神經(jīng)內(nèi)科典型病例分析

本文格式為Word版，下載可任意編輯——神經(jīng)內(nèi)科典型病例分析激素：減輕病變周邊腦水腫，降低顱內(nèi)壓。iv.改善循環(huán)功能，控制血壓。v.由于患者栓子來源最可能為心源性，其形成的充血性梗死區(qū)極易出血，故抗凝治療暫不應(yīng)用。

（2）長期治療：i.加強(qiáng)患者患側(cè)肢體活動，減輕后遺癥。

ii.防治心臟病是防治腦栓塞的重要環(huán)節(jié)，故患者病情穩(wěn)定后仍需積極治療冠心病、房顫。

方晶病例六病史摘要

患者女，41歲。入院前一天下午做家務(wù)時突然出現(xiàn)刀劈樣猛烈頭痛，于地段醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補(bǔ)液后稍好轉(zhuǎn)，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發(fā)現(xiàn)異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抗?fàn)?，顱神經(jīng)（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢肌張力等對，肌力V0，雙側(cè)克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細(xì)胞總數(shù)27000×106/L，WBC5×106/L，其余均為RBC，單核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。

⑵頭顱CT：各腦溝及雙側(cè)裂池見高密度影。分析思考：

1.診斷、診斷依據(jù)及可能的病因。2.根據(jù)病情作出必要的鑒別診斷。3.治療措施及如何進(jìn)一步檢查。參考答案：

1.診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷依據(jù)：⑴各年齡均可發(fā)病，顱內(nèi)動脈瘤破碎多在青年以后。⑵絕大數(shù)病例為突然起病，可有用力或情緒沖動等誘因。⑶起病最常見病癥為突然猛烈頭痛，惡心，嘔吐。⑷體征主要表現(xiàn)為腦膜刺激征。

⑸輔助檢查：CSF：外觀均勻血性，鏡檢可見大量紅細(xì)胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。頭顱CT：腦溝、腦室可見高密度影。

可能病因：動脈瘤或血管畸形破碎，為蛛血最常見的病因，約占57%，特別是中青年患者，更要考慮動脈瘤畸形或血管畸形破碎引起的出血。

2.鑒別診斷：⑴各種腦膜炎：均有頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，但起病不似“蛛血〞急驟，開始時即有發(fā)熱，腦脊液檢查可明確鑒別。

⑵高血壓性腦出血引起繼發(fā)性蛛血：此類病人意識障礙病癥較嚴(yán)重，有明顯的腦實質(zhì)受損的定位體征，且在起病時即出現(xiàn)，頭顱CT可幫助鑒別。3.治療措施：

⑴降顱壓：絕對臥床4~6周，避免引起血壓及顱內(nèi)壓增高因素，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑。適當(dāng)限制入水量，甘露醇及甘油果糖脫水降低顱內(nèi)壓，有抽搐發(fā)作可予抗痙藥物，血壓過高可予藥物控制。⑵防止并發(fā)癥：

a.防止繼發(fā)性動脈痙攣（尼莫通）。b.防止應(yīng)激性潰瘍（泰胃美等制酸劑）。c.防止繼發(fā)感染，如肺部，褥瘡等（若發(fā)生予抗感染治療）。d.注意水電解質(zhì)平衡。⑶去除原發(fā)病因：病情穩(wěn)定后，可作腦血管造影，以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形，并積極爭取外科手術(shù)，以防再次出血。萬里明病例七病史摘要

患者男，33歲。入院前三周雙眼充血，外院眼科就診，診斷為“結(jié)膜炎〞，用氯霉素、利福

平眼藥水治療，一周左右好轉(zhuǎn)。入院前一周，左前額部發(fā)紅，其次天局部出現(xiàn)皰疹，未去就診。入院前一天，發(fā)熱T380C，伴有持續(xù)性頭痛，惡心及嘔吐。88年1月，患急性肝炎。體格檢查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，顱神經(jīng)（-），四肢肌力50，腱反射（++），頸部抗?fàn)?，克氏癥（+），病理反射未引出。左前額部見成簇皰疹，部分結(jié)痂。

輔助檢查：腰穿，CSF壓力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：輕中度迷漫性異常。皮膚科會診：左前額部為帶狀皰疹。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據(jù)。2.須與哪些疾病相鑒別。3.治療原則。參考答案

1.診斷：帶狀皰疹病毒腦炎。診斷依據(jù)：（1）帶狀皰疹病毒屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，感染后可存在于脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時，可沿感覺神經(jīng)下行傳到相應(yīng)皮

