醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部控制制度

醫(yī)保內(nèi)部控制制度

目錄ＴO(shè)C\ｏ”1—3"\ｈ\z\ｕHＹPEＲLIＮK＼l＂_Toｃ23５82058＂第一章、總則 ＰＡGEREF_Ｔoc23582058＼h1HＹPERLINK\l”＿Toc２358205９＂第二章、醫(yī)保科工作制度 PAGEREF_Ｔｏc２3582０59\h４HYPERLINK\l”_Ｔoc2358２06０”第三章、醫(yī)?？乒ぷ髀氊?zé) PAＧEREF_Toc２3582０60\h５HYＰERＬINK\l”_Ｔoc23５８2０61＂第四章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定?PAＧEREＦ＿Toc２35820６1＼h6ＨYPEＲLINK\l＂_Toc２３5820６2”第五章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定 PＡGＥＲEF_Toc23582062\h８HYPＥRLIＮK\ｌ”_Ｔoc23582063”第六章、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé) PＡGEREＦ＿Toc2358206３\h9HYＰERLINK\l＂_Ｔoc２35８20６４"第七章、門診醫(yī)保結(jié)算工作人員職責(zé) PAGEREＦ_Ｔoｃ2358２06４\ｈ10HYPERLIＮK第十四章、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度?PＡGＥRＥF_Toc235８207１\h２1HYＰEＲＬINK\l＂_Toc2３5８20７2”第十五章、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度 PＡGＥＲEF＿Toc2358２072\ｈ23HYPERLINＫ\l”_Ｔｏc23５8２０７３＂第十六章、住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 PAGEREF＿Toc235８2073\h24HYPＥRLINＫ\ｌ”_Toc２３5820７4”第十七章、財(cái)務(wù)管理制度?PAGEREF_Ｔoc２358２07４\h26第一章、總則根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理與醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實(shí)際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制管理規(guī)定。一、認(rèn)真核對(duì)病人身份、參保人員就診時(shí),應(yīng)認(rèn)真核對(duì)就診患者身份、遇就診患者與參保身份不符合時(shí),告知患者不能以醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療,嚴(yán)格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為;對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙等類病人不能享受職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療政策待遇,對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因得不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記,門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史,嚴(yán)禁弄虛作假。

二、履行告知義務(wù)、對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間(24小時(shí))內(nèi)提供醫(yī)療卡與相關(guān)證件交。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》,不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療,對(duì)提供自費(fèi)得藥品、診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認(rèn),否則,由此造成病人得投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品(西藥與中成藥可分別開(kāi)具處方),門診每次配藥量,一般疾病不超過(guò)七日量,慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理、嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。?五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定得條件下,同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用、否則,一律自費(fèi)使用,并做好病人告知工作。?六、病歷書(shū)寫(xiě)須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人得門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷與住院病程錄中必須如實(shí)得記錄意外傷害發(fā)生得時(shí)間、地點(diǎn)與原因。?七、合理用藥、合理檢查,維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到８０％、中成藥必須達(dá)到60%。(控制自費(fèi)藥使用)、住院病人需要重復(fù)檢查得必須有原因分析記錄。?八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人得入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查得病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑得情況引起醫(yī)保得拒付款,全額由科室、診療組與相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi),杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視,做到及時(shí)計(jì)費(fèi),杜絕重復(fù)收費(fèi)與出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)(如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管)或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)(如氧氣費(fèi)等),各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生得醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組與相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

十、全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)得相關(guān)政策。醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示,對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

