wàn)例的速度增加。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日國(guó)內(nèi)外布病流行情況全球布病分布示意圖.摘自JavierAriza,MileBosilkovski,AntonioCascio,etal..PerspectivesfortheTreatmentofBrucellosisinthe21stCentury:TheIoanninaRecommendations.PLoSMedicine.December2007Volume4現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日

2000200220042006200820102012-51肝炎肝炎肝炎肝炎1肝炎肝炎肝炎2肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核2肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核10猩

紅

熱猩紅

熱猩紅

熱布

病3痢疾梅毒梅毒11乙腦乙腦布

病出血

熱4梅毒痢疾淋病12斑疹傷寒百

日

咳乙腦乙腦5麻疹淋病布病13百

日

咳布

病百

日

咳艾滋病6淋病麻疹猩紅熱14鉤

體

病斑疹傷寒斑疹傷寒狂

犬

病7猩紅熱布病艾滋病15新生兒破傷風(fēng)新生兒破傷風(fēng)艾滋病血吸蟲病8布病猩紅熱傷寒16流

腦流

腦新生兒破傷風(fēng)百

日

咳9瘧疾艾滋病出血熱17布

病鉤

體

病流

腦新生兒破傷風(fēng)10傷寒傷寒麻疹2000－2012.5布病在全國(guó)甲乙類傳染病報(bào)告排位

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日方案制定背景我國(guó)已經(jīng)得到控制的人間布病疫情開始回升，且逐年上升，已波及全國(guó)20多個(gè)省區(qū)?？汕忠u全身多個(gè)臟器，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。不典型病例增多，臨床診斷困難。青海1組103例發(fā)熱待查中8例為布?。?.7%）。北京1組66例發(fā)病到診斷平均病程19.2周（2-56周）。許多臨床醫(yī)生缺乏認(rèn)識(shí)，誤診診治。經(jīng)驗(yàn)治療，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前所用藥物繁多，方案各異。診斷延誤，急性期治療不規(guī)范，導(dǎo)致慢性病例增多?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日布病診療方案擬定過程受衛(wèi)生部疾控局委托與崔步云主任等十余位臨床、病原學(xué)、流行病學(xué)專家共同完成。廣泛查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，4月中旬?dāng)M訂方案草稿。討論修改，4月下旬形成初稿，再次征求意見。5月形成方案討論稿。6月下旬再次召開方案定稿會(huì)，并形成終稿。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日布病診療方案內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)及分期實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日一、臨床表現(xiàn)及分期潛伏期一般為l～3周，平均2周。部分病例潛伏期更長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，可見于各期患者。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。肌肉和骨關(guān)節(jié)疼痛：為全身肌肉和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。部分慢性期病例有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)強(qiáng)直，活動(dòng)受限等?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日一、臨床表現(xiàn)及分期臨床表現(xiàn)乏力：幾乎全部病例都有此表現(xiàn)。肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急性期病例。其它：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。臨床分期急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個(gè)月以內(nèi)。慢性期：病程超過6個(gè)月仍未痊愈?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日急性期主要癥狀體征發(fā)熱：97%波浪熱：56%多汗：65%乏力：98%肌肉、關(guān)節(jié)痛：65%淋巴結(jié)腫大：50%肝臟腫大：40%脾臟腫大：37%現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日臨床表現(xiàn)慢性期活動(dòng)型者