膚引起皮疹，沿神經(jīng)上行，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起腦炎或腦膜炎?；颊哂诮Y(jié)膜炎及皮膚帶狀皰疹后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，故考慮為帶狀皰疹病毒腦炎。

(2)患者帶狀皰疹感染后出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激癥，腰穿CSF壓力增高，白細(xì)胞及蛋白增高，腦電圖：迷漫性異常，符合腦部炎癥的表現(xiàn)。2.鑒別診斷：

（1）化膿性腦膜炎：一般全身感染病癥明顯，發(fā)病前常有細(xì)菌感染史，腰穿CSF中白細(xì)胞明顯增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明顯，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者腦脊液與此不符。

（2）乙型腦炎：多發(fā)生在夏秋季節(jié)，由蚊或其他吸血昆蟲傳播，臨床上有高熱，抽搐，意識障礙，腦膜刺激癥及其他神經(jīng)系統(tǒng)特征，腰穿CSF白細(xì)胞常在(100~500)×106/L，上述表現(xiàn)與本患者不符。

（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急，頭痛呈刀劈樣，體檢有明顯腦膜刺激病癥，腰穿腦脊液檢查呈均勻血性，以此可與本患者相鑒別。3.治療原則：⑴降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇靜脈滴注。

⑵激素：地塞米松10mg/日靜滴，二周后改口服強(qiáng)的松，并逐漸減量，或甲基強(qiáng)的送龍240mg/日，沖擊治療，3~5天后停藥。⑶抗病毒：阿昔洛韋口服，病毒唑靜滴。⑷抗菌素：如有繼發(fā)感染皆可適當(dāng)加用抗生菌素。周翠娟病例八病史摘要

患者女，29歲。入院前4天開始發(fā)熱，鼻塞，流涕，咽痛，白細(xì)胞8.0×109/L,中性80%，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“上呼吸道感染〞，給予青鈉640萬u治療，入院前一天晚11時許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉(zhuǎn)來我院。

體格檢查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。顱神經(jīng)（-）

，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側(cè)I0，右側(cè)II0，腱反射遲鈍，針刺覺存在，病理征（-）

，三小時以后，左側(cè)T10以下，右側(cè)T12以下針刺覺減退，并出現(xiàn)尿儲留。

輔助檢查：白細(xì)胞7.8×109/L,中性72%，血鉀4.2mmol/l，腰穿：腦脊液細(xì)胞總數(shù)295×106/L，,白細(xì)胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據(jù)。

2.病人當(dāng)時的病情必需與何種疾病進(jìn)行鑒別，如何鑒別。3.治療措施。

參考答案

1.診斷：急性脊髓炎。診斷依據(jù)：

（1）多發(fā)生在青壯年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于數(shù)小時或1~3天內(nèi)病情達(dá)到高峰。（3）臨床表現(xiàn)為急性橫貫性脊髓損害的急性期表現(xiàn)，如雙下肢肌張力低，腱反射消失，

下肢乏力，病理征可引不出，出現(xiàn)感覺障礙平面，尿儲留等。（4）腰椎穿刺：白細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽龆啵鞍缀靠奢p度增高，糖和氯化物正常。2.本病須與以下疾病鑒別：

（1）格林-巴利綜合征：也可表現(xiàn)為肢體的弛緩性癱瘓，起病前也多有上呼吸道感染病史，但格林-巴利綜合征多為四肢受累，無感覺障礙平面，多為手套襪子型感覺障礙，可伴有顱神經(jīng)受累（常為第VII,其次為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII對顱神經(jīng)），無尿儲留或極少見，腦脊液檢查呈蛋白細(xì)胞分開現(xiàn)象。

（2）周期性低鉀麻痹：常有反復(fù)發(fā)作史，病前多無感染史，可有暴飲暴食史，可表現(xiàn)為四肢癱瘓，近端重于遠(yuǎn)端，無呼吸肌麻痹，無感覺障礙及顱神經(jīng)受累，無尿儲留，腦脊液正常，血鉀降低，補(bǔ)鉀治療有效。

（3）急性脊髓前角灰質(zhì)炎：發(fā)病前多有感染史，可有高熱，肢體癱瘓多為單側(cè)，不對稱，無感覺障礙，較少累及后組顱神經(jīng)運動核，腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，蛋白輕度增高。（4）脊髓壓迫癥：急性脊髓壓迫癥尋常由外傷引起，馬上發(fā)生，表現(xiàn)為截癱或四肢癱，慢性脊髓壓迫癥可由脊髓腫瘤、椎間盤突出等引起，病灶從一側(cè)開始，可出現(xiàn)受壓節(jié)段的神經(jīng)根痛，下肢不對稱的輕癱，感覺障礙，以后逐漸蛻變到脊髓的橫貫性損傷，腰椎穿刺壓頸試驗不通暢，腦脊液蛋白細(xì)胞分開。