十一、管理中心所提供得終端軟件,要妥善維護(hù)、醫(yī)保新政策出臺(tái),按要求及時(shí)下載與修改程序,及時(shí)上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對(duì)違反以上制度規(guī)定者,按職工獎(jiǎng)懲條例處理,并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。第二章、醫(yī)?？乒ぷ髦贫?、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、勞動(dòng)保障部門頒布得城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策與管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效得服務(wù)。3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》得各項(xiàng)規(guī)定,嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作。4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。６、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。第三章、醫(yī)?？乒ぷ髀氊?zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)與政策,建立健全醫(yī)保工作得規(guī)章制度、２、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)得支持、配合與協(xié)調(diào)醫(yī)保部門得各項(xiàng)工作,并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見(jiàn)與建議。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職工、醫(yī)院等多方面得關(guān)系,為醫(yī)?；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢得綠色就醫(yī)通道、4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神,嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍與用藥范圍,確保參保人員享受基本得醫(yī)療保證與優(yōu)質(zhì)得醫(yī)療服務(wù)。５、規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)療安全,保證工作序得運(yùn)行。6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)得管理與維護(hù),保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件與系統(tǒng)得正常運(yùn)行、第四章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定１、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,病與癥相符,所患疾病與所使用得藥品、診療項(xiàng)目相符,藥品與需要得數(shù)量相符,使用得藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符、2、辦理門診收費(fèi)時(shí),如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符,應(yīng)扣留卡,并及時(shí)通知醫(yī)保辦。３、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種得識(shí)別,發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者與因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定得醫(yī)保特定病種門診得管理規(guī)定,依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷,不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方,認(rèn)真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外得用藥、治療、,應(yīng)征得參保人員或其家屬同意,未經(jīng)參保人員同意與簽定協(xié)議得,由此造成得損失與糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)、6、醫(yī)保目錄內(nèi)得同類藥品由若干選擇時(shí),在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同得情況下,應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低得品種。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名得維護(hù)工作。新購(gòu)藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、按時(shí)與銀行日終對(duì)賬,向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù),及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付得住院費(fèi)用,做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常,數(shù)據(jù)安全。第五章、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定1、對(duì)前來(lái)就醫(yī)得患者,接診醫(yī)生要詢問(wèn)就是不就是醫(yī)保病人如果就是醫(yī)保病人要核對(duì)持卡人與就醫(yī)者就是不就是為同一人,嚴(yán)格拒絕持她人得醫(yī)療卡就醫(yī),并對(duì)來(lái)人進(jìn)行耐心得解釋、2、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥與自費(fèi)藥品范圍,盡可能最大限度得使用老藥、常用藥與甲類藥。３、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥與非醫(yī)保用藥分處方開(kāi)方得原則,堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方與不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規(guī)行為。４、對(duì)處方用藥有懷疑得病人,請(qǐng)她在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍得明細(xì)表中進(jìn)行查詢,讓病人做到明明白白瞧病,明明白白治療,明明白白用藥,明明白白消費(fèi)。5、對(duì)門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》得病人,嚴(yán)格按審批得病種對(duì)癥用藥,認(rèn)真掌握藥品得適應(yīng)癥、用藥范圍與用藥原則,堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求得原則。6、對(duì)進(jìn)行與使用非醫(yī)保范圍得醫(yī)療服務(wù),要征得醫(yī)保病人得統(tǒng)一,以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)得費(fèi)用增加。

第六章、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與通迅線路得分布,熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備得運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決,并如實(shí)記錄。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件得日常維護(hù),定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源與數(shù)據(jù)庫(kù)資源得維護(hù)與管理,并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。３、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定,熟練使用應(yīng)用程序,經(jīng)常對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行必要得檢查及維護(hù)。4、對(duì)新增及有疑問(wèn)得藥品與診療項(xiàng)目,及時(shí)作上傳處理,由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品與診療項(xiàng)目庫(kù),以便進(jìn)行核對(duì)、6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)與安全培訓(xùn),確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。第七章、門診醫(yī)保結(jié)算工作人員職責(zé)

１、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人得IＣ卡,正確輸入病人基本信息。２、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等,對(duì)醫(yī)保病人得醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核得基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人得真實(shí)性。4、工作期間不允許其她非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行,規(guī)范、正確得進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。5、當(dāng)日工作完成后,應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額,并將收費(fèi)及時(shí)解交財(cái)務(wù)。第八章、醫(yī)保病歷管理制度一、病員住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到得住院病員得檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后得住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管,年限不少于30年。

二、急診留觀病歷與住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)得頁(yè)碼、

三、科室必須嚴(yán)格保管病歷,嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷、?

四、病歷在科室、住院處(醫(yī)保辦)與病案室得流通過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶與保管、六、病歷借閱:1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)得醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外,其它任何機(jī)構(gòu)與個(gè)人不得擅自借閱病員得住院病歷、２、本院正式醫(yī)務(wù)人員(含有處方權(quán)得研究生)一次借閱不得超過(guò)20份;合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱,一次不得超過(guò)２份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還,借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)５天、３、借閱者須持正式印章前往病案室借閱,不得她人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案,確保病案得完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)與行政處罰、5、本院醫(yī)師調(diào)離,轉(zhuǎn)業(yè)或其她原因離開(kāi)本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)、八、病歷復(fù)印(在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供):1、對(duì)下列人員與機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料得申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理:(1)病員本人或其代理人。(2)死亡病員近親屬或其代理人、(３)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、受理申請(qǐng)時(shí),申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料:(1)申請(qǐng)人為病員本人得,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。(2)申請(qǐng)人為病員代理人得,應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人得有效身份證明及代理關(guān)系得法定證明材料(3)申請(qǐng)人為死亡病員近親屬得,應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬得有效身份證明及近親屬得法定證明材料。(4)申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人得,應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人得有效身份證明、近親屬關(guān)系得法定證明材料、代理關(guān)系得法定證明材料。(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員得有效身份證明,病員本人或者其代理人同意得法定證明材料;病員死亡得,應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意得法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定得除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料得,由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明得法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員得有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制得病歷資料包括:住院病歷得入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí),由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)得情況下封存病歷。封存得病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存得病歷可以就是復(fù)印件。第九章、醫(yī)保處方管理制度1、處方必須用鋼筆書(shū)寫(xiě),項(xiàng)目填寫(xiě)完整,字跡清晰,并有醫(yī)師簽名。如需更改,醫(yī)師必須在更改處簽名。2、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方,藥劑人員有權(quán)退回處方。３4、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋,其用量不得超過(guò)規(guī)定得常用量。５、處方當(dāng)日有效,若超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師重開(kāi)處方方可調(diào)配、6、處方應(yīng)每天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等,按月裝箱保存。一般處方第十章、醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定１、必須持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》與處方,其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。?2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。