具有急性期表現(xiàn)，也可長(zhǎng)期低熱或無(wú)熱，疲乏無(wú)力，頭痛，反應(yīng)遲鈍，精神抑郁，神經(jīng)痛，關(guān)節(jié)痛，一般局限某一部位，一部分患者自述癥狀很多，缺乏體征，類似神經(jīng)官能癥。如骨骼肌肉持續(xù)不定的鈍痛，反反復(fù)復(fù)，遷延不愈，晚期有的發(fā)展成為關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉攣縮，畸形，癱瘓。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎，腦脊髓膜炎。泌尿生殖系統(tǒng)，可有睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等。心血管系統(tǒng)可有支氣管炎或支氣管肺炎。另外尚有肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大；視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎，視神經(jīng)炎；乳突炎及聽神經(jīng)損傷等?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日臨床表現(xiàn)慢性期相對(duì)穩(wěn)定型者，癥狀、體征較固定，功能障礙僅因氣候變化，勞累過度才加重。但久病后體力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日二、實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，有時(shí)可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)病例紅細(xì)胞、血小板減少。血沉：可出現(xiàn)血沉加快，以急性期多見，慢性期可正常。免疫學(xué)檢查平板凝集試驗(yàn)：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗(yàn)（PAT)結(jié)果為陽(yáng)性，用于初篩?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日一般實(shí)驗(yàn)室檢查改變血常規(guī)WBC減少：40%WBC升高：13%HB降低：13%Bpc減少：11%血沉加快：65%CRP升高：62%ALT升高：36%現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日二、實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查試管凝集試驗(yàn)（SAT)：滴度為1：l00++及以上或病程一年以上SAT滴度1:50++及以上；或?qū)Π肽陜?nèi)有布魯菌疫苗接種史，SAT滴度達(dá)1:100++及以上者。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT)：滴度1：10++及以上。布病抗人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s)：滴度l：400++及以上。病原學(xué)檢查血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽(yáng)性率較高，慢性期陽(yáng)性率較低?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日三、診斷及鑒別診斷診斷應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。疑似病例符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日三、診斷及鑒別診斷臨床診斷病例疑似病例實(shí)驗(yàn)室初篩試驗(yàn)陽(yáng)性者。確診病例疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查之2、3、4一項(xiàng)及以上陽(yáng)性和/或分離到布魯菌者。隱性感染病例 有流行病學(xué)史，符合確診病例血清學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日三、診斷及鑒別診斷鑒別診斷主要應(yīng)與傷寒、副傷寒，風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其它發(fā)熱伴骨、關(guān)節(jié)損害等疾病鑒別。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日常見誤診疾病傷寒結(jié)核風(fēng)濕、類風(fēng)濕感染性心內(nèi)膜炎惡性組織細(xì)胞增多癥粒細(xì)胞缺乏癥敗血癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊柱炎病毒性腦膜炎、腦炎睪丸炎肺炎淋巴瘤現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日誤診原因病情復(fù)雜，表現(xiàn)不典型。熱型不典型。以單一系統(tǒng)癥狀或以合并癥的表現(xiàn)為主。多有醫(yī)生對(duì)此病缺乏認(rèn)識(shí)。青海1組病例的報(bào)告“來(lái)自于醫(yī)院的極少”。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日四、治療一般治療注意休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給高熱量、多維生素、易消化的食物，注意維持水分及電解質(zhì)平衡。對(duì)癥治療高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日四、治療抗菌治療治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程。必要時(shí)延長(zhǎng)療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素族、利福霉素類藥物必要時(shí)亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物。治療過程中注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日大樣本布病治療方案結(jié)果以上摘自：Julia′nSol?′sGarc?′adelPozo,JavierSolera.SystematicReviewandMeta-AnalysisofRandomizedClinicalTrialsintheTreatmentofHumanBrucellosis.PLoSONEFebruary2012Volume7Issue2現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日國(guó)外布病治療情況摘自：JavierSolera.Updateonbrucellosis:therapeuticchallenges.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36S(2010)S18–S20現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日國(guó)外布病治療情況世界衛(wèi)生組織和約阿尼納推薦治療標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日國(guó)外布病治療情況WHO推薦：西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素。短期治療（小于30天）失敗率和復(fù)發(fā)率較長(zhǎng)期治療（大于6周）高。鏈霉素和慶大霉素分別聯(lián)合四環(huán)素族治療結(jié)果沒有明顯差異。單藥應(yīng)用被視為治療不充分，其復(fù)發(fā)率較高。四環(huán)素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、頭孢曲松鈉單藥應(yīng)用效果比聯(lián)合用藥差?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日國(guó)外布病治療情況四環(huán)素-鏈霉素效果優(yōu)于四環(huán)素-利福平。喹諾酮類聯(lián)合利福平效果低于多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素。兩組實(shí)驗(yàn)表明多西霉素-利福平-氨基糖苷類三藥聯(lián)合應(yīng)用效果比多西霉素-鏈霉素聯(lián)合好，三聯(lián)藥物治療的失敗率和復(fù)發(fā)率較低。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日國(guó)外布病治療研究氧氟沙星聯(lián)合利福平（入組15人，治療30天）優(yōu)于多西環(huán)素聯(lián)合利福平（入組14人，治療45天）OguzKarabay,IrfanSencan,DeryaKayasandIdris?ahin.OfloxacinplusRifampicinversusDoxycyclineplusRifampicininthetreatmentofbrucellosis:arandomizedclinicaltrial.BMCInfectiousDiseases2004,4:18喹諾酮類單藥或聯(lián)合應(yīng)用都不作為優(yōu)先選項(xiàng)。兒童（小于8歲）或孕婦不能給予四環(huán)素和喹諾酮類，WHO指南建議給予利福平單藥應(yīng)用。有些建議給予復(fù)方新諾明或這兩者藥物聯(lián)合應(yīng)用。JavierAriza,MileBosilkovski,AntonioCascio,etal..PerspectivesfortheTreatmentofBrucellosisinthe21stCentury:TheIoanninaRecommendations.PLoSMedicine.December2007Volume4現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日我國(guó)布病治療情況現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日我國(guó)布病治療情況現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日我國(guó)布病治療情況總結(jié)回顧我國(guó)近幾年內(nèi)布病治療方案可知，我國(guó)布病治療方案差異較大不同，療效評(píng)價(jià)不一，具有地方特色，且缺乏長(zhǎng)期的大樣本對(duì)照分析結(jié)果。制定布病診療方案可以為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供有益的指導(dǎo)意見。有利于我國(guó)布病的防治工作?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日四、治療急性期治療一線藥物：多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。二線藥物：不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明（TMP-SMZ）/妥布霉素或利福平合用氟喹諾酮類。難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日四、治療慢性期抗菌治療抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素族、利福霉素類藥物，用法同急性期治療，部分病例需要2～3個(gè)療程的治療?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日四、治療伴有并發(fā)癥病例的治療合并睪丸炎病例