3.治療原則：目前無特別治療主要是對癥治療和支持療法。

（1）激素治療：甲基強(qiáng)的松龍0.5~1克/日，靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量。（2）預(yù)防感染，特別是尿路感染，對尿儲留者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，可進(jìn)行膀胱沖洗。（3）加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。為預(yù)防肺部感染及褥瘡，應(yīng)定時翻身拍背，每兩小時一

次，使用氣墊床，如有褥瘡應(yīng)積極治療，經(jīng)?；顒影c瘓肢體，以防肢體攣縮。陸勤病例九病史摘要

患者男，38歲。發(fā)作性四肢抽搐23年，走路不穩(wěn)伴嘔吐5天入院。患者于15歲開始，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性意識不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次發(fā)作持續(xù)15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。每月發(fā)作2-3次，勞累或情緒緊張后次數(shù)增多。長期服用苯妥英納治療。入院前一周，因母親病故，情緒不穩(wěn)定而發(fā)作頻繁，自行加藥，苯妥英鈉每日3次，每次2片。四天后出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，嘔吐等病癥。

體格檢查：T:36.8oCP:88次/分BP:120/90mmHgR:18次/分。神清，言語含混，雙眼向兩側(cè)凝眸時出現(xiàn)水平眼球震顫，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步態(tài)不穩(wěn)，行走困難，病理反射未引出。

輔助檢查：腦電圖：癇性放電。WBC:9.0×109/LN:70%L:30%。尿常規(guī)：(-)。分析思考：1.作出診斷并提出診斷依據(jù)。

2.應(yīng)與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？3.治療措施？參考答案

1.診斷：(1)癲癇，全面性強(qiáng)直性一陣攣發(fā)作(大發(fā)作)。(2)抗癲癇藥物——苯妥英鈉過量中毒。診斷依據(jù)：

(1)患者23年來反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐，發(fā)作時意識不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持續(xù)15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。腦電圖：癇性放電。癲癇診斷成立。(2)患者長期抗癲

癇藥治療，因母親病故，情緒沖動，發(fā)作次數(shù)增多，自行加大抗癲癇藥物的劑量，四天后出現(xiàn)頭暈，言語含混，走路不穩(wěn)，眼球震顫等共濟(jì)失調(diào)病癥，考慮為苯妥英鈉過量所致。2.鑒別診斷：

（1）失神發(fā)作：兒童時期起病，有短暫的意識喪失，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，突然談話中斷，雙眼凝眸，無肢體抽搐，發(fā)作后意識馬上清醒，發(fā)作經(jīng)過無記憶。（2）部分運動性發(fā)作（局限性運動性發(fā)作）：尋常是從一側(cè)口角、手指、趾關(guān)節(jié)開始，局部肌肉抽搐，為大腦皮層局部神經(jīng)細(xì)胞受病理性刺激所引起的。常按大腦皮層區(qū)的分布形式擴(kuò)散而達(dá)整個一側(cè)肢體或?qū)?cè)肢體。發(fā)作后可能有短暫肢體乏力或癱瘓，稱Todd’s麻痹。（3）繁雜部分發(fā)作（精神運動性發(fā)作）：以精神病癥為突出表現(xiàn)，病人突然出現(xiàn)精神異常，

進(jìn)行一些無意識的動作：如伸舌、吞咽、撫摩衣服、騎車或突然無目的外出、唱歌等動作。每次發(fā)作可持續(xù)幾分鐘或數(shù)小時，神志恢復(fù)后毫無記憶，大多為大腦顳葉病變引起。

3.治療措施：(1)控制癲癇發(fā)作：根據(jù)癲癇發(fā)作類型，選用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物，如卡馬西平、丙戊酸納、苯妥英納、苯巴比妥等。(2)尋覓癲癇發(fā)作的病因：進(jìn)行必要的各種檢查，如腦電圖、頭顱CT或頭顱MRI，如發(fā)現(xiàn)有血管畸形、腫瘤等，給予相應(yīng)的治療。(3)長期服用抗癲癇藥物，要定期測定藥物血濃度、肝功、WBC等，以防藥物的毒性作用。沈仙娣