3、特殊病人必須到指定科室就診。

4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)得醫(yī)保范圍得藥物、處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)得藥物劑量。?5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者,追究當(dāng)事人責(zé)任。

第十一章、醫(yī)保病人身份核對(duì)制度１、臨床科室收治參保病人必須核對(duì)病人身份,防止冒名頂替。２、核對(duì)被保險(xiǎn)人得資料后將病人得IC卡及身份證明文件得復(fù)印件附在病歷中、３、被保險(xiǎn)人出院后其ＩＣ卡及身份證明文件得復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長(zhǎng)時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院,被保險(xiǎn)人得IC卡及身份證明文件得復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。第十二章、醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度(l)做好病歷保存工作,不得丟失、(2)負(fù)責(zé)給每位就診得醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷,并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章,而與普通病人加以區(qū)分,便于管理。(3)對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。(4)提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2、門診部工作制度(l)負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)得門診、住院患者就醫(yī)信息。(2)出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療,在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診得診療項(xiàng)目,要求門診病歷與處方相符合。(3)門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)得各項(xiàng)規(guī)章制度,不得出現(xiàn)作假情況、(４)做好醫(yī)療保險(xiǎn)得宣傳及解釋工作、3、結(jié)算人員工作制度(1)臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者得住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì),在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算、(2)醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用、(3)住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介,并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單,使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生得住院費(fèi)用、４、藥械科工作制度(l)按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理、(2)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方,分別保存、(3)藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?0０元需到醫(yī)保辦審核,蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。(４)為檢查提供相應(yīng)處方。５、醫(yī)務(wù)科工作制度(l)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者得醫(yī)療質(zhì)量。(2)定期組織對(duì)門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療得檢查工作。(3)配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策,做好宣傳與解釋工作。(4)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)得醫(yī)療糾紛得處理工作。(5)做好單病種診斷治療、病歷書(shū)寫(xiě)、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。6、計(jì)算機(jī)室工作制度(l)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)得維護(hù)工作、(2)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件得建設(shè),包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件得開(kāi)發(fā)、(3)負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)得建設(shè)工作、(4)負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)得培訓(xùn)、維修工作,保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作得順利實(shí)施、第十三章、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定,審核無(wú)誤后辦理出院、２、出院后得所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核,違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者得診療情況。4、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查,按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。第十四章、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度(一)門診得費(fèi)用結(jié)算1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結(jié)算、由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí),出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2、屬于特殊病種得門診結(jié)算,收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人得特定病種醫(yī)療卡,把相關(guān)得診療數(shù)據(jù)通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心,根據(jù)返回得信息結(jié)算、(二)住院得費(fèi)用結(jié)算1、被保險(xiǎn)人入院時(shí),住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人得ＩＣ卡及相關(guān)身份證明文件,在規(guī)定得時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù),并將資料及時(shí)上傳市社保局、因特殊原因,未能及時(shí)上傳資料得,應(yīng)在獲得有關(guān)資料得同時(shí),報(bào)市社保局備案后,按規(guī)定得程序辦理登記手續(xù)。2、被保險(xiǎn)人出院時(shí),應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定,通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),將相關(guān)得結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算,收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付得部分,被保險(xiǎn)人或其家屬在醫(yī)保住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付得部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。３、每月得被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料與有關(guān)得住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí),有任何疑問(wèn),收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ),耐心解答,多向被保險(xiǎn)人宣傳新得醫(yī)療保險(xiǎn)政策。第十五章、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度(1)宣傳內(nèi)容主要就是醫(yī)保證策及由政策配套得實(shí)施措施等。(２)宣傳形式包括以下幾方面:在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄,定期更換內(nèi)容;定期整理醫(yī)保政策解答,裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放,向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知;通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳;請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢熱線等。2、培訓(xùn)制度(1)對(duì)新來(lái)得工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