病例十病史摘要

患者男，34歲。進(jìn)行性四肢乏力三周，加重四天入院。

患者于入院前三周出現(xiàn)鼻塞、流涕及發(fā)熱病癥，體溫波動于380C左右，口服退熱片后體溫于5天后恢復(fù)正常，但患者一直覺四肢乏力，尚未影響生活、工作，入院前四天患者病癥加重，上樓梯、解衣扣都有困難，并出現(xiàn)右上肢麻木感、胸悶、聲音嘶啞、吞咽困難、進(jìn)食嗆咳，遂來本院診治。

體格檢查：神清，呼吸平穩(wěn)，聲音嘶啞，雙眼閉合差，眼球活動好，右側(cè)額紋消失，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌張力降低，腱反射遲鈍，四肢呈手套襪子樣感覺減退，雙下肢病理征（-），眼底（-）。輔助檢查：1.EEG:正常。2.EKG:竇性心律不齊。3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。4.血清鉀、鈉、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF壓力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物125mmol/L,潘氏試驗（+），細(xì)胞總數(shù)42×106/L.白細(xì)胞計數(shù)2×107/L。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據(jù)。

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)需與何種疾病鑒別，如何鑒別。3.請?zhí)岢鲋饕委煼桨浮⒖即鸢?/p>

（1）診斷：格林-巴利綜合征。診斷依據(jù)：1)發(fā)病前數(shù)日患者有上呼吸道感染病癥。

2)患者起病呈亞急性對稱性四肢乏力，四肢腱反射減低，病癥進(jìn)行性加重，。3)四肢遠(yuǎn)端手套襪子感覺減退。

4)顱神經(jīng)病癥主要表現(xiàn)為雙側(cè)面癱及迷走、舌咽神經(jīng)麻痹病癥。5)起病后兩周余，腰穿CSF浮現(xiàn)典型的蛋白—細(xì)胞分開現(xiàn)象。（2）鑒別診斷：

1)急性脊髓灰質(zhì)炎：表現(xiàn)為發(fā)病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發(fā)熱，肌肉癱瘓呈節(jié)

段性，可不對稱，無感覺障礙及顱神經(jīng)損害病癥，腦脊液蛋白、細(xì)胞均增高。

2)周期性麻痹：表現(xiàn)為肢體對稱性弛緩性癱瘓，但過去常有發(fā)作史，無感覺障礙及顱神經(jīng)損害病癥，腦脊液正常，發(fā)作時常有血鉀降低及低鉀性心電圖改變，補(bǔ)鉀后病癥較快緩解。3)全身型重癥肌無力：呈四肢乏力，但起病較慢，有晨輕暮重特點，疲乏試驗及新斯的明試驗陽性，腦脊液正常。

（3）治療：主要以皮質(zhì)類固醇激素為主，保持呼吸道通暢，預(yù)防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹為本病最危險病癥，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，及時行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸機(jī)支持呼吸。

嚴(yán)為宏病例十一病史摘要

患者男，33歲。左眼瞼閉合不全伴口唇歪斜三小時。

患者于入院前一天有著涼史。入院當(dāng)天晨起后覺左耳后疼痛，左眼瞼閉合不全，同時家屬發(fā)現(xiàn)其口唇歪斜。當(dāng)時無頭痛、無頭暈、無惡心、嘔吐，無肢體活動不利，無肢體麻木，無面部疼痛，無復(fù)視，無耳鳴，無聽力下降，無發(fā)熱，無意識障礙，遂來急診。

體格檢查：神清，左額紋淺，左側(cè)皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，右側(cè)皺額閉目正常。眼球活動正常，無眼震。左鼻唇溝淺，左鼓腮露齒差。伸舌居中。面部針刺覺等對，咽反射存在。雙側(cè)肌張力等對，四肢肌力V0，病理征（-），針刺覺等對。為進(jìn)一步治療，收入本科。分析思考

1請根據(jù)病史作出診斷及診斷依據(jù)。2如何鑒別。3如何治療。參考答案

1診斷：左側(cè)周邊性面癱。（左側(cè)周邊性面神經(jīng)麻痹、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、Bell’s麻痹）。診斷依據(jù)：⑴患者呈急性起病，起病前有著涼史，

⑵病變?yōu)閱蝹?cè)性，表現(xiàn)為左眼瞼閉合不全，口唇歪斜，同時伴有耳后疼痛。當(dāng)時無肢體癱瘓，無耳部病癥表現(xiàn)。⑶體檢：左